對(duì)比劑急性腎損害的進(jìn)展

1、對(duì)比劑急性腎損害的進(jìn)展,,定義診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素預(yù)防,對(duì)比劑急性腎損害（CIAKI）的定義,CIAKI是指接受含碘對(duì)比劑后2～3天內(nèi)出現(xiàn)無其他原因可解釋的急性腎功能減退。經(jīng)過不懈努力，在過去數(shù)十年間， CIAKI在普通人群的發(fā)生率由15%降至5%左右。但是，隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展及介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)比劑的臨床應(yīng)用增加了800%。使其絕對(duì)發(fā)病數(shù)呈上升趨勢(shì)。 在高危人群，特別是具有多重危險(xiǎn)因素的患者中發(fā)生率高達(dá)50％。,

2、,院內(nèi)獲得性腎功能衰竭第三大原因1）腎灌注不足2）腎毒性藥使用物3）CIAKI,PCI術(shù)后第三大難題 1）術(shù)后再狹窄2）支架內(nèi)血栓形成3）CIAKI,CIAKI延長住院時(shí)間、增加住院及隨訪期并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。CIAKI是目前心血管、介入、腎內(nèi)及影像等多學(xué)科醫(yī)師共同關(guān)注的問題。,,定義診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素預(yù)防,CIAKI診斷標(biāo)準(zhǔn),與基線值相比，接觸對(duì)比劑后72小時(shí)內(nèi)血清肌酐相對(duì)值升高≥ 25% 或絕對(duì)值升

3、高≥0.5 mg/dl (44.2μmol/l)（ESUR 2003）。,,基線SCr值,CIAKI新的診斷標(biāo)準(zhǔn),ESUR SCr升高 相對(duì)值≥ 25% 絕對(duì)值≥0.5 mg/dl,+,,SCr絕對(duì)值超過正常上線,,ESUR 2003標(biāo)準(zhǔn)診斷,新標(biāo)準(zhǔn)診斷,基線SCr值,CIAKI的新標(biāo)記物,血清胱抑素C （Serum Cystatin C）是血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑.分子量小,在腎小球自由濾出.與SCr相比是反應(yīng)GFR更好的指標(biāo)

4、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白 （Neutrophil gelatinase-associated lipocalin NGAL）分子量小,不被降解.是早期診斷CIAKI的敏感指標(biāo)。尿肝型脂肪酸結(jié)合蛋白 ( liver type fatty acid binding protein L-FABP)由人類近曲小管分泌。是一過性腎小管損害的標(biāo)志物。,CyC的高峰值出現(xiàn)在介入術(shù)后第1天，于第2、3天迅速下降。因此， CyC 可以作為早期確

5、定腎損害的指標(biāo)，可指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期關(guān)注那些具有發(fā)生CIAKI風(fēng)險(xiǎn)的患者。CyC較基線增加 <10% 是除外 CIAKI較為可靠的指標(biāo)（陰性預(yù)測值100%）。這使臨床醫(yī)生能早期排除大部分沒有CIAKI風(fēng)險(xiǎn)的患者，避免不必要的延長住院時(shí)間，減少不必要的費(fèi)用支出。,,定義診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素預(yù)防,CIAKI發(fā)生機(jī)制,腎小管上皮細(xì)胞空泡樣變。細(xì)胞碎裂壞死，堵塞腎小管腔。腎小管管腔擴(kuò)張變性。,對(duì)比劑直接腎毒性作用,CIAKI

6、發(fā)生機(jī)制,細(xì)胞凋亡,CIAKI發(fā)生機(jī)制,缺血再灌注氧化應(yīng)激氧自由基損傷,,定義診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素預(yù)防,CIAKI危險(xiǎn)因素,CKDDM貧血年齡＞70歲動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)比劑IABP（危險(xiǎn)標(biāo)志）,短時(shí)間(＜72小時(shí))重復(fù)使用CM大劑量使用CMCM類型腎毒性藥物血容量減少血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（圍手術(shù)期低血壓）,危險(xiǎn)因素對(duì)CIAKI的作用可以疊加！,,定義診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素預(yù)防,針對(duì)CIAKI, 目前

