病理生理學(xué)-酸堿平衡

1、酸堿平衡紊亂,溫州醫(yī)學(xué)院病生教研室 郝卯林,P46,Acid-base balance and disbalance,授 課 大 綱,,,分 析 及 判 斷 方 法,混 合 型 酸 堿 平 衡 紊 亂,單 純 性 酸 堿 平 衡 紊 亂,類 型 及 檢 測(cè) 指 標(biāo),酸 堿 平 衡 及 其 調(diào) 節(jié),第一節(jié) 酸堿平衡及其調(diào)節(jié)機(jī)制,Acid-base balance and its regulation,,,,酸堿平衡,pH,動(dòng)脈血 pH

2、 : 7.35 - 7.45,平均 : 7.40,,,,動(dòng)脈血 pH : 7.35 - 7.45,平均 : 7.40,酸堿平衡,pH,,動(dòng)脈血 pH : 7.35 - 7.45,pH,pH,pH,,,,,什么是酸?,什么是堿?,酸堿平衡及其調(diào)節(jié),,,,,酸：釋 H+ 者 為 酸,堿：受 H+ 者 為 堿,OH-、 HCO3-、 Pr-、 NH3,酸堿概念,H2CO3 、H2PO4-、Hpr,,H2CO3

3、 H+ + HCO3-NH4+ H+ + NH3H2PO4- H+ + HPO4-HPr H+ + Pr- 酸 堿,,,,,,,酸的分類和來(lái)源,1.揮發(fā)酸,糖、蛋白質(zhì)、脂肪,H2CO3,CA,碳酸酐酶（carbonic anhydrase, CA）,CO2,,,,酸的來(lái)源,2.固定

4、酸,蛋白質(zhì),糖酵解,脂肪代謝,其它,,硫酸、磷酸及尿酸,,乳酸,酮體,,,藥物食物,,,,,主要來(lái)源于蔬菜、水果（有機(jī)酸鹽轉(zhuǎn)變）， 及代謝（氨基酸脫NH3）,basic food,堿的來(lái)源,小結(jié)：機(jī)體酸堿的來(lái)源,機(jī)體代謝和食物產(chǎn)生,肺,腎,腎,,,,酸堿平衡,,三、酸堿平衡的調(diào)節(jié),血液的緩沖系統(tǒng) 肺 組織細(xì)胞 腎,緩沖系統(tǒng)——由弱酸＋共軛堿構(gòu)成的緩沖對(duì)組成,(一)血液的緩沖系統(tǒng),緩 沖 酸

5、 緩 沖 堿 H2CO3 HCO3-+ H+ H2PO4- HPO4-+ H+ HPr Pr- + H+ HHb Hb- + H+ HHbO2 HbO2- +

6、 H+,,,,,,,,,,血漿緩沖系統(tǒng),紅細(xì)胞緩沖系統(tǒng),全血中各緩沖體系含量與分布,碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng),,緩沖方式,接受H+或釋放H+減輕pH變動(dòng)的程度,H2CO3 HCO3-+ H+,,只緩沖堿和固定酸，不能緩沖揮發(fā)酸；緩沖能力強(qiáng)，反應(yīng)快，但自身被消耗，作用不持久。受肺、腎調(diào)節(jié)。,碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)特點(diǎn),（二）肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié),通過(guò)改變CO2的排出量來(lái)調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度,揮發(fā)酸,PaCO2>40mm

7、Hg且 80mmHg，抑制（CO2麻醉）,PaO2 PaCO2pH,（三）組織細(xì)胞的調(diào)節(jié),通過(guò)細(xì)胞內(nèi)外離子交換進(jìn)行調(diào)節(jié),,酸中毒→高鉀血癥堿中毒→低鉀血癥,（四）腎的調(diào)節(jié),通過(guò)排酸保堿作用調(diào)節(jié)HCO-3濃度,近端腎小管泌H+和重吸收HCO3 – 遠(yuǎn)端腎小管泌H+和重吸收HCO3 - 泌氨(銨)作用,,,Na+,,,近端腎小管泌H+和重吸收 HCO3-,毛細(xì)血管,上皮細(xì)胞,腎小管腔,H2O + CO2,H+,HCO3-,,H2C

