如何應(yīng)對“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法”

1、如何應(yīng)對“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法”,傳染病科 華山醫(yī)院 張永信 抗生素研究所,不規(guī)范應(yīng)用抗菌藥危害,浪費(fèi)衛(wèi)生資源，影響療效增加不良反應(yīng)發(fā)生加快細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生,2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測,主要地區(qū)14所教學(xué)醫(yī)院收集43670株KB法藥敏，CLSI 2009版判斷結(jié)果G＋ 29%, G- 71%,汪 復(fù)

2、等，中國抗感染與化療雜志 2010,感染變化,G- (71% ) 腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加 葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (綠膿、不動、產(chǎn)堿…)G＋(29％) 耐藥葡(MRSA MRSE)，PISP,腸球菌混合感染多真菌增加,MRSA 占52.7％, 兒童醫(yī)院 8.5%, 22.9％

3、 對磷、 SMZ-TMP的敏感率分別為65.2和72.2%MRCNS 占71.7％ 兒童醫(yī)院相仿 對利福平、磷、唑啉、氨芐/舒巴坦的敏感率分別為89 、 66 、 65.2和66.7%肺炎球菌 PSSP 成人95、兒童68.9 ％ .兒童腦膜炎8/10 PISP 成人3.8、兒童17.5％ .

4、兒童腦膜炎1/10 PRSP 成人1.3、兒童13.7% .兒童腦膜炎1/10腸球菌 糞腸球菌 46.8% 屎腸球菌 42.6%, 其他10.6%,2009年CHINET耐藥監(jiān)測,MRSA,葡萄球菌感染的藥物選擇,首選 可選不產(chǎn)酶青G 紅、林可、一代頭孢產(chǎn)酶耐酶青 紅、一代頭孢、萬古耐甲氧西林萬古

5、 替考拉寧、夫西地酸(MRSA為主)去甲萬古 SMZ-TMP 、利奈唑胺 利福平、磷、二甲四VRS 利奈唑胺,,,,主要抗G+菌藥物比較,萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對 對MRSA更強(qiáng)

6、 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生入CSF 可透過 可透過 少 少T1/2（h） 6 6

7、 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部痛 低微 人綜合癥TDM 必要時 必要時 不需 不需給藥途徑 Ⅴ Ⅴ Ⅴ.IM. Ⅴ.PO.外用,,,,利奈唑胺Linezol

8、id,噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染,產(chǎn)ESBLs菌大問題,中國產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形式嚴(yán)峻2008 56.2%, 43.6%2009 56.5%, 41.4%,導(dǎo)致問題的原因是大量使用對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類,腸桿菌科產(chǎn)ESBLs比例2009,大腸桿菌

9、 56.5%肺桿 41.4%奇異變形 16.0%,E.coli/ELBLs,ESBLS感染的用藥,* 碳青霉烯類* 酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦）* 頭霉素類* 三、四代頭孢不確切,碳青霉素類主要適應(yīng)證,產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌嚴(yán)重感染 需氧菌與厭氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等

10、不明致病菌所致的免疫缺陷者嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染,非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染重要病菌,5702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,25184,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40.1%,33.60%,33.70%,32.20%,28.60%,30%,28%,23%,23.60%,25.60%,25.10%,5%,10%,15%,20%,25%,30

11、%,35%,40%,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2008,,,,1461,1632,1215,1171,1369,1661,2028,3028,3273,3905,10319,革蘭陰性桿菌(株數(shù)),非發(fā)酵菌(株數(shù)),汪復(fù)，等.中國抗感染化療雜志.,非發(fā)酵菌的耐藥率,亞胺培南,非發(fā)酵菌的耐藥率,酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證,1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌

12、株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+與G－，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴(yán)重感染,指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容,抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的

