腫瘤急診

1、腫瘤急癥處理：,江躍全-腫瘤醫(yī)院胸外科,,腫瘤急癥概念：,腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病過程中發(fā)生的一切危象或合并癥。尤其是晚期腫瘤患者，由于腫瘤的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移，更易發(fā)生各式各樣的急癥。,惡性胸腔積液腹腔積液上腔靜脈綜合癥,何謂胸腔積液？,胸腔內(nèi)液體過多。（換言之，任何因素造成胸腔內(nèi)液體產(chǎn)生過快或吸收減少，使胸膜腔內(nèi)液體增多，即產(chǎn)生了胸腔積液。簡稱胸水。） Definition  A pleural effus

2、ion is an accumulation of fluid between the layers of the membrane that lines the lungs and chest cavity.,,胸水的循環(huán),動(dòng)態(tài)平衡（500-1000ml／24h）產(chǎn)生：壁層體循環(huán)毛細(xì)血管 滲漏性胸膜（半透膜）回吸收：壁層淋巴管微孔 類似于機(jī)體任何間質(zhì)腔,,,,,,,,,胸腔積液如何形成？,動(dòng)態(tài)平衡被打

3、亂胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓胸膜通透性（滲透）胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓壁層胸膜淋巴回流受阻損傷（trauma）,,胸水原因.mp4,引起胸腔積液的原因 ？,感染，炎癥外傷乳糜胸低蛋白心衰腫瘤 1.腫瘤性胸腔積液占全部胸腔積液的38%～53% 2.其中胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤和胸膜彌漫性惡性間皮瘤是產(chǎn)生惡性胸腔積液的主要原因,惡性胸腔積液癥狀、體征,晚期腫瘤的表現(xiàn)： 大部分患者多為腫瘤晚期的惡病質(zhì)表現(xiàn)，如體重下降

4、、消瘦、乏力、貧血等 胸腔積液的表現(xiàn)： 進(jìn)行性加重的呼吸困難、胸痛和干咳 患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，積液區(qū)叩診為濁音，呼吸音消失,惡性胸腔積液檢查,胸液性質(zhì)的檢查？ （1）常規(guī)檢查：惡性胸腔積液一般為滲出液。滲出性胸腔積液的特點(diǎn)是蛋白含量超過3g/100ml或比重超過1.018。 （2）細(xì)胞學(xué)檢查：在癌性胸腔積液病人中，陽性率可達(dá)60%。

5、 （3）胸膜活檢：癌腫常累及局部胸膜，其胸膜活檢陽性率約為46%，胸液細(xì)胞學(xué)聯(lián)合胸膜活檢可使陽性率達(dá)到60%～90%。,,,,,,,,,確定胸腔積液后，進(jìn)一步需要做什么？,區(qū)別漏出液還是滲出液 漏出液 滲出液 （transudate） （exudate）外觀 透明，不凝 色深，混濁，

6、凝比重 1.018細(xì)胞數(shù) 500x106/L 蛋白質(zhì)（Pr） 30g/L,滲出液,Light標(biāo)準(zhǔn):Pr 25g/L-30g/L,符合下列任一項(xiàng)即為滲出液：1）胸液/血清Pr>0.5;2) 胸液/血清LDH>0.6;3) 胸液LDH>血清正常值高限的2/3Pleural fluid/serum protein > 0.5 Pleural fluid/

7、serum LDH > 0.6 or absolute value > 2/3 upper normal serum limit,胸部CT檢查,可以清楚地顯示胸腔內(nèi)液體的存在以及液體量的多少。仰臥位時(shí)，液體積聚在胸腔背側(cè)，可以見到肺臟被壓縮。,超聲檢查,胸腔積液在超聲檢查上呈液性暗區(qū)，同時(shí)能顯示液平的寬度、范圍、距體表的深度以及胸腔積液的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、液體回聲的特征、病變的范圍以及與鄰近組織的關(guān)系。 B超示胸

8、腔積液55 mm為大量積液 在超聲的引導(dǎo)下，可以準(zhǔn)確地進(jìn)行胸液穿刺、進(jìn)行胸膜或胸膜下腫物的穿刺活檢。 超聲診斷胸腔積液的準(zhǔn)確性(92%)要優(yōu)于X線胸像(68%)。,滲出性胸腔積液常見病因,結(jié)核性胸膜炎 最常見 多為青壯年 起病急或亞急性，突然胸痛，針刺樣 常伴有結(jié)核毒血癥狀 胸腔積液的癥狀和體征,滲出液，淋巴細(xì)胞為主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽性率約

