海馬結(jié)構(gòu)與癲癇

1、海馬結(jié)構(gòu)與癲癎北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高旭光,海馬結(jié)構(gòu)的名詞由來 海馬結(jié)構(gòu)的解剖 海馬硬化與顳葉癲癎 癇性發(fā)作與癲癎,海馬結(jié)構(gòu)的名詞由來 海馬結(jié)構(gòu)的解剖 海馬硬化與顳葉癲癎 癇性發(fā)作與癲癎,Hippocampus = Hippocampal formation 海馬結(jié)構(gòu) 絕非完全等同于sea horse Hippocampus從希臘文（hippokampos—sea horse，hippos

2、horse + kampos －sea monster）演變而來Kampos（Hippokampos） 高旭光。“Hippocampus”一詞的由來。中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué) 雜志 2008；15（6）：441,,圖卡通片中的馬頭魚尾海怪――Hippokampos。,,Vicaq d’Azyr （維克達(dá)濟(jì)爾 1786）,,海馬結(jié)構(gòu)的命名,第一個(gè)時(shí)

3、期應(yīng)用“海馬-seahorse”、“柞蠶-silk worm”和“公羊角-ram’s horn”三種術(shù)語第二個(gè)時(shí)期的特征是在解剖學(xué)者中涌現(xiàn)了許多的聯(lián)想，把海馬結(jié)構(gòu)比成神的象征。術(shù)語公羊角變成阿蒙角（cornu ammoius，海馬，海馬本身），類似埃及神Ammon（Ammun Kneph），這一命名可能由Garangeot（1742）首次應(yīng)用，并一直沿用至今,太陽神阿蒙神,埃及城市盧克索北部---卡納克神廟,,海馬結(jié)構(gòu)的名詞由來

4、 海馬結(jié)構(gòu)的解剖 海馬硬化與顳葉癲癇 癇性發(fā)作與癲癇,1988年,海馬結(jié)構(gòu)（hippocampal formation，HF）,海馬（cornu Ammonis 阿蒙角， 海馬本身-hippocampus proper） 齒狀回（gyrus dentatus，GD） HF全長4 ~ 4.5 cm，頭低尾高，約30度角 分為頭、體和尾部 兩個(gè)U字形的板層，互相餃鎖 兩個(gè)“逗號(hào)”環(huán)繞中腦的大腦腳,海

5、馬分區(qū),海馬分為四個(gè)區(qū)域 （Lorente de No 1934）CA1～CA4區(qū)（CA是cornu Ammonis 的縮寫）也有分為H1～H5區(qū)，H—hippocampus H1-CA1； H2和H3-CA2和CA3； H4和H5與C4 （Rose 1924） 引自 Henri M. Duvernoy

6、的“人類海馬結(jié)構(gòu)”一書,箭頭處為海馬裂,,,MFS：mossy fiber sprouting,↑CA1-CA4神經(jīng)元類型（銀染）齒狀回（外分子層、內(nèi)分子層、顆粒細(xì)胞層和多形層）↗,古皮質(zhì),,,,,海馬結(jié)構(gòu)的功能,近事記憶，空間記憶 高旭光。顳葉中央記憶系統(tǒng)（綜述） 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志 1992；5（3）：182 顳葉癲癎與海馬硬化,海馬結(jié)構(gòu)的名詞由來 海馬結(jié)構(gòu)的解剖 海馬硬化與顳葉癲癎 癇性發(fā)作與癲癎,

7、,基督顯圣,顳葉近心部EP綜合征的特征,常有復(fù)雜熱驚厥病史 致癎病變多為海馬硬化 典型者在青春期或年輕時(shí)起病 先兆（恐懼、胃氣上升、嗅幻覺最常見） 特征性顳葉發(fā)作（自動(dòng)癥） EEG 顳前部發(fā)作間期棘波 MRI 海馬萎縮（伴或不伴有T2高信號(hào)） 80~90%為難治性，需要外科干預(yù),額葉EP的特征,癎性發(fā)作常為叢集性，沉重的發(fā)作負(fù)擔(dān) 迅速繼發(fā)全面性發(fā)作 突然起病，持續(xù)時(shí)間短 無發(fā)作后期，或很短 不對(duì)稱性強(qiáng)直姿勢(shì)