13、品種科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實(shí)藥事管理措施,衛(wèi)生部已做的具體而細(xì)致的工作,2004年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下稱“指導(dǎo)原則”）在全國實(shí)施把貫徹“指導(dǎo)原則”列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容建立和加強(qiáng)了全國性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及時公布藥敏資料提供臨床參考通過“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測中心”嚴(yán)格考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對臨床醫(yī)師、

14、臨床藥師進(jìn)行全面系列的專業(yè)培訓(xùn)出臺《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，《處方管理辦法（試行）》等相關(guān)文件衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布[2008]48號 [2009]38號通知，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。2010年推行臨床合理用藥點(diǎn)評。 2011年加強(qiáng)對抗菌藥物合理應(yīng)用嚴(yán)格管理力度,衛(wèi)生部 2009 《 38號文件》,以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行

15、抗菌藥物分級管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案(4.18.),1.明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制2.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查 3.建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系 4.嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度 5.加強(qiáng)抗菌藥物購用管理 6.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi),2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案,7.定

16、期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估 8.加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測 9.嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理10.落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度 11.建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng) 12.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度 13.嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿衛(wèi)醫(yī)政療便函〔2011〕75 號）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理

17、工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）,二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立杭菌藥物管理工作小組或指定專職技術(shù)人員，負(fù)責(zé)具體管理工作。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作組職責(zé),抗菌藥物管理工作組職責(zé)(征求意見稿),貫徹執(zhí)行抗菌

18、藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實(shí)施；制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實(shí)施；對本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）,二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置感染性疾病科，配備相

19、應(yīng)數(shù)量的感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，負(fù)責(zé)對本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作 二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備感染專業(yè)臨床藥師，對抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。 二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立臨床微生物室，開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學(xué)診斷提供技術(shù)支持，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)常見致病菌分布和耐藥監(jiān)測工作，參與本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作,抗

20、菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先選用《 國家處方集》、《 國家基本藥物目錄》 和《 國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》 收錄的抗菌藥物品種,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）,三級醫(yī)院購進(jìn)抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫(yī)院購進(jìn)抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1

21、一2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8 個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3 個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī),抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學(xué)

22、部門提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉?/p>

23、作組2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種

24、原則上6個月內(nèi)不得進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥物采購供應(yīng)目錄物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個月內(nèi)不得進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥物采購供應(yīng)目錄,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）,因特殊感染患者治療需求，未列入本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以

25、啟動臨時采購程序。臨時采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學(xué)部門一次性購入使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5 次。如果超過5 次，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序,分級管理制度,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗菌藥物分級管理制度?？咕幬锓譃榉窍?/p>

26、制使用、限制使用與特殊使用三級非限制使用級抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較

27、少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物,青霉素類（以下均為本人意見）,耐酶青霉素,產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5苯唑++++－16.78氯唑+++++－18.29.1雙氯++++++－－23.8氟氯+++~++++++－略高同上青G±+++++－－,,,,氨基青霉素,氨芐阿莫金葡、鏈球、大腸相似相似流感桿菌、厭氧菌稍強(qiáng)腸球、沙

28、門強(qiáng)2倍殺菌作用稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10~205,,,,5種廣譜青霉素的抗菌作用比較,羧芐 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡（酶一） ＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋～＋＋葡（酶＋） － － － － －鏈球菌 ＋～＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋

29、＋腸球菌 ± － ＋＋ ＋ ＋～＋＋腸桿菌科 ＋ ＋＋ ＋＋～＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋綠膿桿菌 ＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋,,,,,優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 ++

30、 ++ ++～+++ +++ ++～+++綠膿、沙雷 ? ? ++～ +++ +++ ++～+++不動桿菌 ?