9、20％胸膜活檢陽性率60％-80％PPD強(qiáng)陽性,滲出性胸腔積液常見病因,類肺炎性胸膜炎 肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張引起的胸腔積液，細(xì)菌、病毒、支原體、真菌…,滲出性胸腔積液常見病因,惡性胸腔積液（malignant） 惡性腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤… 中老年多見 原發(fā)部位腫瘤癥狀,血性，量多，增長迅速CEA>20µg/L,LDH>500U/L脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率

10、？？,胸腔鏡檢查,探查胸膜腔，并對(duì)胸膜、肺和心包的可疑病變進(jìn)行活檢,,對(duì)可疑的縱隔或肺門淋巴結(jié)采樣進(jìn)行組織學(xué)檢查或培養(yǎng)。對(duì)癌性胸腔積液患者在進(jìn)行胸腔鏡檢查時(shí)還可同時(shí)施行胸膜粘連術(shù)。胸腔鏡在胸膜間皮瘤的診斷中能夠在直視下準(zhǔn)確取得標(biāo)本，故診斷正確性極高。,,,治 療？,胸腔穿刺胸膜粘連手術(shù),胸腔積液的治療,惡性胸腔積液 治療原發(fā)病 控制胸水生長：引流胸水 胸腔內(nèi)注入-抗

11、腫瘤藥 免疫調(diào)節(jié)劑 粘連劑,,胸腔穿刺 胸腔穿刺操作簡單，能暫時(shí)緩解臨床癥狀位置抽液量并發(fā)癥96%的病人癌性胸腔積液在1個(gè)月內(nèi)再發(fā)，平均再發(fā)時(shí)間為4.2天。。,,,胸膜粘連術(shù),最常用的化療藥物：包括博來霉素、氮芥、阿霉素、氟尿嘧啶和順鉑等，其中博來霉素

12、為最常用的化療藥品，用于胸膜粘連的1個(gè)月內(nèi)平均成功率達(dá)到84%。四環(huán)素：作為有效的硬化劑曾被廣泛應(yīng)用，但有疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥?；郏嚎梢砸饑?yán)重的反應(yīng)性胸膜炎，無論是2g干粉或2～5g鹽水漿，其應(yīng)用的成功率可高達(dá)96%。中藥制劑如鴉膽子乳劑等中成藥，胸膜腔內(nèi)注射亦有較好的胸膜粘連的效果，其作用原理尚不十分清楚，尚有一定的抗癌作用，在應(yīng)用時(shí)可以同時(shí)加用2%普魯卡因，以免注入時(shí)引起疼痛。,手術(shù)治療,(1)外科胸膜融合及胸膜切除

13、術(shù) 采用開放性胸膜切除或胸膜劃痕的方法可控制胸腔積液復(fù)發(fā)，其有效率達(dá)95%，但由于需要胸廓切開，且有23%的并發(fā)癥發(fā)生率和6%～18%的死亡率，故較少采用。對(duì)于預(yù)期有較長生存期、其他消除胸液的方法又不能奏效、并且存在胸膜增厚肺臟膨脹受限的病人，可以采用這種術(shù)式。,(2)電視輔助下胸腔手術(shù)：VATS探查及引流可以徹底清除常規(guī)胸管所不能清除的包裹性積液，術(shù)中滑石粉噴撒，使其均勻地覆蓋于全部胸膜上，這樣就可以產(chǎn)生完全的

14、粘連從而成功地形成胸膜固定。在目前，VATS多在至少一次通過胸管胸膜固定失敗后進(jìn)行。VATS壁層胸膜切除是現(xiàn)有最積極的治療方法。考慮到VATS及滑石粉噴撒法的有效性及此類患者衰弱的全身情況，胸膜切除術(shù)只適用于少數(shù)情況下經(jīng)過精心選擇的病例。,,(3)胸-腹分流：胸-腹分流裝置是一個(gè)帶瓣膜的泵腔和有孔的胸腔、腹腔硅膠管組成。用人工擠壓的方法，使胸液逆腹腔-胸腔壓力梯度轉(zhuǎn)運(yùn)，瓣膜保證液體不能反向流動(dòng)。這些裝置很少作為首選，但適用于胸腔閉式

15、引流或VATS硬化劑治療徹底失敗，或僅部分成功從而產(chǎn)生永久性包裹性積液，或因心肺功能不全無法承受開胸術(shù)的病人。　 局部麻醉下放置，并且它們的療效也被肯定。但是，需要定時(shí)擠壓皮下的儲(chǔ)液囊而使液體流動(dòng)。,護(hù) 理 診 斷,氣體交換受損胸痛焦慮,護(hù) 理 目 標(biāo),病人能保持最佳活動(dòng)水平，學(xué)會(huì)保存肺功能，血?dú)夥治稣＃瑲怏w交換正常，病人精神狀態(tài)良好。病人能識(shí)別胸痛的誘因并能避免，胸痛減輕或消除。病人能描述焦慮的癥狀、應(yīng)對(duì)措

