肝性腦病中西診治(中醫(yī)的精髓)

1、消化系統(tǒng)急癥,肝 性 腦 病左俊嶺 講授,肝性腦病的定義,==是指嚴(yán)重肝功障礙或門—腔側(cè)支循環(huán)引起的意識(shí)行為異常甚或昏迷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。其中意識(shí)障礙至昏迷者稱為—肝昏迷臨床表現(xiàn)—精神錯(cuò)亂，意識(shí)障礙，運(yùn)動(dòng)異常，撲翼樣震顫，肝臭，血氨增高，腦電圖異常。,肝性腦病的兩個(gè)主要因素,肝細(xì)胞功能不良 典型病例—暴發(fā)性肝衰竭門體靜脈分流 典型病例—先天性門—體靜脈分流 病理

2、學(xué)上急性肝病表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死，腦水腫較常見；慢性肝病為肝纖維化，大腦II型星形細(xì)胞增生較常見。 本節(jié)主要討論慢肝所致之肝性腦病,正常的肝臟與膽囊,肝細(xì)胞功能不良,肝細(xì)胞功能不良,肝細(xì)胞功能不良,肝細(xì)胞功能不良,肝細(xì)胞功能不良,肝細(xì)胞功能不良,酒精性肝硬化表面,肝硬化,膽汁性肝硬化,,,門體靜脈分流,,肝腦的病因—發(fā)病因素,一、常見病因1。病毒性肝炎2。肝毒素?fù)p害3。妊娠急性脂肪肝和Reye綜合征4。門—

3、體靜脈吻合術(shù)后5。原發(fā)性肝癌,常見病因,1。病毒性肝炎2。肝毒素?fù)p害3。妊娠急性脂肪肝和Reye綜合征4。門—體靜脈吻合術(shù)后5。原發(fā)性肝癌,,,母嬰傳播,同性,醫(yī)源性：針刺意外,經(jīng)血和血制品,靜脈藥癮,,,,,,,HBV、HCV 傳播途徑,醫(yī)源性：器官移植,常見病因,1。病毒性肝炎2。肝毒素?fù)p害3。妊娠急性脂肪肝和Reye綜合征4。門—體靜脈吻合術(shù)后5。原發(fā)性肝癌,常見病因,1。病毒性肝炎2。肝毒素?fù)p害3。妊娠急性

4、脂肪肝和Reye綜合征4。門—體靜脈吻合術(shù)后5。原發(fā)性肝癌,常見病因,1。病毒性肝炎2。肝毒素?fù)p害3。妊娠急性脂肪肝和Reye綜合征4。門—體靜脈吻合術(shù)后5。原發(fā)性肝癌,常見病因,1。病毒性肝炎2。肝毒素?fù)p害3。妊娠急性脂肪肝和Reye綜合征4。門—體靜脈吻合術(shù)后5。原發(fā)性肝癌,肝腦的病因—發(fā)病因素,1。病毒性肝炎2。肝毒素?fù)p害3。妊娠急性脂肪肝和Reye綜合征4。門—體靜脈吻合術(shù)后5。原發(fā)性肝癌,肝腦的病因

5、—發(fā)病因素,二、誘發(fā)因素1。食道、胃底靜脈曲張破裂出血2。大量利尿劑應(yīng)用3。大量放腹水4。感染5。攝取多量含氮食物6。飲酒7。大手術(shù)、麻醉或安眠藥,誘發(fā)因素,1。食道、胃底靜脈曲張破裂出血2。大量利尿劑應(yīng)用3。大量放腹水4。感染5。攝取多量含氮食物6。飲酒7。大手術(shù)、麻醉或安 眠藥,誘發(fā)因素,1。食道、胃底靜脈曲張破裂出血2。大量利尿劑應(yīng)用3。大量放腹水4。感染5。攝取多量含氮食物6。飲酒7。大手術(shù)

6、、麻醉或安 眠藥,誘發(fā)因素,1。食道、胃底靜脈曲張破裂出血2。大量利尿劑應(yīng)用3。大量放腹水4。感染5。攝取多量含氮食物6。飲酒7。大手術(shù)、麻醉或安 眠藥,誘發(fā)因素,1。食道、胃底靜脈曲張破裂出血2。大量利尿劑應(yīng)用3。大量放腹水4。感染5。攝取多量含氮食物6。飲酒7。大手術(shù)、麻醉或安 眠藥,誘發(fā)因素,1。食道、胃底靜脈曲張破裂出血2。大量利尿劑應(yīng)用3。大量放腹水4。感染5。攝取多量含氮食物6。飲酒7。大

