董筠教授辨治胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)-詹甜

1、195第17卷第11期2015年11月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)JOURNALOFLIAONINGUNIVERSITYOFTCMVol.17No.11Nov.，2015胃食管反流?。╣astroesophagealrefulxdisease，GERD）是指胃內(nèi)容物（包括十二指腸液）反流入食管產(chǎn)生癥狀及并發(fā)癥的一類疾病。[1]胃食管反流病是消化系統(tǒng)常見的疾病，臨床主要表現(xiàn)為：燒心，反酸，噯氣，胸骨后不適或疼痛，或伴有吞咽困難，咽喉梗阻感，甚至哮喘

2、，咳嗽等。中醫(yī)無此病名，根據(jù)癥狀歸屬于中醫(yī)的“吞酸病”“嘈雜”“噎膈”“梅核氣”等范疇。董筠教授，主任醫(yī)師，現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)副秘書長(zhǎng)，全國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第三屆消化青年專業(yè)委員會(huì)委員，江蘇省中西醫(yī)學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)專業(yè)委員會(huì)委員，“全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)”第五批學(xué)術(shù)繼承人，先后師從俞榮青、徐景藩、周仲英國醫(yī)大師，長(zhǎng)期致力于脾胃病的學(xué)術(shù)及臨床研究，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治療反流性食管炎屢獲良效，深受廣大患者信賴。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將跟隨

3、導(dǎo)師學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一二。1病因病機(jī)1.1病因（1）飲食不節(jié)，過食辛辣刺激，肥甘厚膩，損傷脾胃，氣機(jī)失調(diào)，胃失和降，胃氣上逆，發(fā)為本病，正如《素問玄機(jī)原病式》云：“飲食熱則易于酸矣?！币嗳纭蹲C治匯補(bǔ)吞酸》曰：“人凡積滯中焦，久郁成熱，則本從熱化，因而作酸者，酸之熱也?！保?）勞傷過度，稟賦不足，素體脾胃虛弱，則運(yùn)化推動(dòng)無力，氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣上逆，亦可發(fā)為本病。如《諸病源候論》曰：“噫醋者，……脾胃有素冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所

4、以好噫而吞酸。”《內(nèi)科摘要》云：“脾胃虧損，吞酸噯腐?！保?）情志不暢，憂思郁怒，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃氣上逆，亦可發(fā)為本病，如《臨證備要吞酸》云：“胃中泛酸、嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃?！薄毒霸廊珪酢吩疲骸按俗C必以憂愁思慮，積勞積郁而成。”《明醫(yī)指掌》指出：“噎膈多起于憂郁，憂郁則氣結(jié)于胸臆而生痰，久者痰結(jié)成塊，膠于上焦，道路狹窄，不能寬暢，飲或可下，食則難下，而病已成矣！”1.2病機(jī)本病病位在食管，食管自咽至胃，《難經(jīng)集注》董

5、筠教授辨治胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)詹甜1，董筠2，詹媛3（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029；3.忻州市人民醫(yī)院，山西忻州034000）摘要：總結(jié)董筠教授辨證論治胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)及常用藥對(duì)。胃失和降，胃氣上逆為其基本病機(jī)，調(diào)理氣機(jī)貫徹始終，臨床分為5型論治，肝胃郁熱證，治以疏肝泄熱，和胃降逆；肝胃不和證，治以疏肝和胃；脾胃虛弱證，予以健脾和胃；氣郁痰阻證，治當(dāng)理氣解郁，化痰散結(jié)；氣滯血瘀證，治當(dāng)活

6、血化瘀，隨證加減，靈活變通，療效顯著。并列舉2例典型病案。關(guān)鍵詞：董筠；胃食管反流病；辨證論治中圖分類號(hào)：R573文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673842X(2015)11019503收稿日期：20150314作者簡(jiǎn)介：詹甜（1991），女，山西忻州人，2013級(jí)碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（消化系統(tǒng)疾病）。通訊作者：董筠（1971），女，河南葉縣人，教授、主任中醫(yī)師，博士，研究方向：消化系統(tǒng)疾病、消化道腫瘤。ProfessDONGJ

7、unsExperienceinDialecticalTrementofGastroesophagealRefluxDiseaseZHANTian1，DONGJun2，ZHANYuan3（1.NanjingUnivesityofChinesemedicine，Nanjing210029，Jiangsu，China；2.JiangsuProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicine，Nanjing21

8、0029，Jiangsu，China；3.XinzhouCityPeoplesHospital，Xinzhou034000，Shanxi，China）Abstract：TheauthouSummarizedprofessDONGJunsyndromedifferentiationtreatmentofgastroesophagealrefluxdiseaseexperiencecommonlyuseddrugs.Thebasicpath

