缺血性腦損傷的腦保護

1、缺血性腦損傷的腦保護,缺血性腦損傷的病理生理機制-損傷級聯(lián)反應(yīng),興奮性毒性梗死周圍去極化炎癥程序性細胞死亡級聯(lián)反應(yīng)發(fā)生在缺血后數(shù)秒至數(shù)周，4種機制發(fā)生在不同時間點，但有重疊并互相聯(lián)系,?興奮性毒性是指因興奮性氨基酸受體激活引起的神經(jīng)元死亡,?級聯(lián)反應(yīng)都以興奮性毒性開始,?發(fā)生時間極短（數(shù)分鐘至數(shù)小時）治療比較困難,梗死周圍去極化（periinfarct depolarization, PID）,這種去極化在缺血灶中心被觸發(fā)，以

2、不規(guī)律間歇擴散到梗死周圍區(qū)，使梗死中心擴展到半暗區(qū)時間窗：0h-12h(?),炎　癥,炎癥是由級聯(lián)反應(yīng)大量細胞毒性成分誘導(dǎo)的氧自由基和其它介質(zhì)導(dǎo)致細胞因子和致炎癥酶原產(chǎn)生的結(jié)果時間窗：6h-24h(?),程序性細胞死亡（programmed cell death, PCD）,PCD是腦缺血觸發(fā)的另一類型細胞死亡，其中包括凋亡（apoptosis）時間窗：數(shù)天-數(shù)周,腦缺血后生化學(xué)系列改變,腦缺血保護性治療的目的,消除急性缺血性損

3、傷后的生化紊亂，防止卒中進展防止再灌注損傷延長治療時間窗，爭取和便于更多患者受益于溶栓治療減輕卒中后神經(jīng)系統(tǒng)殘疾所帶來的負擔(dān),目前研究現(xiàn)狀,神經(jīng)保護劑已數(shù)以百計，但是幾乎所有的保護劑在動物模型中顯示出驚人的減輕腦損傷的作用，但是臨床試驗中卻難以證明并確認其保護神經(jīng)的療效。,1、亞低溫,1978年Busto首次提出全身亞低溫腦保護概念 采用物理手段將全身體溫下降至32℃-35 ℃水平，既可避免深低溫的副作用，在保護神經(jīng)元缺血性

4、損害方面，療效與深低溫相同。,實驗證實34℃對腦組織缺血有保護作用，且對心血管系統(tǒng)損害也較輕，故常將34℃作為控制腦溫的標準，控制大腦溫度比直腸溫度更可靠。,亞低溫持續(xù)時間大多數(shù)主張2-5天復(fù)溫基本上采用每1-2天升1℃的緩慢升溫方式，復(fù)溫速度每小時不超過0.1℃，若快速復(fù)溫會因腦溫急劇上升而發(fā)生急性腦腫脹。,腦缺血后實施亞低溫治療越早越好，具體的時間窗需根據(jù)缺血嚴重程度而定，一般認為再灌注前及中實施為佳，這樣可以有效地避免再灌注損傷

5、，提高亞低溫的腦保護作用。,伴有嚴重心肺腎疾病、休克、血液凝固系統(tǒng)障礙的病人不適用亞低溫治療。藥物降溫?zé)o腦保護效果。,亞低溫的主要并發(fā)癥,全身感染 尤其在復(fù)溫期可發(fā)生嚴重感染，最常見感染源有肺、泌尿系、導(dǎo)管，長期臥床可引起深部靜脈血栓，鼻導(dǎo)管可引起副鼻竇炎，鼓膜溫度探針留置可造成鼓膜損傷及中耳炎。,電解質(zhì)紊亂 導(dǎo)入期和冷卻期的電解質(zhì)異常中，低K+血癥是重要的，原因：① K+ 向細胞內(nèi)移動；②作為腸液進入消化道流失；③尿中排

