第十一章上消化道出血

1、消化系統(tǒng)疾病,內(nèi)科學(xué),普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材,上消化道出血的診斷與治療,上消化道出血：是指屈氏（Treitz）韌帶以上的胃腸道,包括食管、胃、十二指腸或膽道、胰腺等病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。其臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和黑便。,【概述】,根據(jù)出血量臨床可分為三類：急性大量出血：短期內(nèi)失血量>1000ml或循環(huán)血量的20％，即嘔血、便血，伴急性周圍循環(huán)障礙、重度

2、貧血、出現(xiàn)低血壓或休克。需要緊急處理，?？蓪?dǎo)致死亡。慢性顯性出血：嘔血或便血但不伴循環(huán)障礙。慢性隱性出血：臨床觀察不到出血，但糞便潛血陽性，無論有無貧血者。 注意：大出血的病因誤診率>20%；近十多年來，急診內(nèi)鏡、99m锝放射性核素腹部掃描和腹腔動(dòng)脈選擇性造影的廣泛應(yīng)用，對(duì)出血部位和病因一般能迅速作出診斷，正確診斷率提高到80％－90％。,【病因與鑒別】,上消化道疾病和全身疾病均可引起上消化道出血。 臨床最常見病因

3、依次為：消化性潰瘍（48－75％，其中DU最常見，占30％）、食管和胃底靜脈曲張（25％）、急性胃粘膜病變（20％）和胃癌等。,河北醫(yī)科大學(xué)二院162例急性上消化道出血的病因分析病 種 n %消化性潰瘍 51 31.5（原有肝硬化

4、者8例）食管靜脈曲張破裂 4 0 24.7急性胃粘膜病變 4 1 25.3（原有肝硬化17例）上消化道腫瘤 1 5 9.3 膽道出血

5、 4 2.5 胰腺癌 1 0.6胃粘膜脫垂 3 1.9十二指腸憩室 2 0.6賁門粘膜撕裂癥

6、 1 0.6胃動(dòng)脈硬化破裂 2 1.2全身出血性疾病 2 1.2,,,,一、消化性潰瘍,出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。占上消化道出血的首位，約占50％。出血部位：DU居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃

7、小彎穿透潰瘍，腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。臨床以黑便為主，少數(shù)可嘔血。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解（胃酸被中和、壁龕內(nèi)的血液覆蓋潰瘍面）。,二、門靜脈高壓引起食管和胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病,居上消化道出血第二位（約25%）, 出血量多而兇猛，以嘔吐鮮紅血及醬油樣血便為主，病情兇險(xiǎn)、死亡率高。 注意：出血后腫大的脾臟可以縮小，有時(shí)查不出脾大。肝硬化并發(fā)出血：絕大多數(shù)是

8、肝硬化、門脈高壓→食管靜脈曲張破裂；約1/3病例合并消化性潰瘍、急性胃粘膜病變。在用氣囊壓迫不能止血時(shí)，應(yīng)特別警惕潰瘍和胃粘膜病變所致出血的可能。,三、急性胃粘膜病變,包括急性出血性胃炎和急性應(yīng)激性潰瘍（約占上消化道出血15%～20% ）急性應(yīng)激性潰瘍：與應(yīng)激性刺激有關(guān)，如嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病。難以控制的出血， 多發(fā)生在疾病的2-15d；急性糜爛出血性胃炎：與大量飲酒、藥物（如抗炎藥、激素、降壓藥等）以及精神創(chuàng)傷、過度緊張等有關(guān)。伴急性

9、上腹痛確診依賴于緊急內(nèi)鏡檢查（粘膜損害僅限于表淺粘膜層，修復(fù)過程又極為迅速，因此，鋇餐檢查無助于診斷）,四、胃癌、食管癌,本病很少引起大量出血，多數(shù)呈持續(xù)性小量出血。發(fā)病年齡大多在50歲以上。病程一般較長(zhǎng)，并常伴有食欲不振和明顯消瘦。,五、食管賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合癥）,亦是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。一般出血量很少，僅有黑便而無嘔血。若是動(dòng)脈出血，出血量較大，可引起休克和死亡。酗酒是重

