馮捷銀屑病的外用

1、1,外用藥治療銀屑病的重要性,西安交大二院 馮 捷,2,外用藥治療銀屑病的重要性,重要方法 , 局限型面積不超過20% 可單獨使用；嚴重、泛發(fā)型 用內(nèi)服藥或其他療法，但外用藥仍為常規(guī)治療不可缺少。,3,外用藥治療銀屑病的重要性,83% 患者的為輕至中度銀屑病 (≤ 2% BSA)；80%銀屑病患者中大多數(shù)只需要外用治療就能緩解癥狀. 1、Stern et al. J Investig Dermatol Symp

2、 Proc. 2019;9:136-139; 2、Schön et al. N Engl J Med. 2019;352:1899-1912; 3.、Lebwohl et al. Cutis. 2019;79:5-10.,4,外用藥治療銀屑病的重要性,皮膚的吸收作用 皮膚具有吸收外界物質(zhì)功能。途徑 1、透過角質(zhì)層細胞。 2、透過角質(zhì)層細胞間隙和毛囊。

3、 3、皮脂腺、汗腺。,5,外用藥治療銀屑病的重要性,角質(zhì)層厚度不一，吸收能力不同： 1、陰囊 ＞前額 ＞大腿曲側(cè) ＞上臂曲側(cè) ＞前臂＞掌跖 2、嬰兒 ＞ 成人 3、藥物劑型軟膏硬膏＞霜劑 ＞粉劑、水粉劑,6,外用藥治療銀屑病的重要性,外用藥的優(yōu)勢； 皮膚良好的吸收作用 直接作用與皮損 迅速發(fā)揮藥效 減少系統(tǒng)用藥的副作

4、用,7,外用藥治療銀屑病的重要性,外用藥治療銀屑病應遵循正規(guī)、安全、個體化的原則。使用 公認的外用藥和方法。,8,外用藥治療銀屑病的重要性,確保患者的安全，不能只為追求近期療效，而導致嚴重不良反應發(fā)生。,9,外用藥治療銀屑病的重要性,根據(jù)不同患者的病情需求、既往史及藥物不良反應等選擇適當外用藥、不同劑型和最佳方法。,10,用藥原則,正規(guī),安全,個體化,外用藥治療銀屑病的重要性,11,外用藥治療銀屑病的重要性,銀屑病外用藥劑型選擇:

5、急性期: 無刺激、溫和、保護劑和潤膚劑； 穩(wěn)定、消退期 : 較強效 藥物，從低濃度 開始, 與潤膚劑聯(lián)合為佳。,12,治療銀屑病常用的外用藥,[種 類] 凡士林、甘油、礦物油、尿素 等。[作 用] 潤澤、去屑、改善外觀，減輕不適 感、減少激素等其它外用藥物用量。[應 用] 急性期、進行期、紅皮病型 。,一、潤膚劑(emollient),13,二、角質(zhì)促成劑 (keratoplasti

6、cs ),[種類] 常用 5％～10％黑豆餾油 3％水楊酸 3％～5％硫磺 0.1％～0.5％蒽林 5 % 魚石脂,14,二、角質(zhì)促成劑 (keratoplastics),[作 用] 促角質(zhì)層正常，并伴有收縮血管、減輕炎性滲出和炎性侵潤。[應 用] 急性期、炎癥顯著。,15,三． 角質(zhì)松解劑：(keratolytics)又稱角質(zhì)剝脫劑,[種 類] 5％～10％水楊酸、

7、 10％雷鎖辛、 10％硫磺、 20％尿素、 5％～10％乳酸、 0.1％維A酸、 10%～30%魚石脂。,16,三 角質(zhì)松解劑：,[作 用] 使過度角化的角層細胞松解脫落。[應 用] 尋常型和紅皮病型銀屑病。水楊酸與糖皮質(zhì)激素合用提高療效。[注 意] 水楊酸大面積 >20％ 可致中毒。,17,四、維A酸類(retinoid),維A酸類藥物是一組與天然

8、維生素A結(jié)構(gòu)類似的化合物。,18,四、維A酸類(retinoid),[常用類型] 0.1%他扎羅汀 0.1 % 阿達帕林凝膠等,19,四、維A酸類(retinoid),他扎羅汀（tazarotine）受體選擇性的第三代維A酸,20,四、維A酸類(retinoid),他扎羅汀作用: 1、調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細胞的異常分化。 2、抑制其過度增殖。 3、影響免疫系統(tǒng)和炎癥過程。 4、改變靶細胞間的粘附等作用 。,21