6、泄；故應(yīng)每12h進行一次常規(guī)電解質(zhì)測定。,凝血障礙 血小板減少和血小板凝聚力障礙可導(dǎo)致凝血障礙。血小板減少原因有：低溫使血小板變形、貯存入肝竇、脾臟等。抑制免疫功能。,Kammersgoard (2000)對意識清醒的急性卒中病人輕度降溫（36.8℃~35.5 ℃ ）取得可能有益的效果。但也有人認為對急性缺血性卒中可能會有不利作用。建議值得進行大規(guī)模、隨機臨床試驗。,亞低溫對神經(jīng)元的保護機制較為復(fù)雜，主要包括：,降低糖代謝率和耗

7、氧量抑制興奮性氨基酸（EAAs）遞質(zhì)的釋放增加神經(jīng)元內(nèi)泛素的合成抑制自由基的產(chǎn)生,抑制具有細胞毒性的一氧化氮、白三烯、去甲腎上腺素的生成和釋放保護蛋白激酶（PKC）和鈣調(diào)蛋白激酶Ⅱ（CAMPKⅡ）的活性，抑制磷脂酶A2（PLA2）的激活保護血腦屏障，減輕腦水腫，改善缺血后低灌注及過度灌注損傷促進即早基因（IEGs）如C-fos、C-jun表達與產(chǎn)物合成，使腦對缺血耐受,抑制神經(jīng)元凋亡抑制膠質(zhì)細胞和小膠質(zhì)細胞釋放炎性介質(zhì)白介

8、素1-β改變腦缺血區(qū)DNA與轉(zhuǎn)錄因子的結(jié)合活性，抑制核DNA裂解，促進再灌注后蛋白質(zhì)合成的恢復(fù),2、鈣通道阻滯劑,尼莫地平在動物模型中有神經(jīng)保護作用，但大量臨床試驗的確切療效有不同意見國外Ⅲ期臨床試驗無效，且因低血壓而中止試驗以前認為缺血后6-12h應(yīng)用有效，12-48h無效，48h后后果更差目前認為早用晚用均無效N型阻滯劑Ziconotide(SNX-111)前景看好，目前正在做III期臨床實驗,3、抗EAAs毒性作用藥物,

9、3.1 減少突觸前膜谷氨酸（Glu）釋放,3.1.1 鈉離子通道阻滯劑,阻斷電壓依賴性鈉通道，抑制EAAs釋放拉莫三嗪（Lamotigine）、拉莫三嗪衍生物（ BW619C89、 BW1003C87）以上三藥動物試驗均有效，BW619C89的開發(fā)由于 CNS毒性而被推遲,3.1.1 鈉離子通道阻滯劑,卡馬西平，動物實驗有效Fosphenytoin，動物實驗有效，Ⅲ期臨床無效阿樸長春胺酸乙酯（Vinpocetine），有益智作用

10、，可改善腦代謝和血液流變學(xué),3.1.2 利魯唑（riluzole）,商品名為力如太（rilutek），是唯一經(jīng)美國FDA批準的用于治療ALS的藥物。動物實驗表明在局灶性和全腦缺血模型中具有神經(jīng)保護作用。主要藥理學(xué)性質(zhì)是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的Glu能神經(jīng)傳導(dǎo)，其抗Glu作用涉及數(shù)個突觸前和突觸后過程：①使電壓依賴性鈉通道失活，從而阻滯去極化引起的神經(jīng)元動作電位的激活；②作用于Glu能神經(jīng)突觸前膜，抑制EAAs釋放；③直接但非競爭性地阻滯EAA

11、s受體；④激活一個G-蛋白依賴的信號傳導(dǎo)路徑，進而激活特異酶如腺苷酸環(huán)化酶,3.1.3羅吡唑（Lubeluzole）,是一種新型的神經(jīng)保護劑，為化學(xué)合成的苯噻唑衍生物。動物實驗和初步臨床應(yīng)用療效令人鼓舞。它通過抑制Glu的釋放，阻斷Glu誘導(dǎo)NO活性的通路和拮抗鈣離子等作用，干預(yù)急性缺血后級聯(lián)反應(yīng)的多個步驟，保護缺血半暗帶的神經(jīng)元，促進腦細胞的存活。,3.1.3羅吡唑（Lubeluzole）,歐洲進行的安慰劑對照的多中心臨床Ⅱ期試驗中，