7、手術(shù)、麻醉或安 眠藥,誘發(fā)因素,1。食道、胃底靜脈曲張破裂出血2。大量利尿劑應(yīng)用3。大量放腹水4。感染5。攝取多量含氮食物6。飲酒7。大手術(shù)、麻醉或安 眠藥,誘發(fā)因素,1。食道、胃底靜脈曲張破裂出血2。大量利尿劑應(yīng)用3。大量放腹水4。感染5。攝取多量含氮食物6。飲酒7。大手術(shù)、麻醉或安 眠藥,肝 硬 化,腹脹大雙下肢浮腫,脈絡(luò)暴露腹部脹大,肝腦發(fā)病機(jī)理,氨中毒學(xué)說氨基酸代謝失調(diào)學(xué)說假神經(jīng)介質(zhì)學(xué)

8、說?-氨基丁酸抑制學(xué)說,,,肝腦發(fā)病機(jī)理—氨中毒學(xué)說,,氨的生物轉(zhuǎn)化 氨轉(zhuǎn)化為尿素：鳥氨酸循環(huán),鳥氨酸,瓜氨酸,精氨酸,,,,,,,,,,,,,NH3+CO2,,NH3,H2O,H2O,尿素,肝腦發(fā)病機(jī)理—氨中毒學(xué)說,氨的正常代謝 正常人每天胃腸道可產(chǎn)4克氨 大部分由血循環(huán)彌散至腸道的尿素經(jīng)腸菌的尿素酶分解產(chǎn)生 小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。,氨 的 正 常

9、代 謝,NH3?NH4 PH>6時(shí)， NH3大量彌散入血 PH<6時(shí)， NH4從腸腔下排,肝腦發(fā)病機(jī)理—氨中毒學(xué)說,氨的正常代謝 腎臟產(chǎn)氨是通過腎小管上皮細(xì)胞的谷氨酰胺酶分解腎血流中的谷氨酰胺為氨?！I小管濾液呈堿性時(shí)，大量NH3被吸收入腎靜脈，使血氨升高；——腎小管濾液呈酸性時(shí)，氨大量進(jìn)入腎小管腔與酸結(jié)合，并以銨鹽形式，如NH4Cl

10、隨尿排出體外。,肝腦發(fā)病機(jī)理—氨中毒學(xué)說,機(jī)體清除血氨的主要途徑一、尿素合成 腸內(nèi)大部分氨在肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩囟?、腦肝腎等用氨合成谷氨酸和谷氨酰胺三、腎排大量尿素，及排酸時(shí)排氨NH4。四、血氨過高時(shí)從肺部呼出少量。,肝性腦病—血氨增高的原因,生成過多—清除過少生成過多----攝入過多含氮食物-外源性 腎前性或腎性氮質(zhì)血癥時(shí)， 血中大量

11、尿素彌散至腸腔；停留腸內(nèi)的血液分解為氨----內(nèi)源性---------肝功能衰竭時(shí)，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)=NH3,,氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,血氨增高，透過血腦屏障，腦內(nèi)氨增高氨在腦內(nèi)干擾三羧酸循環(huán)NH3—?-酮戊二酸=谷氨酸 谷氨酰胺 NH3 影響=消耗還原性輔酶A

12、 消耗ATP，并且腦內(nèi)谷氨酸減少 同時(shí)=氨抑制丙酮酸之氧化脫羧酶系，減少乙酰輔酶A和ATP的生成------腦細(xì)胞缺乏足夠的能量供應(yīng)----意識(shí)障礙,,與血氨增高有協(xié)同致病作用的毒物,硫醇、短鏈脂肪酸、酚等，也可抑制腦細(xì)胞微粒體NaK—ATP酶活性，其血濃度增高與血氨增高有協(xié)同致病作用。血氨增高可刺激呼吸中樞，使換氣過度，形成呼吸性堿中毒，使氨更易通過血腦屏障，進(jìn)入腦組織。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二

13、硫化物揮發(fā)的氣味。,肝性腦病----氨基酸失調(diào)學(xué)說,氨與?-酮戊二酸生成谷氨酰胺的過程消耗了一定量的支鏈氨基酸〈BCAA〉，特別是亮氨酸與異亮氨酸。,肝性腦病—氨基酸失調(diào)學(xué)說,肝功不全時(shí)，腎可將BCAA轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟且怨?yīng)能量。----由于BCAA與AAA均屬中性氨基酸，同一載體轉(zhuǎn)運(yùn)，在通過血腦屏障具有競(jìng)爭性抑制，故此時(shí)AAA進(jìn)入腦增多，導(dǎo)致神經(jīng)介質(zhì)代謝紊亂——意識(shí)障礙,肝性腦病—假神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說,腦內(nèi)的神經(jīng)介質(zhì)分興奮與抑制兩大類興奮類

