脈壓在患者冠脈介入術后急性對比劑腎損傷及早期預后相關性的研究.pdf

1、1.背景和目的:
　　隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷與治療技術蓬勃發(fā)展，冠狀動脈造影術(coronary angiography，CAG)及冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronaryintervention，PCI)不斷普及，其并發(fā)癥也越來越受到關注。對比劑導致的急性腎損傷(Contrast-induced acute kidney injury，CIAKI)作為冠脈介入治療術后常見并發(fā)癥之一，是臨床醫(yī)師近

2、年來研究熱點。CIAKI延長患者住院治療時間，增加住院費用，同時增加患者短期及長期死亡率，成為醫(yī)院獲得性腎功能衰歇第三位原因。目前臨床上常用血清肌酐值(serum creatinine，Scr)作為冠脈介入術前預測及術后確診CIAKI常用指標，但Scr變化往往滯后于腎臟病理損傷并多種腎外因素影響（如營養(yǎng)狀態(tài)、性別、年齡）。因此需要尋找更為可靠的臨床早期預測腎功能變化的指標并進行有效干預，從而降低CIAKI發(fā)生率及病死率，減少心血管不良事

3、件。
　　脈壓(pulse pressure，PP)為收縮壓(systolic blood pressure，SBP)與舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)差值，是患者住院期間常規(guī)測量指標。最近大量臨床研究表明，PP增高是心血管不良事件及死亡的獨立預測因素。PP升高往往反映了大動脈管壁硬化，動脈脈搏波傳播速度加快，對血管剪切力加大，引起動脈血管內膜損傷及功能紊亂。而且，PP影響腎小球小動脈壓力，影響腎

4、血管血壓自主調節(jié)能力，從而影響早期腎功能改變。
　　目的:本研究旨在明確急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）患者住院外周肱動脈PP是否成為冠脈介入術后CIAKI發(fā)生的預測因素;并探討肱動脈PP與ACS患者冠脈介入術后短期心血管不良事件的相關性。
　　2.研究方法:
　　2.1研究對象
　　本研究連續(xù)入選自2016年4月至2016年11月于山東大學齊魯醫(yī)院心內科、心內保健病房診斷

5、為ACS并進行冠狀動脈介入治療術患者共427人。
　　2.2資料收集
　　詳細采集并記錄每位入選患者臨床資料;冠脈介入術前24h連續(xù)規(guī)范測量3次外周肱動脈血壓參數(shù)，記錄SBP、DBP、PP及平均動脈壓(mean blood pressure，MBP)平均值;由本院兩名介入醫(yī)師記錄術中CAG結果、對比劑(contrast medium，CM)類型及用量、介入手術時間、支架置入過程及結果、靶血管部位及支數(shù)、支架置入個數(shù);于介入治

6、療術后24h-48小時復查Scr。利用中國改良的腎臟病膳食試驗MDRD公式計算冠脈術前、術后腎小球率過濾估計值(estimatedglomerular filtration ratee，eGFR)。定義CIAKI為:術后24-72h血清Scr水平上升0.5mg/dl或上升了基礎血清Scr水平的25％以上，將入選患者分為C1N組（29例）、非CIN組（398例），比較兩組PP水平、臨床資料。
　　2.3術后隨訪
　　按入選患者

7、冠脈介入術前基線肱動脈PP水平將患者分為:高PP組(H-PP組，PP≥90mmHg)，中PP組(M-PP組，PP60-89mmHg)，低PP組(L-PP組，PP＜60mmHg)。所有患者于出院后1個月、3個月、6個月通過電話或門診進行隨訪，隨訪內容為主要心臟不良事件(main adverse cardiovascularevents,MACE)，包括全因死亡、非預期的血運重建和非致命性心肌梗死、缺血性腦卒中、需血液透析的腎功能衰竭。

