妊娠糖尿病兩代人的危害

1、妊娠糖尿病 - - - 兩代人的危害,南京醫(yī)科大學(xué),一孕婦妊娠6個月,體重71kg,到醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.9mmol/L,餐后兩小時(shí)10.8 mmol/L.可以確診為IGT？IFG？IGT+IFG？還要作什么檢查？需要治療嗎？如果不治療，會有什么結(jié)果？,病例討論,妊娠期糖尿病的分類糖尿病合并妊娠妊娠糖尿?。℅DM）患病率1％～3％孕婦和胎兒安全,GDM概述,GDM

2、概述,哪些危害如何篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)如何治療預(yù)后如何,GDM定義,ADA定義以往無糖尿病亦無糖耐量降低的婦女妊娠期間初次診斷的葡萄糖不耐受GDM發(fā)生時(shí)間妊娠中晚期,發(fā)病機(jī)制,胰島素抵抗（IR）胎盤激素：人胎盤催乳素（HPL）胎盤生長激素 (PGH)其他激素：雌激素、孕激素、糖皮質(zhì)激素拮抗胰島素作用，胰島素敏感性下降妊娠期24～28W出現(xiàn)IR，32～34W達(dá)高峰雌、孕激素分泌增加，刺激胰島β細(xì)胞產(chǎn)生胰島素---高

3、胰島素血癥胰島β細(xì)胞功能不足以補(bǔ)償IR,對孕婦的危害,圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率增加妊高癥 25％，3～5倍 羊水過多 25％，20倍 感染率增高 重要死因之一 出血增多 手術(shù)、產(chǎn)道裂傷、宮收縮不良 低血糖 消耗增加、攝入不足、治療不當(dāng)糖尿病酮癥酸中毒,圍生期兒病死率高達(dá)35%吸窘迫綜合征 5～6倍 巨大

4、兒 25%，10倍 先天性畸形 10％～25％，2～3倍新生兒低血糖癥 30％～60％ ≤1.7mmol/L（30mg/dl）高膽紅素血癥 早產(chǎn)兒＞0.18mmol/L 足月產(chǎn)＞0.17mmol/L 低鈣血癥

5、 10％, ＜1.75mmol/L智力障礙 低血糖、宮內(nèi)缺氧 其他 早產(chǎn)及低體重兒、低血鎂、高血磷癥、紅細(xì)胞增多癥,對胎兒的危害,相關(guān)危險(xiǎn)因素,種族最重要的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素印度次大陸婦女GDM危險(xiǎn)比歐洲白人婦女高11倍家族史有DM家族史的GDM患者危險(xiǎn)性增加55％年齡高齡妊娠是公認(rèn)的 GDM主要危險(xiǎn)因素之一年齡25～35歲增加2.9倍大于35歲增加5.2倍40歲及以上增加

6、7.2倍肥胖中心性肥胖與GDM的發(fā)生關(guān)系密切飲食食物中高比例的飽和脂肪酸是獨(dú)立危險(xiǎn)因素產(chǎn)科因素多次妊娠與多囊卵巢綜合癥增加了GDM的危險(xiǎn),危險(xiǎn)人群,糖尿病家族史年齡超過30歲肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重20﹪，或是BMI大于27曾罹患GDM者妊娠期間糖尿陽性或有糖尿病癥狀流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、畸胎或巨大兒分娩史妊娠合并羊水過多、巨大兒、胎兒畸形,GDM,哪些危害如何篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)如何治療預(yù)后如何,診斷標(biāo)準(zhǔn),1997年美國

7、ADA：孕24-28W，兩步法篩查－50g葡萄糖篩查試驗(yàn)靜脈血漿葡萄糖1h≥140mg（7.7mmol/L）者為異常篩查試驗(yàn)可在一天中任意時(shí)間進(jìn)行，空腹或餐后均可確診－100g葡萄糖診斷試驗(yàn)空腹血糖105mg/dL（5.8mmol/L）1h 190mg/dL（10.6 mmol/L）2h 165mg/dL（9.2 mmol/L）3h 145mg/dL（8.1mmol/L）若有兩個或以上≧上述數(shù)值確診,GDM的分級,根據(jù)

8、空腹及餐后2h血糖值分為A1級和A2級A1級孕期飲食控制后空腹及餐后2h血糖分別低于5.8及6.7mmol/LA2級經(jīng)飲食控制后空腹血糖>5.8mmol/L或餐后2h血糖>6.7mmol/L需加用胰島素治療,GDM,哪些危害如何篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)如何治療預(yù)后如何,血糖控制,監(jiān)測血糖每天檢查和記錄血糖早餐前和三餐后兩小時(shí)控制目標(biāo)空腹血糖5mmol/L (90 mg/dl)餐后1小時(shí)血糖7.8 mmol/L

