宮頸疾病的篩查

1、宮頸疾病的篩查與診治技術(shù)規(guī)范,,內(nèi)容,宮頸癌的流行特征與危害宮頸癌篩查、診斷技術(shù)規(guī)范宮頸疾病處理原則與方法,宮頸癌的發(fā)病趨勢：,1、全球：發(fā)病率顯增加趨勢 （8-15/10萬、僅次于乳腺癌） 年輕化：（20歲左右5%） 腺癌發(fā)生率上升2、我國：每年新發(fā)病例10萬，占世界1/5

2、80%確診時已是浸潤癌,病因?qū)W研究進展,既往：行為因素：性生活過早及性混亂 多孕多產(chǎn)、社會經(jīng)濟地位低下 生物因素：細菌、病毒和衣原體感染 其它因素：口服避孕藥、懷孕 免疫功能損害等目前：HPV感染是宮頸癌的必備條件 （

3、95年國際專題會議共識）理由：幾乎所有宮頸癌患者均有HPV感染,宮頸癌的自然發(fā)展過程,癌前病變發(fā)展成癌的過程： 量變——質(zhì)變　　　漸變——突變　宮頸癌前病變有３種結(jié)果：　　　　　　　直接進展到浸潤癌（１５％）　　　　　　　局部在上皮內(nèi)持續(xù)不變（２０％）　　　　　　　病變逆轉(zhuǎn)乃至消失（６５％）感染高危型ＨＰＶ后約３％可發(fā)展成宮頸癌，平均潛伏期５－１０年,注重宮頸病變的意義,宮頸癌是一種可以預防的感

4、染性疾?。m頸癌是一種可以早期診斷的疾??！　　　　　　（病理醫(yī)師眼下的?。┲委煂m頸病變可有效地扼制其癌變！　　　　?。茫桑巍缙诮櫚櫚?二）宮頸癌篩查、診斷技術(shù)規(guī)范,宮頸病變定義,廣義：指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變?！　　“ㄑ装Y、損傷、腫瘤、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等?！　　　∈且粋€尚未限定的、比較泛化的概念。狹義：宮頸上皮內(nèi)癌變（ＣＩＮ）　　　包括：宮頸上皮細胞非典型增生　　　　　　宮頸原位癌　　　　　?。龋校?/p>

5、感染和亞臨床濕疣,宮頸上皮內(nèi)癌變（CIN）,CIN Ⅰ―輕度非典型增生CIN Ⅱ―中度非典型增生CIN I I―重度非典型增生、原位癌,常用的篩查、診斷方法,三階梯流程： 細胞學→陰道鏡→病理活檢篩查手段： 肉眼檢查（醋酸試驗、碘試驗） 細胞學檢查（巴氏、TCT） HPV DNA檢測（hc2） 陰道鏡檢

6、 其他：宮頸攝片法、熒光鏡檢法（光學活檢）確診方法：陰道鏡直視下宮頸組織活檢（金標準）,肉眼檢查,物理檢查：醋白試驗：碘試驗 ：,VIA：方法：用5%的醋酸溶液涂于宮頸表面，1分鐘后在白色光源下肉眼直接觀察宮頸的顏色原理：不正常上皮細胞核容量增加，涂醋酸后細胞出現(xiàn)暫時性脫水現(xiàn)象，異常的核漿比例顯現(xiàn)出來，細胞核妨礙光線傳導，上皮白色程度與病理程度顯正相關(guān)。結(jié)果：正常宮頸：無白色改變。

7、LSIL,CINⅠ：淡而淺的白色病變 HSIL,CINⅡ—Ⅲ：厚的白色病變、邊界明顯、且其中一邊總在鱗柱交界上。 癌：白色病變表面不規(guī)則、厚而脆的腫塊。注意：當天未用完的醋酸應丟棄。 未稀釋的醋酸可導致上皮嚴重的化學燒傷。,VILI：原理：是主要利用碘對糖原的敏感性，成熟鱗狀上皮含有糖原，含糖原的鱗狀上皮涂碘液后可染成棕褐色或黑色；而未成熟的鱗狀上皮

8、、柱狀上皮、CIN和宮頸浸潤癌幾乎不含或沒有糖原不吸碘,顯現(xiàn)深色的芥末黃或紅褐色區(qū)Lugol碘（5%的碘液）配制方法：將10g碘化鉀溶于100ml蒸餾水中，待碘化鉀完全溶解后加入5g碘攪拌至所有的碘結(jié)晶完全溶解，溶液應置于密閉的棕色容器中保存，防止碘揮發(fā)而失去染色活性,細胞學檢查—巴氏涂片,貢獻： 自50年代發(fā)明以來使宮頸癌發(fā)生率下降70%現(xiàn)狀： 假陰性 1.5-55%

