促紅細(xì)胞生成素在慢性腎衰竭貧血中的應(yīng)用

1、促紅細(xì)胞生成素在慢性腎衰竭貧血中的應(yīng)用,The application of erythropoietin in the anemia of chronic kidney failure,,促紅細(xì)胞生成素的生理功能,腎臟疾病與促紅細(xì)胞生成素,促紅細(xì)胞生成素(r-Hur erythropoietin，r-HuEP0)為哺乳動(dòng)物調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成的主要因子，成年后約90％的r-HuEPO在腎臟合成，它的生理功能是刺激骨髓紅細(xì)胞的生成和釋放。

2、慢性腎衰竭時(shí)，伴隨著腎實(shí)質(zhì)不斷地減少，r-HuEPO合成的減少，貧血癥狀也隨之出現(xiàn)。 合理應(yīng)用r-HuEPO不僅能有效糾正慢性腎臟病(CKD)患者貧血，減少CKD患者左心室肥大等心血管合并癥的發(fā)生，改善患者腦功能和認(rèn)知能力，提高生活質(zhì)量和機(jī)體活動(dòng)能力，而且能降低CKD患者的住院率和死亡率。,促紅細(xì)胞生成素的適應(yīng)征,腎性貧血、持續(xù)血紅蛋白<110 g／L，血細(xì)胞比容<33％的患者應(yīng)考慮使用r-HuEPO治療。對(duì)于未控制的

3、高血壓患者，對(duì)人蛋白高敏者、高血鉀、癲癇病者應(yīng)慎用r-HuEPO。,促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用的副作用,血黏稠度增加,對(duì)于腎功能不全非透析患者的腎性貧血r-HuEPO用藥治療過程中，血壓上升是具有代表性的生命體征變化。高血鉀是r-HuEPO使用中最危險(xiǎn)的副作用。 血液黏稠度增加可引起腦和心臟的小動(dòng)脈形成血栓，因而有患者發(fā)生劇烈頭痛和頻繁的心絞痛發(fā)作；也是造成患者水潴留的原因之一。,促紅細(xì)胞生成素的給藥方式 ——1、靜脈注射,靜脈注射量范圍

4、每次80～120 U/(kg．周)。對(duì)腎性貧血的血液透析患者應(yīng)用r-HuEPO時(shí)，應(yīng)選擇在血液透析結(jié)束時(shí)靜脈給藥，在血液透析結(jié)束時(shí)邊回血邊注入藥物，藥物注射完畢后再抽取l ml無菌生理鹽水注入，避免透析管路內(nèi)的藥物殘留。用此方法可以減輕患者局部注射的痛苦，使患者的依從性更佳，提高血液透析患者的生活質(zhì)量。,促紅細(xì)胞生成素的給藥方式 ——2、皮下注射,皮下給藥作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，血藥濃度波動(dòng)幅度小，特別對(duì)老年患者，可使紅細(xì)胞比容、血紅蛋白緩緩

5、上升，減低副作用的發(fā)生率。 上臂、股部和腹部皆 可作為r-HuEPO皮下注射部位，由于血液透析貧血患者需要長(zhǎng)期使用r-HuEPO維持治療，這3個(gè)部位可輪換注射。實(shí)踐證明小劑量r-HuEPO皮下注射治療，藥量小，費(fèi)用低，用藥途徑簡(jiǎn)便，藥物體內(nèi)有效血濃度維持時(shí)間長(zhǎng)，生物利用度高，而且安全有效，副作用少。,影響促紅細(xì)胞生成素的因素 ——1、環(huán)孢素A,腎移植術(shù)后環(huán)孢素A(CsA)對(duì)r-HuEPO的影響：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為移植腎可分泌r-Hu

6、EPO，且CsA的應(yīng)用使r-HuEPO分泌更趨增多，同時(shí)CsA引起的移植腎入球小動(dòng)脈收縮及CsA的腎毒性可導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺氧，從而使r-HuEPO的分泌增多。,影響促紅細(xì)胞生成素的因素 ——2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),ACEI加重透析患者貧血或造成r-HuEPO抵抗。研究發(fā)現(xiàn)，ACEI并不影響外源性r-HuEPO的療效，但對(duì)內(nèi)源性r-HuEPO的產(chǎn)生有一定程度的影響。ACEI抑制機(jī)體產(chǎn)生和分泌r-HuEPO的機(jī)制與ACEI阻斷

