2017臨床醫(yī)學本科大課心瓣膜病

1、心臟瓣膜病,,青島大學附屬醫(yī)院 褚現明醫(yī)學博士 副主任醫(yī)師 碩士生導師,心臟瓣膜的解剖,左心室肥大,右心室肥大,梨形心,靴形心,二尖瓣狹窄,主動脈瓣關閉不全,,,S1,S2,,,,,,,,,,心尖部,心尖部,心尖部,胸骨左緣及心尖部,心底部,,正常,S1增強,S1減弱,S1分裂,影響S1的強度,心室充盈、瓣膜位置 房室瓣的完整性活動度 心室收縮率(dp/dt),S1增強的疾病,二尖瓣狹窄

2、 心動過速 心臟高排狀態(tài),S1減弱的疾病,二尖瓣關閉不全一度房室傳導阻滯心肌損害,影響S2強度的因素,主動脈與肺動脈內壓力 半月瓣的完整性和彈性,S2增強的疾病,P2增強見于: 肺動脈高壓 肺循環(huán)淤血A2增強見于: 高血壓 主動脈粥樣硬化,S2減弱的疾病,P2減弱見于肺動脈瓣病變 A2減弱見于主動脈瓣病變,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,呼氣,吸氣,通常分裂,固定性分裂,逆分裂,1,2,1,A2P2,1,A2P2,1,A2P2,,1,P2A2,1,2,額外音,奔馬律（gallop rhythm) 二尖瓣開瓣音（opening snap)人工瓣膜替換術后的異常心音,奔馬律,舒張早期奔馬律舒張晚期奔馬律四音律,A,B,C,D,E,F,G,心臟雜音時相,心臟瓣膜病,指由于炎癥、變性、粘連、缺血壞死、創(chuàng)傷或先天發(fā)育異常等原因導致心臟瓣膜結構或功能異常，使

4、單個或多個瓣膜產生急、慢性狹窄或關閉不全，導致血流動力學顯著改變的一組疾病。 在我國，心臟瓣膜病仍是最常見心臟病之一。,概述,心臟瓣膜病,心臟瓣膜 病變 二 尖 瓣（Mirtral ） 狹窄(Stenosis)三 尖 瓣 (Tricuspid ) 主動脈瓣(Aortic)肺動脈瓣（Pulmonary） 關閉不全

5、(Incompetence),二 尖 瓣 狹 窄(MS),病因最常見 ：風濕熱 2/3為女性,2年及以上發(fā)生罕見：先天性畸形、老年人二尖瓣鈣化、 類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,二 尖 瓣 狹 窄(MS),病理風濕熱,瓣膜交界處30% 瓣葉游離緣15%腱索10% 以上部分的結合,MS,左心房擴大及其所致的左主支氣管升高左心房壁鈣化 左心房附壁血栓形成 肺血管床的閉塞性改變,二尖瓣結構粘連融合,,,

6、,,,,,,二 尖 瓣 狹 窄(MS),正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2 輕度狹窄1.5-2cm2 中度狹窄1.0-1.5cm2 重度狹窄<1.0cm2,二 尖 瓣 狹 窄(MS),病理生理 ●MS對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響：中重度狹窄，跨瓣壓差 > 20mmHg，左房平均壓 > 25mmHg ●左心房壓升高對肺循環(huán)的影響： ●肺動

7、脈高壓對右心室的影響： ●嚴重MS時可有左心室的失用性萎縮 所以，MS主要累及左心房與右心室。,,,,二尖瓣狹窄,,,,二尖瓣狹窄 左房壓力增高 左房增大 肺動脈高壓 右心室增大與右心衰竭,二 尖 瓣 狹 窄,,,,,,,,二尖瓣,二 尖 瓣 狹 窄(MS),臨床表現 癥狀（中度狹窄以上才出現） ●呼吸困難：為最常見的早期癥狀 ●咯 血： 1、大

8、量鮮血； 2、血性痰或帶血絲痰； 3、大量粉紅色泡沫狀痰; 4 、肺梗死伴咯血 ●咳 嗽：常見，有的患者在平臥時干咳 ●聲 嘶：較少見，由于擴大的左心房和肺動脈 壓迫左喉返神經所致,二 尖 瓣 狹 窄(MS

