神經內窺鏡的臨床應用

1、第3卷第3期1997年3月京《0禾，j綽y中國內麓雜志ChinaJournalofEndoscopy＼VoL3No3Jun1997一神經內窺鏡的臨床應用綜述北京醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經外~(1i)i)034)楊新建綜述王象昌審捉應用于神經外科可以但，：。因當時技術不成熟，一直難于推廣光導纖維問世以后，內窺鏡技術顯著改善，近十幾年里在神經外科領域內的應用日趨活躍，本文就有關方面的進展簡述如下。1神經內窺鏡的發(fā)展史在本世紀初，Dandy[“Mi

2、xter[，Pumam[。通過神經內窺鏡電燒脈絡叢或第三腦室造痿治療腦積水。當時內窺鏡的外徑粗大照明差缺乏合適的手術器械，故手術刨傷大，死亡率較高(可達15％)，一直難于廣泛使用。1960年Hopkins透鏡系統(tǒng)使內鏡技術發(fā)生革命性的改變，使制造外徑小，亮度高的內鏡成為可能7080年代Grifith[，等成功地用神經內窺鏡治療顱內血腫、腦室腫瘤、腦囊性腫物等病變，充分體現了其刨傷小的優(yōu)勢60年代光導纖維技術的誕生，出現了可曲伸的纖維神經

3、內窺鏡，其外徑在2cm以內，擴展了內窺鏡的適應征，福島和ClueIs]最早將其用于顱內病變的診斷。80年代中期以后，神經內窺鏡發(fā)展更為迅速，配套器械逐漸顯微化，內鏡同立體定向、導向B超、超聲手術刀、激光等技術相融合，使微小實性腫瘤的切除成為可能J。Auer[于1988年正式提出了“內窺鏡神經外科學”(EndoscopicNeLlrosurgery)的概念，標志著一項新的神經外科分支學科的確立。2神經內窺鏡及其輔助設備21神經內窺鏡神經內

4、窺鏡包括硬質內窺鏡和纖維內窺鏡兩大類，硬質內鏡由光纖系統(tǒng)、沖洗通道和操作通道三部分組成，其中沖洗通道被分隅為沖入和吸出兩個獨立的通道，手術操作通道一般較寬大，直徑可達2～3ram，可通過活撿鉗、顯微剪、激光光導纖維等手術器械，內鏡外鞘一般小于8ram，否則會造成腦組織和小血管的損傷現在國際上較常用的硬質內鏡的外鞘多18度，長度為20～30era，硬質內窺鏡的優(yōu)勢在于視野和手術通道寬敞，操作方便。軟性纖維內窺鏡又稱為可屈性纖維內鏡H1相當

5、于血管鏡，內鏡頭靖物鏡可彎曲具有光纖導光及沖洗系統(tǒng)，不具備操作通道，但園其自由曲伸，極大地擴大了工作范圍，故主要用于診斷性檢查。22內鏡的導向和穩(wěn)定系統(tǒng)神經內窺鏡的導入方法有3種：立體定向技術、術中B超掃描_410“和自動牽開器固定直接導入法。B超導入法操作方式是B超探頭固定于顱骨，通過骨孔以5～10MHz的頻率掃描，得到即刻和直接的影象，使導入的方向與視覺保持一致，盡可能地減少了手術’刨傷；但這種導入方式需要特殊的內窺鏡及B超設備，故

6、限制了其推廣和使用，神經內窺鏡與立體定位系統(tǒng)結合，構成窺鏡立體定位(EndoscopicStereo—taxy)~。通過定位系統(tǒng)測得靶點三維坐標術中內窺鏡固定導向系統(tǒng)，并按坐標導入內鏡?？纱_保定位準確，缺點是操作不方便，活動范圍小。直接導入法，是將內鏡通過自動牽開器固定于手術床，影像學粗糙定位，直接導入內鏡，優(yōu)點是活動度大，操作較靈活，但定位相對粗糙適用于表淺或體積較大的病灶，目前國際上應用較成熟的有Greenberg，Yasargil

7、和Marburg等自動牽開器23輔助設備顯微剪和顯微鉗用于活檢，切除腫物或異物，球囊導管用于囊腫造瘺和腦室造瘺LI的擴大，術中出血可通過雙極，單極，或激光止血，超細激光纖維用于燒灼，氣化，切割組織，在內窺鏡手術中必不可少。超聲刀與內鏡結臺可切除腫瘤或較硬的血凝塊，最新的動態(tài)數字撿影腦室成像(Dynamicdigitalsubtractionventficu1ography)可以觀測捷徑手術后的腦脊液循環(huán)情況。此外，內鏡可與攝像系統(tǒng)相接，

8、供術中電視監(jiān)測和教學討論之用維普資訊中國內鏡雜志第3卷腦室，還可采用俯臥位，頂部鉆孔】，而選擇處理腦實質內囊腫鉆孔位置的原則是使內鏡通過最小路徑到達囊腫中心，通過術中B超或立悻定向導入內鏡，術中Tv監(jiān)測必不可少，應首先清除囊內容物以降低顱內壓，術中為了防止腦室或囊腫塌陷，保持術野清晰，應持續(xù)以溫鹽水147kPa的壓力沖洗?？赏ㄟ^配套顯微器械、激光或纖維超聲刀等切除囊腫壁或小的腫瘤結節(jié)，術中為觀察病灶全貌，可同時用兩套內鏡從不同的角度導入

9、，也可選擇不同視角的內鏡，如處理第三腦室上后部的病變可選70和135兩種視角的內鏡，內鏡處理顱內腫瘤的技術和經驗正逐漸成熟。34其他內鏡經皮腰問盤切除術已逐漸普及，神經內窺鏡可直視下放管行脊髓空洞分流術，纖維神經內窺鏡用于分醑慢性硬膜下血腫。此外，神經內窺鏡還用于膿腫引流，檢查部分常規(guī)手術后是否有殘余腫瘤等，還有人通過內窺鏡行神經血管減壓術來治療神經性疼痛。4神經內窺鏡的評價及展望內鏡神經外科學發(fā)展到今天。已具有其他手術方式所不可代替的

10、優(yōu)越性，具體表現為：神經內窺鏡手術刨傷小，并發(fā)癥少，術后恢復快；操作簡便，手術時間短，手術安全系數高；內鏡下直視操作，克服了立體定向手術的相對盲目性；雙極、激光、超聲刀等技術應用于神經內窺鏡手術，手術醫(yī)生可以自如地進行止血、拔離、腫物切除等操作；與立體定向、B超定位相配合大大提高了手術的精確性，當然象其他任何一種治療方法一樣，神經內窺鏡也具有其自身的局限性：手術空間小，術野有限；術中內鏡的操作通道一次只通過一種手術器械；對較大腫瘤、血腫

11、等病灶處理較困難；內鏡及其配套設備還不夠完善，而且價格昂貴，不便推廣?？傊?，弱侵襲神經外科(MinimallyInvasiveNeuro—surgery)是當今神經外科的發(fā)展趨勢，而神經內窺鏡手術的逐漸完善和成熟正是適應了這種要求，神經內窺鏡作為一種新技術方興未艾，在不久的將來必將成為神經外科最重要的手段之一。參考文獻iD~ndyWECerebralve~triculoscopyBullJohnHopkinsHosPital1929；3

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