brunnstrom評估和治療技術(shù)

1、神經(jīng)發(fā)育療法之Brunnstrom技術(shù),華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 唐朝正導(dǎo)師 賈杰教授,,,Brunnstrom,概述,Signe Brunnstrom認(rèn)為，中樞神經(jīng)損傷后大腦皮層喪失了對正常運動的控制能力，從而出現(xiàn)人體發(fā)育初期才具有的運動模式。腦損傷后恢復(fù)的任何時期均可使用運動模式來誘發(fā)運動反應(yīng)，刺激患者康復(fù)和主動參與治療的欲望。Brunnstrom技術(shù)由評價技術(shù)和治療技術(shù)兩部分組成。,主要適用于CNS損傷后運動功能障礙的康復(fù)

2、治療，如腦卒中、腦外傷、腦部腫瘤術(shù)后、小兒腦癱等。,不適用于外周神經(jīng)損傷后、肌肉骨骼疾病等。,,,Brunnstrom,基本觀點,康復(fù)機制,,結(jié)構(gòu)性重組,纖維數(shù)不對稱指數(shù)（fiber number asymmetry score）=（健側(cè)纖維數(shù)-患側(cè)纖維數(shù)）/（健側(cè)纖維數(shù)+患側(cè)纖維數(shù)）,,R= -0.69，P＜0.001,R= 0.61，P＜0.001,R= -0.80，P＜0.001,R= 0.71，P＜0.001,R= -0.71，

3、P＜0.001,R= 0.68，P＜0.001,PLIC局部FA不對稱指數(shù)預(yù)測價值,腦功能重組,預(yù)后不良,預(yù)后好,腦損傷患者的運動模式,,聯(lián)合反應(yīng),定義:指腦損傷患者在某些環(huán)境下出現(xiàn)的一種非隨意運動或反射性肌張力增高表現(xiàn)，患者健側(cè)身體某一部分用力時，可誘發(fā)患側(cè)同一部位肌肉的收縮反應(yīng)（Brunnstrom II期 出現(xiàn)） 。,這種脊髓水平的異常運動反應(yīng)模式，出現(xiàn)在癱瘓恢復(fù)的早期。它伴隨著痙攣的出現(xiàn)而出現(xiàn)，是肌張力改變的一種姿勢反應(yīng)，痙攣程

4、度越高，聯(lián)合反應(yīng)就越強。此外，聯(lián)合反應(yīng)的程度還與健側(cè)運動強度有關(guān)。,,聯(lián)合反應(yīng),,,同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng),對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng),特殊的聯(lián)合反應(yīng)-Raimiste現(xiàn)象,患者取仰臥位，健側(cè)下肢抗阻力外展或內(nèi)收時，患側(cè)髖關(guān)節(jié)可出現(xiàn)相同動作。,下肢內(nèi)收誘發(fā),下肢外展誘發(fā),Souques現(xiàn)象 VS特殊的聯(lián)合反應(yīng),患側(cè)上肢肩前屈超過90°或高舉過頭后，患側(cè)手指易于張開。,患者取坐位，健側(cè)上肢平舉進(jìn)行內(nèi)收運動，在健側(cè)上肢內(nèi)側(cè)施加阻力，可引起患側(cè)胸大肌反

5、應(yīng)。 ——上肢Raimiste現(xiàn)象,Brunnstrom技術(shù)中可利用這一現(xiàn)象誘發(fā)隨意收縮與隨意運動。,聯(lián)合反應(yīng)使用的臨床觀點,聯(lián)合反應(yīng)屬于原始反射，一般患者不宜過多使用，應(yīng)及時予以抑制。對高齡患者或長期處于弛緩階段患者可考慮使用，但在誘發(fā)出隨意運動后應(yīng)盡早予以抑制，不得強化。,聯(lián)合反應(yīng) VS 聯(lián)合運動,聯(lián)合反應(yīng)是病理性的，聯(lián)合運動可見于健康人,聯(lián)合反應(yīng)是病理性的

6、、刻板的、不隨意的運動，一旦誘發(fā)，患者很難主動抑制它，只有在刺激停止后，才能逐漸恢復(fù)。,聯(lián)合運動是伴隨隨意運動的正常的無意識的姿勢調(diào)整，以增強身體其他部分運動的精確性，通常在一個活動需要很大力量或注意力出現(xiàn)。,共同運動（聯(lián)帶運動、協(xié)同運動）,是腦損傷常見的一種肢體異?；顒颖憩F(xiàn),患者活動患側(cè)肢體某一個關(guān)節(jié)時，不能做單關(guān)節(jié)運動，臨近關(guān)節(jié)甚至整個肢體都出現(xiàn)一種不可控制的共同活動，并形成特有的活動模式（Brunnstrom III期 出現(xiàn)）。

7、,特點①無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應(yīng)強度都相同，且無選擇性（即由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定運動模式）。②在用力時共同運動表現(xiàn)更為明顯。③協(xié)同運動在上肢和下肢，均可表現(xiàn)為屈曲模式或伸展模式。,上肢共同運動模式,,手抓同側(cè)腋窩前,手伸向兩膝之間,上肢共同運動模式的解釋,上肢屈肌協(xié)同運動肘屈曲最為常見,屈肌協(xié)同運動是最強要素，腦損傷后最先出現(xiàn)。神經(jīng)生理學(xué)分析：肘屈肌和前臂旋后肌關(guān)系密切，肘屈曲與前臂旋后易同時出

