肺動脈高壓與右心功能分解

1、肺動脈高壓與右心功能,肺動脈高壓,（一）定義（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）分類：美國和歐洲（四）危險分層：美國和歐洲（五）治療流程：美國和歐洲（六）預(yù)后相關(guān)因素： 右心功能是決定預(yù)后的根本因素,一、定義,指由各種原因引起的肺血管結(jié)構(gòu)和/或功能改變，以肺血管阻力進行性升高為特點，血流動力學(xué)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床病理生理綜合征，最終導(dǎo)致心力衰竭，甚至死亡。,二、診斷標(biāo)準(zhǔn),2009ACCF/AHA專家共識診斷標(biāo)準(zhǔn)：,右心導(dǎo)管測量肺動脈

2、平均壓(mPAP)，靜息狀態(tài)下 ≥ 25 mmHg。WHO分型第一大類肺動脈高壓的診斷還需要滿足： ①肺毛細血管楔壓,左房壓或左室末壓 ≤15 mmHg。 ②肺血管阻力>3Wood單位,2009ESC/ERS診斷標(biāo)準(zhǔn)：,毛細血管前肺動脈高壓：肺動脈平均壓≥ 25 mmHg，PWP ≤15 mmHg ，心輸出量正?；蚪档停ǖ贗、III、IV、V類肺動脈高壓。毛細血管后肺動脈高壓：肺動脈平均壓

3、≥ 25 mmHg，PWP > 15 mmHg ，心輸出量正?；蚪档?。包括第II類肺動脈高壓。 被動性：跨肺壓差≤12 mmHg 反應(yīng)性（不成比例性）：跨肺壓差> 12 mmHg,,高心輸出量見于高動力學(xué)狀態(tài):體－肺循環(huán)分流，貧血和甲狀腺機能亢進,三、分 類,分 類（2009，ACCF/AHA專家共識）,1.肺動脈高壓(PAH) 1.1.特發(fā)性(IPAH) 1.2.家族性(FPAH)

4、1.3.相關(guān)因素(APAH) 1.3.1.結(jié)締組織病 1.3.2.先天性體-肺分流 1.3.3.門靜脈高壓 1.3.4.HIV感染 1.3.5.藥物/毒物 1.3.6.其他：（甲狀腺病、糖原蓄積 癥、高雪病、遺傳性出血性毛 細血管擴張癥、血紅蛋白病、 骨髓增生異常、脾切除術(shù)） 1.4.嚴(yán)重肺靜脈或肺毛細血管病

5、變引起的 1.4.1.肺靜脈閉塞癥 1.4.2.肺毛細血管瘤 1.5.新生兒持續(xù)性肺動脈高壓2.左心疾病引起的肺動脈高壓 2.1.左房或左室心臟疾病 2.2.左心瓣膜病,3.呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧引起的肺動脈高壓 3.1. 慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 3.2. 肺間質(zhì)病變 3.3. 睡眠呼吸障礙 3.4. 肺泡通氣不足 3.5. 慢性高海拔環(huán)境 3.6. 發(fā)育異常4.慢

6、性血栓/栓塞性肺動脈高壓 4.1. 肺動脈近端血栓栓塞 4.2. 肺動脈遠端血栓栓塞 4.3. 非血栓性肺栓塞（腫瘤、寄 生蟲、異物等）5.其他類型肺動脈高壓 結(jié)節(jié)病，組織細胞增生癥， 淋巴管肌瘤病 ,肺血管受壓（淋巴結(jié)腫大、腫瘤、纖維素性縱隔炎 ）,分 類（2009，ESC/ERS PH診治指南）,1.肺動脈高壓(PAH)特發(fā)性肺動脈高壓遺傳性肺動脈高壓 BMPR2 II ALK

