急性腎損傷診治進(jìn)展剖析

1、,楊 玲腎病內(nèi)分泌科,急性腎損傷臨床指南解讀 KDIGO-2012,About AKI guideline,ADOQI：2002, RIFLEAKIN：2005, modified definition and staging systemKDIGO: 2011, First clinical guideline for AKIWaiting for published in this summerAKI guidelin

2、e for AKI :2011UK Renal Association Final Version 08.03.11AKI guidline—KDIGO 2012,,指南內(nèi)容,,,內(nèi) 容 提 要,AKI的流行病學(xué)AKI的定義與分期AKI的預(yù)防與藥物治療AKI的腎臟替代治療,概 述,急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI；舊稱(chēng)急性腎衰竭）是一組由多種原因引起的在短時(shí)間內(nèi)以GFR迅速下降、血肌酐和尿素氮升高為

3、特點(diǎn)的臨床綜合征AKI是臨床常見(jiàn)疾病，患病率逐年攀升，且具有較高的死亡率AKI是可以預(yù)防和治療的臨床疾病，2013年3月14日第8個(gè)世界腎臟日主題“防治急性腎損傷(kidney for life: stop Acute kidney injury)",患病率： 1%（社區(qū)）~ 7.1%（醫(yī)院） 人群發(fā)病率：486~630 pmp/y AKI需要RRT發(fā)病

4、率：22~203pmp/y 死亡率： 醫(yī)院獲得AKI死亡率：10~80% 合并多臟器功能衰竭死亡率：>50% 需要RRT治療者死亡率：高達(dá)80%,AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀,,●,●,KDIGO,2012,World Incidence of AKI,發(fā)病率：成人21.6%，兒童33.7%納入312個(gè)研究，n=49,147,878 (2004-2012年),Susan

5、titaphong P, et al. CJASN ePress, June 6, 2013,AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀,,AKI in ICU,BEST Kidney 研究,低血容量 （26%）,心源性休克（27%）,大手術(shù) （34%）,感染性休克（48%）,腎毒性藥物（19%）,肝腎綜合征（5.7%）,,,,AKI相關(guān)的全因死亡率,Susantitaphong P, et al. CJASN ePress, June 6, 2013,成

6、人23.9%，兒童13.8%,AKI各期的發(fā)病率,Susantitaphong P, et al. CJASN ePress, June 6, 2013,AKI流行病學(xué)（KDIGO-2012）,患病率：醫(yī)院獲得性7.1%，社區(qū)獲得性1%人群患病率：486-630 pmp/年AKI需要RRT患病率：22-203 pmp/年醫(yī)院獲得AKI死亡率：10-80%合并MODS的死亡率＞50%需要RRT治療的死亡率 高達(dá)80%,內(nèi) 容 提

7、 要,AKI的流行病學(xué)AKI的定義與分期AKI的預(yù)防與藥物治療AKI的腎臟替代治療,Definition about AKI,Acute Renal Failure （ARF，急性腎衰竭）by Homer W Smith，1951Acute Kidney Injury （AKI，急性腎損傷）by Acute Kidney Injury Network，2005Acute Kidney Dysfunction （AKD，急性腎功

8、能障礙） by who？ When？,AKI的定義,符合下列情況之一者即可被診斷為AKI48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)26.5umol/L（0.3mg/dl)Scr升高超過(guò)基線(xiàn)的1.5倍，且確定或推測(cè)發(fā)生在7天之內(nèi)尿量＜0.5ml/kg/h 持續(xù)6小時(shí),KDIGO, 2012,AKI的分期,KDIGO, 2012,指南推薦血肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物（1B）,AKI分期標(biāo)準(zhǔn),KDIGO,2012,指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為

9、AKI最好的標(biāo)志物(1B),,AKI的診斷和分級(jí)（RIFLE與AKIN標(biāo)準(zhǔn)）,1.RIFLE標(biāo)準(zhǔn)：Scr突然在1-7天內(nèi)升高且持續(xù)＞24h；2.AKIN標(biāo)準(zhǔn)：Scr在48小時(shí)內(nèi)升高,,,AKIN分期,血肌酐,< 0. 5 mL·kg-1·h-1超過(guò)6 h,增至基線(xiàn)值的1. 5～2. 0 倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）,< 0. 5 mL·kg-1&#