16、施及減輕、控制焦慮的正確方法。,護(hù) 理 措 施,給氧：遵醫(yī)囑給氧2-4L/min，氧濃度35%-40%，并保持輸氧裝置通暢。 減少氧耗：給予舒適的體位，抬高床頭，半臥或患側(cè)臥位，胸水消失后還需繼續(xù)休養(yǎng)2-3個(gè)月，避免勞累。,促進(jìn)呼吸功能：胸腔抽液的護(hù)理體位：半臥或患側(cè)臥位，減少胸水對(duì)健側(cè)肺的壓迫。,護(hù) 理 措 施,健 康 指 導(dǎo),促使治療方案的有效執(zhí)行休息與活動(dòng)加強(qiáng)營養(yǎng),腹水-定義,液體在腹腔內(nèi)的病理性積聚

17、人體腹腔正常情況下一般少于200ml，起潤滑作用>1500ml才會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀和體征 B超：可靠探測(cè)出100ml腹水。,腹水-常見病因,病因 百分率肝硬化 81惡性腫瘤 10心力衰竭 3結(jié)核病

18、 2透析 1胰腺疾病 1其它 2Yamada T 等 Textbook of Gastroenterology,腹水-機(jī)理,惡性腫瘤：與部位有關(guān)。種植于腹腔或腹膜的轉(zhuǎn)移瘤因浸潤和壓迫致滲出增

19、多；肝轉(zhuǎn)移瘤壓迫或瘤栓栓塞致門脈高壓；原發(fā)肝癌還可因原有的肝硬化引起腹水；惡性淋巴瘤或腫瘤壓迫淋巴管可致乳糜性腹水；腫瘤消耗低蛋白血癥可加重腹水。,惡性腹腔積液,概念：各種惡性腫瘤引起的腹膜腔積液，多能在腹腔積液中找到脫落的惡性細(xì)胞，約占所有腹腔積液的10%。引起惡性腹腔積液的原發(fā)疾病以卵巢癌最常見，占30%-54%，其他可由腹膜間皮瘤、胃腸道腫瘤、胰腺癌、肝癌、子宮癌、乳腺癌、肺癌和淋巴瘤等引起。惡性腹水預(yù)后差，平均生存

20、期約20周，但原發(fā)病灶不同，預(yù)后有差異，以胃腸道來源的惡性腹腔積液最差，生存期12-20周。,診斷依據(jù),癥狀體征：癥狀： 當(dāng)惡性腹腔積液量少或起病初期患者無明顯自覺癥狀，或僅有腹脹感。 但當(dāng)腹腔積液增加到一定程度時(shí)，由于腹膜的牽拉，則出現(xiàn)腹脹、腹痛、納差、惡心等。大量腹腔積液可使膈肌抬高出現(xiàn)呼吸困難。  體格檢查： 腹部叩診有移動(dòng)性濁音是

21、腹腔積液的主要特點(diǎn) 大量腹腔積液壓迫靜脈及淋巴系統(tǒng)引起回流障礙，患者常伴有下肢水腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查：腹腔穿刺和腹腔積液的化驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢查 1.惡性腹腔積液多為血性。 2.腹腔積液中查到癌細(xì)胞可確診。超聲波X線:100mlCT檢查。,腹水-既往觀念,漏出液：多淡黃清亮，比重〈1.018，Rivalta陰性，蛋白定量〈 25g/L，細(xì)胞數(shù)〈 0.1×109/L，肝心腎功能

22、不全性腹水多見滲出液：?；鞚峄蚰撔?，比重〉1.018，Rivalta陽性，蛋白定量〉 25g/L，細(xì)胞計(jì)數(shù)〉 0.5×109/L，以感染和腫瘤居多。,鑒別診斷,良性和惡性腹腔積液的鑒別：鑒別要點(diǎn)包括以下：比重、蛋白定量、乳酸脫氫酶、纖維連接蛋白、脂質(zhì)、癌胚抗原、鐵蛋白、溶菌酶、腹腔積液染色體檢查等。  鑒別：腸道積氣、積液、卵巢腫物、腹壁脂肪較厚等也可表現(xiàn)為腹部膨隆,治療原則,1．重視全