9、 (140 mg/dl)餐后2小時(shí)血糖6.7 mmol/L (120mg/dl)HbA1c<6.0%左右低血糖血糖 (<2.8mmol/L或50mg/dl)或下降太快常見于胰島素治療或因妊娠劇吐進(jìn)食不足者癥狀出現(xiàn)非?？?，甚至可導(dǎo)致昏迷、死胎低血糖重在預(yù)防,控制目的提供母體與胎兒足夠的熱量及營養(yǎng)素約85%的患者飲食治療能使患者不出現(xiàn)高血糖及酮癥預(yù)防新生兒并發(fā)癥：巨大兒、低血糖、呼吸困難等控制要求體重增長

10、不超過1.5kg/月，孕期增加10～12kg避免低熱量攝入導(dǎo)致酮癥及低血糖切忌妊娠時(shí)減肥,飲食控制,三個階段第一階段：前3個月與孕前相似，遵循下述原則低體重 40千卡/公斤體重/日正常體重 30千卡/公斤體重/日高體重 24千卡/公斤體重/日碳水化合物 占總熱量50％蛋白質(zhì) 1.5～2g /公斤體重/日餐次分配 少量多餐，5～6餐，睡前1次第二階段：4～6月熱能

11、 增加200千卡/日主食 不低于300克蛋白質(zhì) 增加 15克/日第三階段：7～9個月蛋白質(zhì) 增加15～25克/日主食 不少于300克,飲食控制,飲食控制,碳水化合物避免蔗糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、麥芽糖飲料及甜食非精制主食，如以糙米或五谷飯、全麥面包或饅頭等早餐淀粉類食物的含量必須較少蛋白質(zhì)每日攝入約100g蛋白質(zhì)，1/3以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)牛奶、乳制品、

12、禽蛋、魚和豆制品脂肪提供的熱量應(yīng)占總熱能30％以下植物油為主，減少油炸、油煎、肥肉等礦物質(zhì)維生素 膳食纖維,運(yùn)動治療,運(yùn)動的益處控制體重控制血糖改善血脂降低血漿胰島素改善胰島素抵抗增強(qiáng)體力減輕焦慮情緒運(yùn)動前準(zhǔn)備進(jìn)行全面、系統(tǒng)的體檢制定一套合適的運(yùn)動方案穿著合適的鞋襪選擇合適的場所自備適量的糖果,運(yùn)動治療,合適的活動方式舒緩、有節(jié)奏的運(yùn)動項(xiàng)目更輕微的運(yùn)動，逐漸結(jié)束不能進(jìn)行緊張劇烈的體育運(yùn)動心

13、率保持在130bpm以內(nèi)持續(xù)時(shí)間20～30m左右避免發(fā)生低血糖不宜運(yùn)動的情況糖尿病急性并發(fā)癥先兆流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)而需保胎者有妊高癥者,口服降糖藥,可能具有致畸和毒性作用磺脲類藥物妊娠前3個月服用與一些先天性發(fā)育異常有顯著相關(guān)性甲苯磺丁脲、氯磺丙脲，通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)滯留體內(nèi)的藥物還會導(dǎo)致新生兒發(fā)生低血糖某些磺脲類藥物如優(yōu)降糖不能通過胎盤屏障 N Engl J Med ,200

14、0，343:1134-1138 缺乏長期、大樣本研究報(bào)告二甲雙胍18％的嬰兒生長大于孕齡30％出現(xiàn)黃疸9％存在重要的先天畸形無α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物治療GDM報(bào)道,胰島素治療,1997年第四屆ADA工作組會議孕婦血糖輕度升高也會影響胎兒發(fā)育導(dǎo)致進(jìn)一步代謝改變出生巨大兒，產(chǎn)傷的危險(xiǎn)和剖腹產(chǎn)的可能性增加胰島素治療有助于預(yù)防這一過程即使是輕度高血糖，胰島素治療減少巨大兒的發(fā)生率飲食控制及運(yùn)動不能使血糖

15、得到完全控制，胰島素是最佳選擇,胰島素治療,使用時(shí)機(jī)飲食和運(yùn)動FBG>5.8mmol/L，PBG2h>6.7mmol/L出現(xiàn)并發(fā)癥妊娠后3個月使用抑制胎兒的脂肪沉積、減小胎兒體積孕32周早上10U NPH，體重超過4.0kg的嬰兒數(shù)明顯減少更早使用胰島素顯著減少流產(chǎn)的發(fā)生率,胰島素治療,使用方法劑量個體化，小劑量開始，逐漸增加根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整胰島素的用量及次數(shù)治療中出現(xiàn)低血糖癥狀，及時(shí)加以糾正每天用量