7、1, endoglin 未知藥物或毒物誘導(dǎo)的肺動脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓 – 結(jié)締組織病 – HIV感染 – 門脈高壓 – 體循環(huán)-肺循環(huán)分流 – 血吸蟲病 – 慢性溶血性貧血1′肺靜脈閉塞病和/或肺毛細血管瘤2. 左心疾病引起的肺動脈高壓收縮功能不全舒張功能不全瓣膜病,3.肺部疾病和/或缺氧相關(guān)性肺動脈高壓慢性阻塞性肺疾病間質(zhì)性肺病其

8、他限制性和阻塞性肺疾病睡眠呼吸障礙支氣管-肺發(fā)育不良長期高原暴露發(fā)育異常4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5.不明原因或者多重機制引起的肺動脈 高壓血液性疾病 骨髓增殖性疾病，脾切除系統(tǒng)性疾病結(jié)節(jié)病，肺郎氏細胞增多癥，淋巴管肌瘤病，神經(jīng)纖維瘤，血管炎代謝性疾病 糖元累積癥，高雪氏病，甲狀腺病其他：腫瘤阻塞，纖維素性縱膈炎，血液透析的慢性腎衰,四、危險分層,,ACCF/AHA 2009 Expe

9、rt Consensus 危險分層,,ESC/ERS GUIDELINES 危險分層,四、治療流程,,2009ACCF/AHA PAH 治療規(guī)范,注：ERAs:內(nèi)皮素受體拮抗劑PDE-5：5磷酸二酯酶抑制劑,McLaughlin VV,et al.Published online before print March 30, 2009.,2009年ESC/ERS PAH治療規(guī)范,注： §: 對于WHO功能分級為II級

10、的患者證據(jù)為IIa-C ERA: ERAs:內(nèi)皮素受體拮抗劑 Prostanoids:前列環(huán)素類藥物 PDE-5：5磷酸二酯酶抑制劑,Galiè N, et al.Eur Heart J. 2009 Aug 27. [Epub ahead of print].,2009年ESC/ERS PH治療規(guī)范,肺高壓預(yù)后相關(guān)因素,與潛在病因相關(guān)藥物治療影響預(yù)后與預(yù)后相關(guān)的臨床因

11、素 人口學(xué)特征 ；血流動力學(xué)；對血管擴張劑的反應(yīng)；心臟超聲；運動耐力；心電圖；WHO 功能分級；生物標(biāo)志物；肺功能試驗 * 右心功能是決定預(yù)后的根本因素,與病情及預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)及參數(shù),收縮功能指標(biāo)RVEF右心室面積變化指數(shù)三尖瓣環(huán)收縮期運動幅度 右室心肌工作指數(shù) 血流動力學(xué)指標(biāo)右房壓心指數(shù)最大壓力-時間變化值(dP/dtmax)壓力-容積測量相關(guān)指數(shù)心室順應(yīng)性前負荷補充每搏功舒張期

12、充盈組織多普勒指標(biāo)等容收縮/舒張加速度等容收縮/舒張速率,右心室擴張與左室腔相比，右室相對或絕對擴張右心房大小三尖瓣返流心電生理指標(biāo)心律失常刺激誘導(dǎo)的室性心動過速Q(mào)RS間期神經(jīng)激素及細胞因子BNP去甲腎上腺素內(nèi)皮素腫瘤壞死因子,Right ventricular function in cardiovascular disease, Part Ⅱ. Francois, et al. Circulatio

13、n, 2008,117:1717-31,右心功能與肺動脈高壓預(yù)后,右心功能是影響肺動脈高壓預(yù)后的重要因素。目前肺動脈高壓的治療靶點主要是針對肺血管結(jié)構(gòu)本身，而忽視對右心心肌結(jié)構(gòu)和功能的評價與處理。把右心--肺循環(huán)作為一個整體來探索肺動脈高壓的診療措施是未來的發(fā)展方向。,右心功能,一、右心的重要性二、右心的解剖學(xué)特點三、右心的生理學(xué)特點四、右心功能不全病理生理與病理解剖特點五、右心功能不全的診斷方法六、右心功能不全的治療,一