9、ogenesisareadverserisingofgastricqi.RegulatingqiAiwaysrunthroughthewholeprocess.Thetreatmentbasedonclinicalcanbedividedinto5types：fstagnationofliverstomachheatsyndrome，treatedwithsoothingtheliverpurgingheat，stomachinvers

10、e；fdisharmonybetweenliverstomachsyndrome，treatedbysoothingthelivernmalizingthefunctionofstomach；fweaknessofthespleenstomachsyndrome，treatedwithstrengtheningthespleenstomach；fqistagnationphlegmretentionsyndrome，treatedwit

11、hregulatingqi，dispellingmelancholy，reducingphlegmresolvingmasses；fSyndromeofqistagnationbloodstasis，treatedbyregulatingqiremovingbloodstasis.Accdingtothedifferentsymptoms，myteacherchangedwiththeadditionsubtractionflexibl

12、ly，thecurativeeffectisremarkable.twocasesoftypicalareexampled.Keywds：DONGJun；gastroesophagealrefluxdisease；distinctiontrementDOI：10.13194j.issn.1673842x.2015.11.06819717卷遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)等，正如《血證論》曰：“胃燥而不能食，食少而不能化，譬如釜中無水，不能熟物也”，董

13、師常加用南、北沙參，天冬、麥冬等，療效較好。南、北沙參均有養(yǎng)陰清肺、益胃生津之功，《本草便讀》云：“清養(yǎng)之功，北遜于南，潤(rùn)降之性，南不及北”，故二者合用，可增強(qiáng)藥效也，臨床常合用。天冬、麥冬合用，名為二冬膏，出自《張氏醫(yī)通》。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中如是評(píng)價(jià)二冬，“天冬味甘微辛，性涼，能入肺，以清燥熱，故善利痰寧嗽，入胃以消實(shí)熱，故善生津止渴；麥冬，味甘，氣涼，性微香，能入胃，以養(yǎng)胃液，開胃進(jìn)食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽，即

14、引肺氣清肅下行，統(tǒng)調(diào)水道，以歸于膀胱”。二者均為甘寒質(zhì)潤(rùn)之品，養(yǎng)陰潤(rùn)燥之功相似，合用且有金水相生之妙。5病案舉例案1劉某，女，40歲，職員。2014年11月17日初診，主訴：燒心、胸骨后隱痛2月余。癥見燒心、反酸，胸骨后隱痛，進(jìn)食辛辣后加重，噯氣，嘈雜，口苦，平素性情急躁，易怒，大便干結(jié)，夜寐欠安，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。腹部查體：腹部平軟，無壓痛及反跳痛。胃鏡檢查：反流性食管炎A級(jí)，淺表性胃炎。辨證屬肝胃郁熱證，治宜疏肝泄熱，和胃降逆。方

15、用：左金丸加減，藥用：黃連3g，吳萸2g，烏賊骨20g，大貝母10g，炒枳殼10g，厚樸10g，全瓜蔞15g，黃芩10g，合歡皮10g。14劑。西藥：泮托拉唑，40mg，1次d。二診：患者燒心、反酸，胸骨后隱痛較前明顯緩解，噯氣時(shí)作，大便尚調(diào)，舌紅，苔薄，脈弦。治宜疏肝理氣和胃，原方改炒黃芩6g，去全瓜蔞。服14劑。三診：患者訴藥后無明顯不適，余癥皆消，守原方14劑鞏固療效。后隨訪患者未再復(fù)發(fā)，復(fù)查胃鏡反流性食管炎已痊愈。按患者平素喜食

16、辛辣刺激、肥甘厚味，損傷脾胃，則脾胃功能受損，且情緒不佳，性情急躁，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，進(jìn)而郁而化熱，橫逆犯胃，發(fā)為本病，正如《素問玄機(jī)原病式六氣為病吐酸》云：“酸者肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故吐酸也。如飲食熱則易于酸矣，或言吐酸為寒者誤也。又如酒之味苦而性熱……煩渴嘔吐，皆熱證也，其吐必酸，為熱明矣?！倍蠼鹜铻橹胃位鸱肝钢畬７剑蠼鹜璩鲎浴兜は姆ā?，由黃連與吳茱萸兩味藥組成，原方二者比例為6∶1，董師為減少黃連

17、苦寒之性，將黃連、吳茱萸之比設(shè)為3∶2。黃連瀉心火，使不克金，且心為肝之子，實(shí)則泄其子也；吳茱萸苦辛大熱，可條達(dá)肝氣、使郁結(jié)得開，且可制約黃連之苦寒，入肝經(jīng)引火下行，二者辛開苦降，寒溫并用，共奏清瀉肝火、降逆止嘔之效，烏賊骨與大貝母制酸止痛，取烏貝散之義，炒枳殼、厚樸調(diào)暢中焦氣機(jī)，黃芩助泄熱之力，全瓜蔞寬胸理氣，潤(rùn)腸通便，合歡皮疏肝理氣，調(diào)暢情志，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主安五臟，和心智，令人歡樂無憂?！薄娥B(yǎng)生論》亦云：“合歡蠲忿、萱草忘憂