9、 不確定性 5-20% 假陽性 5-10%,巴氏誤差的原因,取樣及制備的原因 取樣器未取到細胞細胞未被轉(zhuǎn)移到載玻片上（70-80%）固定不及時讀片的原因：炎細胞、雜質(zhì)、血液和細胞重疊細胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)不清晰,細胞學檢查—新柏氏TCT,克服樣本制備的問題更有效的特制取樣器保留了幾乎所有的細胞過濾膜及微電腦控制制片，標本具有代

10、表性及時的保養(yǎng)液濕固定處理克服了讀片的問題超薄，一致的細胞層大幅度降低不滿意標本數(shù)細胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)更加清晰,細胞學檢查報告系統(tǒng)—TBS報告系統(tǒng)（The Bethesda System）,1988年美國國際癌癥協(xié)會在馬利蘭的Bethesda提出并經(jīng)多次修改是細胞學、陰道鏡與組織病理學相互交流的共同術(shù)語,TBS的要點,診斷術(shù)語標準化對非癌病變和許多特異性改變提供診斷對細胞學標本進行評估采用描述性診斷

11、 鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL） 非典型鱗狀細胞（ASC） 非典型腺細胞 （AGC）對臨床醫(yī)生提出適當?shù)慕ㄗh,正常范圍 感染 炎性1陰性{ 炎性細胞改變 { 急性反應性改變{ 萎縮

12、 IUD 放療后 等等

13、 ASC-US 不典型鱗狀細胞（ASC） { ASC-H 2.鱗狀上皮細胞不正常{ 鱗狀上皮細胞病變（SIL） 鱗狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL） 鱗狀細胞癌（SCC）

14、 不典型腺細胞，意義不明（AGC-NOS） 不典型腺細胞 { 不典型腺細胞傾向癌變 宮頸{ 腺癌 宮頸原位腺癌（A

15、IS） 3.腺細胞不正常{ 宮內(nèi)膜 { 不典型腺細胞ACC 腺癌,巴氏與TBS診斷系統(tǒng)的區(qū)別,巴氏五級分級 主要以癌或非癌來區(qū)分無標本質(zhì)量要求無微生物檢查項目,TBS診斷標準診斷具體到有嚴格定義的癌及各

16、種癌前病變標本質(zhì)量不合格的需重新測試報告微生物項目結(jié)果,低度鱗狀上皮內(nèi)癌變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)癌變（HSIL）未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（ASC-US）未明確診斷意義的不典型腺細胞（AGC-US）,TBS報告與CIN關(guān)系,LSIL——CIN Ⅰ、HPV感染（濕疣）HSIL——CIN Ⅱ、CIN III（原位癌）,陰道鏡檢查—指證：,經(jīng)典：評價異常細胞學檢查結(jié)果評估女性下生殖器癌前病變與SPI

17、提供準確的活檢部位CIN與VIN治療后的隨訪與評估本人或性伴侶尖銳濕疣婦科檢查懷疑宮頸癌各種久治不愈的陰道炎,陰道鏡檢—Reid評分標準（RCI）,方法： 將最具有特征的陰道鏡圖象：即邊界、顏色、血管和碘試驗四項，給予0-2的評分，并將總分與CIN級別相對照優(yōu)點： 診斷數(shù)量化，評分越高提示病變越復雜，便于評估病變的程度和選擇合適的處理方式和范圍應用：RCI尚未在國內(nèi)推廣,RCI

18、與CIN關(guān)系,0—2分= HPV 或 CIN I3—5分= CIN I 或 CIN 6—8分= CIN I I 或 CIN I I I 國外報道： 敏感性 95%—98% 陰道預測值 68%—92%,HPV人群感染狀況,婦女生殖道HPV感染很常見，現(xiàn)患率估計7-20% （主要取決于年齡組、地區(qū)及檢測

19、手段）高峰發(fā)病年齡20-24歲，35歲再次升高，尤以農(nóng)村為主35歲后，5-12%為高危型HPV持續(xù)感染狀態(tài)往往引起多鐘疾病，最嚴重的后果就是宮頸癌 99.7%的宮頸癌都可檢測到高危型HPV HPV陰性者幾乎不全會發(fā)生宮頸癌,人乳頭瘤病毒(HPV)感染,HPV共有100多種亞型高危型有13種：與宮頸癌有關(guān) 16、18、31、33、3