14、、右心的重要性,Furey等人總結(jié)出右心室的重要功能是： 維持體循環(huán)靜脈壓在較低水平和避免相關(guān) 組織器官充血水腫，以及在心血管系統(tǒng)應(yīng) 激狀態(tài)下，右心室在保證肺灌注的同時完 成上述功能。,二、右心的解剖學(xué)特點,一、右心房為不規(guī)則的六面卵圓體二、右心室為錐形，分為竇部、肉梁化部和 圓錐部三部分，三部分會合處為膜部間隔。三、右心室壁血流灌注特點四、傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)自于右心，主干也在右心,三、右心的生

15、理學(xué)特點,一、右心接受靜脈血；右心房容量大于左心房，靜水壓低于左心房；二、右心室的泵壓約為左心室的1/6；由于肺血管低阻力，右心室泵出與左心室同樣的搏出量所花的搏出功僅為左心室的25％。三、右心室收縮功能是心肌收縮性、前負荷、后負荷的反映。,四、右心功能不全病理生理與病理解剖特點,一、各種致右心功能不全的病因?qū)е掠倚氖?心肌直接損傷、右心室容量超負荷、右 心室壓力超負荷和心室間相互影響。二、右心收縮

16、功能不全 正常右心射血分數(shù)40％～76％三、右心舒張功能不全,五、右心功能不全的診斷方法,一、放射性核素心室造影 首次通過法核素心室造影 平衡法核素心室造影二、磁共振成像三、超聲心動圖四、右心導(dǎo)管術(shù)五、右心造影術(shù),五、右心功能評價方法,超聲心動圖心臟磁共振放射性核素顯像生物標(biāo)志物右心導(dǎo)管術(shù)及心室造影,評價右心功能的

17、技術(shù)要落后于左心功能評價技術(shù)。由于右室復(fù)雜的幾何形狀和其位于胸骨后的位置，使得傳統(tǒng)的超聲心動圖技術(shù)很難獲取連貫、可再現(xiàn)圖像。大部分測量心室收縮和舒張的指標(biāo)都是假設(shè)測量對象為橢圓形。不規(guī)則的右心室?guī)缀涡螤?，限制了很多類似的方法的?yīng)用。因此，評價右心室收縮功能的方法很有限，以往認為比較可信的是體積分析技術(shù)——放射性核素和心血管造影技術(shù)。,超聲心動圖,優(yōu)點：經(jīng)濟、無創(chuàng)、方便、易普及。不足：傳統(tǒng)超聲心動圖評價右心功能方法主要是多普勒血流頻譜技

18、術(shù)和二維超聲心動圖技術(shù)。前者通過檢測與右室活動有關(guān)的血流速度、壓力階差、收縮時間間期及血流量等數(shù)據(jù)推算右室功能，但是血流參數(shù)容易受到前后負荷的影響。后者測量右室功能由于受到右室復(fù)雜的形態(tài)、流出道流入道位于不同平面以及右心室內(nèi)發(fā)達的肌小梁、心內(nèi)膜邊緣不規(guī)則等因素影響，準(zhǔn)確性較差。,超聲心動圖：心腔大小形態(tài)、 心肌結(jié)構(gòu)、瓣膜運動。,超聲心動圖觀察心臟解剖結(jié)構(gòu),短軸切面：右室擴大，左室呈“D”形,三尖瓣反流速度峰值4.8m/s，計算跨瓣壓差為

19、92mmHg,提示重度肺動脈高壓,超聲心動圖測三尖瓣反流速度,超聲評估右心功能新技術(shù),相對以上傳統(tǒng)的超聲技術(shù)，多普勒組織顯像（DTI）最大的優(yōu)點就是直接反映心肌的運動，不受右室復(fù)雜幾何形態(tài)的影響。利用二維超聲測量三尖瓣瓣環(huán)收縮期運動幅度反映右心射血分數(shù)。心肌做功指數(shù)（MPI）又稱Tei指數(shù)，為右室等容收縮時間（ICT）+等容舒張時間（IRT）與射血時間（ET）的比值。由于心室收縮主要依賴鈣離子，其內(nèi)流主要發(fā)生在ICT，外流主要發(fā)生在