10、183;h-1超過(guò)6 h,增至基線(xiàn)值的(2. 0～3. 0 倍),尿量,增至基線(xiàn)值的3倍以上或絕對(duì)值≥354μmol/ (?4mg/dl )且急性增高≥44μmol/ L( ?0.5 mg/dl),< 0. 3 mL·kg - 1·h - 1 超過(guò)24 h 或無(wú)尿12 h,1期,2期,3期,RIFLE分期,衰竭（Failure）,損傷（Injury）,危險(xiǎn)（Risk）,終末期腎病 （ESRD）,腎

11、功能喪失（Loss）,持續(xù)腎衰竭超過(guò)4個(gè)星期,持續(xù)腎衰竭超過(guò)3個(gè)月,RIFLE（2002）和AKIN（2005）分期,Major causes of AKI,Prescott AM et al. Clin med,12(4):328,2012,AKI病情評(píng)估,快速評(píng)估AKI患者并明確病因，尤其應(yīng)尋找可逆因素（未分級(jí)）按照AKI分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Scr和尿量對(duì)AKI嚴(yán)重程度分期（未分級(jí)）根據(jù)AKI的分期及病因管理AKI患者（未分級(jí)）AK

12、I 3個(gè)月后再次評(píng)估患者，以確定AKI恢復(fù)程度，新發(fā)AKI或原有CKD的惡化（未分級(jí)）,KDIGO, 2012,AKI的早期診斷,血清肌酐和尿量仍然是診斷AKI的最好指標(biāo)（1B）血清肌酐和尿量的改變不能反應(yīng)早期AKIAKI生物標(biāo)志物（NAG、KIM-1、NGAL與IL-18等）的檢測(cè)可以早期診斷AKI,AKI生物標(biāo)志物與腎單位的解剖部位,Koyner JL, et al.CJASN,8:1034,2013,內(nèi) 容 提 要,AKI的流

13、行病學(xué)AKI的定義與分期AKI的預(yù)防與藥物治療AKI的腎臟替代治療,AKI的高危人群,KDIGO, 2012,休克患者的補(bǔ)液建議,非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建議用等張晶體而非膠體（白蛋白、羥乙基淀粉）作為初始擴(kuò)容（2B）合并血管收縮性休克的AKI高?；颊呋駻KI患者，推薦聯(lián)合使用補(bǔ)液和升壓藥（1C）圍手術(shù)期或膿毒性休克的高危患者，建議參照既定的血流動(dòng)力學(xué)和氧合參數(shù)管理方案，避免AKI進(jìn)展或惡化（ 2C ）,KD

14、IGO, 2012,AKI患者利尿劑的使用問(wèn)題,不推薦使用利尿劑預(yù)防AKI（1B）除用于控制容量超負(fù)荷，不建議使用利尿劑治療AKI（2C）,KDIGO, 2012,袢利尿劑可防止或減輕AKI？,降低腎小管氧耗，提高耐缺氧能力抑制PGE2降解，具有擴(kuò)張血管作用，增加腎皮質(zhì)血流量通過(guò)利尿沖洗堵塞在小管內(nèi)的壞死碎片，加速AKI恢復(fù),Karajala V, et al. Minerva Anestesiol. 75

15、:251, 2009,Effect of furosemide on all-cause mortality,Ho KM, Power BM.Anaesthesia,65:283,2010,目前的證據(jù)并不支持呋塞米可以降低AKI患者的全因死亡率,血管擴(kuò)張藥,不推薦用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI（1A）不建議用非諾多泮（Fenoldopam）預(yù)防或治療AKI （2C）不建議用心房利鈉肽預(yù)防（2C）或治療AKI（2B）,KDI

16、GO, 2012,內(nèi) 容 提 要,AKI的流行病學(xué)AKI的定義與分期AKI的預(yù)防與藥物治療AKI的腎臟替代治療,Stage-based management of AKI,,Chapter 2.3:Evaluation and general management of patients with AKI,Goals of RRT in AKI,To maintain fluid and electrolyte, acid-bas

17、e and solute homeostasisTo prevent further insults to the kidneyTo permit renal recoveryTo allow other supportive measures (e.g.，antibiotics, nutrition support) to proceed without limitation on complication,KDIGO, 201

18、2,,RRT治療時(shí)機(jī),臨床適應(yīng)癥,生化指標(biāo)適應(yīng)癥,RRT開(kāi)始指征 (1B),Initiate RRT emergently when life-threatening changes in fluid, electrolyte, and acid-base balance exist. ( Not Graded),,,,RRT開(kāi)始指征,達(dá)到AKI 3期標(biāo)準(zhǔn)（血清肌酐大于基礎(chǔ)值的3倍或達(dá)到354μmol/L；尿量＜0.3ml/(kg.h)

