rca工具的應用-醫(yī)學課件

1、RCA 工具的應用,恒州醫(yī)院護理部楊敬敏,RCA基本原理與概念,安全文化錯誤理論與人為因素瑞士奶酪理論冰山理論,安全文化,七步法,,,,,,,,,第一步：建立公平、公正的文化必須消除兩大關鍵誤區(qū) —完美誤區(qū) —處罰誤區(qū),,第二步：領導并支持你的團隊提供支持創(chuàng)造環(huán)境：尊重、誠實、開放,,第三步：綜合風險管理概率危險評估（RPN)失效模式及效應分析（FMEA),,第四步：促進報告報告的好處：—更

2、有效的資源定向—增強反應性不愿報告的原因：—失敗的感覺—害怕被指責—害怕增加醫(yī)療法律的風險,,第五步：促進患者與公眾參與在安全性服務發(fā)展中促進患者與公眾的參與；在患者醫(yī)療護理及治療中促進患者的參與；當不良事件發(fā)生時，促進患者與專業(yè)機構的開放性、雙向性交流。,,第六步：學習與共享安全課程不要責備通過學習，使未來的風險最小,,第七步：執(zhí)行解決方案預防危害安全控制氯化鉀事件—根本原因被認為是病房內(nèi)高濃度氯化鉀的可

3、獲取水平—高濃度的氯化鉀從開放的病房區(qū)域移去，或上鎖。,錯誤理論與人為因素,犯錯誤可能是人類的本性之一，但發(fā)現(xiàn)并糾正這些錯誤，以及面對將來的挑戰(zhàn)也都是人類的本性。,錯誤理論與人為因素,,技術,規(guī)則,知識,個人工作行為模式的三個層次,,,技術基礎行為,知識基礎行為,規(guī)則基礎行為,人為因素錯誤發(fā)生的機制,技術導向：控制環(huán)節(jié)上被旁物分心。規(guī)則導向：使用錯誤的規(guī)則或錯誤的成見。知識導向：能力缺陷導致。,人為失誤的改善方式,,技術行為避

4、免疲勞，盡量減少依賴記憶注意力的操作。,規(guī)則行為使用標準作業(yè)流程，列清單表,知識行為強調(diào)團隊配合，注意人力協(xié)調(diào),瑞士奶酪（芝士）理論,危險,損失/傷害,冰山理論,為何需要進行根本原因分析,RCA,系統(tǒng)觀的異常事件處理原則,? 錯誤80% 來自系統(tǒng)? 不良的系統(tǒng)設計造成人為錯誤? 檢討改善的重心不在個人而在系統(tǒng)? 改變系統(tǒng)才可能促進安全,RCA的基本概念,RCA是一種結構性方法，著眼于發(fā)現(xiàn)某個問題的真正原因，并執(zhí)行必要的

5、行動方案予以排除。使用系統(tǒng)性調(diào)查方法找出潛在的特殊原因并試著了解事件發(fā)生最基本的因素或環(huán)境背景。,RCA 的目的,發(fā)生了什么？為什么會發(fā)生？如何預防？,RCA的意義,找出預防措施的工具提出解決方案分析著眼于整個系統(tǒng)及過程，而非個人避免類似的事件再次發(fā)生營造安全文化,RCA步驟,,第一階段：準備,第二階段：資料收集,第三階段：資料分析,第四階段：發(fā)展行動計劃,,,,第一階段：準備,評估 哪些事件需要RCA成立R

6、CA小組,,哪些事件需要RCA ？? Sentinel event ： 警 訊 事件(非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失)? Adverse event ： 不良事件(醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害)? Near miss ： 跡近 錯 失(因即時的介入而使傷害未真正發(fā)生),第二階段：資料收集,,收集資料,RCA地圖工具應用,問題確認,,,,RCA地圖工具,如何讓事實重現(xiàn)？（訪談）1.敘事時間表 按時間順序簡單

7、敘述事件經(jīng)過。2.時間序列表呈現(xiàn)時間順序，呈現(xiàn)其他信息，以及正確與錯誤方法的比較。3.時間人員列表（人事表格法） 追尋所有涉及人員在事件發(fā)生前后的活動情況。有助于澄清該事件的關鍵點及關鍵人。4.時間表,第三階段：資料分析,問題的優(yōu)先順序 工具（無記名團體法）尋找直接原因 工具（CFF)（NPSA Framework)尋找根本原因 工具（頭腦風暴、魚骨圖、原因樹、屏障分析）確認根本原因,魚骨圖分析法的步驟,

8、原因樹,Why？ Why？ Why？ Why？,Why？,原因樹案例,案例某三歲男孩接受檢查，因躁動給予水合氯醛灌腸。住院醫(yī)生查藥典標準劑量25mg/Kg，因藥物外包裝是10%，認為mg/ml，開醫(yī)囑14ml，病人發(fā)紺、嗜睡。 藥物過量導致呼吸抑制 ↓why

9、 醫(yī)囑劑量過大 ↓why 對藥物不熟悉，誤認為mg/ml ↓why 藥物外包裝未明確顯示含量（根本原因）,,如何確認根本原因??,近端原因與根本原因之差異,近端原因（直接原因） 指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因根本原因是找出事件的潛在錯誤，也可是說造成近端原因的原

10、因，既是組織中系統(tǒng)的問題,從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因,篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：,答“否”者為根本原因,答“是”者為近端原因,當此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？,原因矯正或排除后還會導致類似事件發(fā)生？,若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？,,第四階段：發(fā)展行動計劃,設計解決方案的原則,簡單化 依據(jù)事實為基礎 員工、病人、家屬共同參與 列出所有措施與優(yōu)先順位 考慮可行性和成本效益 考慮可