8、r>　　2.4統(tǒng)計分析
　　利用SPSS19.0軟件比較CIN組與非CIN組一般臨床特征及PP水平，通過二元多因素logistic回歸分析評估相關危險因素對CIAKI的預測價值，并以受試者工作曲線(receiver operation characteristic，ROC)曲線來評價PP對CIAKI診斷的敏感性和特異性;比較不同PP組主要不良心血管事件發(fā)生率及影響因素，二元多因素logistic歸因分析脈壓與冠脈介入術后不良事件相

9、關性。
　　3.結果:
　　3.1一般臨床資料:共入選患者427例，其中男性302例(70.6％)，女性125例(29.4％)。均年齡（61.85±9.814）歲、平均體重指數(shù)BMI（25.74±3.23）、平均血壓SBP/DBP（135.76±17.85）/（76.48±11.31）mmHg，平均PP（59.28±15.73）mmHg;術前Scr值（73.9±18.21）umol/L，術后Scr（74.75±20.46）u

10、mol/L，術后Scr值升高（1.89±9.52umol/L，P＜0.01）;術前eGFR（96.41±21.56）ml/min/1.73m2，術后eGFR（94.15±20.98）ml/min/1.73m2，術后eGFR下降(2.25±11.63ml/min/1.73m2,P＜0.01)。
　　3.2 CIN組共29例，發(fā)病率為6.8％，其中女性12例(41.38％)，男性17例(58.62％)。通過對CIN組、非CIN組差異進

11、行比較，其中PP（CIN組70.48±18.45mmHg vs非CIN組58.46±15.23mmHg, P＜0.01）、SBP(144.17±20.17mmHg vs135.15±17.54mrnHg, P=0.008)、 CM使用量（183.97±76.28ml vs148.5±70.2ml，P=0.009）、血紅蛋白HBG（134.36±17.85g/Lvs140.6±16.08g/L，P=0.049）、糖尿病病史(48.3％vs

12、27.6％，P=0.018)、慢性腎臟病病史(10.3％vs l.5％，P=0.029)、住院服用ACEI/ARB藥物(27.6％vs48.5％，P=0.029)有統(tǒng)計學差異。
　　3.3二元多因素logistic回歸分析:對PP、SBP、HBG、CM使用量、慢性腎臟病病史、糖尿病病史、ACEI/ARB服用史進行多因素logistic分析后， PP仍有統(tǒng)計學差異，OR值為1.05(95％ CI，1.005-1.100; P=0.0

13、3); CM使用量OR值為1.008(95％ CI,1.002-1.013;P=0.005)。
　　3.4受試者工作曲線(ROC)分析: PP曲線下面積(AUC)為0.705(95％CI，0.597-0.813; P＜0.01)，計算PP臨界值(cut-off point)63.5mmHg，敏感度75.9％，特異度70.9％。
　　3.5隨訪結果:所有患者均于出院后第1月、3月、6月、9月完成隨訪，隨訪過程10名患者失訪，隨

14、訪率為97.66％，其中共發(fā)生MACE事件共60例(14.1％)，其中全因死亡2例(0.5％)，腦卒中16例(3.7％)，非致命性心肌梗死40例(9.4％)，其中非預期靶血管重建4例(0.9％)。H-PP組、M-PP組MACE事件(P＜0.01)、全因死亡率(P=0.011)、非致命性心肌梗死(P=0.038)發(fā)生率均顯著高于L-PP組。腦卒中、終末期腎衰竭無明顯統(tǒng)計學差異。對年齡、性別、SBP、DBP、冠脈介入術前后Scr、血甘油三脂

15、、血紅蛋白量、高血壓病史、糖尿病病史、陳舊性心肌梗死病史、二氫吡啶類CCB藥物進行回歸分析后，高PP組Mace事件發(fā)生率依然明顯高于低PP組，OR值為4.42(95％ Cl，1.575-12.412; P＜0.01)。
　　4.結論:ACS患者行冠狀動脈介入治療術，術前肱動脈PP升高是發(fā)生CIAKI及介入術后短期發(fā)生MACE事件的獨立預測因素。未來需要進一步研究降低基礎PP的藥物是否能預防PCI術后CIAKI發(fā)生及短期MACE事件