9、),臨床表現 體征 面容 雙顴紺紅 二尖瓣狹窄的心臟體征● 心尖搏動正?；虿幻黠@● 心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失●心尖區(qū)有低調的隆隆樣舒張中晚期雜音，?？捎|及舒張期震顫 肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征●胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動●P2亢進●Graham Steell雜音

10、 嘆氣樣舒張早期雜音●右心室擴大伴三尖瓣關閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風樣雜音，吸氣時增強,,,,,,,,二尖瓣狹窄雜音示意圖,二 尖 瓣 狹 窄(MS),實驗室和其他檢查●X線檢查：左心房增大、“雙心房影”、右心室增 大、肺動脈干和肺動脈擴張、肺淤血●心電圖：二尖瓣型P波、電軸右偏、右心室肥厚●超聲心動圖：是明確和量化MS的可靠方法。

11、 M型：EF斜率降低，A峰消失 二維超聲：了解瓣葉瓣口情況●心導管檢查：,,風濕性心臟病MS,,正常心影,,,二尖瓣狹窄 胸片后前位（前圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。,,心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整

12、心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側壁導聯S波深大。V1導聯以R波為主，也是右室肥厚的特點，在此圖中沒有顯示出來。心電圖上同時出現心房纖顫和電軸右偏提示二尖瓣狹窄的可能性大,二 尖 瓣 狹 窄(MS),診斷和鑒別診斷●診斷--心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電 圖示左心房增大，一般可診斷，超聲心動圖檢查可確診?！耔b別診斷--心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音尚見于如下情況： 1、經二尖瓣口的血流增加時，見于嚴重二尖瓣反流

13、、 大量左至右分流的先天性心臟病和高動力循環(huán)（甲 亢、貧血等） 2、Austin-Flint雜音：見于嚴重主動脈瓣關閉不全 3、左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位改變,二 尖 瓣 狹 窄(MS),并發(fā)癥●心房顫動：為相對早期的常見并發(fā)癥，可使心排血量 減少20%●急性肺水腫：為重度MS的嚴重并發(fā)癥。●血栓栓塞：20%的患者可發(fā)生體循環(huán)栓

14、塞, 80%的體 循環(huán)栓塞患者有心房顫動,2/3體循環(huán)栓塞為腦動脈栓塞●右心衰竭：為晚期常見并發(fā)癥?！窀腥拘孕膬饶ぱ祝狠^少見?！穹尾扛腥荆撼Ｒ姟?二 尖 瓣 狹 窄(MS),治療 一般治療●預防風濕熱復發(fā)●預防感染性心內膜炎●避免劇烈體力活動，定期復查●限制鈉鹽攝入，口服利尿劑， 避免急性感染、貧血等,二 尖 瓣 狹 窄(MS),治療 預防風濕熱復發(fā)1.青霉素：有明確風濕熱病人，每月肌注長效青霉素

15、120萬單位至18歲；>18歲 且無心臟受累的風濕熱患者長效青霉素至少5年，有心臟受累者應延長至終生。2.消除感染病灶：徹底治療急性鏈球菌感染，手術摘除反復感染的扁桃體；術前1天及術后3天用青霉素預防感染。,治療 并發(fā)癥的處理●大量咯血：應取坐位，鎮(zhèn)靜，利尿●急性肺水腫：處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似●心房顫動：控制心室率，爭取恢復和保持竇性心律?！耦A防栓塞：有慢性心房顫動、栓塞史或超聲發(fā)現左心房內附壁血

16、栓者，均應長期服用華法令抗凝?！裼倚乃ソ撸合掴c，利尿劑，地高辛,二 尖 瓣 狹 窄(MS),治療 介入和手術治療●經皮球囊二尖瓣成形術：為緩解單純MS的首選方法●閉式分離術：適應證和效果與經皮球囊二尖瓣成形術 相似?！裰币暦蛛x術：適于瓣葉嚴重鈣化、病變累及腱索和乳 頭肌、左心房內有血栓或狹窄的患者?！袢斯ぐ昴ぶ脫Q術：適應證為：

17、 1、嚴重瓣葉的瓣下結構鈣化、畸形。 2、合并明顯二尖瓣關閉不全者。,二 尖 瓣 狹 窄(MS),經皮二尖瓣球囊擴張成形術,預后 無癥狀被確診的患者84%●10年存活率（不手術）癥狀輕者為42% 中、重度者