20、5、39、45、51、52、 56、58、59、66低危型：與性病濕疣有關(guān)，較少惡變 6、11、40、42、43、44可能對人體有害：5、6、8、11,HPV經(jīng)性傳播的感染過程,HPV經(jīng)脫落上皮細胞傳播性交經(jīng)皮膚粘膜的微小傷口進入HPV病毒顆粒穿過上皮到達基底層感染后4周病毒出現(xiàn)轉(zhuǎn)錄現(xiàn)象6-8周之后病毒復制（細胞增生）10-12周形成上皮完整的尖銳濕疣

21、潛伏期為4周-8個月，通常為2-3個月,HPV侵入人體后三種生存狀態(tài),1.臨床感染： 濕疣或癌變（僅3%癌變） 與免疫力低、高危型持續(xù)、反復感染有關(guān)亞臨床感染（SPI）：無癥狀、有細胞形態(tài)學改變 通過陰道鏡/活檢/細胞學檢查才能發(fā)現(xiàn)3.潛伏狀態(tài)：HPVDNA（+），無癥狀及形態(tài)學改變 是主要傳染源（正常婦女一身感染幾率達70%） 多為隱形、潛伏及亞臨床感染4.感染自限

22、性： 18個月內(nèi)被自動免疫清除 平均感染時間：低危8.2個月、高危13.5個月,HOV檢測的意義與適應癥（預測與指導）,意義：HPV檢測及分型是防癌篩查不可缺少內(nèi)容檢測方法：最佳是HC-2 HPV感染和分型—處理的重要依據(jù)適應癥：細胞學結(jié)果不明確或處于邊界狀態(tài)輕、中度CIN的轉(zhuǎn)歸判斷宮頸癌的治療后隨診特別要提高對年輕人宮頸癌的警惕性,診斷

23、方法,宮頸活檢：頸管診刮（ECC）宮頸錐切： 傳統(tǒng)的冷刀（CKC） 環(huán)行電挖術(shù)（LEEP）,關(guān)于宮頸活檢,診斷CIN：需經(jīng)活檢方能確定活檢最好在陰道鏡下進行主張作多點活檢選擇病變最重部位取材：先作醋酸、碘試驗HSIL應用LEEP、CKC行宮頸錐切術(shù),關(guān)于宮頸診刮（ECC）：,用于評估宮頸管內(nèi)陰道鏡看不到的區(qū)域，以明確病變或癌瘤是否累及頸管。ECC

24、在下列情況最有意義： 1. AGC—US 2.細胞學多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不 滿意、或鏡下活檢陰性 3.老年婦女,關(guān)于錐切：,方法：傳統(tǒng)的冷刀（CKC）、環(huán)行電切術(shù)（LEEP）目的：診斷+治療細胞學陽性，而陰道鏡檢陰性或不滿意ECC陽性或不滿意細胞學、陰道鏡檢和活檢三者不相符或不能解釋其原因病變面積較大，超過宮頸1/2者老年婦女鱗柱交界在頸管內(nèi)或病變延及頸

25、管懷疑宮頸腺鱗癌宮頸活檢為微小浸潤癌，需除外浸潤癌時,診斷性錐切的注意事項,宮頸活檢不能完全代替錐切切除方法： 年齡較大或陰道鏡觀察不見—尖錐狀 年輕或陰道鏡檢不能明確—蘑菇狀LEEP不宜用于微小侵潤癌、原位癌和妊娠婦女如要求宮頸深度?2.0cm，寬度?2.5cm，以用CKC為宜，而不用LEEP,關(guān)于病理診斷：,穩(wěn)定的、訓練有素的病理醫(yī)師和病理技師組合： 是高素質(zhì)病理診斷

26、的前提規(guī)范的病理取樣：編號、固定、存放、運輸高質(zhì)量的切片：病理觀察不滿意時，應作連續(xù)切片，必要時免疫組化染色：減少漏診加強臨床和病理的聯(lián)系：避免疏漏,我國宮頸癌篩查及早診早治方案建議,篩查對象：21歲以上和有3年以上性行為者起始年齡：經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)25—30歲 經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)35—40歲 （高危婦女人群應提前） 終止年齡：65歲以

27、上,,篩查間隔：每年1次 連續(xù)2次TCT細胞學正常：1次/3年 連續(xù)2次HPV和TCT細胞學正常：1次/5年嚴密隨訪對象： 細胞學（≧LSIL） 組織學檢查≧ CIN1 HPV感染者 “特殊職業(yè)”婦女,幾種篩查、早診方法的比較,薄層液基細胞學（TCT）+HPV檢測（HC-2）：