23、身機(jī)體狀況，積極采取全身的支持治療；  2．重視腫瘤的病理類型，采用合理的綜合治療；  3．局部治療雖為姑息性，但又是極為重要的治療手段。,具體治療方案,利尿劑治療： 利尿劑治療是肝硬化腹腔積液最常用手段，但對(duì)惡性腹腔積液一般療效差。 利尿劑通常首選安替舒通，或可聯(lián)用速尿，劑量較常規(guī)用量大，注意定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和尿素。,腹腔穿刺腹腔穿刺： 惡性腹腔積

24、液患者出現(xiàn)腹內(nèi)壓升高癥狀--可行腹腔穿刺引流，約90%患者癥狀可得到暫時(shí)緩解，但多需反復(fù)進(jìn)行。 盲穿 超聲引導(dǎo)下并發(fā)癥及防治：反復(fù)大量腹腔穿刺引流有引起有效循環(huán)血量降低、低納血癥、腎功能障礙和低白蛋白血癥等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，對(duì)高危患者可在引流同時(shí)采用右旋糖酣或白蛋白靜滴擴(kuò)容。,腹腔靜脈分流術(shù),腹腔靜脈分流術(shù)： 1. 適用于治療難治性腹水，以后逐漸應(yīng)用于惡性腹水的治療。 2.對(duì)腹水細(xì)胞學(xué)陽性或伴有心衰的患者為

25、相對(duì)禁忌，對(duì)胃腸道來源的患者，因預(yù)后極差，也多不主張應(yīng)用。  ．,腹腔-靜脈分流術(shù)（PVS）結(jié)構(gòu),腹腔多孔硅膠導(dǎo)管 單向可按壓的活瓣小盒 靜脈硅膠導(dǎo)管,,,將裝有壓力感受器及單向閥門或活瓣的硅膠管，一端插入腹腔的腹水中，另一端沿腹、胸部皮下插入頸靜脈，抵達(dá)右心房附近的上腔靜脈，單向活瓣小盒放置于低位肋骨

26、上并縫合固定。吸氣時(shí)腹壓升高，而胸腔內(nèi)上腔靜脈壓力降低，腹-胸壓力梯度升高，單向閥門開放，腹水流向上腔靜脈；無壓力梯度時(shí)閥門關(guān)閉。,,腹腔-靜脈分流術(shù)作用原理,腹腔置管引流術(shù)：,適用于腹腔穿刺引流并發(fā)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或需反復(fù)腹穿抽液而行腹腔靜脈分流術(shù)有禁忌的患者。該法極少引起電解質(zhì)紊亂，無癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和凝血機(jī)制障礙的危險(xiǎn)，且引流管不易阻塞。建議置管后1周內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，引流量以每天200ml為宜，引流量每天少于100ml 

27、后可考慮拔管 。,腹腔內(nèi)化療,腹腔內(nèi)化療：是指將化療藥物直接注入腹腔的一種治療手段，可抑制或殺滅播散的癌細(xì)胞， 對(duì)已形成的實(shí)體瘤，由于受表面纖維組織的影響，藥物滲透力弱（僅1~3mm），治療效果較差。腹腔內(nèi)化療已廣泛用于圍手術(shù)期或手術(shù)后治療，也用于惡性腹腔積液治療。治療惡性腹水時(shí)，惡性腹水量一般要求超過2L，以使藥物能得到理想分布，包裹性腹水患者禁忌采用?？捎糜诟骨粌?nèi)化療的藥物包括順鉑、卡鉑、5-Fu、絲裂霉素

28、、噻替派、米托恩醌、依托泊苷、托泊替康、博來霉素以及奧沙利鉑、依立替康等。,腹腔內(nèi)放射性核素治療,腹腔內(nèi)放射性核素治療：有效率為41%~54%，對(duì)卵巢癌引起的惡性腹水可達(dá)85%，治療后有些患者腹水消退，最長可達(dá)6個(gè)月。且毒副反應(yīng)較小。,,生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑： 全身化療：,護(hù)理評(píng)估,◆ 健康史 ◆ 身體狀況 ◆ 輔助檢查 ◆ 心理和社會(huì)支持,護(hù)理診斷,◆ 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 ◆ 體液過多 ◆ 活動(dòng)無耐力 ◆

29、 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),護(hù)理措施,◆ 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 -- 避免損傷曲張的靜脈 -- 飲食治療的護(hù)理 -- 營養(yǎng)支持 -- 營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè),護(hù)理措施,◆ 體液過多 -- 休息和體位 -- 避免腹內(nèi)壓驟增 -- 限制水鈉攝入 -- 用藥護(hù)理 -- 病情監(jiān)測(cè) -- 腹腔穿刺放腹水的護(hù)理,護(hù)理措施,◆ 活動(dòng)無耐力