19、超過(guò)24 小時(shí)，或無(wú)尿 12 小時(shí)）就可進(jìn)行血液透析。 AKI伴有高鉀血癥（血鉀 >6.5mmol/L），嚴(yán)重代謝性酸中毒（HCO3_ ＜15 mmol/L）或急性左心衰竭應(yīng)急診透析。 對(duì)膿毒癥或膿毒癥性休克，應(yīng)盡早開(kāi)始血液透析。當(dāng)有下列 情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多 包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。,2009.10,,,,,,,,起用RRT的目的是

20、什么？RRT具有的治療潛能是什么？the decision to start RRT should recognize the goals of therapy, keeping in mind the therapeutic potential of dialysis in general, and each dialysis modality in particular.The treatment of AKI with R

21、RT has the following goals: i) to maintain fluid and electrolyte, acid-base, and solute homeostasis; ii) to prevent further insults to the kidney; iii) to permit renal recovery; and iv) to allow other supportive meas

22、ures (e.g., antibiotics, nutrition support) to proceed without limitation or complication. Ideally, therapeutic interventions should be designed to achieve the above goals and a systematic assessment of all th

23、ese factors is key to determining the optimal timing for initiating dialysis.,RRT治療時(shí)機(jī),,,,,,權(quán)衡治療目標(biāo)并全面評(píng)估各種因素，是確定RRT介入的最佳時(shí)機(jī)的關(guān)鍵！,KDIGO,2012,The optimal timing of dialysis forAKI is not defined. In current practice, the de

24、cision to startRRT is based most often on clinical features of volumeoverload and biochemical features of solute imbalance(azotemia, hyperkalemia, severe acidosis).,,KDIGO,2012,,,RRT治療時(shí)機(jī),近期的研究表明，適當(dāng)早期進(jìn)行RRT，可以降低AKI患者的死

25、亡風(fēng)險(xiǎn),BUN>27mmol/L(>76 mg/dl)開(kāi)始RRT，死亡風(fēng)險(xiǎn)翻倍,,KDIGO,2012,RRT治療時(shí)機(jī),RRT開(kāi)始指征,Scr上升＞基礎(chǔ)值3倍或Scr≥354umol/L or尿量＜0.3ml/kg·h，持續(xù)24小時(shí)以上，或無(wú)尿12h以上對(duì)于膿毒血癥、MODS、ARDS、急性重癥胰腺炎等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT,AKI患者RRT的治療時(shí)機(jī)---何時(shí)開(kāi)始？,存在危及生命的水、電解質(zhì)及酸堿平衡

26、紊亂時(shí)應(yīng)緊急啟動(dòng)RRT（未分級(jí)）決定是否開(kāi)始RRT，應(yīng)全面考慮患者的臨床背景，是否存在能被RRT改善的病情，綜合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的變化趨勢(shì)，而非僅觀(guān)察尿素氮和肌酐水平（未分級(jí)）,KDIGO, 2012,AKI患者RRT的治療時(shí)機(jī)---何時(shí)停？,患者腎功能恢復(fù)至能滿(mǎn)足自身需要時(shí)停止RRT治療（未分級(jí)）不建議通過(guò)使用利尿劑促進(jìn)腎功能恢復(fù)或減少RRT時(shí)間或頻率（2B）,KDIGO, 2012,血液凈化模式,血液透析腹膜透析血液濾過(guò)血

27、液透析濾過(guò)連續(xù)性血液凈化雜合式腎替代治療,血液灌流血漿置換血漿吸附免疫吸附聯(lián)合技術(shù),,,間歇性腎臟替代治療（IRRT）：3-4小時(shí)/天。,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)。,CAVHCAVHDCAVHDFA-V SCUFV-V SCUF,血液凈化模式,CVVHCVVHDCVVHDFHVHF,,,,危重病人伴有AKI時(shí)CRRT與IHD的利弊,CRRT與IHD相比具備以下優(yōu)點(diǎn)：①穩(wěn)定

28、的血流動(dòng)力學(xué)，②溶質(zhì)清除率高; ③持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝;④清除炎癥介質(zhì)⑤改善營(yíng)養(yǎng)支持，保障營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。缺點(diǎn)：花費(fèi)大，機(jī)器昂貴，需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì),PD is still the most common modality used in patients younger than 6 years of age. The relatively low cost, technical s

29、implicity, no need for anticoagulation or placement of central venous catheters, and excellent tolerance in hemodynamically unstable patients are among the most significant advantages of PD. The outcomes of critically il

30、lpatients with AKI treated with PD are comparable to other dialysis modalities.Therefore, the decision about dialysis modality should be based on local expertise, resources available, and patient‘s clinical status.