18、為15%● 致殘率平均7.3%年?！?#160; 死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞、感染性心內膜炎● 手術和介入治療提高了患者的生活質量和存活率,二 尖 瓣 狹 窄(MS),,,,,二尖瓣關閉不全(MI),病因和病理 （瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌）慢性: 風心?。鹤畛Ｒ?20年以上 二尖瓣脫垂： 冠心病：乳頭肌功能失常 腱索斷裂：多數原因不明。

19、 二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：為退行性改變。 感染性心內膜炎：贅生物破壞瓣葉，穿孔或瓣葉攣縮畸形 右心室顯著擴大：瓣環(huán)擴張和乳頭肌側移 其他：急性: 腱索斷裂、感染性心內膜炎、急性心肌梗死、創(chuàng) 傷、 人工瓣膜損壞。,,,,,,,,,病理生理●急性：血流返流至左心房，充盈左心室→左心房和左心室容量負荷聚增→左心室、左心房壓急劇升高→肺

20、淤血，甚至肺水腫→肺動脈高壓和右心衰竭前向心搏量和心排血量明顯減少●慢性：持續(xù)嚴重的過度容量負荷→左心室衰竭→左心房壓和左心室舒張末壓明顯上升→肺淤血、肺動脈高壓→右心衰竭 所以，MI主要累及左房、左室，最后累及右室,二尖瓣關閉不全(MI),二尖瓣狹窄,,,病理生理 ： 左房、左室容量負荷過重 二尖瓣關閉不全

21、 心室排血量降低,二 尖 瓣 關 閉 不 全,,,,二尖瓣,,,二尖瓣關閉不全雜音示意圖,臨床表現 癥狀●急性：輕度反流：輕微勞力性呼吸困難 嚴重反流：很快發(fā)生急性左心衰竭， 甚至急性肺水腫、心源性休克●慢性：輕度MI可終身無癥狀 心排血量減少，首先出現疲乏無力嚴重反流

22、 肺淤血的癥狀如呼吸困難出現較晚 代償期長，失代償期短,,二尖瓣關閉不全(MI),臨床表現 體征慢性1 心尖搏動：向左下移位 2 心 音：S1：風心病時減弱,二尖瓣脫垂和冠心病時多正常 A2：提前，且分裂增寬 S3：嚴重反流時

23、心尖區(qū)可聞及 3 心臟雜音： 瓣葉攣縮所致者：全收縮期吹風樣高調一貫型雜音，在心尖區(qū)最響 二尖瓣脫垂：為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音 冠心病乳頭肌功能失常：收縮早、中、晚期或全收縮期雜音 腱索斷裂：雜音可以似海鷗鳴或音樂性,二尖瓣關閉不全(MI),,,臨床表現 體征 ●  急性 1、心尖搏動：心尖搏動為高動力型

24、 2、心 音： P2亢進 心尖區(qū)第四心音常見 3、心臟雜音： 反流性雜音非全收縮期雜音，低調，遞減型，不 如慢性者響,嚴重反流也可出現心尖區(qū)第三心音和 短促舒張期隆隆樣雜音,二尖瓣關閉不全(MI),,,實驗室和其他檢查●X線檢查：急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大,明顯肺淤血， 甚至肺水腫征;慢性重度反流常見LA、

25、LV增大，左心衰時可見肺淤血和間質性肺水腫征●心電圖：急性者正常，竇速常見; 慢性重度MI主要為LA增大， 部分有LVH和非特異性ST—T改變，心房顫動常見?！癯曅碾妶D：診斷敏感性幾乎達100%。二維超聲有助于明 確病因。 4,4-8, 8cm2●放射性核素心室造影：判斷左室收縮功能及反流程度●左心室造影：提供半定量反流程度的“金標準”,二尖瓣關閉不全(MI),,二尖瓣關閉不全(MI),,胸片正位（左圖）示兩肺充血，肺