8、O3,HCO3-,,,,H+,CA,近曲小管 特點(diǎn),泌氫方式：H+-Na+交換 HCO3-重吸收方式：Na+-HCO3-同向轉(zhuǎn)運(yùn) 關(guān)鍵：碳酸酐酶 酸－活性增強(qiáng)，堿—活性降低。,,,,ATP,遠(yuǎn)端腎單位泌H+和重吸收 HCO3-,毛細(xì)血管,上皮細(xì)胞,腎小管腔,H2O + CO2,H+,,,,,Cl-,H2CO3,HCO3-,,,,H+,CA,,,HPO42-,H2PO4-,酸化,遠(yuǎn)曲小管 特點(diǎn),泌氫方式：H+泵——尿液酸化

9、 HCO3-重吸收方式：Cl--HCO3-交換,,,,,毛細(xì)血管,上皮細(xì)胞,腎小管腔,H2O + CO2,H+,,,,H2CO3,HCO3-,,,,谷氨酰胺,NH3,NH4+,,+,,,,Na+,NH4+,,Na+,近曲腎小管的泌銨作用,CA,,毛細(xì)血管,上皮細(xì)胞,腎小管腔,,,,HCO3-,H+,谷氨酰胺,NH3,,,,NH3,NH4+,+,,,Cl-,遠(yuǎn)曲腎小管的泌氨作用,泌胺（氨） 特點(diǎn),關(guān)鍵：谷氨酰胺酶 酸：活

10、性增強(qiáng)，堿：活性降低 泌胺（氨）伴隨有 HCO3-重吸收,,腎的調(diào)節(jié),重吸收HCO3-（保堿）泌H+ （排酸）泌NH4+ （排酸）,碳酸酐酶活性、谷氨酰胺酶活性,酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制及其特點(diǎn),第二節(jié) 酸堿平衡紊亂的類型及常用指標(biāo),Classification of acid-base disturbances and laboratory tests,酸堿平衡紊亂,pH: 7.35-7.45

11、 7.45——cellular function damaged 7.80 – life threaten,酸堿平衡紊亂,酸堿負(fù)荷過(guò)度、不足調(diào)節(jié)障礙,,acid-base disturbances,常用檢測(cè)指標(biāo),pH,PaCO2,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽,緩沖堿,堿剩余,陰離子間隙,,（一）pH,概念：溶液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)正常值：動(dòng)脈血7.35－7.45,pH的計(jì)算：,pH= pKa +lg,= 6.1 +lg,= 6.1 +

12、 lg,,,=7.4,意義,pH7.45pH正常：,失代償性酸中毒,失代償性堿中毒,,,,代謝性堿中毒,代謝性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性堿中毒,代謝性因素(堿),,,,,呼吸性因素(酸),酸堿紊亂分類,,,,病因 → 原發(fā)性,代償性和失代償性酸堿平衡紊亂,,,,（?）,（N）,失代償性,代償性,,,,?,（二）動(dòng)脈血分壓（PaCO2）,概念：動(dòng)脈血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn) 生的張力。,PaCO2 : 33～46

13、mmHg (平均40mmHg),意義：,,,,,代謝性酸中毒,代謝性堿中毒,,,PaCO2↑,PaCO2↓,,（三）SB 和AB,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 （standard bicarbonate, SB）,血液溫度38℃ 血紅蛋白氧飽和度100% PaCO2 40mmHg,,,SB不受呼吸因素影響，是判斷代謝因素的指標(biāo),正常值：22 ～27mmol/L，平均24mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）,SB ↑：代謝性堿中毒

14、,SB ↓: 代謝性酸中毒,,（三）SB 和AB,2. 實(shí)際碳酸氫鹽 （actual bicarbonate, AB）,隔絕空氣 實(shí)際的血紅蛋白氧飽和度 實(shí)際的PaCO2,,正常值：22 ～27mmol/L，平均24mmol/L,2. 實(shí)際碳酸氫鹽（AB）,原發(fā)性SB ↑：代謝性堿中毒,原發(fā)性SB ↓: 代謝性酸中毒,,SB 代謝因素AB 代謝因素+呼吸因素AB-SB: 呼吸因素,AB=SB,正常 、單純代