10、要的誘因機(jī)理：劇烈干嘔或嘔吐→腹內(nèi)壓驟然增加與嘔吐動(dòng)作不協(xié)調(diào)時(shí)易致賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜下層撕裂大出血。,六、膽道出血,主要由膽囊或膽管結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌或肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道等引起。臨床表現(xiàn)：多為右上腹劇烈疼痛，右肩部放射痛，繼以嘔血或黑便，但以后者為主。伴黃疸、發(fā)熱。膽道出血呈間歇發(fā)作傾向。 體檢時(shí)?？捎|到腫大且有壓痛的膽囊。,七、其他,較常見出血原因如：胃內(nèi)異物、胃石、憩室、食管裂孔疝、胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃

11、扭轉(zhuǎn)、血管畸形(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂等)及全身性疾?。ㄈ缪苄约膊?、血液病、尿毒癥、結(jié)締組織?。┑?。,【臨床表現(xiàn)】取決于病變性質(zhì)、部位、出血量與速度,一、嘔血與黑便：上消化道出血的特征性表現(xiàn)出血部位在幽門以上→常伴嘔血（亞鐵Hb+H+=高鐵Hb →咖啡色）；如出血量少，速度慢→ 無嘔血靜脈曲張破裂→鮮紅血（未經(jīng)胃酸結(jié)合）出血部位在幽門以下出血→黑便或柏油便（Hb中鐵+ 細(xì)菌→硫化鐵）有嘔血者一定有黑便，但有黑

12、便者不一定有嘔血 →取決于出血部位與出血量。排暗紅色或鮮紅血便→取決于出血速度和出血量,二、失血性周圍循環(huán)衰竭： 頭昏、心悸、乏力、突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率↑、BP偏低。 嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、BP↓(收縮壓120次/分)、尿量減少。,【臨床表現(xiàn)】,三、發(fā)熱上消化道大量出血后，于24h內(nèi)發(fā)熱，多數(shù)在38.5℃以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。發(fā)熱確

13、切原因不明，可能由于血液分解產(chǎn)物吸收、循環(huán)血容量的減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等因素，致使體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙。注意排除繼發(fā)感染。,【臨床表現(xiàn)】,四、氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥：出血后，由于血液中蛋白代謝產(chǎn)物在腸中被吸收→血液中尿素氮↑；一般于出血后24-48h達(dá)高峰, 大多14.28 mmol /L，則提示上消化道出血>1000ml。腎性氮質(zhì)血癥：在嚴(yán)重失水和休克的情況下，導(dǎo)致急性腎功能衰竭所致。其氮質(zhì)血癥>4d↑,且>

14、;17.9mmol/L ,如持續(xù)>35.7mmol/L，則表示病情兇險(xiǎn)。,【臨床表現(xiàn)】,五、血象變化：上消化道出血均有急性失血后貧血。出血后3－4h以上：Hb↓ 、RBC↓ 。出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞↑，4－7天達(dá)5％－15％，以后才逐漸恢復(fù)正常。出血未止，可持續(xù)升高。出血2-5h， WBC升高達(dá)10-20X109/L，血止后2-3天才恢復(fù)正常。肝硬化患者，WBC可不高。,【臨床表現(xiàn)】,【診斷】,一、上消化道大出血的早期識(shí)別：

15、 1、嘔血、黑便＋失血性周圍循環(huán)衰竭 考慮并除外：各種原因引起的休克、內(nèi)出血。直腸指檢、鼻胃管抽吸有助于早期診斷。 2、黑糞的識(shí)別：鼻衄/拔牙、扁桃體切除術(shù)吞下血液、進(jìn)食動(dòng)物血液（病史）、口服骨炭、鐵劑和血丹（病史）,3、嘔血與咯血識(shí)別,嘔血 咯血出血病因 消化性潰瘍

16、 肺結(jié)核 急性胃粘膜病變 支氣管擴(kuò)張 肝硬化食道胃底靜脈曲張 支氣管肺癌 胃癌 二尖瓣狹窄出血方式 嘔出

17、 咯出出血先兆 上腹部不適/疼痛，惡心等 咳嗽、喉癢、胸悶、氣急出血物性狀 咖啡渣樣，有時(shí)混雜食物 鮮紅色，有氣泡與痰液出血后情況 伴有黑糞 有血絲痰、無黑糞,,,,4、判斷上、下消化道出血鑒別要點(diǎn) 上消化道出血