12、在頸動脈系統(tǒng)腦梗死發(fā)病后6h內(nèi)靜滴7.5mg本品，隨后每天靜滴10mg共5天，兩周后的療效評價，治療組的病死率下降11.1%，受損神經(jīng)功能的康復(fù)率有提高。1997年開展的Ⅲ期臨床試驗無效，此藥已停止臨床試驗。,3.1.4 鉀通道開放劑,ATP敏感鉀通道（KATP）開放劑是目前研究最多，應(yīng)用最廣泛的鉀通道開放劑,3.1.4 鉀通道開放劑,動物實驗表明KATP開放劑能明顯擴張腦血管，增加腦血流量，明顯減少腦缺血的腦梗死體積，對腦血管痙攣具有

13、明顯的解痙作用，可拮抗谷氨酸引起的神經(jīng)元興奮毒性，對Glu受體NMDA介導(dǎo)的腦缺血再灌注損傷具有明顯的保護作用，有預(yù)防海馬CA1區(qū)神經(jīng)元發(fā)生遲發(fā)性損傷的作用。,3.1.4 鉀通道開放劑,目前已上市的KATP開放劑多屬大分子化合物，不易透過BBB進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但已有的研究結(jié)果已展示了令人振奮的前景，為抗腦缺血治療開辟了一條新途徑。今后研究的熱點將是研制高組織選擇性，易透過BBB的KATP開放劑。BMS-204352正在進行Ⅲ期臨床試驗

14、。,3.1.5腺苷攝取抑制劑（Propentofylline）,動物實驗與臨床試驗均有效抑制腺苷攝取，提高內(nèi)源性腺苷在突觸的濃度，進而激活腺苷A1受體，減少Glu釋放，改善腦內(nèi)葡萄糖代謝，預(yù)防PCD不產(chǎn)生行為精神障礙同時激活腺苷A2受體，產(chǎn)生擴血管效應(yīng)，導(dǎo)致低血壓、心功能改變，已終止研究,4、阻斷突觸后膜Glu受體,4.1 Glu受體拮抗劑,EAAs受體包括：NMDA受體AMPA受體KA受體親代謝谷氨酸受體L-AP4受體

15、以前二者與腦缺血關(guān)系最為密切,,右嗎喃（dextrorphan）、,Selfotel（CGS 19755)、,Aptiganel (cerestat, CNS 1102),?動物實驗有效，臨床試驗均失敗,?副作用大，精神障礙，心血管抑制，神經(jīng)元空泡形成和壞死,4.1.1　NMDA受體拮抗劑,4..1.2 NMDA受體亞型拮抗劑,*NPS 1506動物實驗有神經(jīng)保護作用治療劑量無其它非競爭性NMDA受體亞型阻滯劑的副作用已完成Ⅰ

16、期臨床試驗,*CP 101，606（ceresine）動物實驗：可降低血清、腦脊液乳酸濃度，延遲細胞毒性水腫出現(xiàn)，減少梗塞體積Ⅱ期臨床試驗對閉塞性卒中有效，對健康成人和重癥卒中患者均具良好耐受性，為目前評價最高的神經(jīng)保護藥物,,4.1.2 NMDA受體亞型拮抗劑,4..1.3 選擇性NMDA受體甘氨酸位點拮抗劑 GV 150526,阻斷甘氨酸結(jié)合，然后阻斷Glu激活受體動物實驗有效血液動力學(xué)和CNS副作用很少Ⅲ期臨床試

17、驗結(jié)果陰性,4.1.4 選擇性NMDA受體聚胺位點拮抗劑,*ifenprodil：動物實驗可減輕缺血再灌注損傷和腦水腫*eliprodil：減少卒中模型梗死體積副作用為Q-T間期延長、頭暈Ⅲ期臨床試驗因缺乏療效而中止,4..1.5 選擇性AMPA受體拮抗劑　　　PNQX,動物實驗可減少梗死體積相對不溶于水而有腎臟毒性第二代藥物水溶性很好，正在進行Ⅱ期臨床試驗,4.2 鎂劑,鎂對缺血性腦損傷的保護作用在動物體外和體內(nèi)實

