胱抑素C和冠脈介入術(shù)后造影劑腎病的相關(guān)性研究.pdf

1、目的:
　　1.評價術(shù)前胱抑素C對冠脈介入術(shù)后CIN發(fā)生和預后的預測價值，從而尋找一個客觀、快速、易得的評估工具以預測CI-AKI;
　　2.評價造影劑劑量與基于胱抑素C估測的eGFR的比值(V/eGFRcys)對冠脈介入術(shù)后CIN發(fā)生和預后的預測價值?；谶@個比值，臨床上可在術(shù)前根據(jù)eGFRcys計算出造影劑安全劑量。
　　方法:
　　1.研究方式:單中心前瞻性觀察性臨床研究
　　2.病人選擇
　　

2、入選標準:(1)年齡≥18歲;(2)擬行擇期冠脈造影或冠脈介入治療患者;(3)簽署知情同意書。排除標準:(1)未行冠脈介入診療術(shù)或術(shù)中死亡;(2)嚴重心衰者（心源性休克或者NYHAⅣ級）;(3)終末期腎衰患者或腎移植術(shù)后;(4)介入術(shù)前1周內(nèi)或術(shù)后72小時內(nèi)有接觸放射性對比劑史或急性感染性疾病史;(5)對放射性對比劑過敏;(6)懷孕，哺乳期婦女或惡性腫瘤或預期壽命小于1年;(7)接受心臟導管手術(shù)治療前48小時內(nèi)和整個研究過程有使用非甾體

3、抗炎藥，氨基糖苷類藥物，環(huán)孢霉素，順鉑等藥物。
　　3.觀察指標的收集及定義:在患者行冠脈介入術(shù)前24小時內(nèi)抽取血標本檢測胱抑素C，其他指標如高敏C反應蛋白，血清肌酐、電解質(zhì)等按臨床常規(guī)抽取。按術(shù)后1、2、3天監(jiān)測血清肌酐等指標。對患者進行3、6、12、24個月的隨訪，隨訪內(nèi)容包括死亡、需腎替代治療、復合主要心臟不良事件等?；诩◆膃GFR運用血清肌酐公式Cockcroft-Gault formula(CrCl)或MDRD公式計

4、算;基于胱抑素C的eGFR運用2012 CKD-EPI胱抑素C公式計算，具體如下:133×min(SCysC/0.8，1)-0499×max(SCysC/0.8，1)-1.328×0.996Age(×0.932女性)。術(shù)中記錄冠脈病變及治療情況、支架置入情況、造影劑使用類型及劑量、替羅非班使用、腎動脈造影情況、手術(shù)持續(xù)時間，術(shù)中心律失常發(fā)生及治療、主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)植入等。<

5、br>　　4.主要終點事件:
　　對比劑腎病(CIN):冠脈造影術(shù)后48-72小時內(nèi)的血清肌酐值(SCr)較基線絕對值升高≥0.5mg/dL。對比劑急性腎損傷(CI-AKI):接觸對比劑后48～72h內(nèi)血清肌酐絕對值升高≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或相對升高≥50％
　　5.次要終點事件:
　　(1)需腎替代治療和/或因急性腎衰死亡發(fā)生;
　　(2)復合主要心臟不良事件:全因死亡、非致死性心肌梗塞、

6、靶血管血運重建。
　　結(jié)果:
　　1、術(shù)前胱抑素C對冠脈介入術(shù)后CI-AKI發(fā)生和預后的預測價值
　　本研究納入了1195例患者。除外有缺失指標的病例，最終納入統(tǒng)計1154例。平均年齡63.23±10.47歲，女性288例(25.0％)，基線肌酐89.14±42.56μmol/L。42例(3.6％)患者發(fā)生了CI-AKI?；€資料比較:CI-AKI組胱抑素C顯著高于非CI-AKI組（1.76±1.05比1.20±0.5