9、,四、維A酸類(retinoid),[應 用] 治療尋常型銀屑病 與糖皮質(zhì)激素、UVB、PUVA聯(lián)用， 治療輕、中度斑塊狀安全有效的藥物。 與激素聯(lián)合外用可減輕局部刺激。,22,四、維A酸類(retinoid),[不良反應] 局部刺激，可降低紫外 線的紅斑閾值。,23,四、維A酸類(retinoid),[用 法 ] 每天晚上 一次。 在皮疹表面涂抹 少量藥物， 頭皮、

10、指甲均可使用。,24,四、維A酸(retinoid),[ 注意事項 ] 1、他扎羅汀有致畸作用，雖然 外用后吸收極少，妊娠婦女仍應避免使用， 必須有效的避孕 。,25,四、維A酸類,[注意事項] 2、 避光。 3、 不能用于眼周和生殖器周圍，凝膠每次使用時不能超過體表面積的20%，而乳膏不超過35%,26,四、維A酸類,[注意事項] 4、維甲酸外用多與其他 治療方法聯(lián)合使用，以降低藥物的使

11、用劑量和副作用。,27,五、維生素D3衍生物,[種類] 卡泊三醇(calcipotriol 達力士 ) 他卡西醇( tacalcitol 萌尓夫 ) 骨化三醇( calcitriol 羅蓋全 ）,28,四 維生素D3衍生物,[作 用] 抑制 增生，誘導分化

12、、抑制T細胞活化。 療效與激素媲美，但無激素的副作用 起效 較激素慢，但緩解 期較長。已成為治療銀屑病的一線藥物。常用卡泊三醇、 他卡西醇。,29,四、維生素D3衍生物,（一）卡泊三醇 全新的維生素D3類似物，它與維生素D3受體的親和力與骨化三醇相同，但對血鈣影響僅為骨化三醇的0.5%～1% .,30,四 維生素D3衍生物,（一）卡泊三醇 [劑 型 ] 卡泊三醇（達力士）軟膏

13、 卡泊三醇（達力士）擦劑 得福寶（卡泊三醇加激素）,31,五 維生素D3衍生物,(一）卡泊三醇 療效與外用中等強度糖皮質(zhì)激相同或稍好。較激素起效慢，但緩解期長；每日1-2次，與光療、 激素聯(lián)合有協(xié)同作用，減少刺激。,32,（一）卡泊三醇 [卡泊三醇與激素 序貫 ] 第一階段 2周 鱗屑較多，皮損較厚，卡泊三醇每天1次，強效激素每天1次改善皮損，清除鱗屑

14、。,五 維生素D3衍生物,33,五 維生素D3衍生物,（一）卡泊三醇 [卡泊三醇與激素序貫] 第二階段 2周 皮疹變平，皮損紅色，卡泊 三醇周一至周五每天2次，強效激素周六、日每天2次，替代激素的過渡。,34,五 維生素D3衍生物,（一）卡泊三醇 [卡泊三醇與激素 序貫] 第三階段 2周 皮損淡紅色卡泊三醇每天2次；酌情逐漸減少次數(shù)達到最佳療效后，維持治療，以減少復發(fā)。,35,,（一）卡泊三醇[卡泊三醇

15、與激素 序貫 ] 提高卡泊三醇療效 1、維生素D3衍生物與皮質(zhì)類固醇聯(lián)用療效相加 卡泊三醇主要干擾，表皮增生 和分化，影響皮質(zhì)類固 醇導致的皮膚萎縮 。,五 維生素D3衍生物,36,五 維生素D3衍生物,（一）卡泊三醇[卡泊三醇與激素序貫]降低激素副作用2、在序貫療法中的長期使用可以有效降低銀屑復發(fā)率，同時對類固醇激素抑制淋巴細胞增殖具有顯著的加強效應。,37,五 維生素D3衍生物,（一）卡泊三醇[卡泊三醇與激素的