18、 下消化道出血既往史 多曾有潰瘍?。?多曾有下腹部疼痛 肝膽疾患病史或 包塊及便秘或腹 有嘔血史 瀉或便血史出血先兆 上腹部悶脹，疼 中下腹部不適或下

19、 痛或絞痛發(fā)作， 墜，欲排大便 惡心、反胃出血方式 嘔血或柏油樣便 便血而無嘔血便血特點(diǎn) 柏油樣便，稠或成暗紅或鮮紅，便稀不成形， 形，無血塊 大量出血時(shí)可有血塊,,,,二、失血量的估計(jì)>5-10ml/日 → 大便潛血陽

20、性 >50-100ml/日 → 黑便>250-300ml/次 → 嘔血>300ml/日 → 柏油便>400-500ml→出現(xiàn)臨床癥狀（頭昏、頭暈等）>700ml（約占全身血容量15%）→貧血、暈厥、頭暈、軟弱無力、口喝、血壓↓ >1500ml（約占全身血容量30%）→休克癥狀，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。急性失血6h后→Hb↓,失血量的估計(jì)1、主要根據(jù)BP、P動(dòng)態(tài)觀察，結(jié)合補(bǔ)液、輸血對(duì)BP

21、、P恢復(fù)和穩(wěn)定效果加以判斷,失血量(ml) BP(mmHg) P(次/分） Hb（g/L) 癥狀 輕度(1500) 收縮壓120 <70 神志恍惚、 心悸、四肢厥冷，

22、 少尿/ 無尿,,,,（表1.),表2. 觀察對(duì)輸液、輸血的反應(yīng) （可判斷失血量、治療、出血量是否停止）血壓正常：無需輸液或僅輸液使血壓穩(wěn)定、嘔血停止、黑糞次數(shù)減少→ 輕度失血

23、 BP恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定→ 中 度失血血壓↓－快速輸血400-1000ml BP未恢復(fù)，循環(huán)不穩(wěn)定→ 重度失血，并有活

24、動(dòng)出血,,,,失血量的估計(jì),2、體位傾斜試驗(yàn)平臥→半臥（3min)：收縮壓下降10mmHg以上，P增加20次/分以上，伴頭暈、出汗→出血量>1000ml;3、嘔血、黑糞頻度及數(shù)量對(duì)出血量估計(jì)雖有一定幫助，但不可靠（積存在胃腸道內(nèi)，混有胃腸內(nèi)容物）4、Hb、RBC、WBC：不是早期指標(biāo)（3-4h后），其下降與失血量呈正比。,失血量的估計(jì),三、出血是否停止判斷：1、一次出血，約3天后大便色澤正常，隱血2周轉(zhuǎn)陰，所以不能根據(jù)黑便

25、判斷出血是否停止；主據(jù)：一般情況，特別是BP、P恢復(fù)且穩(wěn)定才能認(rèn)為無活動(dòng)性出血。,2、下列跡象，認(rèn)為有繼續(xù)出血/再出血：反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血未見明顯改善、或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定有再下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠情況下，血BUN持續(xù)或再次升高,出血是否停止判斷：,四

26、、出血的病因診斷 1、病史、癥狀和體征：90％ 2、實(shí)驗(yàn)室檢查：肝硬化→ 因脾亢而末梢三系↓ ；肝功能異常。出血后短期內(nèi)血膽紅素↑ ：肝硬化、膽道出血、壺腹癌,3、急診胃鏡檢查：是上消化道出血病因診斷的首選方法，強(qiáng)調(diào)在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行檢查。失血性休克者，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。病因確診：24h內(nèi)93％；24-48h85.6％；48h↑33％適應(yīng)癥：凡是急性上消化道出血，特別

27、是原因不明者，在補(bǔ)充血容量、糾正休克、穩(wěn)定病情后均可；禁忌癥：嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受內(nèi)鏡檢查、或不能配合者,急診內(nèi)鏡檢查價(jià)值：國(guó)內(nèi)報(bào)道病因陽性檢出率為92.81％-93.8％能即刻確定出血部位、病灶性質(zhì)及出血情況：鏡下可將出血病變分為： a、活動(dòng)性出血灶：病灶噴血或滲血； b、近期出血灶：黑褐色基底、粘連血塊、血痂或隆起的小動(dòng)脈； c、高度再發(fā)出血灶：潰瘍底部可見顯露血管。,急診內(nèi)鏡檢查價(jià)值：能區(qū)分動(dòng)脈或