15、謝紊亂,AB>SB,AB<SB,呼酸,呼堿,,,,（四）緩沖堿（buffer base, BB）,血液中一切具有緩沖作用的 陰離子的總和。（標(biāo)準(zhǔn)條件測(cè)）,概念,正常值：45－52mmol/L（平均48mmol/L）,BB↑：代謝性堿中毒BB↓：代謝性酸中毒,意義：,（五）堿剩余（base excess, BE）,正常值：0±3mmol/L,BE負(fù)值↑：代謝性酸中毒BE正值↑：代謝性堿中毒,意義：,(六

16、)陰離子間隙(anion gap, AG),,Cl,,,,UC,UA,,Na+(140),HCO3－ (24),可測(cè)定的 陽(yáng)離子,可測(cè)定的 陰離子,,,,(104),,,(六)陰離子間隙(AG),,Cl,,,,UC,UA,,Na+(140),HCO3－ (24),(104),,,,,,,,,,AG,AG ＝UA － UC,＝Na＋－(Cl-＋HCO3-),＝140－(104＋24),＝12mmol/L

17、,正常值：10-14 mmol/L,(六)陰離子間隙(AG),反映血漿固定酸的含量 區(qū)分代謝性酸中毒的類型 AG>16mmol/L，AG增高性代酸,(六)陰離子間隙(AG),意義：,小結(jié)：常用檢測(cè)指標(biāo),pH值,PaCO2,AB和SB,BB,BE,AG,,,,,?,第三節(jié) 單純性酸堿平衡紊亂,（Simple acid-base disturbance）,代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒,Metabo

18、lic acidosis,一、代謝性酸中毒,概念：以血漿HCO3-原發(fā)性降低為特征的酸堿平衡紊亂,（一）原因和機(jī)制,HCO3-減少H+增多,,HCO3-↓,固定酸↑,高K+血癥,,,,腎小管酸中毒,Ⅰ型腎小管酸中毒（renal tubular acidosis, RTA Ⅰ ）Ⅱ型腎小管酸中毒（RTA Ⅱ ）,,,ATP,遠(yuǎn)端腎單位泌H+障礙→Ⅰ型腎小管酸中毒（renal tubular acidosis, RTA Ⅰ ）,毛細(xì)血管

19、,上皮細(xì)胞,腎小管腔,H2O + CO2,H+,,,,,Cl-,H2CO3,HCO3-,,,,H+,CA,,,HPO42-,H2PO4-,酸化,,,Na+,,,毛細(xì)血管,上皮細(xì)胞,腎小管腔,H2O + CO2,H+,,HCO3-,H2CO3,,,,,Na+,H2CO3,HCO3-,,,,H+,,CA,近端腎單位H+-Na+交換障礙→Ⅱ型腎小管酸中毒（RTA Ⅱ ）,×,,乳酸酸中毒,嚴(yán)重貧血休克心力衰竭肺水腫CO中毒

20、,缺氧,乳酸生成 增多,,,,H+↑,K+↑,,血[K+] ↑,管腔,,,H+ ↓,反常性堿性尿,機(jī)體酸中毒,,,腎小管上皮細(xì)胞,血管,,K+ ?,,AG增高型代酸 AG正常型代酸,(二）分類,特 點(diǎn)：AG 增 大（固 定 酸 增 加）血 漿 HCO3- 減 少血 Cl- 含 量 正 常,特 點(diǎn)：AG 正常血 漿 HCO3- 減 少血 Cl- 含 量 增加,,,,,,（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié),血液緩沖系統(tǒng)的代償