7、并無有效的治療方法。因此, 預(yù)防CIAKI就顯得尤為重要。,CIAKI的全程有效管理,篩查危險(xiǎn)患者 最小化危險(xiǎn)因素 長期隨訪,預(yù)防措施－篩查危險(xiǎn)患者,住院門診急診,住院患者篩查,住院擇期檢查和/或治療的患者，常規(guī)抽取血標(biāo)本測SCr。推薦使用eGFR 或CrCl作為篩查危險(xiǎn)人群的指標(biāo)。,eGFR 及CrCl的計(jì)算公式,根據(jù)SCr，采用腎臟疾病膳食調(diào)整公式（Modification of Diet in Renal Diseas

8、e MDRD) 計(jì)算eGFR eGFR(ml/min/1.73 m2)=186.3×SCr(mg/dl)-1.154× 年齡-0.203×(0.742女性)×(1.21黑人) 適合中國人的改良公式： eGFR(ml/min/1.73 m2)=175×SCr(mg/dl)-1.154× 年齡-0.203×(0.79女性)

9、Cockcroft-Gault公式計(jì)算CrCl CrCl(ml/min)=（140-年齡）×體重（kg)/72×SCr（mg/dl）,危險(xiǎn)人群確定,eGFR＜60mL/min/1.73 m2，約等于 SCr >1.0 mg/dl（女） 和1.3mg/dl（男），考慮是CIAKI的高危人群。,120 110 100 90 80 70 60 50 40 30

10、20 15 10 0 腎功能 eGFR mL/min/1.73 m2,增加CIAKI、透析和死亡的風(fēng)險(xiǎn),McCullough PA et al. Rev Cardiovasc Med 2003,2011年12月歐洲泌尿生殖影像協(xié)會(huì)對(duì)比劑安全委員會(huì)更新對(duì)比劑腎病指南,靜脈內(nèi)注射含碘對(duì)比劑誘發(fā)CIAKI的風(fēng)險(xiǎn)低于動(dòng)脈內(nèi)注射。 eGFR <45 mL/(min&#

11、183;1.73 m2)是靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑誘發(fā)CIAKI的閾值。,門診患者的篩查,門診檢查的患者推薦使用簡短調(diào)查問卷。問卷調(diào)查陽性者應(yīng)抽取血標(biāo)本行腎功能分析。,,,,,,,,,,,,,,,Eurpean Society of Urogenital Radiology.Guidilines on Contrast Media. Version 6.0. February 2007,急診PCI術(shù),急診PCI時(shí)盡快實(shí)施手術(shù)，但術(shù)前應(yīng)留取基線

12、血標(biāo)本，便于評(píng)估基線腎功能。,預(yù)防措施,篩查危險(xiǎn)患者 最小化危險(xiǎn)因素 長期隨訪,預(yù)防措施-最小化危險(xiǎn)因素,1、CM劑量及劑型2、干預(yù)措施3、停用腎毒性藥物,1、CM劑量,CM沒有最小安全劑量！對(duì)于慢性腎功能不全和糖尿病而言，少于30ml的CM，也有26%患者可能出現(xiàn)CIAKI。,CM劑量/CrCl，比值高于3.7，CIAKI的風(fēng)險(xiǎn)增加。這一比值可用于前瞻性地估算CM的用量。(Laskey WK et al. Am Coll C

13、ardiol. 2007)eGFR 為<60mL/min/1.73 m2的患者CM用量不應(yīng)超過100ml。（2009對(duì)比劑腎病中國專家共識(shí)）盡量少用，總量<350ml 或<4ml/kg。（中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012）,2、CM劑型 CM的演變,高滲對(duì)比劑,低滲對(duì)比劑,等滲對(duì)比劑,,一致的共識(shí)是，離子型HOCM (1500 mOsm/kg) 較LOCM及IOCM更易引發(fā)CIAKI。目前已不作血