28、毛細(xì)血管損傷引起出血，以確定治療方案同時(shí)存在兩個(gè)以上病變時(shí)，確定出血病灶；需急診手術(shù)探查時(shí)，可迅速提供術(shù)前資料,4、小腸鏡檢查約占5%胃腸出血病人雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶。應(yīng)用探條型小腸鏡可進(jìn)一步查清原因不明胃腸道出血。 Olympus公司生產(chǎn)，SSIF-Ⅶ型、ф5mm,長(zhǎng)2790mm，經(jīng)鼻腔插入后，借助腸蠕動(dòng)通過腸腔。平均插鏡時(shí)間為6h。 Lewis對(duì)60例原因不明的胃腸出血作小腸鏡檢查結(jié)果

29、 到達(dá)部位 n 鏡檢結(jié)果 n 空腸遠(yuǎn)端 11 動(dòng)靜脈畸形 16 回腸近端 10 潰 瘍 3 回腸遠(yuǎn)端 31 見新鮮血而

30、 1 結(jié) 腸 5 未見病變者,5、X線雙重造影是傳統(tǒng)診斷上消化道疾病的主要方法。但診斷價(jià)值不如內(nèi)鏡檢查。優(yōu)點(diǎn)： a、方便、無痛苦； b、對(duì)胃粘膜脫垂、食道裂孔疝等診斷優(yōu)于胃鏡； c、對(duì)十二指腸球部潰瘍陽性診斷率較高，次為胃潰瘍，胃癌；,缺點(diǎn)： a、鋇劑造影只能發(fā)現(xiàn)病變而不能確定有無活動(dòng)出血。 b、鋇劑還可干擾以后內(nèi)鏡和選擇

31、性動(dòng)脈造影的進(jìn)行。 因此，鋇劑造影不能做為活動(dòng)性出血患者首選診斷措施。但在無急診內(nèi)鏡檢查條件下，可先考慮選擇應(yīng)用本法診斷。,6、放射性核素掃描法近年來利用靜脈注射得硫膠體或應(yīng)用血管內(nèi)示蹤物，如99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞等放射性核素顯示這類患者胃腸出血部位的報(bào)道。锝硫膠體迅速?gòu)难軆?nèi)清除，如在連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃聚區(qū)則為陽性?？梢罁?jù)該濃聚區(qū)所在部位及其在胃腸道的移動(dòng)來判斷消化道出血的可能部位。適應(yīng)癥：經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病

32、例。其陽、陰性正確率分別為94和92%。,應(yīng)用99锝硫膠體于活動(dòng)出血患者可以顯示出血速率<0.05ml/min的出血灶。 注射一次99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞可以監(jiān)視患者胃腸出血長(zhǎng)達(dá)24h。間歇性出血病人掃描時(shí)間難以確定。掃描前24h輸入600ml以上全血可提高陽性率。本法簡(jiǎn)單，無損傷性，適用于危重病人。目前多主張將此檢查作為選擇性腹腔動(dòng)脈造影初篩方法，為選擇性動(dòng)脈造影提供依據(jù)，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性動(dòng)脈造影檢查亦往往陰性。,7

33、、選擇性腹腔動(dòng)脈造影是發(fā)現(xiàn)血管畸形、血管瘤等血管病變致消化道出血的唯一方法。也可以顯示胃和十二指腸潰瘍、球后潰瘍、急性胃粘膜病變。賁門食管粘膜撕裂、靜脈曲張以及其他原因的出血，對(duì)上消化道出血的診斷率為77.98%。檢查時(shí)間：活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行，動(dòng)脈出血速度在0.5-1.0ml/min以上才能顯示造影劑自血管溢出一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證：碘過敏或腎功能衰竭等,綜上所述，各種檢查方法和臨床診斷價(jià)值