18、”。諸藥合用，則熱消郁開，胃復(fù)和降，故病痊愈。案2朱某，女，43歲，職員。2014年4月12日初診，平素工作壓力較大，急躁易怒。主訴：咽中如有物阻半年余。患者自覺咽中如有物阻，進(jìn)食順暢，干食無妨，情緒郁怒后加重，噯氣則舒，偶感泛酸，胃中嘈雜，二便調(diào)，夜寐欠安，舌淡，苔白膩，脈弦滑。辨證屬氣郁痰阻證，治宜：理氣化痰，和胃降逆。方用：半夏厚樸湯加減。藥用：法半夏6g，制厚樸6g，紫蘇6g，茯苓6g，炒枳殼6g，陳皮6g，綠梅花5g，玫瑰花5

19、g，烏賊骨20g，大貝10g，夜交藤15g。14劑，每日1劑，早晚溫服。二診：患者咽部堵塞感較前好轉(zhuǎn)，無泛酸癥狀，余無不適。原方去烏賊骨、大貝母。繼服14劑。三診：患者諸癥明顯緩解，繼續(xù)原方，鞏固治療，2個(gè)月后隨診，患者諸癥平，未見復(fù)發(fā)。按患者平素工作壓力大，且急躁易怒，肝氣不舒，氣機(jī)升降失常，津液失于輸布，聚而成痰，日久氣郁痰凝，阻于食道、咽部，故咽部如有物阻，堵塞感。中醫(yī)稱之為“梅核氣”，女性多見，與情緒有密切關(guān)系，《赤水玄珠咽喉門

20、》曰：“梅核氣者，喉中介介如梗狀”，《古今醫(yī)鑒梅核氣》云：“梅核氣者，窒礙于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，核之狀者是也”，而《金匱要略婦人雜病脈證并治》亦云：“咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！狈街蟹ò胂?、厚樸化痰散結(jié)、降逆和胃，茯苓健脾滲濕，炒枳殼、陳皮、紫蘇調(diào)理氣機(jī)，綠梅花、玫瑰花疏肝理氣，夜交藤安神。諸藥合用，則氣順、痰消、胃降自如，諸癥悉除。6討論胃食管反流病主要是由于防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用增強(qiáng)的結(jié)果，與遺傳因素、

21、幽門螺桿菌、神經(jīng)因素、社會(huì)心理因素等均有關(guān)?？狗戳鞣烙鶛C(jī)制下降包括下食管括約?。↙ES）功能失調(diào)、食管清除功能下降、食管組織抵抗力損傷、胃排空延遲等。攻擊作用增強(qiáng)包括酸及胃蛋白酶、膽鹽、胰酶等對(duì)食管黏膜的攻擊作用[4]。隨著人們生活及工作節(jié)奏的加快，加之飲食不規(guī)律、工作壓力等因素，現(xiàn)胃食管反流病的發(fā)病率逐漸增加，嚴(yán)重的影響著人們的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)治療胃食管反流病主要是抑酸護(hù)膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等，存在停藥后易復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)多等問題，而

22、董師通過辨證，運(yùn)用中藥治療，隨證加減，靈活變通，臨床療效顯著[57]。在藥物治療的同時(shí)，囑咐患者應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）規(guī)律進(jìn)食，飲食有節(jié)，節(jié)制肥甘厚膩、辛辣刺激、甜食、酸性之物等的攝入，忌酒戒煙，避免暴飲暴食，進(jìn)食過快，應(yīng)進(jìn)食緩慢，細(xì)嚼慢咽，少食多餐；（2）夜間睡眠時(shí)可抬高床頭，避免進(jìn)食后立即臥床；（3）調(diào)攝精神，保持心情舒暢，情緒樂觀，避免憂思勞心，焦慮抑郁等；（4）生活起居規(guī)律，適量運(yùn)動(dòng)?！魠⒖嘉墨I(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).反

23、流性食管炎診斷及治療指南（2003年）[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(4)：221222[2]郭乃剛，黃福斌.柔空復(fù)元湯治療胃食管反流病43例觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2013，29(12)：994.[3]李明鳳，孫乙銘，熊燕，等.何曉暉教授運(yùn)用衡法治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2014，25(2)：468.[4]鮑英.120例非糜爛性反流病發(fā)病機(jī)制的多因素分析[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2008.[5]周水英，