18、驗中已得到很好的證實。一個大規(guī)模多中心國際性MgSO4治療卒中試驗正在進行。,4.2 鎂劑,鎂對神經(jīng)保護作用的可能機制是：?、僮铚﨓AAs介導(dǎo)的Ca2+內(nèi)流；?、谕ㄟ^血管介質(zhì)（5-HT，PGD2a）、抗血管痙攣、舒張腦循環(huán)　增加缺血局部的腦血流量；　③競爭磷脂離子連接位點，抑制脂質(zhì)過氧化；,④抑制缺血神經(jīng)元的去極化；⑤穩(wěn)定血小板膜，抑制血小板聚集?！　　∮捎?鎂具有良好的神經(jīng)保護作用，且價格便宜，來源廣，副作用少，故將

19、成為臨床上應(yīng)用的重要神經(jīng)保護劑。,5、GABA受體激動劑,γ氨基丁酸（GABA）是哺乳動物內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，引起跨突觸后膜的氯離子內(nèi)流的增加和超級化， 而這些作用可抗衡谷氨酸的生理和毒性作用，GABAA受體激動劑氯美噻唑（clomethiazole）已在各種動物模型中顯示出神經(jīng)保護作用，可減少梗塞體積。,5 、GABA受體激動劑,臨床Ⅱ期研究顯示，以75mg/Kg的劑量治療急性缺血性卒中是安全的，對缺血性中風(fēng)病人的長期結(jié)果無益。但

20、分組分析顯示氯美噻唑?qū)V泛性缺血性損傷病人有顯著的療效。針對這類特定病人群Ⅲ期臨床試驗?zāi)壳罢谶M行。,6、蛋白生長因子,各種腦損傷的動物模型已經(jīng)表明生長因子具有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護作用。這些生長因子包括堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、神經(jīng)營養(yǎng)素（NTs包括NGF，BDNF，NT-3，NT-4/5）、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-?)和胰島素樣生長因子-1（IGF-1）。在腦發(fā)育及缺血性腦損傷過程中這些生長因子的表達增加，這似乎表明生長因子

21、可激活這些促生存基因和神經(jīng)保護基因的表達。這些基因產(chǎn)生或許包括自由基清除酶、鈣結(jié)合蛋白和抗凋亡蛋白。,6、蛋白生長因子,成纖維細胞生長因子家族目前有9個（FGF 1-9），其中bFGF為FGF2，它由Shing等于1984年首次從腫瘤細胞中提取出來。bFGF是一種具有多種生物活性的神經(jīng)營養(yǎng)因子。,和腦內(nèi)其它生長因子相比，bFGF獨具促進腦皮質(zhì)細胞的分化功能，而且在生理濃度就具備這種功能，它是影響腦的退化和再生的主要成分。,bFGF是在中

22、風(fēng)動物模型中研究得最廣泛的多肽類生長因子，在局灶性缺血/再灌注模型中，發(fā)現(xiàn)用bFGF處理的動物其梗死體積可減少40-50%，這些動物缺血后感覺運動障礙也有相應(yīng)的減輕。bFGF超量表達的轉(zhuǎn)基因小鼠對缺血性損傷更加耐受。,bFGF對腦缺血的保護作用,減少局灶性腦缺血時的神經(jīng)細胞凋亡，可能與Bcl-2基因表達上調(diào)，抑制Bax基因表達有關(guān)。顯著促進神經(jīng)元軸突的生長，促進軸突網(wǎng)絡(luò)的形成。通過影響特殊的鈣調(diào)節(jié)機制和能量代謝來穩(wěn)定Ca 2+平衡。