8、奇怪的運(yùn)動(dòng)自動(dòng)癥,海馬硬化,海馬硬化（hippocampal sclerosis），主要病理表現(xiàn)為海馬萎縮，海馬結(jié)構(gòu)堅(jiān)如“皮革狀”，在海馬結(jié)構(gòu)的一些區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元脫失和膠質(zhì)增生（1）Ammon角硬化 （Sommer病變，CA1區(qū)損害最重）（2）終葉硬化 （end folium sclerosis）（3）海馬硬化（4）顳葉近心部硬化（mesial temporal sclerosis）（5）切跡硬化（incisure s

9、clerosis）（6）嗅周硬化（perirhinal sclerosis）,高旭光。顳葉癲癇與海馬硬化（綜述）。國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè) 1993；20 （2）：58,MRI與海馬結(jié)構(gòu)(HF)測(cè)量,正常人群，右側(cè)HF體積比左側(cè)大，~10% 用顱腔容積進(jìn)行HF體積標(biāo)化 右側(cè)HF正常范圍 2.196~2.952 cm3 左側(cè)2.062~2.70

10、6 cm3 海馬體積與年齡、性別無關(guān),顳、額葉癲癎-MRI海馬測(cè)量觀察,顳葉癲癎組，海馬萎縮占69%，無萎縮占31% 額葉癲癎組（14例），僅4例有輕度海馬萎縮 海馬萎縮與顳葉癲癎有密切關(guān)系，與額葉癲癎無太大的關(guān)系,海馬硬化與癲癎的因果關(guān)系探討,馬桑內(nèi)酯可引起大鼠海馬CA1區(qū)神經(jīng)元損傷 既使無抽搐發(fā)作時(shí)也可造成損傷 反復(fù)嚴(yán)重的的抽搐發(fā)作又可進(jìn)一步加重海馬CA1區(qū)的病損 抽搐次數(shù)越多，損傷越重 海馬硬化可能是抽搐反復(fù)發(fā)作造成

11、的結(jié)果,海馬硬化與癲癎的因果關(guān)系探討氯化鋰-匹羅卡品致癎大鼠模型，幼鼠具有與成鼠同樣的行為與病理形態(tài)學(xué)改變幼鼠早期長時(shí)間的癎性發(fā)作（SE）可導(dǎo)致腦損傷，以海馬結(jié)構(gòu)的易損區(qū)為明顯即早基因C-JUN和C-FOS表達(dá)及其表達(dá)的程度可能與SE后腦損傷的部位與分布有關(guān)；,,,,地西泮有對(duì)抗匹羅卡品致癎作用，對(duì)腦組織有保護(hù)作用幼鼠SE后在海馬結(jié)構(gòu)的CA3區(qū)和齒狀回可見到明顯的MFS現(xiàn)象；幼鼠早期癎性發(fā)作造成的海馬結(jié)構(gòu)損傷性改變可持續(xù)至成

12、鼠階段幼鼠早期長時(shí)間的癎性發(fā)作與成鼠后海馬硬化有關(guān)一些致癎幼鼠發(fā)育至成鼠后并無海馬硬化現(xiàn)象，推測(cè)與環(huán)境因素和個(gè)體的遺傳易感性有關(guān),,,,,,海馬結(jié)構(gòu)的名詞由來 海馬結(jié)構(gòu)的解剖 海馬硬化與顳葉癲癇癎性發(fā)作與癲癎,癲癎(epilepsies)包括了一組疾病和綜合征，以反復(fù)猝發(fā)的大腦神經(jīng)元異常放電所致的暫時(shí)性大腦功能失常為特征 大腦功能失?？梢疬\(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)、精神癥狀等異常表現(xiàn)，每次發(fā)作或每種發(fā)作稱為癎性發(fā)

13、作（Seizure）,癲癎的定義,2次以上的癎性發(fā)作不是由其它的疾病或條件所誘發(fā),70％為部分性癎性發(fā)作多數(shù)病因不明（62％）卒中9％，頭外傷9％，酗酒6％，神經(jīng)變性病4％，static encephalopathy 3.5％，腦瘤3％，感染2％。老年人腦血管病更常見但65歲以上的老年人有25％～40％病因不明,病因 不同于之前特發(fā)性、癥狀性及隱源性病因分類 2017年癲癎分類提出6大病因：遺傳性