7、0mg/L，P＜0.001）;CI-AKI組和非CI-AKI組之間的年齡、女性、術(shù)前CrCl、貧血存在統(tǒng)計學差異。在介入手術(shù)情況方面，CI-AKI組的病變數(shù)量更多(P＜0.001)，Mehran評分更高(P＜0.001)，但造影劑用量無顯著差異。術(shù)前胱抑素C和院內(nèi)不良事件:隨著胱抑素C的升高，CI-AKI、心律失常（房顫、室速、室顫等）、急性心力衰竭、全因死亡、主要心血管不良事件等發(fā)生率均顯著升高。術(shù)前胱抑素C預測CI-AKI: ROC

8、曲線提示術(shù)前胱抑素C預測CI-AKI的AUC是0.75，根據(jù)Youden指數(shù)，術(shù)前胱抑素C＞1.3mg/L可預測CI-AKI的發(fā)生(靈敏度為0.762，特異度為0.701，Youden指數(shù)0.463)，其預測效果和Mehran評分沒有顯著差異（AUC，0.75比0.76，P=0.874），卻顯著優(yōu)于肌酐（AUC，0.75比0.62，P＜0.001）。單因素logistic回歸發(fā)現(xiàn)術(shù)前胱抑素C＞1.3mg/L是CI-AKI發(fā)生的預測因素(

9、OR=7.52，95％置信區(qū)間3.65～15.47，P＜0.001)，在多因素logistic分析中納入其他因素（慢性心衰、慢性腎臟病、糖尿病、年齡＞75歲、貧血、女性）校正后，胱抑素C依然是CI-AKI的強力預測因子（OR=5.52，95％置信區(qū)間2.43～12.52，P＜0.001）。術(shù)前胱抑素C和長期預后:在術(shù)后2.26±0.53年的隨訪期中，胱抑素C＞1.3mg/L提示全因死亡和主要心血管不良事件發(fā)生風險更高(P＜0.001)。

10、
　　2、造影劑劑量與基于胱抑素C估測的eGFR的比值(V/eGFRcys)對冠脈介入術(shù)后CIN發(fā)生和預后的預測價值
　　1195例患者納入分析，CIN發(fā)生率1.6％(19例)。資料比較:CIN組V/cGFRcys顯著高于非CIN組(4.17±3.10比2.17±2.12，P=0.012)。V/eGFRcys和院內(nèi)不良事件:隨著胱抑素C的升高，腦卒中、使用IABP等發(fā)生率均顯著升高。V/eGFRcys預測CIN: ROC曲線

11、提示V/eGFRcys預測CIN的AUC是0.73，V/eGFRcys＞2.29可預測CIN的發(fā)生（靈敏度為68.4％，特異度為66.9％），AUC比V/CrCl、V/MDRD的更大，但沒有統(tǒng)計學差異(AUC，V/eGFRcys比V/CrCl，P=0.330，V/eGFRcys比V/MDRD，P=0.112)。單因素logistic回歸發(fā)現(xiàn)V/eGFRcys＞2.29是CIN發(fā)生的預測因素(OR=4.38，95％置信區(qū)間1.65～11.

12、62，P=0.003)，在多因素logistic分析中納入其他因素校正后，V/eGFRcys依然是CIN的強力預測因子（OR=2.93，95％置信區(qū)間1.02-8.44，P=0.047）。V/eGFRcys和長期預后:在術(shù)后2.26±0.53年的隨訪期中，V/eGFRcys＞2.29提示全因死亡(P=0.024)和主要心血管不良事件(P=0.005)發(fā)生風險更高。
　　結(jié)論:
　　1、冠脈介入診療術(shù)前血清胱抑素C的升高和術(shù)后

13、造影劑腎病發(fā)生的風險升高相關(guān)。胱抑素C＞1.3mg/L是CI-AKI的獨立預測因子，而且預測能力和Mehran評分相當。此外，胱抑素C升高還和院內(nèi)臨床事件和遠期不良預后相關(guān)。術(shù)前測定胱抑素C可以幫助臨床醫(yī)生識別CI-AKI高?；颊?，從而采取預防措施。
　　2、造影劑劑量與基于胱抑素C估測的eGFR的比值是冠脈介入術(shù)后CIN的獨立危險因素，V/eGFRcys＞2.29的患者CIN風險更高，且長期預后不佳。這個比值可以協(xié)助臨床醫(yī)生個體