31、 Bonilla-Félix M. Blood Purif. 2013;35(1-3):77-80.,腹膜透析在AKI中的應(yīng)用,,RRT的血管通路問(wèn)題,AKI患者選擇中心靜脈置入導(dǎo)管時(shí)，建議按以下順序選擇靜脈血管（未分級(jí)）：①首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈②其次選擇股靜脈③第三選擇左側(cè)頸

32、內(nèi)靜脈④最后優(yōu)先選擇優(yōu)勢(shì)側(cè)的鎖骨下靜脈推薦B超下行靜脈血管穿刺（1A）在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管術(shù)后，推薦在首次使用導(dǎo)管前行胸片檢查（1B）,KDIGO, 2012,AKI患者RRT治療模式的選擇,AKI患者可選擇連續(xù)性或間斷性RRT（未分級(jí)）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予CRRT，不建議IRRT（2B）合并急性腦損傷或其他原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高，或廣泛腦水腫的AKI患者，建議予CRRT，不建議IRRT（2B）PD多用于兒童AKI患

33、者或RRT資源限制的地區(qū),KDIGO, 2012,CVVHDF方案,強(qiáng)化治療組：CVVHDF 40ml/kg/h，后稀釋?zhuān)脫Q液與透析液比例1：1非強(qiáng)化治療組：CVVHDF 25ml/kg/h，后稀釋?zhuān)脫Q液與透析液比例1：1,Bellomo et al. N Engl J Med 361(17):1627-1638,2009,AKI患者RRT治療劑量的設(shè)定,在每次RRT前制定RRT的劑量（未分級(jí)），推薦經(jīng)常評(píng)估實(shí)際治療劑量以校

34、正治療處方 （1B ）RRT劑量應(yīng)滿(mǎn)足患者的需要，即達(dá)到電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)及液體平衡的目標(biāo)（未分級(jí)）AKI患者間斷或長(zhǎng)期行RRT時(shí)，推薦每周尿素清除率（Kt/V）值為3.9（1A）AKI患者行CRRT，推薦超濾量為20-25ml/kg/h （1A）；通常應(yīng)預(yù)設(shè)更高的超濾量（未分級(jí)）,KDIGO, 2012,Ronco et al. Lancet 355:26-30,2000,不同CVVH劑量對(duì)ARF患者預(yù)后的影響,不同CVVH劑

35、量組患者生存率比較,Ronco et al. Lancet 355:26-30,2000,Group 1：20 ml/(h·kg) Group 2：35 ml/(h·kg)Group 3：45 ml/(h·kg),Ronco研究結(jié)論,CVVH劑量從 20 ml/kg/hr 增加到 35 ml/kg/hr，患者總死亡率從 57% 下降至41% 對(duì)于膿毒血癥患者，45 ml/kg/hr 較35 ml/k

36、g/hr劑量進(jìn)一步降低患者死亡率,重癥急性腎損傷患者腎臟替代治療的劑量研究（ATN研究）,Palevsky et al. N Engl J Med 359(1):7-20,2008,Acute renal failure trial network （ATN）Study,共納入1124例AKI患者，比較患者60天全因死亡率強(qiáng)化治療組 每周6次IHD或SLED、CVVHDF 35ml/kg/h非強(qiáng)化治療組 每周3次I

37、HD或SLED、CVVHDF 20ml/kg/h,Palevsky et al. N Engl J Med 359(1):7-20,2008,Kaplan–Meier Plot of Cumulative Probabilities of Death,Palevsky et al. N Engl J Med 359(1):7-20,2008,重癥急性腎損傷患者RRT的劑量研究（RENAL研究）,Bellomo et al. N

38、Engl J Med 361(17):1627-1638,2009,RENAL研究設(shè)計(jì),Bellomo et al. N Engl J Med 361(17):1627-1638,2009,Kaplan–Meier Estimates of the Probability of Death,Bellomo et al. N Engl J Med, 361(17):1627-1638,2009,RENAL研究結(jié)論,強(qiáng)化治療較非強(qiáng)化