14、、結(jié)構(gòu)性、感染性、免疫性、代謝性以及未知病因,部分性發(fā)作 （過去分類） 簡單部分性發(fā)作； 如伴有意識(shí)障礙，發(fā)作后不能回憶，稱為復(fù)雜部分性發(fā)作,伴有運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)作 Todd癱瘓 持續(xù)性部分性癲癎，病灶在運(yùn)動(dòng)區(qū)或其鄰近的額葉 Jackson癲癎，病灶在對(duì)側(cè)大腦的運(yùn)動(dòng)區(qū),體感性發(fā)作 特殊感覺性發(fā)作 · 嗅覺性發(fā)作 · 視覺性發(fā)作 · 味覺性發(fā)

15、作 · 眩暈性發(fā)作（旋轉(zhuǎn)感、漂浮感等，病灶在島回或頂葉）幾乎全部特殊感覺性發(fā)作在某次發(fā)作中為復(fù)雜部分性發(fā)作或GTCS的先兆或最早癥狀,伴有自主神經(jīng)癥狀 如胃氣上升感、嘔吐、面色蒼白、多汗、潮紅、豎毛、瞳孔擴(kuò)大等。病灶在杏仁核、島回或扣帶回 伴有精神癥狀 如記憶障礙性發(fā)作、似曾相識(shí)、似不相識(shí)感、快速回顧往事、強(qiáng)迫思維、視物變形、環(huán)境失真感、夢(mèng)樣狀態(tài)等。病灶多在海馬部?？謶帧⑿?/p>

16、快等，病灶多在扣帶回。,復(fù)雜部分性發(fā)作（過去分類）過去稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作， 一種表現(xiàn)先有簡單部分性發(fā)作，繼有意識(shí)障礙。有自動(dòng)癥 (automatism) 另一種表現(xiàn)開始既有意識(shí)障礙，自動(dòng)癥,,全面性發(fā)作 臨床變化提示兩側(cè)大腦半球自開始即同時(shí)受累，意識(shí)障礙可以是最早現(xiàn)象，運(yùn)動(dòng)癥狀和腦電圖變化均屬雙側(cè)性,失神發(fā)作 過去稱小發(fā)作 腦電圖見規(guī)律和對(duì)稱的3周/秒棘-慢波合， 癥狀為突發(fā)突止的意識(shí)障礙，一次持續(xù)5~

17、30秒，患者當(dāng)時(shí)停止活動(dòng)，呼之不應(yīng)。 不典型失神發(fā)作,肌陣攣發(fā)作 陣攣性發(fā)作 強(qiáng)直性發(fā)作,癲癎和癲癎綜合征的分類包括四個(gè)方面：①部分性（與部位有關(guān)）癲癎癥（特發(fā)性、癥狀性） ②全面性癲癎癥（特發(fā)性、特發(fā)性和/或癥狀性、癥狀性） ③不能確定為部分性或全面性的癲癎 ④特殊綜合征（如高熱驚厥、反射性癲癎等）,特發(fā)性癲癎主要的特點(diǎn)：與年齡明顯有關(guān)，發(fā)作相對(duì)稀少神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位體征無智力和發(fā)育方面的

18、異常神經(jīng)影像學(xué)正常對(duì)小劑量抗癎藥反應(yīng)良好有明顯的自愈傾向,癥狀性癲癎主要的特點(diǎn)：年齡相關(guān)性不是非常明顯有比較明確的病因可循發(fā)作比較多，癲癎持續(xù)狀態(tài)發(fā)生率高有神經(jīng)定位體征神經(jīng)影像學(xué)異常智力異常，精神發(fā)育障礙部分有難治傾向,癲癎綜合征 影響到一定的年齡段，有特殊的臨床表現(xiàn)，腦電圖有特征性改變，多找不到原因,嬰兒早期癲癎性腦?。ù筇镌C合征）屬于癥狀性全面性癲癎癥在生后的早期（1～86天）表現(xiàn)為強(qiáng)直和部分性發(fā)作

19、腦電圖呈暴發(fā)-抑制典型者伴有嚴(yán)重的大腦結(jié)構(gòu)異常 腦病癥狀不能消退，導(dǎo)致嚴(yán)重的發(fā)育遲滯和持續(xù)性抽搐,Dravet 綜合征嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性腦病（SMEI）有熱性驚厥和EP家族史發(fā)病前智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常發(fā)病后出現(xiàn)精神、智力和運(yùn)動(dòng)停滯或倒退抗癇藥物治療不理想,WEST 綜合征癥狀性或隱原性嬰兒痙攣精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育停止特征性的EEG改變?yōu)楦叨裙?jié)律失常多數(shù)預(yù)后不良,Lennox-Gastaut綜合征多種癎性發(fā)作類型（摔倒發(fā)作、