31、 ?腸球菌 ++ ++ ++～ +++ ? +++ 嗜麥芽窄食單胞菌 +++ +++中樞感染

32、 + ? ? ? +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,,,,,,頭孢菌素類,G＋G－耐酶血

33、濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢Ⅰ、噻吩++++中中中單低體內(nèi)代謝頭孢18 硫脒++++耐高低低腸球菌較敏感頭孢Ⅴ、唑啉 ++++++耐高高單低頭孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低無鈉、口服 + 注射,,,,第一代頭孢,口服一代頭孢,藥名 抗菌 劑量 峰mg/L 吸收率% 蛋白結(jié)合率% 頭4 稍強(qiáng) 0.5 1

34、6.2 90 10 頭6 稍弱 0.5 15?18 95 10 羥氨芐 稍弱(體內(nèi)強(qiáng)) 0.5 18 85 20,,,,第二代頭孢,G+一代≥二代＞三代G-一代＜二代＜三代對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotia

35、n難入腦孟多Cefamandole出血傾向,口服二代頭孢,藥名 劑量g 峰mg/L 吸收率 蛋白結(jié)合率% T1/2,hr 尿泄率 其 他 呋新酯 0.5 7-12,餐后?5 52 30-50 1.2-1.6 90 咬碎后效價降 克 羅 0.5 12.4,餐后6.3 90 25 0.5-1 50-60 應(yīng)用

36、廣，劑型多丙烯 0.5 11.2 90 40 1.45 76 qd,bid給藥,,,,第三代頭孢,腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟++++耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+++++不耐肝膽出血傾向曲松++ ~ +++++耐肝膽半衰期長，腎入CSF多他定+++++++耐腎免疫缺陷者感染,第三代頭孢其他品種的特

37、點(diǎn),廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用↑T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢菌株(G-非ESBLs)所致感染,頭孢吡肟 cefepime,三代口服頭孢的藥動學(xué)參數(shù),,,,優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科

38、 ++ ++ ++～+++ +++ ++～+++綠膿、沙雷 ? ? ++～ +++ +++ ++～+++不動桿菌 ?

39、 ?腸球菌 ++ ++ ++～ +++ ? +++ 嗜麥芽窄食單胞菌 +++

40、 +++中樞感染 + ? ? ? +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,,,,,,單環(huán)

41、類 頭霉素 氧頭孢烯類,碳青霉烯類,氨基糖苷類,氨基糖甙類,不耐酶耐酶慶大奈替米星 Netilmicin妥布(綠膿)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin異帕米星 Isepamicin卡那(限用)鏈(結(jié)核)核糖、新,,,,氯霉素 四環(huán)素類,大環(huán)內(nèi)酯類,16元環(huán),麥迪、乙酰麥迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素抗菌作用<紅不良反應(yīng)輕,肝毒性甚微柱晶白霉素靜脈刺激小用于G+菌所致呼

42、吸道、皮膚軟組織、五官、口腔等輕癥感染,林可霉素類,糖肽類,抗真菌藥,,吡咯類抗真菌藥,,,,喹諾酮類,氟喹諾類品種比較,G－ G＋ 血濃度 不良 交互 給藥 反應(yīng) 作用氟哌酸諾氟++ ~ ++++1.6有口

43、氟啶酸依諾++ ~ +++++3.7稍多較多口甲氟哌酸培氟++ ~ +++++3.8稍多有口氟嗪酸氧氟++++++5.6較少少口＋注環(huán)丙氟哌環(huán)丙++++++2.6有口＋注,,,,藥 動 學(xué) 參 數(shù),新氟喹諾酮,洛美沙星 Lomefloxacin廣譜、口服吸收好T1/2b 7h交互作用少，光敏反應(yīng)氟羅沙星 Fleroxacin抗菌作用相當(dāng)于氧氟沙星、口服吸收

44、好T1/2b 10-13h不良反應(yīng)較多(>0.4)羅氟沙星 Rufloxacin廣譜，對綠膿差T1/2b 35h,新氟喹諾酮,妥舒沙星 Tosufloxacin對G+菌(包括MRSA)厭氧菌(包括脆弱類桿)對G－相當(dāng)于環(huán)丙血藥濃度低， T1/2b >3h司帕沙星 Sparfloxacin類似妥舒對胞內(nèi)菌(軍團(tuán)菌、衣原體等)作用好T1/2b 18-20h光敏反應(yīng)多,新 品