26、門大而模糊。心臟明顯增大，以左心室為主。心尖下沉。心影中可見雙心房陰影，肺動脈段及左心耳段皆突出。主動脈球縮小。側位食管吞鋇（右圖）示左心房段有明顯壓跡及后移。,診斷和鑒別診斷診斷●急性：突發(fā)呼吸困難，心尖區(qū)收縮期雜音，X線心影不大而肺 淤血明顯和有病因可尋，診斷不難 ●慢性：心尖區(qū)有典型雜音伴左心房室增大，診斷可以成立，

27、 確診有賴超聲心動圖鑒別診斷  心尖區(qū)雜音注意與以下情況鑒別 三尖瓣關閉不全： 室間隔缺損： 主肺動脈瓣狹窄：,二尖瓣關閉不全(MI),并發(fā)癥 ●   心房顫動   ● 感染性心內膜炎   ● 體循環(huán)栓塞 ● 心

28、力衰竭,二尖瓣關閉不全(MI),治療 ● 急性： 1、治療目的：降低肺靜脈壓、增加心排 血量、糾正病因 2、內科治療一般為術前過渡措施。 3、外科治療為根本措施。 ● 慢性,二尖瓣關閉不全(MI),二尖瓣關閉不全(MI),治療內科治療： 1、 

29、60;預防感染性心內膜炎；預防風濕熱 2、  無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，定期隨訪 3、  心房顫動：控制心室率，抗凝治療 4、   心力衰竭。 外科治療： 1、人工瓣膜置換術：較內科治療明顯改善存活率 2、二尖瓣修復術：適應證為非風濕性、非感染性和非

30、 缺血性病因者,預后 ● 急性嚴重反流伴血流動力學不穩(wěn)定者，不手術死 亡率極高。 ● 慢性重度二尖瓣關閉不全，內科治療（不手術） 5年存活率80%，10年存活率60%。 ● 單純二尖瓣脫垂無明顯反流，大多預后良好 ● 年齡>50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流， 左心房

31、、左心室增大者預后較差。,二尖瓣關閉不全(MI),主動脈瓣狹窄(AS),病因和病理   ● 風心?。捍蠖喟橛蠥I或二尖瓣損害 先天性二葉瓣畸形 ●   先天性畸形 先天性單葉、四葉● 其他：退行性老年鈣

32、化性,,,,主動脈瓣狹窄(AS),病理生理正常成人主動脈瓣口≥3cm3，瓣口≤1cm2，跨瓣壓差顯著。 AS → LVH（向心性）→ 左心房代償性肥厚 → 室壁應力增高、心肌缺血和纖維化等 → 左心室功能衰竭 心肌氧耗增加 心肌毛細血管密度相對減少 嚴重AS 舒張期心腔內壓力增高 心肌缺血

33、 壓迫心內膜下冠狀動脈 冠脈血流 冠狀動脈灌注壓降低,,,,,,主動脈瓣狹窄（PIC）,,病理生理： 左室射血負荷增加 左心室向心性肥厚 左心衰竭 AS 冠狀動脈及腦動脈血流減少 心臟性猝死,,,

34、,,,,,臨床表現 癥狀 “三聯征” ●呼吸困難 勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā) 癥狀，見于90%的有癥狀患者。 ●心絞痛 見于60%的有癥狀患者，運動誘發(fā) ●暈厥 見于1/3的有癥狀患者

35、，由于腦缺血引起。,主動脈瓣狹窄(AS),暈厥機制：運動時周圍血管擴張，心排量不能相應增加運動時心肌缺血加重，心排血量下降運動時左室內壓過高，通過迷走反射運動后即可體循環(huán)回流減少，充盈減少，心搏量減少休息時心律失常，心排血量下降,臨床表現 體征●心 音：S1正常,嚴重狹窄者呈逆分裂,可聞及明顯的S4●收縮期噴射性雜音：收縮期、粗糙、遞 增-遞減型，在胸骨右緣第2或左緣第3肋間最

36、 響，向頸動脈、胸骨左下緣和心尖區(qū)傳導，常 伴震顫●其 他：細遲脈在晚期，收縮壓和脈壓均下降 如左心室擴大，可向左下移位,主動脈瓣狹窄(AS),,,主動脈狹窄雜音示意圖,實驗室和其他檢查●X線檢查：心影正?；騆V稍大，LA可輕度增大，升主動脈根部狹 窄后擴張●心電圖：LVH伴ST-T繼發(fā)性改變和LA

