819928姚桂英-翼狀胬肉

1、第1頁江西省人民醫(yī)院（眼科專用病歷）入院記錄住院號：819928姓名：姚桂英性別：女年齡：58歲籍貫：江西南昌入院時間：2011113婚姻：已婚民族：漢族職業(yè)：退休地址：江西省新建縣現(xiàn)代米羅401室主訴：雙眼內(nèi)角長膜狀物8年現(xiàn)病史：患者自述于近期8年前開始發(fā)現(xiàn)雙眼內(nèi)角長有一白色帶血管膜狀物，經(jīng)常眼紅不適，對視力影響不明顯，曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院求治，被診斷為“翼狀胬肉”，未行特殊治療，今來我院門診求治，以“雙眼翼狀胬肉”收入院?；颊咦云鸩∫詠?，

2、二便飲食正常，精神睡眠可，體重?zé)o進(jìn)行性減輕。既往史：既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳曾患傳染病無食物及藥物過敏史無手術(shù)及外傷史無疫水接觸史無特殊嗜好無生育月經(jīng)史1451歲，242830育1男1女。家族史否認(rèn)家族性遺傳病史體格檢查體溫36.2℃脈搏78次分呼吸20次分血壓13684mmHg患者神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。自主體位，查體合作，皮膚顏色，紋理正常，全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛，黏膜無異常發(fā)現(xiàn)。頭

3、顱大小正常，未見腫物及壓痛，頸項雙側(cè)對稱，活動自如，無腫塊。頸動脈搏動正常，無雜音，未見頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大、壓痛、結(jié)節(jié)。胸廓外形正常，雙側(cè)對稱，無局部隆起、壓痛、水腫，雙側(cè)呼吸活動度對稱，雙肺扣診呈清音，未聞及干濕鑼音和胸膜摩擦音。心率78次分律齊無雜音，未聞及心包摩擦音。腹部對稱，呼吸運(yùn)動正常。全腹柔軟，無壓痛，反跳痛和叩擊痛及異常腫塊。肝脾肋下未觸及，雙腎無壓痛、叩擊痛。腹部叩診為鼓音。二陰無異常發(fā)現(xiàn)。脊柱和四肢無畸

4、形。生理反射存在病理反射未引出。江西省人民醫(yī)院病歷記錄姓名姚桂英科別眼科病室眼科床位12床住院號819928第3頁病程記錄病程記錄201111315:00患者姚桂英，女，58歲，漢族，江西南昌人，主因雙眼內(nèi)角長膜狀物8年入院。既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認(rèn)輸血史。無藥物過敏史。體格檢查：一般情況良好，體溫36.2℃，脈搏78次分，呼吸20次分，血壓13684mmHg，心肺大致正常。?？魄闆r：VOD0.6眼瞼無紅腫，淚道沖洗通暢，結(jié)膜

5、鼻側(cè)結(jié)膜下血管膜性組織增生，侵入角膜3mm，稍充血，角膜除結(jié)膜下組織遮蓋外角膜透明，前房中軸約3CT，周邊約13CT，房閃（—），瞳孔33mm圓，對光反射存在，晶體輕混濁，玻璃體輕混，眼底：視盤界清，色可，CD=0.3，眼壓15mmHg。VOS0.5，眼瞼無紅腫，淚道沖洗通暢，結(jié)膜鼻側(cè)結(jié)膜下組織增生，侵入角膜3mm，稍充血，角膜除結(jié)膜下組織遮蓋外角膜透明，前房中軸約3CT，周邊約13CT，房閃（—），瞳孔33mm圓，對光反射存在，晶體輕

6、混濁，玻璃體輕混，眼底：視盤界清，色可，CD=0.3，眼壓16mmHg。輔助檢查：暫缺。初步診斷：雙眼翼狀胬肉診斷依據(jù)：1、病史：雙眼內(nèi)角長膜狀物8年2、查體：右眼眼瞼無紅腫，淚道沖洗通暢，角膜除結(jié)膜下組織遮蓋外角膜透明，中軸約3CT，周邊約13CT，房閃（—），晶體輕混濁，眼底：視盤界清，色可，CD=0.3。左眼眼瞼無紅腫，淚道沖洗通暢，角膜除結(jié)膜下組織遮蓋外角膜透明，前房中軸約3CT，周邊約13CT，房閃（—），晶體輕混濁，眼底：視