21、組織細(xì)胞的代償肺的代償腎的代償,1.血液緩沖系統(tǒng)的代償,H＋,,H＋ ＋ HCO3-,,H2CO3,,H＋ ＋ Buffer HBuf,,特點(diǎn):,緩沖作用即刻發(fā)生，HCO3-被不斷消耗,,2.組織細(xì)胞的代償,,[H＋]?,H＋+Pr-→HPr,,血[K＋]? K＋,,特點(diǎn):,2-4小時(shí)起作用，易引起高鉀血癥,3.肺的代償,H＋,,,,頸動(dòng)脈體主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器,,反射,,,排出C

22、O2,,HCO3-,,PaCO2,,,pH （N）,結(jié)果：,PaCO2代償性下降,,4.腎的代償,泌H＋? 泌氨? 重吸收HCO3-? 尿呈酸性,CA和谷氨酰胺酶活性↑,代酸代償調(diào)節(jié)小結(jié),代酸,細(xì)胞外緩沖,細(xì)胞內(nèi)緩沖,呼吸代償,腎代償,,,,,緩沖H+,H+-K+交換,PCO2↓,排酸保堿,即刻,幾分鐘,3-5天,2-4小時(shí),,≈,?通過(guò)代償調(diào)節(jié),代償性代謝性酸中毒,?通過(guò)代償調(diào)節(jié),HCO3-↓↓,H2CO3 ↓,,<,p

23、H↓,失代償性代謝性酸中毒,代謝性酸中毒,,SB降低，AB降低， BB降低，BE負(fù)值增加，AG增加或正常,代酸血?dú)庵笜?biāo)的變化,原發(fā)性變化是：,繼發(fā)性變化是：,PaCO2降低,（四）對(duì)機(jī)體的影響,心血管系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng),室性心律失常 ?心肌收縮力降低血管擴(kuò)張,腦ATP不足γ-氨基丁酸增多,,代 酸,鈣內(nèi)流↓,肌漿網(wǎng)釋放鈣↓,血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性↓,鈣與肌鈣蛋白親和力↓,,,血管擴(kuò)張,心肌收縮力降低,

24、,代償調(diào)節(jié),對(duì)機(jī)體的影響,原因和機(jī)制,代 謝 性 酸 中 毒 總 結(jié),產(chǎn)生↑(乳酸、酮癥酸) H+ 排出↓ (腎衰)水楊酸,,,,,,,,CNS --- 抑制,[H+] ↓,[HCO3–]↑←腎的代償 (重吸收 HCO3- ↑and 泌 H+↑、泌NH4+ ↑),代酸,,,(五)防治基礎(chǔ),治療原發(fā)病堿性藥物：碳酸氫鈉 THAM(三羥甲基甲烷),★ 補(bǔ)堿時(shí)特別注意防止糾酸后發(fā)生:

25、 低血鉀與低血鈣,病例1：,患者, 女, 46歲, 患糖尿病10余年, 因昏迷入院. 體格檢查: 血壓90/40mmHg, 脈搏101次/分, 呼吸深大, 28次/分. 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè): 血糖10.1mmol/L, K+5.6mmol/L, Na+160mmol/L, Cl-104mmol/L, PH7.13, PaCO230mmHg, AB 9.9mmol/L, SB 10.9mmol/L, BE

26、-18mmol/L, 尿: 酮體(+++),糖(+++). 輔助檢測(cè): 心電圖 傳導(dǎo)阻滯 治療:低滲鹽水灌胃, 靜脈滴注等滲鹽水胰島素等搶救, 6h后病人呼吸平穩(wěn), 神志清. 重復(fù)上述檢驗(yàn)項(xiàng)目, 除K+3.3mmol/L外, 其余均接近正常.,問(wèn)題: 1. 何種酸堿平衡紊亂?原因機(jī)制?2.哪些指標(biāo)說(shuō)明發(fā)生了酸堿紊亂?3.如何解釋病人血鉀的變化,二、呼吸性酸中毒,Respiratory acidos

