中南大學-病理生理學--全身炎癥反應綜合征與多器官功能障礙

1、,第一節(jié) 概述,Heat Redness Swelling Pain Loss Of Func.,女，36歲，因燒傷入院，燒傷面積達85%（III度占60%），并有嚴重呼吸道燒傷。入院時表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg。入院后，經氣管切開、給氧、補液及其他處理，病情好轉。入院第28天發(fā)生創(chuàng)面感染（綠膿 桿菌），血壓降至70/50mmHg，出現少尿

2、甚至無尿，雖經積極救治，病情仍無好轉，直至死亡。,臨床病例,指病原微生物從局部病灶入血后，不僅沒有被清除，反而大量繁殖，并產生毒素，引起全身的中毒癥狀。,1. 敗血癥（sepsis）,２.多器官功能障礙綜合征 multiple organ dysfunction syndrome, MODS,在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時或在其復蘇后，同時或相繼出現兩個或兩個以上原無功能障礙的器官損害，以致機體內環(huán)境的穩(wěn)定必

3、須靠臨床干預才能維持的綜合征，稱為MODS。,感染、敗血癥、ＳＩＲＳ之間的關系,4. 1991年ACCP/SCCM公布的SIRS臨床診斷標準,5. SIRS的分期,代償性抗炎反應綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS）,指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內釋放抗炎介質過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內源性抗炎反應綜合征。,,第二節(jié)

4、全身炎癥反應綜合征,病因始動環(huán)節(jié)發(fā)病機制,,一、病因,感染性因素 非感染性因素,,,二 、始動環(huán)節(jié),1. 內毒素的全面啟動作用,2.器官血流量減少和再灌注損傷,,,3. 腸屏障功能受損及腸細菌移位,細菌移位,,,（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血 1. 炎癥細胞激活(activation of inflammatory cells ),三、發(fā)病機制,,,2. 炎癥介質泛濫

5、,? 來源于細胞和血漿 ? 通過受體介導發(fā)揮作用 ? 可使靶細胞產生第二級炎癥介質 ? 一種介質可作用于一種或多種靶細胞 ? 有潛在的致損傷能力,炎癥介質的特點:,在炎癥過程中由細胞釋放或由體液中產生的、參與或引起炎癥反應的化學物質稱為炎癥介質(inflammatory mediators)。,炎癥介質的種類,(1) 細胞因子泛濫,細胞因子(cytokine)是多種細胞所分泌的能調節(jié)細胞生長分化、調節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)

6、傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。,? 細胞因子都是蛋白質? 主要由免疫細胞分泌? 通過靶細胞上的高親合性受體作用,細胞因子按其功能分類,? 腫瘤壞死因子? 白細胞介素? 干擾素? 集落刺激因子? 轉化生長因子-β 家族? 趨化因子,① Tumor Necrosis Factor, TNFa,? P.Bruns 發(fā)現細菌感染后腫瘤壞死（ 1900）? W.Coley 用細菌提取物進行腫瘤治療? Shear 從細菌提取物分離到

7、與腫瘤壞死有關的LPS（ 1944 ）? G.Algire 發(fā)現LPS通過誘發(fā)低血壓、腫瘤細胞 缺氧而導致腫瘤出血性壞死? O´Malley 發(fā)現LPS的作用是由一種血清因子（tumor-negrotizing factor）介導? 1985 被命名為腫瘤壞死因子 (TNF),? 細胞來源: 各種免疫細胞、內皮細胞、成纖維細胞等?啟動瀑布式炎癥級聯反應? 參與組織細胞損傷? 激活凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng)? 參

8、與創(chuàng)傷后的高代謝,TNFa啟動瀑布式炎癥級聯反應,TNFa參與組織細胞損傷,② 白介素1（interleukin 1, IL-1),③ 干擾素(interferon, IFN),? 1957年發(fā)現某一種病毒感染的細胞能產生一種物質可 干擾另一種病毒的感染和復制 ? 單核細胞分泌 IFN ? 成纖維細胞分泌 IFN ?? 活化T細胞/NK細胞分泌IFN ? ( II 型) 激活巨噬細胞、中性粒細胞、

9、NK細胞和血管內皮細胞,,抑制病毒復制抑制細胞增生參與免疫調節(jié)抗腫瘤,(I型),④ 其他的細胞因子,細胞因子泛濫的機制,炎癥介質的種類,血小板活化因子 (platelet activating factor, PAF),? Modified phospholipid (C12-C18 fatty acid)?由多種細胞產生?活化血小板，引起血小板粘附、聚集； 活化ＰＭＮ和巨噬細胞分泌細胞因子； 增加血管的通透性。,炎癥

10、介質的種類,炎癥介質的種類,（4）氧自由基與NO,炎癥介質的種類,（二）促炎介質/抗炎介質平衡失調,? 4th International Shock Congress (1999,費城） MODS=SIRS? 贊成派（John Marshall) 懷疑派（Arthus Baue) SIRS →

11、 MODS → MOF ↓ ↓ ↓ sick → sicker → very sick? SIRS是一個過程，MODS是它的結局, MODS 發(fā)生的本質是SIRS.,二、分型,MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點,? MODS患者發(fā)病前器官功能良好。? 衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官。? 從最初打擊到遠

12、隔器官功能障礙有幾天的間隔。? MODS病情發(fā)展迅速，死亡率高。? 除非到終末期，MODS可以逆轉，治愈后功能 完全恢復。,,,,,,553例MSOF衰竭器官的數目與死亡率的關系,（一）肺功能不全(respiratory insufficiency),?發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS )?進行性呼吸困難和紫紺? PaO2<50mm

13、Hg或需要吸入50%以上氧 氣才能維持在PaO245mmHg以上,過濾、吞噬、滅活、轉化,肺容易受到損傷的原因可能是：①肺是全身靜脈血的濾器，血內的有害物質易阻留在肺②肺泡巨噬細胞、炎性細胞釋放出種種血管活性物質和炎癥介質，損傷肺組織。,,出現黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的 2倍以上,（二）肝功能不全 (hepatic insu

14、fficiency),原因：①各種病因引起肝血流量減少②肝庫普弗細胞釋放炎癥介質,,血清肌酐>177μmol/L 血清尿素氮>18mmol/L,（三）腎功能不全 (renal insufficiency),原因：①腎血液灌注減少②循環(huán)中毒素的損傷作用,,發(fā)生應激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h,（四）胃腸道功能不全,突然發(fā)生低血壓心指數<2L/min.m2對正性肌力藥物不起反

15、應,（五）心功能不全,,血小板<50×109/L凝血酶原時間延長為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl血中出現FDP,（六）凝血系統(tǒng)功能障礙,（七）免疫系統(tǒng)功能障礙,? MODS早期,免疫系統(tǒng)被激活? MODS晚期,免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài),,?高分解代謝：高耗氧量、高血糖癥、負氮平衡?組織氧債增大 機體所需的氧耗量與實測氧耗量之差稱為氧債。? 組織攝取氧障礙? 組織利用氧障礙,（八）代謝障