23、通過ERK1/ERK2磷酸化來促進神經(jīng)元存活。,增加膠質(zhì)細胞內(nèi)谷胱甘肽含量增加開放的毛細血管數(shù)目增加半影區(qū)的血供，減少梗死面積促進新生血管的形成和毛細血管的修復(fù)對抗NMDA的毒性，減輕Ca 2+誘導(dǎo)的皮質(zhì)、海馬神經(jīng)元損傷。,bFGF不能穿透正常的血腦屏障（BBB），但實驗顯示可穿透大鼠腦缺血區(qū)的BBB，這為bFGF治療大鼠缺血性腦損傷帶來了希望,國外在對bFGF治療的病人中進行早期過渡性分析中發(fā)現(xiàn)有血壓下降這一常見的副作用，故

24、bFGF的臨床試驗已停頓，導(dǎo)致血壓下降的原因是bFGF可刺激NO合成增加，是一種強效擴血管劑。,最近國外發(fā)現(xiàn)小劑量bFGF與胞二磷膽堿合用，治療腦梗死有協(xié)同作用，并可減輕或避免副作用。,6、蛋白生長因子,IGF-1是一種多肽，眾多實驗研究表明它對外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有明顯的營養(yǎng)保護作用。局灶腦缺血再灌注后，經(jīng)側(cè)腦室一次性給予IGF-1，可以明顯減少缺血區(qū)神經(jīng)細胞脫失，減輕腦損傷。但因經(jīng)側(cè)腦室給藥，創(chuàng)傷較大，病人難以接受，臨床上可行腰穿給

25、藥，有可能取得同樣效果。最近有關(guān)體內(nèi)外實驗證明：IGF-1可透過BBB，故本品有可能作為一種腦保護劑用于腦缺血治療。,7、神經(jīng)節(jié)苷脂類藥物,神經(jīng)節(jié)苷脂GM1（單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂）是目前研究較為成熟的一種藥物，也是最重要的神經(jīng)節(jié)苷脂之一。對動物缺血模型研究有效，臨床研究結(jié)果不一致。,7、神經(jīng)節(jié)苷脂類藥物,GM1神經(jīng)保護機制涉及：?、僖种瞥掷m(xù)性Ca2+內(nèi)流；?、谕ㄟ^干涉 PKC在胞膜的磷脂酰結(jié)合點而抑制PKC從胞液向胞　　膜的轉(zhuǎn)位

26、，縮短Glu受體過度激活導(dǎo)致的PKC轉(zhuǎn)位延長，減輕　PKC活性升高從而抑制興奮性毒性發(fā)生；　③維持細胞膜上Na+-K+-ATP酶及Ca2+ -Mg2+-ATP酶的活性，維持　細胞內(nèi)外鈣離子平衡；　?、芗せ瞽h(huán)核苷酸磷酸二酯酶（PDE）；?、蒿@著減少Glu導(dǎo)致的自由基和NO生成，繼而減少神經(jīng)細胞的死　亡。,8、自由基清除劑,21-氨基類固醇是一類具有抗氧化活性的藥物，研究最多的是tirilazad mesylate，實驗研究發(fā)現(xiàn)它對局

27、灶性腦缺血的大鼠模型有效。在6項1757例卒中病人臨床試驗中，發(fā)現(xiàn)用藥組3個月時病人獨立生活能力的比例增加。但中風(fēng)發(fā)生后6h內(nèi)應(yīng)用本品的另一臨床試驗未能顯示出對患者的功能恢復(fù)有任何促進作用。,8、自由基清除劑,Tirilazad對腦損傷保護作用的機制是　①抑制鐵催化反應(yīng)，減少自由基產(chǎn)生；?、谥苯忧宄|(zhì)超氧基（LOO.）,阻斷自由基鏈　式反應(yīng)，抑制脂質(zhì)過氧化；　③抑制維生素E的氧化分解；　　④直接降低羥自由基（*OH）；　⑤穩(wěn)

28、定細胞膜，阻斷花生四烯酸的釋放；?、蘧S持代謝率，減少乳酸堆積；?、咭种埔谎趸厦福∟OS）。,8、自由基清除劑,聚乙二醇共軛的SOD（PEG-SOD）已在動物模型中被證實具有神經(jīng)保護作用，但由于它對創(chuàng)傷性腦損傷病人缺乏臨床效能，故尚未對中風(fēng)病人進行試驗。依布硒啉（ebselen）是一種含硒的有機化合物，它通過谷胱甘肽過氧化酶樣作用發(fā)揮抗氧化能力，能抑制膜磷脂的過氧化和花生四烯酸的氧化酶，減少自由基生成。通過活化的白細胞阻斷超氧陰離