27、is,呼吸性酸中毒,定義,以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高為特征,（一）原因和機(jī)制,CO2排出障礙 CO2吸入增多,呼吸中樞抑制 呼吸道阻塞 呼吸肌麻痹 胸廓疾病 肺部疾患,通風(fēng)不良的環(huán)境 呼吸機(jī)使用不當(dāng),,呼吸中樞抑制,胸壁損傷,,,,脊髓高位損傷,,脊髓前角細(xì)胞受損,,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損,,呼吸肌無(wú)力,,彈性阻力增加,,氣道狹窄/阻塞,,,,（二）分類,急性呼酸慢性呼酸,Classification,CO2高濃

28、度潴留超過(guò)24小時(shí),（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié),血液的緩沖 呼吸調(diào)節(jié) 細(xì)胞內(nèi)外離子交換 腎臟調(diào)節(jié),（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié),急性呼酸 慢性呼酸,非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)外離子交換,,呼 酸,,,H+,HCO3-,,,,H2CO3,,CO2,+ H2O,血漿,紅細(xì)胞,,高鉀,HCO3-,,血?dú)夥治龅膮?shù)變化,急性呼酸: 慢性呼酸:,AB ↑,PH↓、PaCO2 ↑、AB>SB,SB ↑,BB↑,BE正值↑,PH↓↓、PaC

29、O2 ↑、AB>SB,（四）對(duì)機(jī)體的影響,心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng),直接擴(kuò)張腦血管 CO2麻醉,與代酸相似，但CNS癥狀更明顯,（五）防治基礎(chǔ),①病因?qū)W治療：,②發(fā)病學(xué)治療：改善通氣功能，使PaCO2逐漸降低。,注意,● 使用人工呼吸器：過(guò)急使用—代謝性堿中毒； 過(guò)度通氣—呼吸性堿中毒?！?慎用堿性藥物：使用不當(dāng)易致堿中毒,三、代謝性堿中毒,Metabolic alkalosis,代謝性

30、堿中毒,定義： 以血漿HCO3-原發(fā)性增多為特征的酸堿平衡紊亂。,,（一）原因和機(jī)制,酸 少 HCO3-多,1.酸 少,經(jīng)胃丟失 經(jīng)腎丟失 低鉀,◆ 胃,正常,CA,,H+,消化道H+ 丟失,◆ 胃,嘔吐,,,,HCO3-,嘔吐,代 堿,,,,消化道H+ 丟失,,腎 失 H＋,長(zhǎng)期大量使用利尿劑: 速尿、噻嗪等,鹽皮質(zhì)激素增多 原發(fā)性、繼發(fā)性(循環(huán)血量減少),利 尿 劑,,ECF↓,,

31、醛固酮↑,,保鈉排鉀保堿排酸,,,缺鉀性堿中毒,血[K＋]↓,H+↑,K＋ Na＋交換↓,,腎小管上皮細(xì)胞,,2. 堿多,,堿性藥物攝入↑ 大量輸入含枸櫞酸鹽的庫(kù)存血 大量體液丟失,腎功能下降,鹽水反應(yīng)性堿中毒：鹽水抵抗性堿中毒：,（三）代謝性堿中毒分類,補(bǔ)充NaCl即可糾正的堿中毒見于嘔吐，胃液吸引及用利尿劑,用鹽水治療無(wú)效 見于ADS?, Cushing綜合征, 低血鉀,1、血漿的緩沖,（

32、四）代償調(diào)節(jié),2、肺的調(diào)節(jié),3、細(xì)胞內(nèi)外離子交換,4、腎的調(diào)節(jié),1、血漿的緩沖:,H2CO3+OH- →HCO3-+H2O,結(jié)果: HCO3- ↑,,細(xì)胞外液[H＋]?,堿中毒→低血鉀,2. 細(xì)胞內(nèi)外離子交換,3.呼吸調(diào)節(jié):,4. 腎的代償,,（五）血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化,原發(fā)性: pH 、SB 、AB BB 、BE繼發(fā)性: PaCO2 、,,,,,,,,正值,代 堿,血[K＋],(六)

33、 對(duì)機(jī)體的影響,1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng),代 堿,2. 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高,機(jī)制: pH?，血中游離[Ca2+]↓,手足抽搐(Carpopecial Spasm),3. 血紅蛋白解離曲線左移,4. 低鉀血癥,pH↑　　　Hb與O2親和力↑,,,,氧飽和度%,氧分壓 (mmHg),H+ ↑2,3DPG↑PCO2 ↑T ↑,氧離曲線及其影響因素,H+ ↓2,3DPG ↓PCO2 ↓T ↓,,,,（七）防治原則,補(bǔ)Cl