37、大, 各種心律失常，AVB、室 內傳導阻滯，心房顫動或室性心律失常●超聲心動圖：可明確診斷和判定狹窄程度，二維超聲有助于確定 病因，連續(xù)多普勒測定可計算跨膜壓差及瓣口面積●心導管檢查：,主動脈瓣狹窄(AS),診斷和鑒別診斷診斷--有典型主動脈狹窄雜音時，較易診斷。 確診有賴超聲心動圖鑒別診斷-- 

38、;主動脈瓣狹窄的雜音如傳導至胸骨左下緣或心尖區(qū)時，應與二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全或室間隔缺損的全收縮期雜音區(qū)別。此外，還應與胸骨左緣的其他收縮期噴射性雜音鑒別 鑒別有賴于超聲心動圖。,主動脈瓣狹窄(AS),并發(fā)癥●心律失常：可發(fā)生心房顫動、房室阻滯、室性心律失?！裥呐K性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者● 感染性心內膜炎: 不常見●體循環(huán)栓塞：少見●心力衰竭：左心衰后，病程明顯縮短，故右心衰竭少見●

39、胃腸道出血：15%～25%的患者有胃腸道血管發(fā)育不 良，可合并胃腸道出血,主動脈瓣狹窄(AS),治療 內科治療●預防感染性心內膜炎；預防風濕熱●定期復查：無癥狀的輕度狹窄患者每2年復查一次。 中、重度狹窄的患者應避免劇烈體力活 動，每6～12個月復查一次?！?#160;抗心律失

40、常藥物● 心絞痛可試用硝酸酯類藥物●治療心力衰竭：限制鈉鹽攝入，可用洋地黃類藥物 和小心應用利尿劑,主動脈瓣狹窄(AS),主動脈瓣狹窄(AS),外科治療●人工瓣膜置換術為治療的主要方法●重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為 手術的主要指征●有冠心病者，需同時作冠狀動脈旁路移植術●有創(chuàng)治療：應用局限,預后 ● 可多年無癥狀， ●出現癥狀后的平均壽命僅3年

41、左右  死亡原因為左心衰竭（70%）、猝死（15%） ●人工瓣膜置換術后預后明顯改善,主動脈瓣狹窄(AS),主動脈瓣關閉不全(AI),,,,,,,,病因和病理由于主動脈瓣和（或）主動脈根部疾病所致,風心?。撼：喜⒍獍険p害感染性心內膜炎：為單純性主動脈瓣關閉不全的常見病因 先天性畸形主動脈瓣粘液樣變性強直性脊柱炎,主動脈根部擴張,主動脈瓣疾病,急性,,,,梅毒性主動脈炎Marfan綜合征：為遺傳性結締組織病強直

42、性脊柱炎：升主動脈彌漫性擴張?zhí)匕l(fā)性升主動脈擴張嚴重高血壓和（或）動脈粥樣硬化,感染性心內膜炎、創(chuàng)傷、主動脈夾層、人工瓣膜破裂,,,,,,慢性,病理生理●急性 舒張期血流反流入左心室 → 左心室容量負荷 急劇增加 → 左心室舒張壓急劇上升 → 左心 房壓增高和肺淤血，甚至肺水腫 ●慢性 左心室舒張末容量增加→總的左心室心搏量增加慢性

43、容量負荷過 左心室擴張→左心室舒張末壓維持正常度的代償反應： 離心性肥厚→室壁應力維持正常 運動時外周阻力降低和心率增快伴舒張期縮短 左心室能較長期維持正常心排血量（代償期）→左心衰竭（失代償）,主動脈瓣關閉不全(AI),,,,,二尖瓣狹窄,,,,病理生理：

44、 左心擴大與左心衰竭 AI 舒張期主動脈血液返流 相 對 性二尖瓣狹窄 脈 壓 增 大,主動脈瓣關閉不全,,,,主動脈瓣,,,,臨床表現 癥狀 ● 急性：輕者可無癥狀，重者出現急性左心衰竭

45、 和低血壓 ● 慢性：可多年無癥狀， 最先的主訴為心悸、心前區(qū)不適、頭部 強烈搏動感晚期始出現左心衰竭 心絞痛較主動脈瓣狹窄時少見 常有體位性頭昏，暈厥罕見,主動脈瓣關閉不全(AI),臨床表現 體征●慢性 血 管：SBP升高，DBP降低，脈壓增大（周圍血管征常見）

