[教育]有關(guān)幽門螺桿菌的若干問題

1、有關(guān)幽門螺桿菌的若干問題,河北北方學院附屬第一醫(yī)院杜三軍,幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn),H.pylori的發(fā)現(xiàn),幽門螺桿菌(Helicobacter pylori, H.pylori)是一種革蘭陰性微需氧菌，1983年澳大利亞兩名學者Barry J. Marshall和J. Robin Warren在世界上首先采用微需氧技術(shù)分離并培養(yǎng)出了H.pylori，從而使人類對上胃腸道疾病的認識和研究翻開了嶄新的一頁，相繼發(fā)現(xiàn)H.pylori與慢性胃炎、

2、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、血液系統(tǒng)疾病、皮膚病、自身免疫性疾病等多種疾病存在密切關(guān)系。,H.pylori的發(fā)現(xiàn),影響尤其深遠的是：根據(jù)此發(fā)現(xiàn)，在臨床上通過根除幽門螺桿菌治療消化性潰瘍，使消化性潰瘍從無法治愈的慢性病變成了可以完全治愈的普通病癥。澳大利亞這2名學者的研究成果打破了當時流行的醫(yī)學教條，并最終在20多年后幫助兩位科學家獲得了2005年諾貝爾醫(yī)學獎。,,,H.pylori與疾病,H.pylori與疾病,H.py

3、lori感染是一個全球性的問題。全球約一半的人口感染過H.pylori，通常在兒童時就已感染，若未使用抗生素干預，將會持續(xù)終生。我國屬感染率較高的國家，不同地區(qū)、不同民族自然人群H.pylori的檢出率為40%～90%，差別很大。,H.pylori與疾病,目前認為H.pylori感染是導致消化性潰瘍、慢性胃炎、消化不良、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、胃癌、大腸癌、甚至原發(fā)性肝癌等多種消化系統(tǒng)疾病的重要因素，故根除H.pylori的

4、治療已廣泛應用于臨床。,H.Pylori致病的的作用機制,粘附作用： H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂蛋白酶作用： H.Pylori產(chǎn)生蛋白酶分解蛋白質(zhì)，破壞黏液屏障結(jié)構(gòu)尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3和二氧化碳，氨氣能在幽門螺桿菌體周圍形成保護性“氨云”，中和胃酸，是局部的pH升高，便于細菌定植致病。毒素作用： H.Pylori具有細胞毒素相關(guān)基因蛋白，能引起強烈的炎癥反應

5、H.Pylori菌體作為抗原產(chǎn)生免疫反應,H.pylori與疾病,2007年8月10至12日在江西廬山召開了第三次全國H.pylori共識會議，來自全國的60多名專家對H.pylori感染的若干問題達成了新的共識，提出了廬山共識。,2007年廬山共識H.pylori根除適應證,H.pylori陽性疾病 必須 支持消化性潰瘍

6、 √早期胃癌術(shù)后 √胃MALT淋巴瘤 √慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛 √計劃長期應用NSAID √胃癌家族史

7、 √不明原因缺鐵性貧血 √特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP） √其他H.pylori相關(guān)性胃?。ㄈ缌馨图毎晕秆?、胃增生性息肉） √個人要求治療 √,,2012

8、年4 月26至27日中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌學組主辦，在江西井岡山召開了第四次全國H.pylori感染處理共識會議，提出了新的共識。,,幽門螺桿菌胃炎京都全球共識,2014.1.31—2.1全球40余位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以谌毡揪┒颊匍_了“幽門螺桿菌胃炎全球共識會議”更新和顛覆了人們對于幽門螺桿菌的認識和既往觀念。 1.該共識認為：HP胃炎是一種感染性疾病（ HP胃炎不論患者有無癥狀和／或并發(fā)癥，幾乎均存在活動性胃炎，即存在胃黏膜

9、病理變化），而且HP胃炎實際上也是一種傳染病（口-口傳播：主要通過唾液在父母親至兒童和夫妻之間傳播；糞-口傳播：主要通過感染者糞便污染水源傳播。兒童和成人均為易感人群）,,2.該共識認為，除非有抗衡方面考慮，H.pylori陽性者均建議及時進行根除治療，擴大了殺菌的適應癥（根除HP后可能增加GERD、肥胖、哮喘等疾病發(fā)病率以及造成人體菌群紊亂，但這些尚有爭議）。,,3.HP胃炎的胃黏膜組織學級聯(lián)變化過程 HP感染→正常胃黏膜

10、 ↓ 慢性淺表性胃炎（100%） ↓ 萎縮性胃炎（50%） ↓ 腸化（40%） ↓ 不典型增生（8%） ↓

11、 腸型胃癌和MALT淋巴瘤（近1%）,,HP胃炎的臨床結(jié)局 無癥狀（ 70% ） 功能性消化不良（ 10% ） 消化性潰瘍（ 15-20% ） 胃惡性腫瘤（ 近1% ）,,因為無法預測具體哪一個HP感染者會最終發(fā)展到腫瘤，所以對于HP感染者均建議及時給予根除治療。根除HP可降低胃癌發(fā)生風險；根除HP的正面作用遠

12、遠高于其可能的負面影響。而且認為，對于HP感染者，在其正處于淺表性胃炎階段未發(fā)展成萎縮性胃炎之前是最佳的根除HP的時機。,幽門螺桿菌（HP）檢測：,侵入性試驗：快速尿素酶試驗（首選）、組織學檢查、細菌培養(yǎng)非侵入性試驗： 14C、13C尿素呼氣試驗（14C-UBT、 13C-UBT，根除治療后復查的首選方法）、血清學試驗,快速尿素酶試驗原理,幽門螺桿菌一個重要特征是能夠產(chǎn)生釋放大量的尿素酶。尿素酶對幽門螺桿菌自身具有保護作用，它能水解尿

