icu中的腹瀉問(wèn)題

1、ICU的腹瀉問(wèn)題,聊城市人民醫(yī)院ICU 吳鐵軍,概 述,腹瀉（diarrhea）: 是一種癥狀，指排便次數(shù)比原來(lái)增多，糞便稀薄并帶有粘液、膿血或未消化食物，并常伴肛門部不適感。正常人一般每天排便一次；個(gè)別人每2~3天排便一次或每天2~3次，而糞便成形，性狀正常，不應(yīng)列為腹瀉。在直腸便秘時(shí)，由于糞便嵌塞于直腸腔內(nèi)，刺激直腸粘膜，亦可有排便次數(shù)增加，常伴里急后重感，也不應(yīng)列為腹瀉。病程＞2月者為慢性腹瀉。,腹瀉的發(fā)病機(jī)理和病理

2、生理分類,滲透性腹瀉 osmotic diarrhea滲出性腹瀉 exudative diarrhea分泌性腹瀉 secretory diarrhea腸運(yùn)動(dòng)紊亂 motility disturbances,滲透性腹瀉,由于食物消化和分解不完全或攝入大量不能吸收的溶質(zhì)引起腸腔內(nèi)滲透壓增高，體液被動(dòng)進(jìn)入腸腔引起的腹瀉。原因：1. 高滲性藥物：如甘露醇、硫酸鎂、乳果糖及鹽類瀉劑；2. 高滲性食物 乳糖不耐受癥；3.消化不良；

3、4. 小腸吸收不良。特點(diǎn)（1）禁食48Hr或停藥后腹瀉停止；（2）糞便中可含未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物，電解質(zhì)含量不高； （3）腸腔內(nèi)滲透壓超過(guò)血漿滲透壓。,滲出性腹瀉,由于腸粘膜的完整性因炎癥，潰瘍等病變受到破壞，造成大量滲出而引起的腹瀉。機(jī)制：1.炎性滲出物可增高腸內(nèi)滲透壓； 2. 腸粘膜損傷，水、電解質(zhì)、溶質(zhì)吸收障礙； 3.粘膜炎癥產(chǎn)生PGs，刺激分泌，增加腸的動(dòng)力。特點(diǎn)：1. 糞便可含

4、有粘液、膿血； 2. 腹瀉和全身癥狀、體征的嚴(yán)重程度取決于腸受損的程度,分泌性腹瀉,是由于胃腸道水與電解質(zhì)分泌過(guò)多或吸收受抑制而引起的腹瀉。特點(diǎn) 腸粘膜組織學(xué)基本正常； 糞便量多，水樣，無(wú)膿血，一般無(wú)腹痛； 糞便液體的離子含量與血漿類似，PH偏堿或中性； 禁食后腹瀉仍持續(xù)或加重。,胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂,因胃腸蠕動(dòng)增快，以致食糜沒(méi)有中夠的時(shí)間被消化和吸收引起的腹瀉。原因：1. 藥物性腹瀉： 如心得安、奎尼

5、??； 2. 甲亢； 3. 胃大部或全胃切除術(shù)后的傾倒綜合征； 4. 類癌綜合征； 5. 腸易激惹綜合征。特點(diǎn)：1.糞便多稀爛或水樣，無(wú)滲出物 2. 伴有腸鳴音亢進(jìn)，腹痛可有可無(wú)。,普通病房腹瀉常見(jiàn)原因,胃腸道炎癥：是滲出性腹瀉最常見(jiàn)的病因，包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、真菌感染等。炎癥性腸?。簼冃越Y(jié)腸炎和克隆病。腸道腫瘤：因腸粘膜破壞、腫瘤壞死和繼發(fā)感染引

6、起炎性滲出而致腹瀉。某些肝膽、胰腺疾?。喝缏砸认傺住⒁认偾谐g(shù)后、慢性肝病、膽囊切除術(shù)后等。 全身性疾病：如甲亢、糖尿??；SLE、系統(tǒng)性硬化；營(yíng)養(yǎng)不良、尿毒癥等。,ICU腹瀉問(wèn)題,據(jù)長(zhǎng)期在ICU臨床觀察，入住ICU的危重患者發(fā)生腹瀉的比例較高，這即加重了患者的病情，延長(zhǎng)了病程，又增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也加大了醫(yī)護(hù)人員的工作量，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。為了解綜合ICU腹瀉患者的原因和特點(diǎn)，我們對(duì)2001年1月~2002年12月入住