29、子的產(chǎn)生，抑制NOS活性。,8、自由基清除劑,在臨床試驗中，ebsele 可降低缺血性中風(fēng)病人的梗塞體積并改善其功能，每日口服300mg安全有效，發(fā)病24h內(nèi)口服者改善更為顯著，被認為是一種很有應(yīng)用前景的神經(jīng)保護劑。,9、抗炎劑,缺血后的炎性反應(yīng)是腦缺血后繼發(fā)性損傷機理的一部分。這種繼發(fā)性反應(yīng)的分子變化過程是藥物治療的潛在目標。由于缺血后的炎性反應(yīng)是一種遲發(fā)性過程，它在缺血性損害發(fā)生后幾小時開始持續(xù)數(shù)天，因此針對炎癥的治療就比其它 的神

30、經(jīng)保護治療方法如阻斷谷氨酸受體激活有更長的治療時間窗。,9、抗炎劑,一種已被廣泛探討的抗炎策略是抑制缺血后炎癥細胞特別是中性白細胞的浸潤。以下幾種方法已在動物模型中研究過并證實其具有相當?shù)纳窠?jīng)保護作用：抗嗜中性白細胞單克隆抗體；嗜中性白細胞抑制因子；抗CD11b/CD18抗體和抗ICAM抗體；IL-1受體拮抗劑。,ICAM-1抗體（enlimomab）動物實驗可減輕卒中損傷，但臨床試驗無效因發(fā)熱、感染、肺炎發(fā)生率較高，使用藥組死亡率增

31、高,針對CD18復(fù)合物的抗人白細胞抗體Hu23F2G在小鼠MCAO模型中可減輕缺血性損傷，減少白細胞浸潤，因是人化抗體，副作用較少，Ⅲ期臨床試驗未達到預(yù)期效果，于2000年4月終止。,嗜中性粒細胞抑制因子（NIF），阻斷嗜好中性細胞的激活，以及隨后的從血液移行進入損傷組織，可阻斷再灌注過程中的急性炎癥反應(yīng)。正在進行Ⅰ期臨床試驗,胞二磷膽堿（citicoline）抗炎劑、細胞膜穩(wěn)定劑,促進細胞膜的合成，穩(wěn)定細胞膜減少膜崩解和自由基生成

32、增強細胞的膽堿儲備可減少中風(fēng)模型的梗塞體積，促進功能恢復(fù)Ⅲ期臨床試驗證明安全但無效最近報道每天2000mg劑量有效,環(huán)氧化酶（COX）是花生四烯酸代謝為前列腺素的催化酶，其誘導(dǎo)型COX2在神經(jīng)元死亡中起著重要作用，選擇性COX2抑制劑可能阻止神經(jīng)元死亡。新的非類固醇類抗炎藥如NS-389、SC-58128是COX2選擇性抑制劑，在動物實驗中已顯示出良好的神經(jīng)保護作用，且這類藥很少影響腎臟和消化道，對血小板無作用，有潛在的應(yīng)用前景,

33、美滿霉素（minocycline）是一種具有抗炎作用的抗生素，在大鼠中風(fēng)模型中缺血后4小時使用minocycline可減少皮質(zhì)梗塞體積63%。另外如四環(huán)素（tetracycline）和強力霉素（doxycycline）在動物實驗中也證實對缺血后神經(jīng)元有保護作用,10、一氧化氮合酶抑制劑（NOS）,在腦缺血后期及再灌注期，過量的NO必將影響半暗帶受損神經(jīng)元的存活，而NOS抑制劑可以阻斷NO的強烈損傷作用，減輕BBB的破壞及腦組織和血管的損