14、——兒茶酚胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等抑制類——5-羥色胺、?-氨酪酸、苯乙醇胺及谷氨酰胺等。腸內(nèi)AAA因肝病未能被單胺氧化酶清除，并且競(jìng)爭性進(jìn)入腦內(nèi)增多，再轉(zhuǎn)化成化學(xué)結(jié)構(gòu)與兒茶酚胺相似的鱆胺與苯乙醇胺，并與之競(jìng)爭稱為假神經(jīng)介質(zhì)。,肝性腦病—假神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說,腦中兒茶酚胺的合成過程 苯丙氨酸 羥化酶 酪

15、氨酸 酪氨酸羥化酶 多巴

16、 左旋芳香氨基酸脫羧酶

17、 去甲腎上腺素 多巴胺 ß-羥化酶,,,,,肝性腦病—假神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說,酪氨酸 酪胺 對(duì)羥苯乙醇胺

18、 脫羧 〈鱆胺》苯丙氨酸 對(duì)羧苯乙醇胺 苯乙醇胺 羥化,,,,,肝腦—?-氨基丁酸抑制學(xué)說,GABA是哺乳動(dòng)物腦內(nèi)主要的抑制介質(zhì)GABA由突觸前神經(jīng)元利用谷氨酸合成，并貯存于囊泡中突觸前神經(jīng)元興奮時(shí)，GABA釋放到突觸間隙內(nèi)，結(jié)合到突觸后神經(jīng)元的受體上，該受體分四個(gè)部分——GABA識(shí)別部位氯

19、離子通道GABA調(diào)變蛋白苯二氮卓配位體,肝腦—?-氨基丁酸抑制學(xué)說,GABA與受體結(jié)合后，氯離子通道開放，氯離子由神經(jīng)元胞膜裂隙進(jìn)入胞漿，原先靜止的細(xì)胞膜電位即處于高極化狀態(tài)，不能去極化，使神經(jīng)元被抑制。GABA受體上存在著苯二氮卓和巴比妥的配位體，二者具有協(xié)同性，肝昏迷時(shí)兩種配位體數(shù)量增加，提高了腦組織對(duì)安定、巴比妥等藥的敏感性，是臨床上多種鎮(zhèn)靜劑誘發(fā)肝昏的原因。,肝腦發(fā)病機(jī)制的概括,肝性腦病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制失去平衡的結(jié)

20、果。,慢性肝病時(shí)，由于肝功受損，門腔靜脈分流和肌肉組織消耗，使血氨、芳香族氨基酸增加，腸道產(chǎn)生的GABA亦升高，支鏈氨基酸減少，血液中增加的物質(zhì)穿過通透性增加的血腦屏障彌散于腦組織，影響大腦的能量代謝，神經(jīng)介質(zhì)生成障礙，假神經(jīng)介質(zhì)增加，GABA及其受體和親和力增加，而興奮性介質(zhì)和受體減少——肝性腦病,肝性腦病—臨床表現(xiàn),常見癥狀與體征 表現(xiàn)為精神改變、性格和行為改變、智力減低、語言障礙及神經(jīng)肌肉活動(dòng)異常，可歸納為

21、以下兩個(gè)方面—— 1。精神錯(cuò)亂 2。運(yùn)動(dòng)異常其它表現(xiàn)—肝臭、消化系癥狀、肝硬化,肝腦癥狀——精神錯(cuò)亂,表現(xiàn)為神志恍惚，情緒低沉，口齒不清，以后定向力和理解力減退，書寫錯(cuò)誤，不能完成簡單運(yùn)算及智力動(dòng)作，且有日夜睡眠顛倒，性格反常等癥，以后木僵、嗜睡、終至昏迷。也有先出現(xiàn)欣快，多言，多動(dòng)，興奮和狂躁等表現(xiàn)，以后轉(zhuǎn)為精神抑制而至昏迷。有的衣冠不整，哭笑無常，妄想幻覺，思維紊亂，可酷似精神分裂

22、癥。,肝腦癥狀——運(yùn)動(dòng)異常,撲翼樣震顫嚴(yán)重時(shí)肘、肩、腹、口角，甚至四肢均可抖動(dòng)?；颊叱Ｈ∥锊粶?zhǔn)，握物不牢，步履不穩(wěn)和其他運(yùn)動(dòng)失調(diào)，如舞蹈樣動(dòng)作,共濟(jì)失調(diào)等.隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，肌張力增強(qiáng)，頸部阻力及錐體束征，甚至出現(xiàn)四肢扭曲、面部肌肉抽搐、頭頸后仰及角弓反張等去大腦皮質(zhì)狀態(tài)。進(jìn)入深昏迷，各種反射遲鈍或消失。,肝性腦病——輔助檢查,生化檢查——靜脈血氨高于40-70?g/dL腦電圖——由正常的每秒9-12次的α 波節(jié)律減慢為