13、素，生成氨氣和二氧化碳，氨氣能在幽門螺桿菌體周圍形成保護性“氨云”，中和胃酸，是局部的pH升高，便于細菌定植致病。根據(jù)這一原理，Marshall等人設(shè)計了快速尿素酶試驗用于診斷幽門螺桿菌感染。,,快速尿素酶試驗 檢驗試劑中含尿素、pH指示劑、防腐劑和緩沖劑，一般制成試液。活檢取樣通常在胃竇，所取組織標本放置于試劑后觀察顏色變化，判斷結(jié)果。pH指示劑在酸性條件下，呈黃褐色，若試劑顏色由黃褐色變成紅色或紫紅色，判為陽性，若不變則判為陰性。,

14、14C、13C尿素呼氣試驗原理,Hp能夠產(chǎn)生釋放大量的尿素酶。當病人服用14C標記的尿素后，如患者的胃內(nèi)存在Hp感染，胃中Hp所產(chǎn)生釋放的尿素酶可將尿素分解為氨和14C標記的14CO2，14C標記的14CO2通過血液經(jīng)呼氣排出，定時收集呼出的氣體，通過分析呼氣中14C標記的14CO2含量即可判斷患者是否存在幽門螺桿菌感染,H.pylori根除方案,H.pylori根除方案,（一）PPI加兩種抗生素或鉍劑加兩種抗生素的三聯(lián)療法（療程7—1

15、4天）：是目前國內(nèi)外共識意見推薦的標準療法，具有根除率高，不良反應少，依從性好等特點，被各醫(yī)院臨床醫(yī)生所廣泛應用，其中阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等應用在臨床上比較普遍，但近年來隨著抗生素耐藥率的上升，傳統(tǒng)三聯(lián)療法根除率有下降的趨勢。大部分地區(qū)根除率已經(jīng)降至60～76%之間。PPI三聯(lián)根除失敗的主要原因就是抗生素的耐藥問題。,H.pylori根除方案,例：奧美拉唑 20mg，2／日（或泮托 拉唑40mg，2／日）

16、克拉霉素 0.5， 2／日阿莫西林 1.0， 2／日（或甲硝唑 0.4，2／日，左氧氟沙星0.2，2／日，呋喃唑酮0.1，2／日，四環(huán)素1.0，2／日）,H.pylori根除方案,使用PPI的原因：短時間內(nèi)迅速提高胃內(nèi)PH，從而增強在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定抗生素的殺菌作用，為阿莫西林等抗生素提高理想的PH作用環(huán)境。,H.pylori根除方案,（二）PPI三聯(lián)加上鉍劑組成的四聯(lián)療法（療程7—14天）：該療法可以作為一線治療失敗后首選的補救

17、治療方案，也可以作為一線治療方案。（鉍劑不是抗生素，是一種粘膜保護劑，但卻具有殺滅幽門螺桿菌的作用，更重要是鉍劑能提高耐藥菌株對抗生素的抗菌活性）例：果膠鉍【每粒50毫克(以鉍計算)】200mg，2／日；PPI三聯(lián)同上。,H.pylori根除方案,（三）10d序貫療法：學者們發(fā)現(xiàn)抗生素的使用順序影響H.pylori的根除率。10d序貫療法是意大利De Francesco醫(yī)生等提出的根除H.pylori新方案。經(jīng)典的序貫療法：標準劑量P

18、PI+阿莫西林（5d），繼以標準劑量PPI+克拉霉素+甲硝唑（5d），共10d方案。,H.pylori根除方案,目前除少數(shù)研究外，絕大多數(shù)臨床研究證實，10d序貫療法根除成功率顯著高于傳統(tǒng)PPI三聯(lián)（7-14天）根除方案。,H.pylori根除方案,10d序貫療法根除成功率顯著高于傳統(tǒng)療法，考慮原因為：前5d誘導期采用的阿莫西林不僅本身能夠殺滅H.pylori，減少細菌負荷量，而且能通過破壞細菌細胞壁阻止細菌形成克拉泵出通道，從而增加細

19、菌對克拉的敏感性，有效防止克拉繼發(fā)性耐藥的產(chǎn)生。,H.pylori根除方案,例：河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院消化內(nèi)科所采用的10d序貫療法組成： 前5d：埃索美拉唑20mg，2／日，阿莫西林1.0，2／日 后5d：埃索美拉唑20mg，2／日，克拉霉素 0.5，2／日，呋喃唑酮0.1，2／日。,H.pylori根除方案,（四）聯(lián)用微生態(tài)制劑 第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識中提到了尚在探索中的聯(lián)用微生態(tài)制劑有可能提高HP根除率的治療方

20、案。近年來文獻報道，單獨應用微生態(tài)制劑不能完全根除HP；聯(lián)用微生態(tài)制劑可提高傳統(tǒng)三聯(lián)療法的HP根除率，并減少不良反應，提高安全性。,,關(guān)于序貫療法聯(lián)用微生態(tài)制劑根除HP的相關(guān)臨床研究較少。錢韶紅等對210例HP陽性消化性潰瘍患者，隨機分成兩組，用序貫療法聯(lián)用益生菌與傳統(tǒng)三聯(lián)療法進行了對比，結(jié)論顯示能夠顯著提高HP根除率，降低不良反應發(fā)生率。但其屬于小樣本研究。,,聯(lián)用微生態(tài)制劑能否進一步提高序貫療法的根除率目前尚未見相關(guān)文獻報道。改良序