28、 98%以上的早期病例可以發(fā)現(xiàn)醋酸染色后陰道鏡下多點活檢： 早期診斷率近100%。,篩查方案,最佳篩查方案： 篩查技術(shù)先進，漏診率較低，成本相對高。適宜于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和經(jīng)濟條件較好的婦女一般篩查方案： 適宜于中等發(fā)展地區(qū)和高風險婦女基本篩查方案： 適宜于貧困地區(qū),最佳篩查方案,醫(yī)師

29、取材HPV檢測+液基細胞學檢查（TBS分級）,HPV陰性cyto≦ASC-US,HPV陽性cyto≦ASC-US,HPV陰性cyto≧ASC-H,HPV陽性cyto≧ASC-H,隨訪次/3-5年,隨訪次/年,陰道鏡檢查/多點活檢+ECC,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,←,（—）,相應治療,▏,（+）,一般篩查方案,醫(yī)師取材HPV檢測+傳統(tǒng)巴氏涂片（TBS分級）,HPV陰性cyto≦ASC-US,HPV陽性cyto≦A

30、SC-US,HPV陰性cyto≧ASC-H,HPV陽性cyto≧ASC-H,隨訪次/3-5年,隨訪次/年,陰道鏡檢查/多點活檢+ECC,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,←,（—）,相應治療,↓,（+）,基本篩查方案,肉眼觀察（VIA/VILI）,VIA/VILI陽性,VIA/VILI陰性,細胞+病理,定期隨訪,相應治療,▕,,,,,,,篩查 診斷 結(jié)果 處理,宮頸病變,細胞學,陰道鏡組織活檢

31、頸管診刮,陰性,CINⅠ,CINⅡ,CIN Ⅲ,重度非典型增生,原位癌,定期復查,物理治療（冷凍、電凝、激光）,LEEP,錐切成或全子宮切除,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,↑,,,三、宮頸疾病處理原則與方法,關(guān)于宮頸糜爛和慢性宮頸炎,宮頸糜爛=慢性宮頸炎？宮頸光滑=正常？宮頸糜爛或所有慢性宮頸炎都一定要治療嗎？那些宮頸疾病需要治療？怎樣恰當治療？？ ？ ？ ？ ？ ？,移行帶（transformat

32、ion zone）,子宮頸黏膜被覆上皮有兩種：子宮頸陰道部分被覆以復層鱗狀上皮，子宮頸管內(nèi)膜為單層柱狀上皮。柱狀上皮同復層鱗狀上皮交界處就是柱狀細胞與鱗狀細胞的交界，此區(qū)域稱為移行帶或轉(zhuǎn)化帶。,移行帶（transformation zone）,此交界的解剖位置在不同的人和一個婦女一生中是有變化的，隨著年齡、內(nèi)分泌、病理狀態(tài)等不同。移行帶是子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和癌的好發(fā)部位，因此細胞學檢查必須包括這一部位，陰道鏡檢查的原則之

33、一就是要了解移行帶的情況。,宮頸上皮移行帶的變化,新生女嬰的宮頸因受母體雌激素的影響，子宮頸內(nèi)的柱狀上皮向外生長替代鱗狀上皮而顯“糜爛”—先天性宮頸“糜爛”生育期年齡婦女，卵巢功能旺盛，雌激素水平增加，所有宮頸管內(nèi)的鱗狀上皮也易外移替代宮頸表面的鱗狀上皮易致“糜爛”狀在女性青春發(fā)育前和絕經(jīng)期，移行帶向?qū)m頸管內(nèi)移，所以宮頸“糜爛”就少見了。,宮頸糜爛（宮頸柱狀上皮移位）,指宮頸鱗柱交界處的柱狀上皮由宮頸管內(nèi)外移至宮頸陰道部（又稱：移行

34、帶外移、外翻、異位、移位）。 （國外婦產(chǎn)科學教科書已廢棄宮頸糜爛這一術(shù)語，而改稱宮頸柱狀上皮移位）,宮頸病變的規(guī)范治療,原則：科學化、規(guī)范化、個體化、合理化方法：藥物、物理、手術(shù),藥物治療,1、適應癥：急性宮頸炎、宮頸病變治療前的準備2、方法：抗炎：全身、局部愛寶療：HPV疫苗：正在臨床實驗中 預防性：對16歲以下效果好