7、我院綜合ICU前無(wú)腹瀉，入住24h后發(fā)生腹瀉的86例患者，進(jìn)行了分析。,一般資料,2001年1月~2002年12月入住我院綜合ICU患者共735例，其中男425例，女310例，年齡6~91歲，平均（46.23±11.20）歲，入住前無(wú)腹瀉，入住24h內(nèi)進(jìn)行急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分,腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn),腹瀉的診斷依據(jù)潘國(guó)宗的《現(xiàn)代胃腸病學(xué)》，并且入住ICU前無(wú)腹瀉，入住24h后發(fā)生腹瀉。（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的腹瀉診斷

8、標(biāo)準(zhǔn)為應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2天后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度及輸注速度，降低營(yíng)養(yǎng)液濃度，減少輸注量，并應(yīng)用止瀉藥物后癥狀緩解。（2）腸道感染性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)，稀便或粘液樣便，大便常規(guī)檢查：鏡檢有膿細(xì)胞或紅細(xì)胞，大便培養(yǎng)查到葡萄球菌、沙門氏菌、志賀氏菌、霉菌等，經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物治療后腹瀉停止。（3）抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)診斷符合衛(wèi)生部文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2001)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》

9、。（4）胃腸動(dòng)力藥物引起腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)為應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物后，病人出現(xiàn)腹瀉，大便常規(guī)：鏡檢 （－），大便培養(yǎng)（－），停用藥物后腹瀉自行消失。（5）機(jī)械通氣引起的腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者上機(jī)前無(wú)腹瀉，既往無(wú)胃腸疾病史，應(yīng)用機(jī)械通氣超過(guò)48h，病人出現(xiàn)腹瀉。,結(jié)果,綜合ICU患者腹瀉發(fā)生率：期間入住綜合ICU735例患者，APACHEⅡ評(píng)分(15.31±3.08，住ICU時(shí)間(5±1.3)d。共發(fā)生腹瀉患者86例，發(fā)生率11

10、.7％，其中男61例，女25例，年齡(57.71±13.40)歲，APACHEⅡ評(píng)分(21.51±4.90)，住院時(shí)間（8±1.2）d。平均年齡、APACHEⅡ評(píng)分、住ICU時(shí)間均明顯高于同期住院未發(fā)生腹瀉的患者（P<0.05）。,ICU腹瀉常見(jiàn)原因,腹瀉原因 腹瀉例數(shù) 所占比例（％）不適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 51

11、 59.30腸道感染 18 20.93廣譜抗生素 15 17.44胃腸動(dòng)力性藥物 11 12.79機(jī)械通氣 5

12、 5.81,討論（一）,本組資料表明，綜合ICU患者腹瀉的發(fā)生與年齡、APACHEⅡ評(píng)分及住ICU時(shí)間有明顯相關(guān)性，均較同期住綜合ICU未發(fā)生腹瀉的患者要高（p<0.05）.提示年齡越大、病情越重、住ICU時(shí)間越長(zhǎng)越容易發(fā)生腹瀉。患者年齡大，各臟器功能代償能力差，基礎(chǔ)病變多，全身免疫力低下，在同等條件下更易發(fā)生腹瀉；APACHEⅡ評(píng)分的高低與病情的危重程度呈正相關(guān)，評(píng)分高的患者，應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，應(yīng)激性胃腸損傷也就

13、越重，同時(shí)腹瀉也可以作為多器官功能不全綜合征（MODS）的一個(gè)臨床表現(xiàn)存在；住ICU時(shí)間長(zhǎng)也提示了病情的危重程度。,討論（二）,ICU的特殊性也決定了其腹瀉發(fā)生的原因與普通病房的以胃腸道炎癥、炎癥性腸病和腸道腫瘤等為主的有所不同。本組資料的主要原因是因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用不當(dāng)引起，其次是腸道感染，廣譜抗生素和胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用，部分病人與機(jī)械通氣有關(guān)。,不適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉的原因,⑴營(yíng)養(yǎng)液高滲透壓或輸注速度過(guò)快，腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過(guò)重；⑵飲食通過(guò)腸