7、腎素血管緊張素系統(tǒng)和減少血管緊張素Ⅱ生成有關(guān)，因腎素血管緊張素和血管緊張素Ⅱ能促進(jìn)r-HuEPO的產(chǎn)生和分泌。,影響促紅細(xì)胞生成素的因素 ——3、r-HuEPO用量不足,美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)對(duì)“r-HuEPO抵抗”的定義為：在體內(nèi)鐵儲(chǔ)備充足的情況下，靜脈用450U/(kg·周)或皮下用300U/(kg·周)的r-HuEPO治療4～6個(gè)月，紅細(xì)胞比容未達(dá)到或不能維持目標(biāo)值(33％～36％)者。故在評(píng)估r-HuEPO的

8、療效前應(yīng)先補(bǔ)足鐵劑，再評(píng)估r-HuEPO療效。,影響促紅細(xì)胞生成素的因素 ——4、鐵缺乏,鐵缺乏是導(dǎo)致r-HuEPO療效不佳的最常見原因。鐵是合成血紅蛋白的主要原料，可直接導(dǎo)致缺鐵性貧血，對(duì)應(yīng)用r-HuEPO的腎性貧血患者來說，表現(xiàn)為r-HuEPO低反應(yīng)或無反應(yīng)，貧血不能改善，甚至加重。,,影響促紅細(xì)胞生成素的因素 ——5、慢性感染或炎癥,炎癥反應(yīng)通過多種途徑抑制r-HuEPO的活性，影響紅細(xì)胞的生成。(1)限制r-HuEPO分泌、

9、抑制內(nèi)源性r-HuEPO的形成；(2)加速單核細(xì)胞對(duì)覆蓋著免疫球蛋白及免疫復(fù)合物的紅細(xì)胞的清除，導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短，血紅蛋白濃度下降；(3)急性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致許多炎癥細(xì)胞因子釋放，如IL-1，IL-6，TNF-a、IFN-β和IFN-γ等。國(guó)外許多臨床研究證實(shí)上述因子抑制紅系集落形成單位，這種對(duì)紅系前體的直接抑制是患者發(fā)生r-HuEPO敏感性改變的主要原因，可通過增加r-HuEPO劑量加以改善。,影響促紅細(xì)胞生成素的因素 ——6、惡性腫

10、瘤,腫瘤影響r-HuEPO療效的可能原因有：(1)導(dǎo)致鐵代謝紊亂，表現(xiàn)為儲(chǔ)存鐵增加，而向紅系集落釋放鐵發(fā)生障礙，其機(jī)制可能與細(xì)胞因子增加有關(guān)。(2)實(shí)驗(yàn)表明在體外培養(yǎng)中，癌癥患者的骨髓細(xì)胞對(duì)足量促紅素刺激的反應(yīng)性降低，集落生成減少。其反應(yīng)性降低的原因可能系患者血液循環(huán)中的腫瘤毒素干擾了紅系祖細(xì)胞及幼紅細(xì)胞對(duì)r-HuEPO的反應(yīng)。(3)癌癥患者往往存在不同程度的失血、營(yíng)養(yǎng)不良和紅細(xì)胞壽命縮短，這些因素都會(huì)降低r-HuEPO的療效。,影響促

11、紅細(xì)胞生成素的因素 ——7、透析不充分,血液透析不充分是影響r-HuEPO療效的重要因素。尿素下降比率<65％時(shí)r-HuEPO療效差。透析不充分影響r-HuEPO療效的機(jī)制是尿毒癥血漿中直接損害紅細(xì)胞或干擾紅細(xì)胞生成 的毒素，如氮 代謝產(chǎn)物、胺 類及部分中大 分子毒素等未 得到很好地清除。,影響促紅細(xì)胞生成素的因素 ——8、甲狀旁腺功能亢進(jìn),繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎功能不全時(shí)內(nèi)分泌異常的主要

12、表現(xiàn)之一。體外研究發(fā)現(xiàn)，甲狀旁腺激素(PTH)對(duì)紅系暴式形成單位和血紅蛋白合成均有抑制作用。另外，過多的PTH會(huì)增加紅細(xì)胞的脆性，也可以引起骨髓纖維化。因此患者伴有甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，r-HuEPO療效不佳。,影響促紅細(xì)胞生成素的因素 ——9、鋁中毒及其他因素,慢性腎衰竭患者血中鋁不能有效清除，高血磷時(shí)服用磷結(jié)合劑氫氧化鋁凝膠，以及血液透析時(shí)透析液中鋁的跨膜污染等都可造成血鋁含量增加。目前，對(duì)鋁誘導(dǎo)的小細(xì)胞性貧血的機(jī)制認(rèn)為可能是由于：