34、-即可促HCO3-排出。,鹽水反應(yīng)性堿中毒 (saline-responsive alkalosis),代 堿,,補(bǔ)Na+、補(bǔ)Cl-和補(bǔ)血容量,機(jī)制,擴(kuò)充細(xì)胞外液，消除濃縮性堿中毒,循環(huán)血量↑　　HCO3-從尿中排出↑,遠(yuǎn)端腎單位小管液中Cl-含量↑ 　　　　　集合管泌HCO3-↑,,,,（七）防治原則,鹽水抵抗性堿中毒 (saline-resistant alkalosis),代 堿,ADS拮抗劑——安體舒通

35、 CA抑制劑——乙酰唑胺,四、呼吸性堿中毒,(Respiratory alkalosis),,四、呼吸性堿中毒,(Respiratory alkalosis),,原因與機(jī)制，代償調(diào)節(jié)—— 與呼酸比較 對(duì)機(jī)體的影響—— 與代堿基本相同,呼 堿,PaCO2 （血漿H2CO3濃度）原發(fā)性↓為特征的酸堿平衡紊亂,呼 堿,（一）定義,（二）原因和機(jī)制,低氧血癥(hypoxia) 肺疾患：間質(zhì)性肺炎, ARDS 呼吸中樞興

36、奮性↑：癔病、高熱、NH3↑ 人工呼吸機(jī)使用不當(dāng),呼 堿,通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多。,,急性呼堿　 慢性呼堿,呼 堿,（三）分類,慢性缺氧、肺部疾病,24h內(nèi)急劇下降高熱、人工呼吸機(jī)使用不當(dāng),呼堿,（四）代償調(diào)節(jié),１. 急性呼堿,呼 堿,,,,,H2O+,CO2,血漿,紅細(xì)胞,低鉀,H+,,2. 慢性呼堿主要靠腎代償:腎泌H+ ??，重吸收HCO3- ? （代償極限:HCO3-減至12～15 mmol/L）。,腎的代償,泌

37、H+ ↓泌氨↓HCO3-重吸收↓ 尿pH ?,（五）血?dú)鈪?shù),呼堿,,1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng),（六）對(duì)機(jī)體的影響,PaCO2↓ 腦血流量↓,呼堿,2. 低鈣抽搐 3. 氧離曲線左移 4. 低鉀血癥,（六）對(duì)機(jī)體的影響,（七）防治原則 １. 去除病因 2. 吸入5%CO2混合氣體或用紙袋罩于 口鼻,鎮(zhèn)靜劑,第四節(jié) 混合性酸堿失衡,Mixed acid-base disorders,同一病人體內(nèi)有兩種

38、或兩種 以上的酸堿平衡紊亂同時(shí)存在。,定 義,一、混合型,（一）呼吸性酸中毒＋代謝性酸中毒,１. 常見原因,呼吸、心跳驟停 COPD合并心衰 低鉀血癥累及心肌、呼吸肌,HCO3-↓↓,pH↓↓∝,PaCO2↑↑,,反向偏移,呼吸性酸中毒＋代謝性酸中毒,(二)呼吸性堿中毒＋代謝性堿中毒,高熱合并嘔吐肝硬化應(yīng)用利尿劑,1. 病因,２. 血?dú)馓攸c(diǎn),pH ↑↑∝,PaCO2 ↓↓,HCO3-↑↑,,反向偏移,(三)呼吸性