16、：0.4～0.6U/kg體重初次用量：體內(nèi)多余血葡萄糖2g需1u胰島素混合使用：2/3NPH，1/3短效胰島素劑量分配：早上2/3，晚上1/3胰島素泵：能在更短的時(shí)間內(nèi)將血糖控制理想,胰島素治療,使用方法孕前3月 進(jìn)食少，拮抗激素不多，需要量較少孕中期 胰島素敏感性逐漸降低，用量應(yīng)逐漸增加孕后期 拮抗激素水平升高，需要量明顯增多分娩當(dāng)天 胰島素用量減半，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖分娩后24～48h I

17、R狀態(tài)逐漸改善，需要量隨之減少剖腹產(chǎn) 血糖變化快，術(shù)中、后勤查血、尿糖及酮體,孕期監(jiān)護(hù),孕婦監(jiān)護(hù)定期產(chǎn)前檢查，血糖、尿酮體腎糖閾值降低，尿糖不能反映血糖孕28周前 每月全面體檢一次孕29周后 每兩周一次孕35周后 住院待產(chǎn),孕期監(jiān)護(hù),胎兒及胎盤功能監(jiān)測孕18周起定期查胎心及胎兒活動B型超聲波監(jiān)測胎位、胎心、胎兒年齡有無畸形、胎盤成熟度及羊水的多少羊水中卵磷脂/神經(jīng)磷脂 (L/S)推測胎兒肺

18、臟成熟程度妊娠32～34周監(jiān)護(hù)胎盤功能24 小時(shí)尿E3測定、血漿HPL測定等,妊娠的終止,終止妊娠的時(shí)機(jī)糖尿病對胎兒及新生兒影響很大，故選擇最佳分娩時(shí)間非常重要。孕37周前為早產(chǎn)率及新生兒死亡率高，而38周后死胎率增高。為了避免胎死宮內(nèi)，醫(yī)生往往得在早產(chǎn)與死產(chǎn)兩種危險(xiǎn)中權(quán)衡。一般孕37～38W時(shí)終止妊娠為宜，不可超過四十周。,妊娠的終止,確定分娩時(shí)間根據(jù)母親的病情控制情況根據(jù)胎兒大小、成熟度情況根據(jù)胎兒宮內(nèi)生活情況及胎

19、盤功能綜合考慮上述因素來決定分娩時(shí)機(jī)通過飲食治療或胰島素用量每日少于20U血糖控制滿意者等待自然臨產(chǎn)每日所需胰島素超過20～30U血糖控制仍不理想并且出現(xiàn)并發(fā)癥即時(shí)終止妊娠，并在分娩過程中靜滴胰島素并監(jiān)測血糖,終止妊娠方式,GDM不是剖腹產(chǎn)的指針分娩方式與新生兒患病率無明顯關(guān)系剖腹產(chǎn)分娩的指針巨大兒（胎兒體重超過4公斤）相對性頭盆不稱、胎位不正自然分娩中出現(xiàn)胎兒窘迫或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢胎盤功能不良引產(chǎn)失敗GDM合并眼

20、底出血,嬰兒的處理,嬰兒出生后，不管是否足月均按早產(chǎn)兒對待給于保暖、吸氧，2～24h常規(guī)測血糖預(yù)防低血糖出生后1小時(shí)內(nèi)喂50％的葡萄糖水1ml1～2小時(shí)后再喂2～3ml每1～2小時(shí)喂5％葡萄糖水15～30ml，連續(xù)24h使其血糖達(dá)2.7mmol/L24小時(shí)后，常規(guī)每3～4h哺乳一次如血糖低于2.4mmol/L，應(yīng)及時(shí)靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)可肌注胰高糖素,GDM,哪些危害如何篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)如何治療預(yù)后如何,GDM預(yù)后,大多

21、數(shù)GDM孕婦產(chǎn)后6周FBG/OGTT恢復(fù)正常19～34%的患者產(chǎn)后存在糖耐量異常再次妊娠時(shí)約50％的患者復(fù)發(fā)GDM分娩后16～25年,20～70％發(fā)展為DM肥胖伴糖尿病家族史者尤其顯著GDM產(chǎn)后6～12個月需再次作糖耐量試驗(yàn)每年檢查一次血糖，盡早發(fā)現(xiàn)DM,一孕婦妊娠6個月,體重71kg,到醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.9mmol/L,餐后兩小時(shí)10.8 mmol/L.可以確診為GDM ？IGT？IFG？IGT+IFG？還要作