35、 治療性：效果有待今后實踐結(jié)果評價,物理治療,方法：電凝、冷凍、微波、激光、超聲聚焦等原理：通過冷或熱等物理效應使組織細胞變性、壞死、脫落，最終達到治療目的。效果：基本相同缺陷：無法獲得病理標本注意：在治療前一定要通過組織學檢查排除宮頸惡性病變，手術(shù)時間應選擇在月經(jīng)后3-7天，無急性炎癥，術(shù)前需查血常規(guī)、凝血功能、白帶常規(guī)等。,手術(shù)治療,方法：宮頸冷刀錐切術(shù) 宮頸環(huán)行電切術(shù) （LEEP）

36、優(yōu)點：診斷與治療同時進行,宮頸病變的治療（1）,CINⅠ： 物理治療+定期檢查IN Ⅱ： 物理治療、LEEP治療+嚴密監(jiān)測LEEP效果與物理治療相似LEEP能夠保留組織標本作病理檢查,宮頸病變的治療（2）,CIN Ⅲ： 錐切、全子宮切除術(shù) （因為有45%-65%可發(fā)展為CIS或并存）錐切：適應于年輕有生育要求者全子宮切

37、除術(shù)：適應于年齡較大、無生育要求者注意： CIN Ⅲ最好采用冷刀錐切 （報道原位癌治療后復發(fā)率：LEEP 29%、CKC 6%）,宮頸病變的治療（3）,孕期的CIN：主張保守治療觀察 （75%在產(chǎn)后半年消退）HPV感染：藥物治療、物理治療、LEEP、HPV疫苗等注意：對沒有癥狀、沒有CIN的慢性宮頸炎不需治療，特別是未生育的婦女,,重視CIN的隨診斷：任何級別CI

38、N，任何手段的治療后均應進行細胞學檢查，特別是高危人群。術(shù)后3-6個月進行第一次復查，并確定日后的隨診計劃。隨診應10年以上。,LEEP的優(yōu)點,1、價格便宜2、操作簡單不需麻醉、門診施術(shù)3、LEEP標本可驗證細胞學、陰道鏡的準確性4、可根據(jù)病變大小任意選擇 loop環(huán)5、診治一步到位,LEEP的兩點貢獻,1、完整保留了組織學標本，避免癌的漏診2.建立了“see and treat”治療模式注意：為了避免過度治療，20

39、03年ASCCP診治規(guī)范強調(diào)：CIN需經(jīng)組織學確診，任何物理治療應建立在活檢基礎(chǔ)上,LEEP的缺點,1、操作不當：標本破碎、組織結(jié)構(gòu)破壞，對活檢結(jié)果可能有一些影響2、熱刺激引發(fā)疼痛3、出血、感染4、過度治療5、可能宮頸長度縮短、頸管粘連、頸管狹窄（發(fā)生率0.5-4%）、宮頸疤痕等，對未生育婦女應慎重,LEEP指證（細胞學或陰道鏡下）,1、懷疑CINⅡ—Ⅲ２、懷疑宮頸早浸Ca或原位Ca但有生育要求的患者 （多數(shù)

40、學者主張冷刀錐切）3、持續(xù)CIN或隨訪不便患者4、活檢或陰道鏡診斷CIN5、懷疑宮頸不明意義的非典型鱗狀細胞6、有癥狀的宮頸外翻注意：LEEP不能隨便作為宮頸糜爛的治療手段 LEEP不應用于僅有HPV感染,LEEP禁忌癥,妊娠免疫缺陷性疾病宮頸病變消融前宮頸解剖結(jié)構(gòu)異常宮頸腺癌或?qū)m頸原位腺癌陰道壁膨出急性陰道炎,LEEP手術(shù)操作要點,CIN1及其他良性病變： 錐頂深1.5cm

41、，切除范圍碘示區(qū)外側(cè)1mmCIN2： 錐頂深1.5-2.0cm，切除范圍碘示區(qū)外側(cè)3mm CIN3： 錐頂深2.0-2.5cm，切除范圍碘示區(qū)外側(cè)3-5mm注意：標本應仔細標記、送病理 術(shù)前準備同物理治療,手術(shù)后復發(fā)的可能原因,1. HPV持續(xù)感染2. 移行帶切除不完全，病灶殘留。注意：單純HPV感染、無癥狀者可觀察6個月復查， 避免過度治療,小結(jié),宮頸癌的

42、流行病學特征 發(fā)病率增高、年輕化宮頸癌的病因及發(fā)病機理 HPV感染是宮頸癌的必要因素 性成熟期婦女感染HPV率很高、2-3%發(fā)展成癌宮頸癌的篩查方法及方案 三步曲：細胞學、陰道鏡、病理學 篩查方法：細胞學檢查、HPV檢測、陰道鏡 確診方法：病理CIN的治療：強調(diào)規(guī)范化、個體化、合理化，避免過度治療，以物理治