39、酸中毒＋代謝性堿中毒,慢性肺疾患應(yīng)用利尿劑或合并嘔吐,1. 病因,２. 血?dú)馓攸c(diǎn)：相消性，pH反向,pH（正常）∝,HCO3- ↑↑,PaCO2↑↑,,同向偏移,１. 常見原因：（1）糖尿病、腎衰、休克等合并發(fā)熱或人工通氣過(guò)度（2）肝衰時(shí)血氨增高并發(fā)腎衰、肝衰綜合征 （3）水楊酸中毒刺激呼吸中樞,（四）呼吸性堿中毒＋代謝性酸中毒,２. 血?dú)馓攸c(diǎn),pH（正常） ∝,HCO3-↓↓,PaCO2 ↓↓,,同向偏移,（四）呼吸性堿中毒＋

40、代謝性酸中毒,（五）代酸＋代堿,１. 主要病因,尿毒癥＋嘔吐 心衰＋利尿 休克＋肝衰 糖尿?。珘A性藥物應(yīng)用,（五）代謝性酸中毒＋代謝性堿中毒,２. 血?dú)馓攸c(diǎn) AG?型代酸＋代堿時(shí)，測(cè)AG，△AG＝△HCO3-,pH（正常） ∝,HCO3-↓↑,PaCO2 ↓↑,,（五）代謝性酸中毒＋代謝性堿中毒,二、三 重 混 合 型 酸 堿 失 衡 （Triple acid-base disorders）,呼酸＋代酸＋代堿

41、　　　呼堿＋代酸＋代堿,,AG 增高，pH 、PaCO2 、 HCO3-不定,分類,第五節(jié) 酸堿平衡紊亂類型的判斷,某肺心病患者經(jīng)利尿治療后，其血?dú)庾兓篜H:7.43，HCO3-:38mmol/L，PaCO2:60mmol/L，Na+:140mmol/L，Cl-:74mmol/L。 請(qǐng)問(wèn)該患者有何酸堿平衡紊亂？,例 題,,將多種指標(biāo)簡(jiǎn)化成三項(xiàng)，并用 箭頭表示其升降。,一劃五看簡(jiǎn)易判斷法,一劃：,將多種指標(biāo)簡(jiǎn)化成三項(xiàng)，并用

42、 箭頭表示其升降。,一劃五看簡(jiǎn)易判斷法,一劃：,AB、 SB、BB、 BE,PaCO2,一看 PH定酸堿,PH升高：失代償型堿中毒 PH降低：失代償型酸中毒 PH正常: 酸堿平衡 代償性單純性ABD 混合性相消型ABD,一劃五看簡(jiǎn)易判斷法,五看：,二看原發(fā)因素定代呼,病史中有“獲酸”，“失堿”或相反情況，為代謝性ABD； 病史中有肺通氣障礙或相反情況，為呼吸性ABD。,一劃五看

43、簡(jiǎn)易判斷法,五看：,三看“繼發(fā)” 定單混,1、“繼發(fā)性變化”的方向： 與原發(fā)性變化方向一致：?jiǎn)渭冃虯BD，混合型ABD； 與原發(fā)性變化方向相反：混合型2、 “繼發(fā)性變化”的數(shù)值（代償預(yù)計(jì)值） 數(shù)值在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，為單純型ABD 數(shù)值明顯超過(guò)或低于代償預(yù)計(jì)值，為混合型ABD,一劃五看簡(jiǎn)易判斷法,五看：,表4－5 常用酸堿平衡的預(yù)計(jì)代償公式,四看AG定單混，定兩三,一劃五看簡(jiǎn)易判斷法,五看：,1、AG>14

44、mmol/L，提示有代酸， AG>16 mmol/L，肯定有代酸存在。,2、在AG增高型代酸，AG增高數(shù)=[HCO3-]降低數(shù)。 即△AG= △[HCO3-] 潛在 [HCO3-]= [HCO3-]實(shí)測(cè)值+ △AG。 如果潛在[HCO3-]>預(yù)計(jì) [HCO3-]；均提示代堿存在。,五看臨床表現(xiàn)做參考,一劃五看簡(jiǎn)易判斷法,五看：,肺心病患者，PH

