存活心肌的評價和臨床意義

1、存活心肌的評價和臨床意義 溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 張懷勤,CP1173554-2,,缺血性心臟病心力衰竭,,Chareonthaitawee P et al, J Am Coll Cardiol 2005;46:567-74.,一、存活心肌的概念,1.頓抑心?。╯tunned myocardium） 2.冬眠心?。╤ibernating myocardium)3.傷殘心肌或壞死心肌

2、 （maimed myocarduium）,Stunning頓抑心肌,CP1275728-1,功能不全的心肌,,,Hibernation冬眠心肌,存活心肌的特性,收縮 灌注 代謝正常心肌 N N N頓抑心肌 - N N - 冬眠心肌疤痕心肌,,,,,,,,,,,Schelbert et al, J Nucl

3、 Med 35 (Suppl), 1994.,,,二、存活心肌的識別,心電圖評價 AMI時深的倒置T波 早期成功再灌注時T波倒置 體表心電圖一過性QS波 心絞痛發(fā)作時的缺血性改變,存活心肌的識別,二維超聲心動圖（2DE） 藥物負荷2DE 　 多巴酚丁胺 硝酸酯 潘生丁 腺苷 心肌聲學造影,,,,,,正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(PET),通過代謝顯像（心肌的葡萄糖

4、代謝和脂肪酸代謝）結(jié)合灌注顯像評價心肌的代謝／血流灌注是否相匹配來識別存活心肌. 灌注顯像 (N-13 ammonia or rubidium-82) 代謝顯像 ( F-18 fluorodeoxyglucose = FDG) 是識別存活心肌的金標準,,,Myocyte FDG Uptake正常心肌細胞 缺血心肌細胞,,Glucose

5、 6-phosphatase,Hexokinase,Glucose 6-phosphatase,G6P,D-Glucose,,Glycolytic Pathway,D-Glucose,,X,FFA,,Glucose 6-phosphatase,Hexokinase,Glucose 6-phosphatase,FDG-6-P,G6P,,Glycolytic Pathway,D-Glucose,,X,,,PET : 灌注-代謝不匹

6、配,perfusion,metabolism,Hibernation,with permission from Taegtmeyer and Dilsizian,,左室前壁心肌血供中斷,前壁心梗;下排:前壁梗死的心肌糖代謝旺盛,提示心肌存活。,201鉈（TL）單光子斷層顯像,常規(guī)運動-再分布心肌顯像 運動-再分布-再注射心肌顯像 靜態(tài)-再分布心肌顯像,201鉈（TL）單光子斷層顯像,運動-再分布-再注射心肌顯像 延遲再分布

7、顯像 再注射顯像 運動-再分布-再注射心肌顯像 對于CRV術(shù)后室壁收縮功能 改善的陽性預(yù)測值為69%，陰性預(yù)測值為89%。靜態(tài)-再分布心肌顯像,常規(guī)運動-再分布心肌顯像：201鉈（TL）單光子斷層（201TL- SPECT）心肌顯像 細胞膜完整識別,,腺苷負荷試驗,腺苷負荷試驗 評估冠狀動脈血流儲備功能,檢測存活心肌腺苷負荷試驗與超聲心動圖和核素心肌灌注顯像結(jié)合 評價心肌缺血、檢測

8、存活心肌以及測定冠脈血流儲備，是冠脈造影的重要補充,存活心肌 MRI 延遲高強化,Courtesy of Dr. Thomas Gerber,,time,,,,,首次通過,延遲強化,Gadinjection,Courtesy of Dr. Thomas Gerber,MRI 延遲高強化機制,MRI 延遲高強化機制,Courtesy of Dr. Ray Kim,PET vs ceCMRDiagnostic Accuracy,n

9、= 29 patientsMean LVEF = 32±10%,Adapted from Kühl et al. Eur Heart J 2006;27:846-53.,PET vs ceMRIViable Myocardium,Adapted from Kühl et al. Eur Heart J 2006;27:846-53.,Pre-revascLVEF 25%,Post-revascL

10、VEF 45%,64排CT 對比劑延遲強化,Baks et al AJR:188, 2007,n=6 pigs,64-slice CT Following Primary PCI,Habis et al. JACC 2007;49:1178-85.,n=36 patients,存活心肌檢測64-Slice CT,Habis et al. JACC 2007;49:1178-85.,64排 CT 延遲強化 低劑量多巴酚丁胺心超,

11、,,Habis et al: JACC 2007;49:1178.,n=36,三、存活心肌檢測的臨床意義,72 歲女性,糖尿病心功能 NYHA class IIILVEF 26%左室中度擴大多支病變腎功能損害有TIA史,72 year-old WomanHeart Failure,藥物?負荷核素顯像?存活心肌檢查?冠狀動脈造影?植入性裝置?,下一步處理？,72 歲女性SPECT Sestamibi,72 歲女性

12、Viability PET,72 歲女性,,DE viable segments,?-EF,CP1116396-3,r=0.4P=0.03,心功能恢復(fù)和存活心肌Echo,Pagano et al. Heart 1998;79:281-88.,,PET viable segments,?-EF,CP1116396-2,r=0.65P=0.0001,存活心肌和心功能改善關(guān)系PET,Pagano et al. Heart 1998

13、;79:281-88.,Improvement(%),CP1116396-4,Di Carli M et al, Circulation 1995;92:3436-44.,PET 存活心肌心力衰竭癥狀改善,Multivessel CADMean LVEF = 28±6%,CP1173554-5,Allman et al JACC 2002,核素/心超 和預(yù)后 Meta-Analysis of 24 Studies

14、– 3,088 Patients,CP1275728-8,PARR-2PET指導(dǎo)治療和標準治療,,Event-freesurvival,Days,430 patientsp = 0.046,Beanlands R et al. JACC 2007;13:2007.,CP1314974-1,Beanlands R et al: JACC 50:2002, 2007,PARR-2PET指導(dǎo)治療和標準治療,Event-free

15、survival,p = 0.019,CRT Response,,SPECT Predicts LVEF Response to CRT,%Pts with Positive Echo Response,Adelstein E et al. AHJ 2007;153:110,CP1315140-4,Viable segments (no.),n=51 pts, mean LVEF=22%r=0.62, P<0.001,Yp

16、enburg C et al: EHJ 28:33, 2007,SPECT Viability and CRT Response,CP1315140-5,Total scar score,Ypenburg et al: EHJ 28:33, 2007,SPECT Scar and CRT Response,CP1322903-2,,Changein EF(%),Total scar (%),r=0.480P=0.02,,,,,