14、腔時(shí)間縮短，膽鹽不能再吸收或小腸吸收不良；⑶危重病人低蛋白血癥、胃腸道水腫，可使絨毛吸收能力下降，引起吸收障礙和腹瀉；⑷飲食中葡萄糖被結(jié)腸中細(xì)菌轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗幔虎蔂I(yíng)養(yǎng)液被細(xì)菌或真菌污染；⑹營(yíng)養(yǎng)液溫度太低；⑺危重病人需要能量多，護(hù)士遵醫(yī)囑量給病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或食物，但病人腸道吸收功能低下，飲食量相對(duì)過(guò)多，而引起腹瀉；⑻與部分病人是否對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的某些成份過(guò)敏有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。,綜合ICU腸道感染的特點(diǎn),綜合ICU引起腹瀉的第二位

15、因素才是腸道感染，占20.93%，胃腸道是臟器中最大的貯菌庫(kù)，當(dāng)組織缺血、缺氧、氧自由基損傷及炎癥介質(zhì)釋放時(shí)，胃腸粘膜又是最敏感最先受累的部位[5]，胃腸粘膜受損，腸道內(nèi)的細(xì)菌及毒素繁殖，引起腸道感染導(dǎo)致腹瀉。危重患者住院時(shí)間長(zhǎng)，加之侵襲性操作如鼻飼飲食、灌腸術(shù)都影響了腸道正常菌群，這些都是誘發(fā)因素，增加醫(yī)院感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致感染性腹瀉發(fā)生。,ICU的抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD),有文獻(xiàn)報(bào)道AAD的發(fā)生率為5％-25%，本組占17.44%。其

16、發(fā)生原因主要有：⑴抗生素應(yīng)用后菌群失調(diào)所致的致病菌異常生長(zhǎng)，致病菌中發(fā)生率最高的是難辨梭菌(CD)，檢出率為10％－20%，主要致病物質(zhì)是其分泌的A毒素和B毒素，兩者都能引起腸道粘膜的損傷和炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)腹瀉；⑵糖和膽汁的代謝異常，由于廣譜抗生素的應(yīng)用，破壞了腸道正常菌群，使腸道生理性細(xì)菌明顯減少，口服的多糖發(fā)酵戌短鏈脂肪酸減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖不易被吸收，帶留于腸道而引起滲透性腹瀉，由于正常菌群的破壞，糖類不能被發(fā)酵成易吸收的短鏈脂

17、肪酸，初級(jí)膽汁酸不能生成次級(jí)膽汁酸積滯在腸腔內(nèi)可致滲透性腹瀉；⑶抗生素的變態(tài)反應(yīng)、毒性作用對(duì)粘膜的直接作用使粘膜絨毛縮短，嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)上皮腺泡損傷等，也可導(dǎo)致腹瀉。,與胃腸動(dòng)力藥物有關(guān)的腹瀉,本組與應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥有關(guān)的腹瀉有11例，占12.79%。ICU危重病人均臥床不能活動(dòng)，加之多伴有胃腸功能衰竭，而有資料研究表明西沙比利治療危重癥并胃腸功能衰竭療效明顯,死亡率下降，因此臨床常給病人應(yīng)用一些胃腸動(dòng)力藥如西沙比例、嗎叮啉等。最近一些實(shí)

18、驗(yàn)和臨床研究也證明中藥大黃對(duì)胃腸功能衰竭的治療具有明顯療效，因而大黃也常做為ICU患者治療中的常用藥物，這些藥物治療劑量均可導(dǎo)致腹瀉。,與機(jī)械通氣有關(guān)的腹瀉,本組少部分腹瀉與應(yīng)用機(jī)械通氣有關(guān)。由于ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者病情多較危重，為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，常使用H２受體拮抗劑或洛賽克，使用制酸劑后可致胃液酸度降低，有利于細(xì)菌繁殖，并可使細(xì)菌下移至腸道引起感染性腹瀉，另外對(duì)ICU患者，在機(jī)械通氣之前往往由于感染等因素，多已有不同程度的納差，上機(jī)后