34、不一，各具特點(diǎn)。因此，應(yīng)該做到： 合理選擇 綜合應(yīng)用 互為補(bǔ)充急診內(nèi)鏡檢對(duì)大多數(shù)上消化道出血能明確診斷，應(yīng)列為首選方法。少數(shù)疑難上消化道出血病例，有賴于動(dòng)脈造影、同位素99m锝掃描、小腸鏡檢查等方法。甚至剖腹探查、術(shù)中內(nèi)鏡檢查。X線鋇餐造影雖有其局限性，但仍是目前臨床應(yīng)用的方法，特別是廣大基層醫(yī)院用于診斷的主要手段。,【治療】,抗休克、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切治療的首位一、一般治療臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液

35、吸入引起窒息，活動(dòng)期出血應(yīng)禁食。密切生命體征（T、P、R、BP、尿量與神志），觀察嘔血與黑便情況。定期復(fù)查血常規(guī)與尿素氮，必要時(shí)檢測(cè)中心靜脈壓必要時(shí)給吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療。,飲食潰瘍病非大量出血→嘔血停止12-24h → 清流飲食→半流食（理由：中和胃酸、維持水、電平衡；保持營(yíng)養(yǎng)；促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排除胃內(nèi)積血；減少惡心嘔吐。）靜脈曲張破裂出血→出血停止2-3d→低蛋白流質(zhì)飲食 休克、胃脹滿、嚴(yán)重惡心→暫禁食 賁門粘膜撕裂出血→暫禁

36、食,【治療】,二、積極補(bǔ)充血容量盡快建立有效靜脈通道主張先輸液（平衡鹽、糖鹽水、右旋糖苷或其他血漿代用品），或緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行，先快后慢，及早補(bǔ)充足量血量。緊急輸血指征： 1、患者體位改變出現(xiàn)暈厥、BP↓ 、心率↑； 2、心率>120次/分和（或）收縮壓<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25％）； 3、HGB<7g/L或紅細(xì)胞比容<25%,【治療】,血容量已補(bǔ)足的指征： 1、

37、四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤(rùn)； 2、脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力； 3、尿量>30ml/h 4、收縮壓接近正常，脈壓差>30mmHg；中心靜脈壓恢復(fù)正常。注意： 1、每輸入庫(kù)存血600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。 2、對(duì)肝硬化盡可能輸新鮮血。 3、避免因輸血、輸液過多、過快而引起肺水腫,三、止血措施 應(yīng)針對(duì)不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。（一）非食管

38、靜脈曲張出血的治療　 1、制酸劑：目前常用的制酸劑有H2RA(甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁等)和PPI(洛賽克)兩大類 適應(yīng)癥：消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血。 機(jī)理： a、胃酸在許多上消化道出血的發(fā)病中均起作用； b、血小板聚集和血漿凝聚功能所誘導(dǎo)的止血作用只有在pH>6.0時(shí)才能發(fā)揮; c、當(dāng)pH<4.0時(shí)，新形成的凝血塊將會(huì)迅速被胃酸消化。,【治療】,2、灌注去甲腎上

39、腺素 ：胃出血時(shí)可用去甲腎上腺素8～16mg＋冷生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要時(shí)可重復(fù)3～4次。去甲腎上腺素可以刺激α-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。,3．內(nèi)鏡下止血法 （1）內(nèi)鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物：方法：當(dāng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血灶后，從活檢孔插入塑料導(dǎo)管，在距離病灶1-2cm處直接噴灑止血藥物，直至顯性出血停止為止。本法簡(jiǎn)便易行，無需特殊器件。

40、常用藥物：8mg%去甲腎上腺素溶液、5-10%孟氏溶液、立止血、凝血酶、止血膠等。適應(yīng)癥：潰瘍出血、粘膜病變出血,（2）高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作→要求病灶周圍干凈。操作方法：用凝固電流先在出血灶周圍電凝，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管；單極電凝比雙極電凝效果好；首次止血率為88%，第2次應(yīng)用止血率為94%。適應(yīng)癥：潰瘍出血、糜爛滲血、血管畸形出血,（3）激光電凝止血：

41、近年可供作止血的激光有氬激光（argon laser）及石榴石激光（Nd.YAG）兩種。止血原理：由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在80%～90%，對(duì)治療食管靜脈曲張出血的療效意見尚有爭(zhēng)議。激光治療出血的合并癥不多，有報(bào)道個(gè)別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血等。適應(yīng)癥：血管瘤、血管畸形效果最好,（4）局部注射血管收縮藥或硬化劑：經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶

42、周圍粘膜下注射，使局部血管收縮，周圍組織腫脹壓迫血管，起暫時(shí)止血作用。繼之局部注射硬化劑如1%十四烴基硫酸鈉，使血管閉塞?；蛴眉兙凭骶植孔⑸渲寡?。適應(yīng)癥：食管曲張靜脈破裂出血的緊急止血、預(yù)防出血、潰瘍出血、糜爛出血。,4、粘膜保護(hù)劑的應(yīng)用 適用于非靜脈曲張出血停止后。 ? 麗珠胃三聯(lián)（鉍劑+替硝唑+克拉霉素） ? 果膠鉍、維敏等,（二）食管靜脈曲張出血的治療1、藥物治療（1）生長(zhǎng)抑素

43、（又稱奧曲肽、善得定、善寧）本藥是人工合成的生長(zhǎng)抑素八肽，具有天然十四肽生長(zhǎng)抑素的全部生物學(xué)活性。能抑制胃酸、胃蛋白酶及多種胃腸激素的分泌，對(duì)胃粘膜及粘膜上皮具有保護(hù)作用，對(duì)內(nèi)臟血管具有收縮作用，降低肝臟血流量，從而降低門脈壓和門脈血流量以致達(dá)到治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血目的。也可用于消化性潰瘍和急性胃粘膜病變等所致出血。,,（2）血管加壓素 目前國(guó)內(nèi)常用的為垂體后葉素。其中含等量加壓素和縮宮素人工合成的加壓素為九肽，半

44、衰期10-20min。?療效：出血控制率50-60%。但出血停止后24-48h內(nèi)再出血率為40%。一些資料表明，本藥雖能控制出血，但不能降低死亡率。?副作用：心悸、頭暈、惡心、痙攣性腹痛，嚴(yán)重者于使冠狀動(dòng)脈收縮，并導(dǎo)致心肌梗死。靜滴漏入皮下還可導(dǎo)致局部組織壞死。 ** 三甘氨酸加壓素：是近年人工合成的血管加壓緩釋劑，其半衰期長(zhǎng)，不良反應(yīng)少而輕。,（3）降低門脈壓藥物 心得安：近年有人報(bào)道口服心得安可以防止肝硬化患者的復(fù)發(fā)性再

45、出血。機(jī)理：使其心率減少25%，心排血量?，隨之門V壓降低。 心痛定：為鈣通道阻滯劑，具有良好降低門脈壓作用。 中藥：丹參、歸尾等。,2、氣囊壓迫止血經(jīng)鼻腔或口腔插入三腔二囊管，進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血→注氣入胃囊（囊內(nèi)壓50-70mmHg)向外加壓牽引→壓迫胃底；再注氣入食管囊（囊內(nèi)壓35-45mmHg) →壓迫食管囊持續(xù)壓迫時(shí)間<24h；并發(fā)癥：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜壞死、心率失常；,,并發(fā)癥：吸入型肺炎

46、 食管破裂 窒息注意事項(xiàng)：放置<3-5d 12h放空10-20min 頭側(cè)臥 防誤吸 防窒息,3、內(nèi)鏡治療： 內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈或用皮圈套扎曲張靜脈或兩種方法同時(shí)使用； 能止血、有效防止早期出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段； 并發(fā)癥

47、：局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等,（1）內(nèi)鏡下硬化劑注射治療靜脈曲張出血常用硬化劑： 5%魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇、5%乙醇胺油酸酯、1-3%十四烴基硫酸鈉、無水乙醇。 療效：急診止血率75~94%，再出血率8~43%；影響療效的因素：多數(shù)認(rèn)為注射4次以上療效較好；擇期處理較緊急處理效果好，且較安全；預(yù)后與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)；注射硬化劑前、后應(yīng)用心得安可增加硬化劑治療的安全性和有效性。,（2）內(nèi)鏡下

48、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)本法是以內(nèi)痔彈性橡皮圈結(jié)扎原理為基礎(chǔ)的、安全、有效、簡(jiǎn)便易行的止血和預(yù)防出血的治療方法，目前有替代硬化療法的趨勢(shì)。通過結(jié)扎曲張靜脈血管，使其缺血、壞死、脫落、淺表潰瘍形成、機(jī)化及纖維化，從而達(dá)到治療目的。,療效：與硬化治療相比，其止血率及靜脈曲張消失率高，但曲張靜脈半年內(nèi)再通率大致相同。 并發(fā)癥：食管潰瘍；出血；短期內(nèi)食管梗阻；食管壁擦傷；胸骨后疼痛。,（3）組織粘合劑注射治療靜脈曲張出血