13、(1)鋁可抑制鐵螯合酶和尿卟啉脫羧酶，從而抑制血紅素合成。(2)干擾鐵代謝。鋁與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合影響鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)。鋁通過與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，阻止紅系集落形成單位和紅系暴式形成單位的形成。尿毒癥患者由于胃腸功能較差，再加透析過程中某些營(yíng)養(yǎng)成分的丟失，可能存在低蛋白血癥，當(dāng)血白蛋白<30g/L時(shí)就會(huì)影響紅細(xì)胞的合成；同樣，葉酸、維生素B12及其他維生素也有可能缺乏，并通過不同的途徑影響紅細(xì)胞合成。,應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的護(hù)理 ——

14、1、針對(duì)高血壓,高血壓是r-HuEPO治療中最常見的副作用：由于高血壓在CKD十分常見，其發(fā)生率為80％，r-HuEPO又能進(jìn)一步促進(jìn)血壓上升。所以要密切監(jiān)測(cè)血壓變化，督促患者要嚴(yán)格按照醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，堅(jiān)持服藥，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化并記錄，調(diào)整降壓藥用量，監(jiān)測(cè)血紅蛋白，避免血紅蛋白上升過快，根據(jù)血紅蛋白調(diào)整r-HuEPO用量。慢性腎衰竭患者80％以上本身就有高血壓的病史，使用r-HuEPO又進(jìn)一步促使其血壓上升，血壓升高主要出現(xiàn)于血紅蛋白上

15、升速度過快的病例，應(yīng)控制每月血紅蛋白上升<20 mg／dl，因此須向患者進(jìn)行關(guān)知識(shí)的宣教，使其認(rèn)識(shí)到血壓過高對(duì)自身的危害，取得其配合，以保證患者能嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥。,應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的護(hù)理 ——2、針對(duì)血液黏稠度增加,r-HuEPO能使血液黏稠度增加：血液黏稠度增加表現(xiàn)有頭痛、心絞痛、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞等。定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容(最好每月1次化驗(yàn)檢查)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，維護(hù)好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，保證其通暢是目前

16、擺在腎病工作者面前的重要工作。醫(yī)護(hù)人員須教會(huì)患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，防止危險(xiǎn)因素的發(fā)生，如嘔吐或腹瀉后的脫水，氣溫驟變時(shí)的血管收縮，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理堵塞的征象，以免增加患者的痛苦。同時(shí)向患者介紹動(dòng)靜脈內(nèi)瘺肢體的正確鍛煉方法。肝素用量根據(jù)在透析中有無凝血情況及透析器是否有殘血而調(diào)整。避免血紅蛋白過高。,應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的護(hù)理 ——3、防止高血鉀,尿毒癥患者易出現(xiàn)高血鉀，同時(shí)由于使用r-HuEPO后紅細(xì)胞增加，釋放鉀離子也增加。所以

17、要密切監(jiān)測(cè)血鉀，指導(dǎo)患者控制攝人含鉀的食物，并且要堅(jiān)持按時(shí)充分透析。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)把高血鉀的危險(xiǎn)向患者講清楚，向患者發(fā)放食物成分表以科學(xué)指導(dǎo)患者控制鉀攝入量。r-HuEPO對(duì)血鉀的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于飲食對(duì)血鉀的影響。,應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的護(hù)理 ——4、治療過程中飲食的調(diào)節(jié),指導(dǎo)患者合理飲食，使其能量及營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)合理是保證紅細(xì)胞生成的物質(zhì)基礎(chǔ)。宜選擇含鐵豐富的食物：如瘦肉、蛋類、動(dòng)物肝臟、豆類、海帶、發(fā)菜、木耳、香菇等。若口服補(bǔ)鐵時(shí)，需與食物同服，

18、同時(shí)服維生素C，增加胃腸內(nèi)鐵的吸收。避免與茶、咖啡、蛋類、牛奶、植物纖維同服，以免影響鐵的吸收，食用少鹽飲食以免加重水鈉潴留。,應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的護(hù)理 ——5、做好心理護(hù)理,由于r-HuEPO價(jià)格較貴，需向患者講清楚應(yīng)用的目的，并介紹藥物的治療方法、效果和可能出現(xiàn)的副作用，解除其心理顧慮。在用藥過程中，隨時(shí)詢問患者感覺，保持患者情緒穩(wěn)定，保證用藥效果，要遵醫(yī)囑，不可擅自增減量或停用r-HuEPO。,應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的護(hù)理 ——6