34、傷，使缺血半暗帶得到保護，從而減小梗死體積。,非選擇性NOS抑制劑,L-硝基-精氨酸甲酯（L-NAME）L-硝基-精氨酸（L-NA）L-單甲基-精氨酸早酯（L-NMMA）由于對三種NOS（eNOS、nNOS、iNOS）都可能抑制，故對動物實驗結(jié)果互相矛盾,選擇性nNOS抑制劑,7-硝基吲唑（7-nitroindazole）不影響血管反應(yīng)性，但在大鼠中風(fēng)模型中可以降低大約70%的皮質(zhì)梗塞體積,選擇性iNOS抑制劑氨基胍（amin

35、oguanidine）,在大鼠中風(fēng)模型中缺血后給予本品，可以減輕缺血性腦損害，并有助于神經(jīng)功能恢復(fù)延遲24h治療仍有保護作用，臨床應(yīng)用前景令人關(guān)注,11、蛋白酶抑制劑,Caspase（半胱氨酸蛋白酶家族）在凋亡級聯(lián)的信號啟動階段和執(zhí)行階段都起著重要的作用。在中風(fēng)的動物模型中caspase抑制劑可以阻斷細胞死亡并保護神經(jīng)功能。Caspase抑制劑的治療窗比谷氨酸受體拮抗劑長得多，因為缺血后凋亡似乎是一種遲發(fā)的方式發(fā)生的。,11、蛋白酶抑

36、制劑,在動物實驗中已證實caspase抑制劑zDEVD-fmk和zVAD-fmk可降低caspase活性并保護缺血神經(jīng)元。目前正在開發(fā)caspase抑制劑以便將來用于治療具有凋亡特征的包括中風(fēng)在內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,11、蛋白酶抑制劑,另一蛋白酶家族稱為鈣激活的中性蛋白酶或calpains，對凋亡和細胞骨架降解都有重要意義。神經(jīng)元性calpains在腦缺血后被激活，可導(dǎo)致細胞結(jié)構(gòu)破壞和細胞死亡。Calpain拮抗劑leupeptin可有效

37、地保護神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的完整性并防止細胞死亡。,11、蛋白酶抑制劑,最近人們發(fā)現(xiàn)，即使是在大鼠缺血后6小時才應(yīng)用calpain抑制劑MDL28170還可以降低梗塞體積。今后的目標是研究出選擇性和通透性好的calpain抑制劑，以期最終應(yīng)于臨床。國外已有人用重組DNA技術(shù)構(gòu)建人類calpain，擬在此基礎(chǔ)上研制出安全有效的calpain抑制劑，這方面的研究如有突破，將給腦缺血的治療帶來生機。,13電刺激小腦頂核,近20年來國外陸續(xù)報道電和（或）

38、化學(xué)刺激動物腦的不同部位可以明顯增加局部腦血流量（rCBF），后證明對rCBF有強大影響的神經(jīng)控制中樞位于小腦頂核（cerebellar fastigial nucleus, CFN）,從1983年起一系列研究證實電刺激CFN能縮小腦梗死體積，促進腦功能恢復(fù)，在預(yù)先給予電刺激CFN后即刻至10-12d的實驗動物進行MCAO仍有效，提示可起到預(yù)防性腦保護作用。,Reis等（1997）提出條件性中樞神經(jīng)源性神經(jīng)保護（conditioned

39、central neurogenic neuroprotection, CCNN）,CCNN是機體本身固有的，受內(nèi)外環(huán)境刺激后被激活，使大腦對缺血缺氧等傷害性刺激的耐受性增高，并可持續(xù)一段時間的一種自身保護機制。,電刺激CFN可啟動CCNN，通過激活一系列神經(jīng)反射而產(chǎn)生神經(jīng)保護作用。而電刺激近頂核的結(jié)構(gòu)如小腦齒狀核、小腦白質(zhì)不引起類似反應(yīng)。,機制,增加缺血腦組織血流量增強缺血半暗帶神經(jīng)元膜電位的穩(wěn)定性降低腦組織細胞外Glu含量抑制