20、非典型失神 發(fā)作、GTC和肌陣攣）全面性認(rèn)知功能障礙EEG呈全面性慢的棘-慢波為癥狀性和隱原性常見有SE總的來說預(yù)后不良,兒童良性部分性癲癎伴中央顳部棘波3~14歲起病局灶性運(yùn)動(dòng)或感覺癥狀，累及面部和手部常在夜間發(fā)生癎性發(fā)作EEG的特征性改變是中央和顳部的高波 幅棘波多數(shù)在11~20歲時(shí)癎性發(fā)作自動(dòng)停止,診斷程序

21、 是癎性發(fā)作還是非癎性發(fā)作 是有誘發(fā)條件的還是非誘發(fā)條件的 起病部分性 起病為全面性顳葉性 顳外性 特發(fā)性 癥狀性有病灶 無病灶 特殊綜合征 特殊疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗癲癇藥物（AED）用藥原則,一次發(fā)作是否用藥？根據(jù)發(fā)作類型選擇AE

22、D盡量選擇單一AED定期檢測(cè)血藥濃度停藥問題,,抗癎藥物治療的原則 一次癎性發(fā)作是否用藥？ （1）局灶性發(fā)作 （2）癲癎持續(xù)狀態(tài) （3）Todd`s癱 （4）腦電圖局灶性異常 （5） 腦電圖有彌漫性棘波，背景異常,,抗癎藥物的選擇（按過去分類）癎性發(fā)作類型 一線治療藥物 替換治療藥物 部分性發(fā)作

23、 卡馬西平 苯巴比妥，撲癎酮，（簡單和復(fù)雜） 丙戊酸 非氨酯，加巴賁丁 苯妥英鈉 拉莫三嗪GTCS 同上 同

24、上失神發(fā)作 乙琥胺 氯硝西泮 丙戊酸非典型失神發(fā)作， 丙戊酸 氯硝西泮肌陣攣,,,,常用AED新藥,丙戊酸緩釋片（德巴金），VPA左乙拉西坦（開普蘭），LVT奧卡西平（曲萊），OKZ拉

25、莫三嗪（利必通），LTG托吡酯（妥泰），TPM,癲癎藥物（AED）臨床搭配,VPA LVT（搭配）OKZ VPA + TPMTPM VPA + LVTLTG 三種藥聯(lián)合LVT + OKZ 四種藥物以上LVT + TPM,SE治療的主

26、要目標(biāo),保證患者的重要生命指征識(shí)別并治療病因或促發(fā)因素盡快終止癲癎發(fā)作,癲癎持續(xù)狀態(tài)（SE）的搶救 （一） 立即控制抽搐 （1）    地西泮 10-20mg iv （2） 阿米他 0.5 + 注射用水 10ml iv （3）10% 水合氯醛 10-20ml 灌腸 （4）general anesthesia。在有氣管插管保證的前提！ （二） 保持

27、呼吸道通暢 ，必要時(shí)氣管切開 （三）控制腦水腫 （四）水電解質(zhì)平衡 ，營養(yǎng)供給（鼻飼） （五） 預(yù)防感染 抗生素 （六）治療原發(fā)病 （腫瘤、低血糖、糖尿病、尿毒癥） （七）護(hù)理 （高熱、吸氧）,SE的分類,強(qiáng)直-陣攣（大發(fā)作）、簡單部分（局灶性）、復(fù)雜部分（精神運(yùn)動(dòng)）和失神發(fā)作（小發(fā)作）性SE臨床上可將SE分為驚厥性和非驚厥性SE成人驚厥性SE、兒童驚厥性SE、復(fù)雜部分發(fā)作SE和

28、失神發(fā)作SE、局灶性SE和連續(xù)部分性癲癎連續(xù)GTCS所引起的SE是最嚴(yán)重的類型，常危及患者的生命，致殘和致死率很高,非抽搐性SE（NCSE）是指EEG上有連續(xù)或反復(fù)發(fā)作的癇性活動(dòng)，持續(xù)時(shí)間超過30min，但臨床上不伴有抽搐，可表現(xiàn)有精神或行為異常以及意識(shí)障礙。臨床診斷NCSE比較困難，主要依賴于EEG睡眠中持續(xù)癇樣放電的癲癎發(fā)作（ESES），是惟一僅有EEG改變而臨床表現(xiàn)癥狀很少的癲癎，也應(yīng)列為SE范疇,難治、超級(jí)難治性癲癎持續(xù)狀態(tài)