14、管內(nèi)使用。爭論的焦點(diǎn)是，LOCM(600-800 mOsm/kg)與IOCM(290 mOsm/kg)誰更易誘發(fā)CIAKI？,。CIAKI的發(fā)生率在 IOCM及碘帕醇、碘普羅胺低于碘海醇及碘克酸。 。在動(dòng)脈途徑給藥時(shí)， IOCM在降低CIAKI，優(yōu)于LOCM；而靜脈給藥無差別。,最新CM使用指南薈萃,預(yù)防措施-最小化危險(xiǎn)因素,1、CM劑量及劑型2、干預(yù)措施3、停用有腎毒性的藥物,水化,迄今唯一證實(shí)能有效預(yù)防CIAKI的方案接受

15、CM前3 ～ 12 h ，后6～12 h，最好維持24h靜脈內(nèi)持續(xù)補(bǔ)液擴(kuò)容比口服補(bǔ)液更有效等張的生理鹽水或碳酸氫鈉液優(yōu)于半張的液體觀察指標(biāo)，尿量≥150 ml/h 。,,P=0.09,尹力 中國介入心臟病學(xué)雜志2009年4月第17卷第2期,CIAKI發(fā)生率,N-乙酰半光氨酸（NAC）,NAC對(duì)CIAKI的預(yù)防作用于2000年被Tepel首先報(bào)道（N Engl J Med. 2000;343:180-184）大量的研究及薈萃分析結(jié)

16、果相繼公布，未能得出一致結(jié)論。 爭論的焦點(diǎn)： 1）NAC能否降低CIAKI的發(fā)生率。 2）NAC降低SCr繼發(fā)于其減少骨骼肌 Cr的釋放，而非保護(hù)腎功能的結(jié) 果。,ACT試驗(yàn)： 46個(gè)中心參與，迄今為止最大規(guī)模的關(guān)于NAC防治CIAKI的多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究。2008年9月-2010年7月共入選2308具有CIAKI高危因素并行介入手術(shù)的患者。,ACT Inve

17、stigators Circulation. 2011;124:1250-1259,普羅布考,普羅布考具有降脂及抗氧化作用，能有效抑制人類動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的再狹窄。,,Creatinine concentrations at baseline and after the procedure in patients from 2 groups,The overall incidence of Scr-based CIA

18、KI was 13.2% ，21.3% in the control group and 4.2%in the probucol group (P=0.001)。,襻利尿劑,曾經(jīng)認(rèn)為襻利尿劑有強(qiáng)大的利尿及促進(jìn)CM排泄作用，因此被用于圍手術(shù)期預(yù)防CIAKI發(fā)生。此舉反而加重腎臟損害，促進(jìn)CIAKI發(fā)生。究其原因是使有效血容量減少。近日有學(xué)者提出，在充分水化擴(kuò)容的前提下應(yīng)用襻利尿劑，有利于促進(jìn)CM的排泄，減少CM在腎臟停留的時(shí)間。此舉，

19、特別適用于粘滯度高的CM。,預(yù)防措施-最小化危險(xiǎn)因素,1、CM劑量及劑型2、干預(yù)措施3、停用有腎毒性的藥物,3、停用有腎毒性的藥物,非甾體類抗炎藥氨基糖甙類鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑二甲雙胍,二甲雙胍,既往指南要求常規(guī)停用。2011年歐洲泌尿生殖影像協(xié)會(huì)對(duì)比劑安全委員會(huì)指南更新：腎小球?yàn)V過率≥60 mL/ (min·1.73 m2)的病人接受對(duì)比劑時(shí)可繼續(xù)服用二甲雙胍。2012年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南：已知有腎功

20、能損害的患者術(shù)前停用二甲雙胍。,預(yù)防措施,篩查危險(xiǎn)患者 最小化危險(xiǎn)因素 長期隨訪,預(yù)防措施-長期隨訪,對(duì)已證實(shí)的CIAKI患者必須長期隨訪，適當(dāng)干預(yù)。,總結(jié),隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展及介入技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)比劑的臨床應(yīng)用不斷增加。使CIAKI絕對(duì)發(fā)病數(shù)呈上升趨勢(shì)目前診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)：SCr升高 相對(duì)值≥ 25% 絕對(duì)值≥0.5 mg/dl；同時(shí)具備 SCr絕對(duì)值超過正常上線。CIAKI發(fā)病機(jī)制包括CM直接毒性作用、缺血再灌注損傷、氧化應(yīng)激