20、IRT，因此Tei被認為是評價心室整體功能的有價值的指標(biāo)。且不受心率、右室形狀、前后負荷等因素影響。實時三維超聲（RT-3DE）可以實時、全面地觀察立體解剖結(jié)構(gòu)，還可以快速地進行定量分析，特別是在容積測量上不再依賴于形狀假定。其準(zhǔn)確性甚至可與MRI的三維成像媲美。,心臟磁共振—目前比較準(zhǔn)確評價右心功能的技術(shù),利用多層面短軸電影序列精確測量右室腔容積，右室心肌重量，右室射血分數(shù)及每博輸出量，右心指數(shù)。磁共振血流標(biāo)測技術(shù)測量E/A波的幅

21、度及比值，估測右室舒張功能。磁共振心肌灌注延遲掃描評估肺動脈高壓患者右心功能。 心肌組織標(biāo)記技術(shù)研究右心局部功能。,McLure LER,Int J Clin Pract,2007,61(suppl):15-26,特發(fā)性肺動脈高壓患者右心MRI,心臟磁共振,心臟磁共振：心肌質(zhì)量指數(shù)（Ventricular mass index) 估測肺動脈壓力,心臟磁共振,Saba TS,et a

22、l.Eur Respir J 2002; 20: 1519–1524,MPAP 右心導(dǎo)管：肺動脈平均壓ECHO PASP:超聲;肺動脈收縮壓RVM：右心心肌質(zhì)量VMI:心肌質(zhì)量指數(shù)＝RVM/LVM,r =0.56,r =0.81,r =0.77,心臟磁共振：心肌質(zhì)量指數(shù)估測肺動脈壓力,放射性核素顯像,右心功能檢測的重要的無創(chuàng)性方法之一。目前常規(guī)應(yīng)用的包括首次通過法和平衡法心室顯像。首次通過法顯像由于能夠從時相上將右房和右室區(qū)分

23、開，因此被認為是最為準(zhǔn)確的方法，但不足之處是對“彈丸”注射和采集技術(shù)要求較高，且采集計數(shù)量相對較低，也易受大血管影像的影響。平衡法顯像最大的問題是難以將右房和右室準(zhǔn)確地劃分開，雖然近年來改進使用了斷層技術(shù)，但由于操作復(fù)雜，并需要專用軟件系統(tǒng)，尚未普及應(yīng)用。,放射性核素——首次通過法核素顯像,放射性核素——平衡法核素顯像,放射性核素顯像新技術(shù),門控心肌灌注顯像是另一種可以用于右心功能檢測的新方法，研究表明：右室負荷加重的患者，由于右室心

24、肌對示蹤劑的攝取明顯增強，右室心肌顯影清晰，應(yīng)用門控心肌灌注顯像評價右室功能是完全可行的。但目前國內(nèi)外尚無用于肺動脈高壓右心功能評價的臨床研究。國外初步研究證實：肺動脈高壓右室心肌代謝（葡萄糖和脂肪酸代謝）的變化與右心功能參數(shù)的變化密切相關(guān)，應(yīng)用18F-FDG PET顯像定量評價右室心肌葡萄糖代謝，有助于右心功能及預(yù)后判斷，目前國內(nèi)未見報道，國外相關(guān)研究也較少。,右心導(dǎo)管術(shù),診斷肺動脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。測定右心各腔室及肺動脈的血氧

25、飽和度和壓力、肺毛細血管楔壓。計算心排出量、肺血管阻力等指標(biāo)。進行急性肺血管反應(yīng)性試驗。,Vigilance® ----美國愛德華生命科學(xué)公司連續(xù)血流動力學(xué)/氧動力學(xué) 監(jiān) 測 系 統(tǒng),測量指標(biāo)EDV、EDVI、SVO2、RVEF、CO、CIRVSP、RVDP、RVEDP、RVdp/dt,血流動力學(xué)異常和預(yù)后,D'Alonzo et al. Annals Int Med 1991;115:343-349