49、 組織粘合劑是一種快速固化的水樣物質(zhì)，靜脈注射與血液接觸后即時(shí)發(fā)生聚合反應(yīng)、硬化，能有效地閉塞血管和控制曲張靜脈出血。目前認(rèn)為組織粘合劑注射治療為食管靜脈曲張活動(dòng)性出血治療的首選方法，也是治療胃底靜脈曲張出血唯一可選擇的有效措施。,療效：止血成功率100%，再出血率為6.1~12.5% Histoacry 1 對(duì)消除胃底靜脈曲張的療效（n=146） N 出血停止 近期復(fù)

50、發(fā) 遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)急性出血 65 65 — —選擇性治療 70 — 2（1.4%） 12（8.2%）預(yù)防性治療 11 — — — 并

51、發(fā)癥：極少數(shù)患者可發(fā)生肺A和門V栓塞。 ** 國(guó)產(chǎn)TH膠（?氰基丙烯酸脂）也初步應(yīng)用于 臨床，其臨床應(yīng)用前景有待進(jìn)一步觀察。,（四）TIPS術(shù)（經(jīng)頸靜脈門—腔靜脈分流術(shù)） 適用于內(nèi)科不能控制、又不宜外科手術(shù)分流、肝功能C級(jí)的急性曲張靜脈大出血的擇期或急診治療。 止血率達(dá)90%以上，隨訪1年再出血率為4-12%，隨訪2-11年再出血率為4-21%。TIPS的遠(yuǎn)期療效尚不能確定。 并發(fā)癥：術(shù)后隨訪30d 內(nèi)死亡率高達(dá)21

52、%，與TIPS手術(shù)直接有關(guān)的死亡率為1~2%。肝性腦病發(fā)生率為15~20%。 不宜作為控制和預(yù)防急性靜脈曲張出血的基本手段。,（五）外科急癥手術(shù)治療 適應(yīng)癥： ? 內(nèi)科不能控制的動(dòng)脈出血； ? 伴有低血壓的再出血患者； ? 總輸血量>1600ml者； ? 住院期間多次、反復(fù)出血者。,門脈高壓出血最重要是食管胃底交通支正常門脈壓13-24cmH2O,1、 膽道出血的臨床表現(xiàn)為

53、： A 腹痛、發(fā)熱、黃疸 B 膽囊腫大 C 呈周期性發(fā)作 D 可出現(xiàn)休克 ——ABC2、上消化道出血最常見的原因是 A 肝硬化食管靜脈破裂出血 B 糜爛性出血性胃炎 C 消化性潰瘍 D 胃癌

54、 E 胃粘膜脫垂 ——C,3 在上消化道的鑒別診斷中，以嘔血為主還是 便血為主，主要取決于 A 出血部位 B 出血速度 C 出血量 D 出血速度和出血量 E 個(gè)人胃腸道的 差異 ——D,4 對(duì)于急性上消化道出血原因不明時(shí)，一般主張

55、A 立即剖腹探察 B 盡可能保守治療 C 立即鋇餐檢查 D 急診胃鏡檢查 E 急診B超檢查 ——D,1994A 嘔大量鮮血，可伴有血塊 B 強(qiáng)烈嘔吐，先胃液后鮮血與血塊 C 柏油便伴腹痛、寒顫、高熱與黃疸 D 柏油樣大便 E 鮮血樣大便 5

56、 膽道出血 ——C 6 Mallory-Weiss Syndrome 可有 ——B,A Cushing潰瘍 B 十二指腸潰瘍 C Curling潰瘍 D 復(fù)發(fā)性潰瘍 E 吻合口潰瘍 2001NO111大面積燒傷后，突然上消化道出血

57、 或急性腹痛和腹膜炎，可能是并發(fā)了 ——C 2001NO112胃大部切除術(shù)后，經(jīng)常上腹疼痛、 黑便，藥物治療無效，可能是并發(fā)了 ——E,1991, 19