存活心肌評(píng)價(jià)和臨床意義

1、存活心肌的評(píng)價(jià)和臨床意義 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 張懷勤,CP1173554-2,,缺血性心臟病心力衰竭,,Chareonthaitawee P et al, J Am Coll Cardiol 2005;46:567-74.,一、存活心肌的概念,1.頓抑心?。╯tunned myocardium） 2.冬眠心?。╤ibernating myocardium)3.傷殘心肌或壞死心肌

2、 （maimed myocarduium）,Stunning頓抑心肌,CP1275728-1,功能不全的心肌,,,Hibernation冬眠心肌,存活心肌的特性,收縮 灌注 代謝正常心肌 N N N頓抑心肌 - N N - 冬眠心肌疤痕心肌,,,,,,,,,,,Schelbert et al, J Nucl

3、 Med 35 (Suppl), 1994.,,,二、存活心肌的識(shí)別,心電圖評(píng)價(jià) AMI時(shí)深的倒置T波 早期成功再灌注時(shí)T波倒置 體表心電圖一過性QS波 心絞痛發(fā)作時(shí)的缺血性改變,存活心肌的識(shí)別,二維超聲心動(dòng)圖（2DE） 藥物負(fù)荷2DE 　 多巴酚丁胺 硝酸酯 潘生丁 腺苷 心肌聲學(xué)造影,,,,,,正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET),通過代謝顯像（心肌的葡萄糖

4、代謝和脂肪酸代謝）結(jié)合灌注顯像評(píng)價(jià)心肌的代謝／血流灌注是否相匹配來(lái)識(shí)別存活心肌. 灌注顯像 (N-13 ammonia or rubidium-82) 代謝顯像 ( F-18 fluorodeoxyglucose = FDG) 是識(shí)別存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn),,,Myocyte FDG Uptake正常心肌細(xì)胞 缺血心肌細(xì)胞,,Glucose

5、 6-phosphatase,Hexokinase,Glucose 6-phosphatase,G6P,D-Glucose,,Glycolytic Pathway,D-Glucose,,X,FFA,,Glucose 6-phosphatase,Hexokinase,Glucose 6-phosphatase,FDG-6-P,G6P,,Glycolytic Pathway,D-Glucose,,X,,,PET : 灌注-代謝不匹

6、配,perfusion,metabolism,Hibernation,with permission from Taegtmeyer and Dilsizian,,左室前壁心肌血供中斷,前壁心梗;下排:前壁梗死的心肌糖代謝旺盛,提示心肌存活。,201鉈（TL）單光子斷層顯像,常規(guī)運(yùn)動(dòng)-再分布心肌顯像 運(yùn)動(dòng)-再分布-再注射心肌顯像 靜態(tài)-再分布心肌顯像,201鉈（TL）單光子斷層顯像,運(yùn)動(dòng)-再分布-再注射心肌顯像 延遲再分布

7、顯像 再注射顯像 運(yùn)動(dòng)-再分布-再注射心肌顯像 對(duì)于CRV術(shù)后室壁收縮功能 改善的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69%，陰性預(yù)測(cè)值為89%。靜態(tài)-再分布心肌顯像,常規(guī)運(yùn)動(dòng)-再分布心肌顯像：201鉈（TL）單光子斷層（201TL- SPECT）心肌顯像 細(xì)胞膜完整識(shí)別,,腺苷負(fù)荷試驗(yàn),腺苷負(fù)荷試驗(yàn) 評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備功能,檢測(cè)存活心肌腺苷負(fù)荷試驗(yàn)與超聲心動(dòng)圖和核素心肌灌注顯像結(jié)合 評(píng)價(jià)心肌缺血、檢測(cè)

8、存活心肌以及測(cè)定冠脈血流儲(chǔ)備，是冠脈造影的重要補(bǔ)充,存活心肌 MRI 延遲高強(qiáng)化,Courtesy of Dr. Thomas Gerber,,time,,,,,首次通過,延遲強(qiáng)化,Gadinjection,Courtesy of Dr. Thomas Gerber,MRI 延遲高強(qiáng)化機(jī)制,MRI 延遲高強(qiáng)化機(jī)制,Courtesy of Dr. Ray Kim,PET vs ceCMRDiagnostic Accuracy,n

9、= 29 patientsMean LVEF = 32±10%,Adapted from Kühl et al. Eur Heart J 2006;27:846-53.,PET vs ceMRIViable Myocardium,Adapted from Kühl et al. Eur Heart J 2006;27:846-53.,Pre-revascLVEF 25%,Post-revascL

10、VEF 45%,64排CT 對(duì)比劑延遲強(qiáng)化,Baks et al AJR:188, 2007,n=6 pigs,64-slice CT Following Primary PCI,Habis et al. JACC 2007;49:1178-85.,n=36 patients,存活心肌檢測(cè)64-Slice CT,Habis et al. JACC 2007;49:1178-85.,64排 CT 延遲強(qiáng)化 低劑量多巴酚丁胺心超,

11、,,Habis et al: JACC 2007;49:1178.,n=36,三、存活心肌檢測(cè)的臨床意義,72 歲女性,糖尿病心功能 NYHA class IIILVEF 26%左室中度擴(kuò)大多支病變腎功能損害有TIA史,72 year-old WomanHeart Failure,藥物?負(fù)荷核素顯像?存活心肌檢查?冠狀動(dòng)脈造影?植入性裝置?,下一步處理？,72 歲女性SPECT Sestamibi,72 歲女性

12、Viability PET,72 歲女性,,DE viable segments,?-EF,CP1116396-3,r=0.4P=0.03,心功能恢復(fù)和存活心肌Echo,Pagano et al. Heart 1998;79:281-88.,,PET viable segments,?-EF,CP1116396-2,r=0.65P=0.0001,存活心肌和心功能改善關(guān)系PET,Pagano et al. Heart 1998

13、;79:281-88.,Improvement(%),CP1116396-4,Di Carli M et al, Circulation 1995;92:3436-44.,PET 存活心肌心力衰竭癥狀改善,Multivessel CADMean LVEF = 28±6%,CP1173554-5,Allman et al JACC 2002,核素/心超 和預(yù)后 Meta-Analysis of 24 Studies

14、– 3,088 Patients,CP1275728-8,PARR-2PET指導(dǎo)治療和標(biāo)準(zhǔn)治療,,Event-freesurvival,Days,430 patientsp = 0.046,Beanlands R et al. JACC 2007;13:2007.,CP1314974-1,Beanlands R et al: JACC 50:2002, 2007,PARR-2PET指導(dǎo)治療和標(biāo)準(zhǔn)治療,Event-free

15、survival,p = 0.019,CRT Response,,SPECT Predicts LVEF Response to CRT,%Pts with Positive Echo Response,Adelstein E et al. AHJ 2007;153:110,CP1315140-4,Viable segments (no.),n=51 pts, mean LVEF=22%r=0.62, P<0.001,Yp

16、enburg C et al: EHJ 28:33, 2007,SPECT Viability and CRT Response,CP1315140-5,Total scar score,Ypenburg et al: EHJ 28:33, 2007,SPECT Scar and CRT Response,CP1322903-2,,Changein EF(%),Total scar (%),r=0.480P=0.02,,,,,