30、 -- 根據(jù)病情適當(dāng)安排休息和活動(dòng) -- 活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重癥狀為宜,護(hù)理措施,◆ 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) -- 皮膚護(hù)理 -- 預(yù)防壓瘡的護(hù)理 -- 皮膚瘙癢的護(hù)理,健康教育,◆ 掌握疾病預(yù)防知識(shí) ◆ 勞逸結(jié)合 ◆ 合理休息和營養(yǎng) ◆ 預(yù)防感染 ◆ 遵醫(yī)囑用藥 ◆ 定期隨訪,上腔靜脈綜合征,上腔靜脈綜合征 - 概述上腔靜脈綜合征又稱上腔靜脈阻塞綜合征

31、 是由于上腔靜脈或其周圍的病變引起靜脈阻塞，致使上腔靜脈血流受阻，導(dǎo)致上肢及面部靜脈曲張水腫及青紫的一種綜合征,,上腔靜脈綜合征 - 病因,病因分類： 1、上腔靜脈血栓形成或栓塞： 2、上腔靜脈外因素： 3、心包填塞： 4、縱隔炎癥： 5、胸腔腫瘤（目前最常見）： 支氣管肺癌最常見本綜合征病因病因很多，但以支氣管肺癌最常見,,肺癌最常見淋巴瘤第二兩者約站94%,2. Escalante

32、, CP. Causes and management of superior vena cava syndrome. Oncology (Huntingt) 1993; 7:61,非小細(xì)胞肺癌,2-4%可出現(xiàn)SVC syndrome可以直接由腫瘤或淋巴結(jié)直接壓迫或侵犯,3. Armstrong, BA, Perez, CA, Simpson, JR, Hederman, MA. Role of irradiation in the

33、management of superior vena cava syndrome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:531.,小細(xì)胞肺癌,更容易出現(xiàn)SVC syndrome20%出現(xiàn)SVC syndrome因?yàn)樾〖?xì)胞肺癌與其他肺癌相比更易向中央發(fā)展,淋巴瘤,非non-Hodgkin’s lymphoma為主Hodgkin’s 很少引起SVC syndrome淋巴瘤外壓為主大B細(xì)胞亞

34、型可侵犯血管引起阻塞彌漫大細(xì)胞和淋巴母細(xì)胞型最多見,4. Perez-Soler, R, McLaughlin, P, Velasquez, WS, et al. Clinical features and results of management of superior vena cava syndrome secondary to lymphoma. J Clin Oncol 1984; 2:260.,其他,胸腺瘤縱隔畸胎瘤

35、其他實(shí)體瘤伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,非腫瘤原因,上腔靜脈綜合征 - 臨床表現(xiàn),取決于起病的急緩，梗阻部位，阻塞程度及側(cè)支循環(huán)的形成情況。,1）面部、頸部、軀干上部和兩上肢水腫。前傾及躺下能加重,,2）頸靜脈充盈，胸部和上腹部淺表側(cè)支靜脈曲張、皮膚發(fā)紺。,3）喉部、氣管與支氣管水腫引起咳嗽，呼吸困難、聲嘶和喘鳴氣促、呼吸困難是最常見的癥狀4）咽部水腫，致發(fā)生吞咽困難。 5）眶周水腫，結(jié)合膜充血，可伴有眼球突出。 6）腦水腫與顱內(nèi)高壓，引

36、起頭痛、眩暈、驚厥及視覺與意識(shí)障 。,診斷,及時(shí)的明確病因非常重要放射線檢查常能發(fā)現(xiàn)病變60%與腫瘤有關(guān)的SVC綜合癥都未能確定病理,X線片檢查,大多數(shù)患者X線片檢查能發(fā)現(xiàn)異常最常見發(fā)現(xiàn)是： 1.縱隔曾寬 2.胸腔積液,胸部CT檢查,首選增強(qiáng)CT：確定梗阻水平，規(guī)劃出側(cè)循環(huán)通路， 發(fā)現(xiàn)引起梗阻的原因,靜脈造影,雙側(cè)上肢靜脈造影 對(duì)判斷梗阻位置優(yōu)于CT 除了對(duì)血栓外，不能發(fā)現(xiàn)原因,MRI,對(duì)CT造影劑過敏的

37、患者適用,T1-weighted axial MRI demonstrating the primary tumor and the paratracheal soft tissue mass that invades into the SVC,Same patient’s MRI with different technique to further define the intramural mass,組織學(xué)檢查,指導(dǎo)治療判斷預(yù)后