26、,,,,,,,,,,,,,,肺動脈平均壓,0,10,20,30,40,50,平均生存時間 (月),平均右心房壓,平均心搏指數(shù),< 55 mmHg? 85 mmHg,< 10 mmHg? 20 mmHg,? 4 l/min/m2 < 2 l/min/m2,,,,右心功能評價比較：右心導(dǎo)管、超聲心動圖、心臟磁共振,評價方法 參數(shù) 心

27、臟磁共振 超聲心動圖 右心導(dǎo)管（包括右心造影）右心室評價容量 +++ ++ +射血分數(shù) +++　++ +右室張力 +++ ++ -右室壓力 -

28、/+ ++ +++每搏量 +++ + +++心肌質(zhì)量 ++ -/+ -右室重塑（包括室間隔運動） +++ ++ - 三尖瓣反流 ++ +++ + 混合指標(biāo) ++

29、 + +（心包積液、肺栓塞及其他異常）右房評價右房壓力 - - +++肺動脈評價 肺動脈擴張性 +++ + -/+肺動脈血流動力學(xué) -/+ + +++定量肺血流測定 +++ -

30、-- 無用，+ 可能有用， ++ 有用，+++ 相當(dāng)有用,,,,,Raymond Benza,et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1683,生物標(biāo)志物與右心功能不全,腦鈉肽N-末端腦鈉肽原肌鈣蛋白T內(nèi)皮素高敏C反應(yīng)蛋白細胞因子(白介素-6、腫瘤壞死因子-α)生長分化因子-15,,,預(yù)測生存的生化指標(biāo): 腦鈉肽 (BNP),Nagaya N et al. Circulation 2000;10

31、2:865-70.,,,,,,100,80,,0,生存率 (%),,60,,40,,20,,0,,12,,24,,36,,48,時間 (月),0,,,100,80,,60,,40,,20,,0,腦鈉肽基線值,腦鈉肽隨訪情況,,12,,24,,36,,48,時間 (月),,,,腦鈉肽< 180 pg/ml,腦鈉肽 ? 180 pg/ml,,,腦鈉肽< 150 pg/ml,腦鈉肽 ? 150 pg/ml,,預(yù)測生存的生化指標(biāo):

32、肌鈣蛋白 T,Torbicki A et al. Circulation 2003.,,TnT ?0.01 ng/ml,,,1.0,,0,,0,,0.8,,0.6,,0.4,,0.2,,6,,12,,24,時間 (月),累計生存率,肌鈣蛋白T (+),,18,,,肌鈣蛋白T(?),p = 0.001,肺動脈高壓 (n = 51),慢性血栓栓塞性肺動脈高壓 (n = 5),生長分化因子-15 （GDF-15）,是轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族成員

33、之一；它可能是重要的應(yīng)激反應(yīng)基因，其在疾病狀態(tài)下的表達增加，發(fā)揮著細胞調(diào)節(jié)和保護功能；心血管疾病新出現(xiàn)的生化標(biāo)志物；但在IPAH 患者其臨床重要性尚不明確；研究提示GDF-15與IPAH患者死亡或移植風(fēng)險相關(guān)；GDF-15與NYHA功能分級和NT-proBNP密切相關(guān)； 慢性心衰患者的死亡危險隨GDF-15水平的升高而增加；作用于心臟的機制尚不清楚，需進一步深入研究。,六、右心功能不全的治療,一、急性右心功能不全

34、 治療主要針對原發(fā)病因包括： 急性肺血栓栓塞癥 急性右心室梗死 心臟移植術(shù)后二、慢性右心功能不全 治療主要針對原發(fā)病因和血流動力 學(xué)支持,慢性右心功能不全的治療,一、基礎(chǔ)治療：去除誘因、控制液體輸入、