16、序貫療法 ] 卡泊三醇具有更強的抗炎特性、抗表皮增生及收縮血管等作用、調(diào)節(jié)炎癥反應免疫抑制、抗有絲分裂。,38,五 維生素D3衍生物,（一）卡泊三醇[ 與激素序貫 ] 減少卡泊三醇的刺激性 激素只在清除期連續(xù)使用，隨著療程用量逐漸減少，直至停藥，不會產(chǎn)生明顯的副作用，同時減少卡泊三醇的刺激性。,39,卡泊三醇與激素的序貫療法,40,,,五、維生素D3衍生物,（一）卡泊三醇 [不良反應]

17、 皮損周圍刺激癥狀，如 燒灼感、紅斑、脫屑及干燥，面部不宜使用，劑量每周不超過100g。,41,,五、 維生素D3衍生物,（一）卡泊三醇 [孕婦及哺乳期婦女用藥] 動物實驗中未發(fā)現(xiàn) 致畸胎作用。 在妊娠婦女中用藥的安全性尚未完全確定。,42,五 維生素D3衍生物,,,得膚寶,增強療效快速起效改善患者依從性可以控制每種活性成分的用藥量可以預期的應答率尚未發(fā)現(xiàn)藥物相互作用減少刺激,43,（一）卡泊三醇

18、 總結(jié),序貫療法是臨床常用的銀屑病治療方法,序貫療法提升治療作用，降低不良反應。,卡泊三醇在序貫療法中處于核心地位。,五 維生素D3衍生物,44,五、 維生素D3衍生物,（二）他卡西醇( 萌尓夫 ) 活性維生素D3衍生物。,45,五、 維生素D3衍生物,（二）他卡西醇( 萌尓夫 ) [作 用] 抑制表皮細胞的過度增生、誘導過度增表皮細胞的分化、抑制T 細胞活化。,46,五、維生素D3衍生物,（二

19、）萌爾夫 萌爾夫治療銀屑病療效與中效外用 激素相當。已成為治療銀屑病的一線藥物。,47,,五、五、維生素D3衍生 物,P>0.05n=77,萌爾夫與倍他米松治療尋常性銀屑病的療效評估,雙盲、自身左右對照實驗，他卡西醇(2μg/g)或倍他米松(1.2mg/g)，每天兩次治療八周，評估臨床改善有效率,,79.2%,75.3%,,48,（二）萌爾,五、 五、 維生素D3衍生物（二）

20、他卡西醇( 萌尓夫 ),延遲銀屑病復發(fā),49,五、 維生素D3衍生物,Reference:第93屆日本皮膚科學會研討會 北里大學 衛(wèi)藤 光,（二）他卡西醇( 萌尓夫 ) 起效 部位不同，時間不同 ，軀干、下 肢部位需要6－8周；長期使用激素的患 者，有時需要10－12周；一般來說，4－8 周見效。,50,四、 維生素D3衍生物,（二）萌爾夫,,序貫療法首先應用顯

21、效快,但不宜長期應用的藥物,進而改為起效慢但長期應用無明顯副作用的藥物,從而最大限度發(fā)揮各自特有療效,避免副作用,以達到長期控制癥狀的目的。,51,五、 維生素D3衍生物,（二）他卡西醇( 萌尓夫 )目前被廣泛推薦的順序療法： 活性VD3和糖皮質(zhì)激素的聯(lián)用,明顯的有效性和良好的耐受性。,52,,,萌爾夫逐四、 維生素D3衍生物步替代丙酸氯倍他索治療尋常型銀屑病,Reference：陳琪楓，馮信忠，溫海，章偉，顧軍，中華皮膚科

22、雜志 2019;37（11）.678,53,五、 維生素D3衍生（二）他卡西醇( 萌尓夫 ) 療效,,治療8周后，基愈率達到68%，有效率達到95％,54,五、 維生素D3衍生物,（二）他卡西醇( 萌尓夫 ),與激素、光療、系統(tǒng)治療和中藥聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)。因為他卡西醇針對表皮的主要作用，在免疫組織化學層次上觀察到的是增殖作用的抑制，所以聯(lián)合與激素、維他命A類衍生物、地蒽酚（蒽林 ）等治療銀屑病都是可以的。,Reference:

23、Castelijns FA, Gerritsen MJ, van Vlijmen-Willems IM, et al. Proliferation isthe main epidermal target in the treatment of psoriatic plaques with once daily application of tacalcitol ointment. Acta Derm Venereol, 2019,7

24、9:111-4.,55,,,,（二）他卡西醇( 萌尓夫 ),無明顯的局部和全身不良反應血鈣均在正常范圍內(nèi),56,五、 維生素D3衍生物,,,全身、局部副作用報告,全身和局部副作用發(fā)生率極低，且均是輕微可耐受的,Reference:申請許可時的總計結(jié)果,（二）他卡西醇( 萌尓夫 ),57,五、 維生素D3衍生物,（二）他卡西醇( 萌尓夫 )兒童用藥 對出生低體重兒、新生兒、乳兒的安全性—使用經(jīng)驗少。,58,五、 維生素D

25、3衍生物,,（二）他卡西醇( 萌尓夫 )適應癥：掌跖膿皰癥 掌魚鱗病 跖角化癥 毛發(fā)紅糠癥 （白癜風）,59,五、 維生素D3衍生物,（二）他卡西醇( 萌尓夫 )結(jié)論： 1、療效好、起效快，尤其頭、面部療效更佳 。 2、血清鈣與尿鈣不受影響。 3、緩解期較長，停藥無“反跳” 現(xiàn)象。

26、3、使用方便 安全性高、療效好。,60,五 、 維生素D3衍生物,（二）他卡西醇( 萌尓夫 ) [不良反應],由于他卡西醇軟膏濃度較低 患者用藥部位 刺激癥狀和不良反應發(fā)生率較低。,61,五、 維生素D3衍生物,（二）他卡西醇( 萌尓夫 )[禁忌癥] 他卡西醇軟膏成份過敏者或鈣代謝失調(diào)者應禁用。,62,五、 維生素D3衍生物,（二）他卡西醇( 萌尓夫 ) [孕婦及哺乳期婦女用藥] 動物

27、實驗中未發(fā)現(xiàn) 致畸胎作用。 在妊娠婦女中用藥的安全性尚未完全確定。,63,五、 維生素D3衍生物,（二）他卡西醇( 萌尓夫 ) [ 用法 ] 每日2次,64,五、 維生素D3衍生物,（二）他卡西醇( 萌尓夫 ) [甲損害] 對銀屑病的甲損害的治療有效，因為它可以明顯的改善甲母質(zhì)和甲床各項評估指標。,65,五、維生素D3衍生物,（二）他卡西醇( 萌尓夫 ) [面部]

28、 他卡西醇皮膚吸收很少，故對血鈣影響極少局部刺激反應小，可用于面部。,66,六、糖皮質(zhì)激素：即甾體抗炎劑（steroid anti-inflammatory agents),低 效、中效、強效、 特強效,67,六、糖皮質(zhì)激素,低 效： 0.5％～2.5％氫化可的松 0.25％～1％甲基潑尼松龍。中 效： 0.1％丁酸氫化可的松、 0.1％地塞米松 0．

29、1％曲安西龍、 0.1％糠酸莫米松,68,六、糖皮質(zhì)激素,強 效：0.05％膚輕松 0.1％戊酸倍他米松 0.1％氯氟舒松特強效 0.05％丙酸氯倍他索 0.05％鹵美他松,69,,六、糖皮質(zhì)激素：,[作 用] 局部應用具有抗表皮增生、免疫抑制、收縮血管、降低毛細血管通透性、減少滲出、抗炎和止癢作用。,70,六、糖皮質(zhì)激素：,[應 用]

30、 療效好、相對安全， 易于接受。用中效與強效； 肥厚處用強效；面部、皺襞等部位應使用弱效和中效制劑。,71,六、糖皮質(zhì)激素：,[不良反應] 局部毛細血管擴張、 萎縮、萎縮紋、反跳現(xiàn)象、繼發(fā)真菌感染、痤瘡及毛囊炎。大面積或長期大量外用糖皮質(zhì)激素，可引起全身性不良反應。,72,,又稱巰氧吡啶鋅，巰氧 0. 1%甲基乙基硫酸鈉。,七 吡硫翁鋅（適今可）,73,七 吡硫翁鋅（適今可）,[作 用] 強效、廣譜