40、腦血管免疫炎癥反應(yīng),下調(diào)nNOSmRNA、iNOSmRNA、NF-κB表達，減少腦組織的白細胞浸潤下調(diào)PKC激活、鈣蛋白酶活性及Caspase-3mRNA,上調(diào)缺血腦區(qū)HSP70、bcl-2mRNA、凋亡抑制蛋白mRNA、CAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（CREB）、生長相關(guān)蛋白-43mRNA及5-HT表達，從而減少神經(jīng)元壞死與凋亡,電刺激CFN，無創(chuàng)，安全，臨床上應(yīng)用于腦卒中、腦外傷、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞等均取得預(yù)期療效，有望用于腦卒中高危人

41、群的一級和二級預(yù)防，值得進一步深入研究。,臨床試驗失敗的原因,動物研究和人體研究的巨大差異缺血機制錯綜復(fù)雜不能耐受的副作用難以評估不同的卒中類型臨床試驗不合格，多數(shù)患者就診時超過治療時間窗,新的神經(jīng)保護劑的臨床前研究規(guī)范,至少一個種屬動物，在合適的血清濃度下有合適的劑量反應(yīng)曲線，包括最大耐受量和最小有效劑量卒中發(fā)作后給藥，在治療時窗內(nèi)有效在隨機雙盲研究中使用合適的生理監(jiān)測指標，有效作用需要在2個或2個以上實驗室重復(fù)，其中至少

42、一個實驗室與資助廠家無關(guān),在急性和慢性缺血動物研究中，療效判定應(yīng)該包括梗死面積和功能測定開始在小型動物（如嚙齒類）進行實驗，使用持續(xù)閉塞模型。在特殊機制藥物研究中，使用再灌注模型。作為一類藥物在臨床前研究中應(yīng)該考慮大動物研究（如貓和靈長類動物）資料應(yīng)該發(fā)表或被高級別的綜述引用。,展 望,神經(jīng)保護劑的單一或聯(lián)合應(yīng)用都涉及治療時間窗問題。隨著成像技術(shù)的進步（如彌散/灌注MRI鑒別缺血半暗帶技術(shù)成熟），臨床醫(yī)生可以根據(jù)是否存在缺血半

43、暗帶，把握時機，確定個體化的治療方案。人們應(yīng)尋找和開發(fā)新的缺血神經(jīng)保護劑；同時試圖采用雞尾酒（cocktail）配方和作用于不同環(huán)節(jié)上藥物的序貫療法。目前認為聯(lián)合應(yīng)用恢復(fù)腦血流和神經(jīng)保護治療對人類缺血性卒中最有效。,謝 謝,12、巴曲酶的腦保護作用,12.1　對腦缺血實驗動物模型神經(jīng)病理學(xué)和神　　經(jīng)行為學(xué)的影響明顯減少局灶性缺血側(cè)腦組織的含水量縮小腦梗死的體積改善能量代謝，縮小半影區(qū)減少缺血再灌注造成的神經(jīng)元的死亡,12.

44、2　對腦缺血后能量代謝的影響抑制實驗動物腦缺血后細胞外液中腺苷及代謝產(chǎn)物的增加間接抑制自由基的產(chǎn)生緩解血管痙攣和抑制血小板聚集抑制NA+-K+-ATP酶和Ca++-ATP酶活性的下降,12.3　對EAA遞質(zhì)的影響抑制實驗動物腦缺血后EAAs的釋放而造成的興奮性毒性間接減輕細胞內(nèi)鈣超載和自由基的產(chǎn)生,12.4　對腦缺血時自由基產(chǎn)生的影響抑制實驗動物過氧化脂質(zhì)（LPO）升高和SOD及谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）的活性下降

45、減少腦梗死患者血清中LPO的含量，提高SOD的活性體外實驗表明有清除超氧陰離子的作用,12.5　對NO神經(jīng)毒性的影響抑制缺血造成的NO含量的增高抑制缺血造成的NOS基因表達的增強增強eNOS的活性，刺激血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生NO,12.6　巴曲酶的擴血管作用動物實驗表明有明顯的擴張血管作用，并呈 劑量依賴性去除內(nèi)皮細胞后擴血管作用明顯減弱，并伴 隨NO2－含量、NOS活性和L-Arg轉(zhuǎn)運能力的下降對實驗性腦缺血