46、 主動脈根部擴大者，在胸骨旁右第2、3肋間捫及收縮期搏動 周圍血管征:點頭征、水沖脈、股動脈槍擊音、Duroziez證、 毛細血管搏動征 心尖搏動：向左下移位，常彌散而有力 心 音：S1減弱, A2減弱或缺損,心底部聞及收縮期噴射音, 心尖區(qū) 常有S3

47、 心臟雜音：高調嘆氣樣遞減型舒張早期雜音，坐位并前傾和深呼氣時 易聽到, 重度反流者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜 音（Austin-Flint雜音）,主動脈瓣關閉不全(AI),,主動脈瓣關閉不全雜音示意圖,臨床表現 體征●   急性血 管：收縮壓、舒張壓和脈壓正常或舒張壓稍

48、 低, 脈壓稍增大，無明顯周圍血管征心尖搏動：正常心 音：S1減低或消失, P2成分增強, S3常見心臟雜音：主動脈瓣舒張期雜音較慢性者短而調低,主動脈瓣關閉不全(AI),實驗室和其他檢查● X線檢查：急性 心臟大小正常。常有肺淤血或肺水腫征 慢性 LV增大伴LA增大。左心衰時有肺淤血征●心電圖：急

49、性者常見竇性心動過速和非特異性ST-T改變。 慢性者常見LVH勞損●超聲心動圖：M型敏感性低,脈沖和彩色多普勒血流顯像， 為最敏感的確定主動脈瓣反流方法●放射性核素心室造影：判斷左心室功能。估測反流程度●磁共振顯像：診斷主動脈疾病如夾層極準確●主動脈造影：可半定量反流程度,主動脈瓣關閉不全(AI),主動脈瓣關閉

50、不全(AI),“主動脈瓣型”---心臟在正位像上的表現是主動脈結較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟狀似靴形。,,診斷和鑒別診斷診斷  有典型AI的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷， 超聲心動圖可確診鑒別診斷 Graham Steel雜音（嚴重肺動脈高壓伴肺 動脈擴張致肺動脈瓣關閉不全）。 特點：胸骨左緣抬舉樣搏動，P2亢進。,主動脈瓣關閉不全(AI)

51、,并發(fā)癥●感染性心內膜炎: 較常見●室性心律失常: 常見●心臟性猝死: 少見●心力衰竭: 急性者出現早， 慢性者于晚期始出現,主動脈瓣關閉不全(AI),治療 急性 ●外科治療: 為根本措施 ●內科治療: 僅為術前準備過渡措施， 在于降低肺靜脈壓，增加心排血

52、 量，穩(wěn)定血流動力學。,主動脈瓣關閉不全(AI),治療 慢性●內科治療 1、預防及控制各種感染（心內膜炎、風濕熱、梅毒） 2、處理合并癥（控制血壓、心力衰竭、心絞痛、心律失?！裢饪浦委?1、為主要治療方法 2、適應證：A、有癥狀和左心室功能不全者； B

53、、無癥狀伴左心室功能不全者； C、有癥狀而左心室功能正常者，先試用內 科治療，如無改善，不宜拖延手術時間,主動脈瓣關閉不全(AI),預后●急性重度AI不及時手術，常死于左心衰●慢性者無癥狀期長。重度者內科治療5年存活率為75%，10年存活率為50%。心絞痛者5年內死亡50%，嚴重左

54、心衰竭者2年內死亡50%。,主動脈瓣關閉不全(AI),三尖瓣狹窄(TS),病因、病理和病理生理●病 因：風心病最常見●病 理：與MS相似，但損害較輕● 病理生理： 1、舒張期跨三尖瓣壓差，運動和吸氣時升高，呼 氣時降低。右心房壓升高→體循環(huán)靜脈壓↑→ 頸靜脈怒張，肝大，腹水，水腫 2、右心室

55、排血量減少，不隨運動而增加，右心室 容量正常或減少,臨床表現 心排血量低→疲乏●癥狀 體循環(huán)淤血→腹脹 可并發(fā)心房顫動和肺栓塞●體征 頸靜脈怒張，肝大伴收縮期前搏動，腹水 和全身水腫；三尖瓣開瓣音，三尖瓣區(qū)舒 張期隆隆樣雜音，伴舒張期震顫。雜音和 開瓣音均