45、種,對革蘭氏陽性球菌或厭氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin對鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a,呋喃類,磺胺類,硝基咪唑類,其他類,醫(yī)師和藥師抗菌

46、藥物臨床應(yīng)用知識、規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容,《 藥品管理法》 、《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 、《 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 、 《處方管理辦法》 、《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》 、《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《 國家處方集》 等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用；抗菌藥物不良反應(yīng)的防治,授權(quán),具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)

47、。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。第二十九條 臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。,控制指標(biāo),外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前30 分鐘至2 小時內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時間不得超過24 小時 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥

48、預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)措施。對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30 ％,微生物檢驗樣本送檢率,微生物檢驗樣本送檢率不得低于30 % （一）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥（三）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用（四）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床

49、應(yīng)用，根據(jù)后續(xù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用,監(jiān)督管理,省級以上衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各行政區(qū)域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報,考核指標(biāo),應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任用考核指標(biāo)體

50、系；將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級、評審、評價重要指標(biāo)，考核不合格的，視情對醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出降級、降等、評價不合格處理,責(zé)令限期改正,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正：未建立抗菌藥物管理組織機(jī)構(gòu)和相應(yīng)的規(guī)章制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理混亂的；未按照本辦法規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限管理，未配備相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的；將抗菌藥物購銷、臨床應(yīng)用情況與個人或者科室經(jīng)濟(jì)利益或者獎金分配掛

51、鉤的，或者在抗菌藥物購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；違反本辦法相關(guān)規(guī)定造成嚴(yán)重后果的,超常預(yù)警,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán),取消處方權(quán)、調(diào)劑資格,醫(yī)師出現(xiàn)

52、下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；開具抗菌藥物處方牟取私利的。 藥師連續(xù)3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物,異常使用調(diào)查,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：使用量異常增長的抗菌藥物；半

53、年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。,對企業(yè)監(jiān)管,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本機(jī)構(gòu)促銷活動的監(jiān)管，對違規(guī)促銷的企業(yè)和抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時采取警告、暫停進(jìn)藥、清退等措施,處罰,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》 第四十八條的規(guī)定，一責(zé)令限期改正，并處以5000 元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其《

54、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師或者被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的；違反《 藥品管理法》 第三十四條的規(guī)定，從未經(jīng)國家相關(guān)部門批準(zhǔn)的生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)購入抗菌藥物的；違反《 藥品管理法》 第一十四條和第二十三的規(guī)定，非藥學(xué)部門從事抗菌藥物購銷、調(diào)劑活動的；違反《 藥品管理法》 第二十七條的規(guī)定，未對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施適宜性審核，給患者造成嚴(yán)重?fù)p害的,處罰,醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生

55、行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的,處罰,藥師出現(xiàn)以下

56、情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》 有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：違反《 藥品管理法》 第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；違反《 藥品管理法》 第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；違反《 藥品管理法》 第九十條的規(guī)定，在

57、藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；違反本辦法其他規(guī)定的,1.1.治療性應(yīng)用抗菌藥適應(yīng)證,,細(xì)菌性感染真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染,■,■,排除非感染的發(fā)熱性疾病,非感染性疾病特點(diǎn) 血液病、實(shí)體腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)、神經(jīng)源性發(fā)熱、組織壞死、大的手術(shù)或創(chuàng)傷、甲亢等可有發(fā)熱最初被誤診為感染性疾病。經(jīng)抗感染治療后體溫不退，就造成感染難以控制的假相往往缺乏明確的感染部位；毒性癥狀不嚴(yán)重，畏寒特別是