31、抗菌活性及抗炎和抗增生作用，外用皮膚不易吸收，而鋅具有抗炎活性，與巰氧吡啶聯(lián)合能取得抗炎抗感染的協(xié)同作用 。,74,七 吡硫翁鋅（適今可）,[應 用] 適合 頭面部 皮損的治療 。[孕婦及哺乳期 ] 孕婦及哺乳期婦女可以使用 。,75,七 吡硫翁鋅,[不良反應] 皮膚不易吸收，無全身不良反應，局部反應輕微，切無色素沉著。,76,八 免疫調(diào)節(jié)劑---鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,[種類] 0. 03%他克

32、莫司軟膏 0.1%他克莫司軟膏 （ 普特彼） 1%吡美莫司（ 愛寧達）,77,八 免疫調(diào)節(jié)劑---鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,普特彼是從一種鏈霉菌培養(yǎng)液中提取的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素， 吡美莫司（ 愛寧達）是一種鏈霉菌產(chǎn)生的子囊霉素的半合成大環(huán)內(nèi)酯類藥物，兩者均屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑 。,78,八 免疫調(diào)節(jié)劑---鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,[作 用] 新型 非激素類抗炎藥物，屬于鈣神經(jīng)磷酸酶抑制劑，能抑制T細胞活化中 鈣神經(jīng)磷酸酶的活性

33、，從而抑制T細胞的功能。同時還能抑制肥大細胞脫顆粒和細胞因子合成。,79,八 免疫調(diào)節(jié)劑---鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,其療效可與糖皮質(zhì)激素相貔美但卻沒有糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的副作用，也沒有全身性免疫抑制的副作用。目前在臨床上應用的有效性已經(jīng)得到廣泛的證實。,80,八 免疫調(diào)節(jié)劑---鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,1%吡美莫司乳膏 抗炎效果略弱于普特彼，但局部刺激反應也較輕、局部吸收較少，可用于面部、鄒褶部位。但不能用于黏膜部位。,81,八 免

34、疫調(diào)節(jié)劑---鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,[禁忌] 1、 活動性皮膚感染的部位（病毒、細菌、真菌） 2、 封包 3、光照 4、光療,82,八 免疫調(diào)節(jié)劑---鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,[注 意] 日光防護措施 ；妊娠期不宜使用 ； 哺乳期不推薦使用 。,83,九 地蒽酚（dithranol）,別名蒽林，去甲基苛椏素，二羥蒽酚，蒽地酚，蒽三酚，羥蒽酮 [種類] 0.1％～0.5％蒽林 軟膏、乳膏

35、、糊劑及復方制劑,84,九 地蒽酚（dithranol）,[作用] 角質(zhì)促成 ，抑制增殖 [應用] 斑塊狀銀屑病。 常規(guī)外用，或聯(lián)合應用 （水療， 激素 、UV） 安全性好，可長期外用。,85,[不良反應] 對皮膚粘膜有刺激性，能使皮膚著色。 [注意] 炎癥較重的皮損應慎用。,九 、地蒽酚（dithranol）,86,十、焦油類,[種類]：5%煤焦油 1%~5%煤焦油、 5%

36、~10%黑豆餾油 5%糠餾油 。,87,十、焦油類,[作用] 是角質(zhì)促成劑，又有良好的止癢、消炎、抗菌、收斂、角質(zhì)促成及角質(zhì)松解等作用。,88,十、焦油類,[不良反應] 有異味、有光敏性。尚未證實可以增加患者皮膚癌的發(fā)生。[注意] 不宜用于面部和皺襞部位，不宜長期應用。,89,十一、細胞毒性藥物,鹽酸氮芥（mustinae hydrochloridum）[種類] 0.05%鹽酸氮芥水、乙醇溶液[作用]

37、免疫抑制[不良反應] 致敏性， 致突變或致畸，勿長期使用。,90,十二．其它,辣椒辣素：抑制上皮細胞增生 [種類] 0.01% 、0.025%辣椒辣素軟膏 [副作用] 局部刺激反應。,91,十二．其它,喜樹堿 珙桐科植物喜樹中提取 物 . [種類] 10%~15%喜樹堿軟膏等[作用] 能抑制上皮細胞有絲分裂，是通過抑制增細胞內(nèi)DNA合成。,92,,總結(jié)： 1、 他扎羅汀、維生素D3衍生物他卡