56、在吸氣時增強，呼氣時減弱,,三尖瓣狹窄(TS),實驗室和其他檢查●X線檢查：心影明顯增大，右心房和上腔 靜脈突出●心電圖：右心房增大●超聲心動圖：敏感特異的確診方法●心導管檢查：,三尖瓣狹窄(TS),診斷和鑒別診斷診 斷 典型聽診, 體循環(huán)靜脈淤 血而不伴肺淤血，可診斷鑒別診斷 經超聲心動圖鑒別,三尖瓣狹窄(TS

57、),三尖瓣狹窄(TS),治療●內科治療：限鈉，利尿劑，控制房顫心室率●外科治療：三尖瓣置換術死亡率2～3倍于二尖 瓣或主動脈瓣置換術● 經皮球囊三尖瓣成形術： 易行，但適應證不明確,病因、病理和病理生理●功能性：常見●器質性：較少見●血流動力學特征： 1、體循環(huán)靜脈高壓和運動時右心室心搏量

58、 相應增加的能力受限 2、晚期出現右心衰竭,三尖瓣關閉不全(TI),臨床表現●癥狀：重者有右心衰竭癥狀。 并發(fā)癥--房顫、肺栓塞●體征：1、右心衰竭體循環(huán)淤血征： 頸靜脈怒張、肝大腹水、 水腫 2、心臟：三尖瓣區(qū)S3，全收縮期高調

59、 吹風樣雜音，三尖瓣脫垂者為 收縮期喀喇音,三尖瓣關閉不全(TI),實驗室和其他檢查 ● X線檢查：RA明顯增大，RV、上腔靜脈和奇 靜脈擴大。可有胸腔積液 ● 心電圖：RA增大、不完全性右束支傳導阻滯和心 房顫動 ● 超聲

60、心動圖：有助病因診斷 ● 放射性核素心室造影：,三尖瓣關閉不全(TI),治療 ●內科治療： 1、無肺動脈高壓無需手術 2、處理右心衰竭（詳見心衰章節(jié)）  ●外科治療：,三尖瓣關閉不全(TI),肺動脈瓣狹窄(PS),●常見病因: 先天性畸形 ● 風濕性 極少見 ● 類癌綜合征 為罕見病因,病因、病理和病理生理●&

61、#160;病因 最常見病因：繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動脈干根部擴張， 引起 瓣環(huán)擴大，見于風濕性二尖瓣疾病、艾 森門格綜合征等 少見病因：特發(fā)性和Marfan綜合征的肺動脈擴張。 原發(fā)性損害少見● 病理生理

62、 無肺動脈高壓，可多年無癥狀PI 右心室容量負荷過度 有肺動脈高壓，加速右心衰竭發(fā)生,肺動脈瓣關閉不全(PI),,,,臨床表現●癥狀：原發(fā)病的臨床表現突出， PI表現被掩蓋●體征： 1、血管和心臟搏動： 2、心音與雜音：肺動脈高壓,肺動脈瓣關閉不全(PI),實驗室和其他檢查●X線檢查：右心室和肺動脈干擴大

63、●心電圖：肺動脈高壓者有右心室肥厚征●超聲心動圖：對確診極為敏感 二維超聲有助于明確病因,肺動脈瓣關閉不全(PI),治療● 治療原發(fā)性疾病為主●僅在嚴重反流導致難治性右心衰竭時，才考慮對瓣膜進行手術治療,肺動脈瓣關閉不全(PI),多 瓣 膜 病,病因●一種疾病損害幾個瓣膜：最常見為風心病，

64、 約1/2有多瓣膜損害●一個瓣膜損害引起近端瓣膜功能受累●不同疾病分別導致不同瓣膜損害：較少見,病理生理 血流動力學特征和臨床表現取決于受損瓣膜的組合形式和各瓣膜受損的相對嚴重程度 ●嚴重損害掩蓋輕損害 ●近端瓣膜損害較顯著 ●總的血流動力學異常明顯,多 瓣 膜 病,常見多瓣膜病●MS+AI：