58、寒戰(zhàn)不明顯，發(fā)熱與全身一般狀況不相稱，投用消炎退熱劑或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物能退熱；除血液疾病外，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例往往不高；正規(guī)予抗感染治療無效;經(jīng)實(shí)驗室輔助檢查有其它陽性結(jié)果，如：血液病患者骨髓檢查異常,結(jié)締組織疾病患者自身免疫指標(biāo)異常,實(shí)體腫瘤患者影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn)等,細(xì)菌感染性疾病特點(diǎn),細(xì)菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度發(fā)熱外,常有以下特點(diǎn):①有相應(yīng)感染部位的感染表現(xiàn)②毒性癥狀③常規(guī)檢查中,大多數(shù)病例血常

59、規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高。病情極為嚴(yán)重、全身毒性癥狀明顯,如大多革蘭陰性桿菌感染,其白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例反而下降④抗菌治療特別是選用了針對致病原的抗菌藥或廣譜抗菌藥治療后,有一定療效。若用藥方案不當(dāng),病情則惡化。經(jīng)換藥、正規(guī)抗感染治療多少奏效,1.2.內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)證,一或二種特定菌引起的感染，可能有效一段時間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效 免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，留相關(guān)標(biāo)本送培

60、養(yǎng)同時經(jīng)驗治療,預(yù)防用藥,上?！秾?shí)施細(xì)則》,1.3.外科預(yù)防用藥,,一般不用藥　特定情況可用藥（污染機(jī)會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）,清潔—污染手術(shù)　污染手術(shù),清潔手術(shù)　針對切口感染,針對性規(guī)范用藥,手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染,■,■,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,圍手術(shù)期預(yù)防用藥,大系列的臨床驗證證實(shí):術(shù)前（2～24小時）給藥，其手術(shù)感染率為3.8％術(shù)后（3～24小時）、術(shù)中（開始手術(shù)0～3小

61、時）給藥的手術(shù)感染率分別為3.3％和1.4％而術(shù)前2小時內(nèi)給藥的感染率僅為0.6％反映術(shù)前2小時內(nèi)給藥的預(yù)防效果最好，因此作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)范,嚴(yán)格控制氟喹諾酮類臨床應(yīng)用,,進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選

62、用該類藥物應(yīng)嚴(yán)格控制作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥對已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題,2.盡早確立致病原　針對用藥,規(guī)范培養(yǎng)，測藥敏，結(jié)合臨床評價 根據(jù)臨床特點(diǎn)　判斷病原種類危重感染先經(jīng)驗用藥,病原診斷 1,2.1 . 收集標(biāo)本送培養(yǎng)測藥敏 ﹡規(guī)范 ﹡必要時涂片染色 ﹡標(biāo)準(zhǔn)化微生物實(shí)驗室,痰培養(yǎng),清潔漱口后取清晨深部痰 以清潔無菌

63、器皿收痰 涂片見炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng) 痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理 及時作定量培養(yǎng)

64、 取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng) 重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌,,血培養(yǎng),畏寒、寒顫時，或高熱前 選擇不同部位的靜脈 間隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上

65、 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng)1-2天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色,,直接涂片,痰涂片見抗酸染色陽性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片

66、 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測結(jié)合直接涂片鏡檢,,藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義,藥敏試驗主要反映常規(guī)劑量下達(dá)到的血藥濃度能否抑制/殺滅致病菌(測試菌),并不能反映對所有器官、組織感染的療效藥敏結(jié)果與臨床療效的符合率約80%聯(lián)

67、合用藥還需考慮達(dá)到協(xié)同、相加、無關(guān)或拮抗的結(jié)果,病原診斷 2,2.2 .依據(jù)感染臨床表現(xiàn)特點(diǎn)判斷病原 痰、膿、分泌物、二便…性狀 遷移性膿腫：金葡萄、化膿鏈、類桿菌 特殊癥候群,革蘭陽性菌感染的臨床,外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪大、興奮等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現(xiàn)不同于革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素反應(yīng):神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮膚虎豹紋、脈細(xì)速、血壓下降

68、甚休克、 WBC與中性增高不明顯,外毒素的特殊表現(xiàn),白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素 肌肉麻痹腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈）紅斑炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出↑、 皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡,病原診斷 3,