45、 7.34, HCO3- 31mmol/L，PaCO260mmHg, 判斷酸堿紊亂類型。,一看: pH↓,,失代償性酸中毒,二看: 原發(fā)（肺心病、PaCO2↑）,,呼酸,三看: 繼發(fā)（HCO3- ↑與原發(fā)變化一致）,一劃： PH ↓, HCO3- ↑，PaCO2↑,△ HCO3-=0.35 ×(60-40)±3＝4～10預(yù)計(jì)HCO3-代償范圍：24+ △ HCO3-=28 ～34∴ 判斷為呼吸性酸中毒,病例1

46、,題解,,,一劃： pH正常，HCO3-↑，PaCO2 ↑ 一看： pH正常 二看：肺心病/ PaCO2 ↑→呼吸性酸中毒 三看： PaCO2 ↑ ， HCO3-↑同相變化， 計(jì)算代償值 Δ[HCO3-]↑=0.35ΔPaCO2±3

47、 =0.35×（60－40）±3 =7±3＝4~10 預(yù)計(jì)代償后HCO3-為：24＋ 4~10＝28~34 實(shí)際HCO3-為38mmol/L>預(yù)計(jì)代償范圍→代謝性堿中毒,題解,四看：AG＝ Na+ －（HCO3- ＋ Cl- ）

48、 ＝140 －（ 33＋75 ） ＝32mmol/L>16 →AG增高型代酸,例2：某肺心病患者經(jīng)利尿治療后，其血?dú)庾兓篜H:7.43，HCO3-:38mmol/L，PaCO2:60mmol/L，Na+:140mmol/L，CL-:74mmol/L。 請(qǐng)問(wèn)該患者有何酸堿平衡紊亂？,,病 例 3,癔病患者：pH 7.47，HCO3-20 mmol/L，PaCO220mmHg， 該患者有何酸堿平衡紊

49、亂？,呼吸性堿中毒,,病 例 4,病人入院檢查呈昏睡狀，呼吸深快，實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖300mg/dl，尿糖(++++)，尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，血pH 7.0，PaCO2 16mmHg，AB 14mmol/L。問(wèn)：該患者有何酸堿平衡紊亂？根據(jù)是什么？,代酸+呼堿,,病 例 5,某肺心病患者，因受涼、肺部感染而住院，血?dú)夥治鋈缦拢簆H 7.33，HCO3- 36 mmol/L，PaCO2 70mmHg。問(wèn)：該患者有何酸堿平衡紊亂?,慢性呼吸性酸中毒,

50、,病 例 6,某慢性腎功能不全患者，因上腹不適嘔吐而住院，血?dú)夥治鋈缦拢簆H 7.39，HCO3- 26.2 mmol/L，PaCO2 43.8mmHg，血Na+ 142 mmol/L，CI- 96.5 mmol/L。該病人診斷為?,AG增高型代酸+代堿,,AG →代酸；計(jì)算潛在HCO3-＝實(shí)測(cè)HCO3-+△AG；如果潛在HCO3-＞正常值→代堿,,,某肺心病患者經(jīng)利尿治療后，其血?dú)庾兓篜H:7.30，HCO3-:33mmol/L，

51、PaCO2:60mmol/L，Na+:140mmol/L，CL-:75mmol/L。 請(qǐng)問(wèn)該患者有何酸堿平衡紊亂？,一劃： pH↓，HCO3-↑，PaCO2 ↑ 一看： pH↓，失代償性酸中毒 二看：肺心病/ PaCO2 ↑→呼吸性酸中毒 三看： PaCO2 ↑ ， HCO3-↑同相變化， 計(jì)算代償值 Δ[H

52、CO3-]↑=0.35ΔPaCO2±3 =0.35×（60－40）±3 =7±3＝4~10 預(yù)計(jì)代償后HCO3-為：24＋ 4~10＝28~34,題解,四看：AG＝ Na+ －（HCO3- ＋ Cl-

53、） ＝140 －（ 33＋75 ） ＝32mmol/L>16 →AG增高型代酸 △AG＝ △[HCO3-] 潛在 [HCO3-]＝ [HCO3-]實(shí)測(cè)值+ △AG ＝33＋（32－12）＝53mmol/L 預(yù)計(jì)代償呼酸后HCO3-為：28~34 →代堿,例7：某肺心病患者經(jīng)