23、普遍性每秒4-7次的θ波為主，此變化見于所有II期和部分I期病人，隨病情加重，腦電波繼續(xù)減弱，振幅逐漸增高?；杳詴r(shí)出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱性高振幅每秒1.5-3次的δ波，多從額部波及全腦。尸檢—腦水腫、腦疝、II型星形細(xì)胞變性,肝性腦病的分期,I期〈前驅(qū)期〉輕度性格改變、舉止反常II期〈昏迷前期〉精神錯(cuò)亂、意識(shí)模糊，常出現(xiàn)撲翼樣震顫，腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，錐體束征，腦電圖出現(xiàn)異常的慢波θ波III期〈昏睡期〉昏睡，合作時(shí)可引出撲翼樣震顫，反射

24、消失，腦電圖出現(xiàn)明顯異常的θ波和三相慢波IV期〈昏迷期〉反射消失，肌張力降低，腦電圖出現(xiàn)δ波,肝性腦病的診斷,臨床上遇到精神狀態(tài)異常、昏睡甚至昏迷的病人，若有原發(fā)性肝病的存在，且具有肝性腦病的誘因、體征及肝功檢查存在明顯肝功損害，排除其它病變者，即可由臨床表現(xiàn)診斷為肝性腦病。若病人出現(xiàn)典型的撲翼樣震顫或肝臭，檢查血氨增高，或腦電圖異常，則更有助于肝性腦病診斷的確立。,肝性腦病的治療,治療原則——去除誘因調(diào)理飲食維持水電解質(zhì)酸堿

25、平衡與能量支持降低血氨補(bǔ)充支鏈氨基酸補(bǔ)充正常神經(jīng)介質(zhì)拮抗GABA,肝性腦病的治療措施〈一〉,去除誘因飲食——出現(xiàn)前驅(qū)癥狀即應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，飲食以碳水化合物為主，宜少食多餐，補(bǔ)充多種維生素。隨病情改善，可給少量豆?jié){、牛奶或肉湯、蛋類，視個(gè)體耐受蛋白質(zhì)的不同反應(yīng)，逐步增加蛋白質(zhì)至每日30—50g。維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,肝性腦病的治療措施〈二〉,抑制腸內(nèi)細(xì)菌，減少氨的生成 新霉素、卡那霉素、金霉素、甲硝唑?qū)a

26、與灌腸 硫酸鎂、乳果糖口服或灌腸導(dǎo)瀉降血氨 谷氨酸鹽、精氨酸、 ?-氨酪酸、乙酰谷氨酰胺,肝性腦病的治療措施〈三〉,補(bǔ)充支鏈氨基酸 肝安注射液250-500ml，VD，QD促進(jìn)正常神經(jīng)介質(zhì)生成 左旋多巴400mg， VD，QD 溴隱亭（多巴胺受體D2激動(dòng)劑）,肝性腦病的治療措施〈四〉,拮抗?-氨基丁酸

27、 氟馬西尼（苯二氮卓受體拮抗劑）,肝性腦病的治療措施〈五〉,對(duì)癥處理及支持治療 能量合劑、血漿、鮮血、白蛋白其它療法 人工肝支持 胎肝細(xì)胞懸液輸注或移植 肝移植,肝性腦病的中醫(yī)治療,痰熱交阻—清熱通瘀，開竅醒神 犀地清絡(luò)飲痰火擾心—清熱化痰，開竅醒神

28、 黃連溫膽湯痰濕蒙蔽—滌痰開竅 滌痰湯合蘇合香丸陰陽衰竭—回陽救逆，益氣斂陰 參附湯合生脈散,痰 熱 交 阻,治則—清熱通瘀 開竅醒神方劑—犀地清絡(luò)飲,痰 火 擾 心,治則—清熱化痰 開竅醒神方劑—黃連溫膽湯,痰 濕 蒙 蔽,治則—滌痰開竅方劑—滌痰湯 +蘇合香丸

29、,陰 陽 衰 竭,治則—回陽救逆 益氣斂陰方劑 — 參附湯+生脈散,課后思考題,肝性腦病的兩個(gè)主要病因是什么？引起肝腦有哪些主要病種？肝腦發(fā)病常見的誘因有哪些？肝腦的發(fā)病學(xué)說有哪些？肝腦有哪兩類臨床表現(xiàn)？肝腦的治療措施如何？肝腦治療中醫(yī)的辨治分型及主方是什么？,祝同學(xué)們學(xué)習(xí)進(jìn)步,謝謝聽講，敬請(qǐng)研討,,含氮物質(zhì)→(腸道細(xì)菌) → 氨→(門脈) →肝(解毒) →血→(鳥氨酸循環(huán)) →尿素→（75％）腎排泄