經(jīng)治復發(fā)病例討論

1、病例資料,患者秦某某，女性，36歲，2011年2月入院，入院前1年半因全身浮腫，尿蛋白+-在省二院查HBsAg陽性、HBeAg陽性，肝腎功能正常，腎穿病理診斷“重度系膜增生性IgA腎病、乙肝病毒抗原腎內沉積”，口服醋酸潑尼松片、驍悉后ALT升高到140U/L，HBV-DNA約106IU/ml，給予LAM抗病毒治療，服用6月后HBV-DNA<500IU/ml，肝腎功能正常，尿蛋白-，HBeAg持續(xù)陽性，入院前3月自行停用LAM，此次

2、復查肝功能異常入院，主要指標：ALT 103U/L AST 78U/L，HBV-DNA 1.58×106IU/ml，乙肝五項HBsAg陽性、HBeAg陽性，BUN、CRE正常，尿常規(guī)：蛋白質+-，24小時尿蛋白0.3g，基因測序：檢測到rtM204I突變。,病例資料,診斷：1.HBeAg陽性慢性乙型肝炎 輕度 2.重度系膜增生性IgA腎病 治療：LAM+ADV（賀維力）治療，常規(guī)保肝治療。 療效： 2

3、4周:肝腎功能正常，HBV DNA＜500IU/ml，尿常規(guī)Pro-。 72周:肝腎功能正常，HBV DNA＜500IU/ml，乙肝五項HBsAg陽性、HBeAg陰性、HBeAb陽性，24小時尿蛋白定量：32.00mg/24h。,病例分析,患者初始選用拉米夫定治療原因為使用激素、免疫抑制劑治療乙肝相關腎病導致HBV激活，肝功能異常。應用拉米夫定治療后乙肝病毒陰轉，肝功能持續(xù)正常，尿蛋白復常，但未實現(xiàn)HBeAg血清轉換即停藥。

4、停藥后病情復發(fā)，HBV復制，肝功能異常，腎損害再次出現(xiàn)。根據(jù)乙肝病毒基因測序結果，給予LAM+ADV治療后，實現(xiàn)HBeAg血清轉換，病情得到有效控制。,各種口服抗病毒藥物均存在停藥后復發(fā)的情況3,4,5,6 患者停藥后復發(fā)預測因素1 年齡:>40歲較易出現(xiàn)復發(fā)，如鞏固治療時間不夠，更易在停藥后復發(fā) 鞏固治療時間：取得完全應答后鞏固治療時間越長，患者復發(fā)率越低 基線HBeAg狀態(tài)：基線HBeAg

5、陰性患者本身持續(xù)性應答率低，其停藥后的復發(fā)率也相對較高,2.朱傳武.慢性乙型肝炎的治療、存在問題及其展望.抗感染藥學.2005;2(2):68-70. 3.Yoon SK, et al. Interviology. 2005;48:341-349. 4.Chein RN, Liaw YF. Antivir Ther. 2006;11:947-952.5.Gish RG, et al. Gastroenterology. 2007

6、;133:1437-1444.6.Lai CL,et al. N Engl J Med.2006;354:1011-20,《拉米夫定經(jīng)治慢性乙型肝炎患者治療策略 》推薦,1.拉米夫定經(jīng)治慢性乙型肝炎患者患者治療策略專家研討會紀要.,難,聯(lián)合阿德福韋酯治療相比1mg（2片）恩替卡韋，療效更好9,10 中國研究：HBV DNA轉陰率高達86.7% 韓國研究HBeAg血清轉換率高達38.9% 中國研究：較高的H

7、BV DNA轉陰率 韓國研究：較高HBeAg血清轉換率,中國研究：120例拉米夫定耐藥患者分4組：A組30例換用ADV；B組30例ADV聯(lián)合LAM治療12周后，單用ADV；C組30例ADV聯(lián)合LAM；D組30例換用恩替卡韋1mg/天，治療144周,韓國研究：104例拉米夫定耐藥患者分3組：24例換用恩替卡韋1mg/天；44例換用阿德福韋酯；35例聯(lián)合阿德福韋酯，治療12個月,9.邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD變異患者抗病毒

8、治療144周的臨床研究.第二屆慢性乙型肝炎抗病毒治療難點和熱血學術會議匯編:72-4.10.Kim HJ, et al. Rescue therapy for lamivudine-resistant chronic hepatitis B:comparison between entecavir 1.0 mg monotherapy, adefovir monotherapy and adefovir add-on lamivudi

9、ne combination therapy. J Gastroenterol Hepatol.2010;25(8):1374-80.,,拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療相比1mg（2片）恩替卡韋，耐藥率更低 中國研究：耐藥率僅為3.3% 韓國研究：耐藥率僅為0％,9.邱源旺,等.乙型肝炎病毒YMDD變異患者抗病毒治療144周的臨床研究.第二屆慢性乙型肝炎抗病毒治療難點和熱血學術會議匯編:72-4.10.Kim HJ, et al. R

10、escue therapy for lamivudine-resistant chronic hepatitis B:comparison between entecavir 1.0 mg monotherapy, adefovir monotherapy and adefovir add-on lamivudine combination therapy. J Gastroenterol Hepatol.2010;25(8):1374

11、-80.,,換藥可能導致多重耐藥！臨床需謹慎！,恩替卡韋耐藥患者的回顧性分析表明：大多數(shù)患者有拉米夫定的治療史,128例中國恩替卡韋耐藥（PCR檢測）患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)：（LAM to ADV to ETV）42例拉米夫定經(jīng)治患者，換用阿德福韋酯，再換用恩替卡韋（33%）（LAM to ETV）31例拉米夫定經(jīng)治患者，換用恩替卡韋（24%）（其他LAM/ETV治療方案）26例其他拉米夫定經(jīng)治患者，換用恩替卡韋（20%）（no

12、ETV）27例服用拉米夫定經(jīng)治患者，尚未使用恩替卡韋治療（21%）（ETV 單藥）2例恩替卡韋初治患者（2%）,11.Liu Y, et al. Characterization of entecavir resistant HBV from 128 Chinese patients with the resistant viruses. Hepatology. 52(4 Suppl):abstract 444.,,12.Keefee

13、 EB,et al.A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: 2008 update. Clinical Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341.,拉米夫定經(jīng)治患者優(yōu)化治療策略,1.2011拉米夫定經(jīng)治慢性乙型肝炎患者患者治療策略專家研討

14、會紀要. 11.Liu Y, et al. Characterization of entecavir resistant HBV from 128 Chinese patients with the resistant viruses. Hepatology. 52(4 Suppl):abstract 444.12.Keefee EB,et al.A treatment algorithm for the management o