8、現(xiàn)；但偏癱患者前臂旋前肌長期痙攣，屈肌共同運動期間，前臂也可處于旋前位。,上肢伸肌協(xié)同運動胸大肌是上肢伸肌協(xié)同運動最強要素。進(jìn)入痙攣期后胸大肌的緊張性增強，成為伸肌協(xié)同運動的最初要素，是隨意運動的基礎(chǔ)。這一姿勢的產(chǎn)生是屈肌協(xié)同運動的最強要素（肘屈曲）和伸肌協(xié)同運動的兩個最強要素（上臂內(nèi)旋、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋）共同作用的結(jié)果。,原始反射,定義：出生后的新生兒具備了許多運動反射，這些反射是生來就有的正常反射。,隨著嬰兒神經(jīng)的發(fā)育及其不斷完善，大

9、部分的原始反射在1歲以后逐漸消失。當(dāng)腦部受損后，這些反射又會再次出現(xiàn)，成為病理性反射。如能適當(dāng)利用這些反射，可促進(jìn)損傷后康復(fù)。,原始反射分類,,原始反射,同側(cè)屈伸反射如刺激上肢近端伸肌，產(chǎn)生的沖動能引起同側(cè)下肢伸肌收縮。,交叉屈伸反射當(dāng)肢體近端伸肌受刺激時,會產(chǎn)生該肢體伸肌和對側(cè)肢體伸肌同時收縮。,屈曲回縮反射刺激伸趾肌可引起伸趾肌、踝背伸肌、屈膝屈髖肌、髖外展外旋肌收縮以逃避刺激。,傷害性屈曲反射當(dāng)肢體遠(yuǎn)端受到傷害性刺激時，肢

10、體出現(xiàn)屈肌收縮和伸肌抑制。,姿勢反射,定義：由于體位改變、姿勢調(diào)整而引起的四肢屈肌、伸肌張力按一定模式發(fā)生改變，為腦干、脊髓控制的原始反射。當(dāng)腦損傷后，高級中樞與低級中樞之間的相互調(diào)節(jié)和制約功能受到破壞，損傷平面以下反射活動失去控制，姿勢反射被釋放。,評價原始姿勢反射是為了確定在早期治療中（無隨意運動時）是否可以利用這些反射引出運動。,姿勢反射,緊張性頸反射,對稱性緊張性頸反射當(dāng)頸屈曲或伸展時，兩側(cè)上肢產(chǎn)生與頸同樣的運動，下肢產(chǎn)生相反

11、的運動。,非對稱性緊張性頸反射當(dāng)身體不動，頭部左右轉(zhuǎn)動時，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)的伸肌張力增高，肢體容易伸展，另一側(cè)的屈肌張力增高，肢體容易屈曲，如同拉弓射箭姿勢，故又稱拉弓反射。,姿勢反射,緊張性迷路反射又稱前庭反射，是由于頭部在空間位置的變化所引起。,仰臥位時伸肌張力高，四肢容易伸展，俯臥位時屈肌張力高，四肢容易屈曲。,分靜態(tài)緊張性迷路反射和動態(tài)緊張性迷路反射兩種。,姿勢反射,靜態(tài)緊張性迷路反射由重力作用于內(nèi)耳蝸感受器引起，增加上肢屈肌

12、張力，使肩外展90°并伴外旋，肘部和手指屈曲，雙手能上舉置頭部兩側(cè)。如將人體直立位懸吊起來，則髖、膝不會完全伸直，但如讓其雙腳緊貼地面，髖、膝就會完全伸直。靜態(tài)TLR通過易化下肢、腰背及頸部伸肌而有助于保持直立位。,姿勢反射,動態(tài)緊張性迷路反射頭部角加速運動能刺激半規(guī)管，引起動態(tài)TLR，出現(xiàn)四肢反應(yīng)，臨床上稱為保護(hù)性伸展反應(yīng)。,姿勢反射,緊張性腰反射隨著骨盆和軀干位置的改變所引起，軀干的旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、前屈、后伸對四肢肌肉的緊

13、張性均有相應(yīng)影響。,例如：腰向右側(cè)旋轉(zhuǎn)時，右上肢屈曲、右下肢伸展；向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時，右上肢伸展、右下肢屈曲。投球、打網(wǎng)球時，兩側(cè)肢體的相反動作姿勢即屬于此類。,原始反射,正支持反射是指在足底前部加以適當(dāng)壓力時，如果將施加壓力的手緩慢收回，受刺激的下肢在伸肌反射的作用下會隨著收回的手產(chǎn)生運動，恰如受到磁鐵的吸引一樣。,負(fù)支持反射是指牽拉伸趾肌時能有效地引起伸趾、伸踝、屈膝以及髖的屈曲、外展、外旋。,在個體正常發(fā)育過程中，正支持反射

14、是嬰兒站立和行走的先決條件，該反射使下肢能承受體重，從而允許另一側(cè)下肢屈曲，屈曲下肢的反應(yīng)也稱為負(fù)支持反射。,分離運動,偏癱痙攣階段，肢體協(xié)同、原始姿勢反射、聯(lián)合反應(yīng)又重新出現(xiàn)，這些協(xié)同與反射在人體發(fā)育早期是正常的，Brunnstrom主張將其作為偏癱患者運動功能恢復(fù)順序的正常部分加以應(yīng)用，以促發(fā)恢復(fù)進(jìn)程，然后不斷修正運動模式，使之成為更復(fù)雜的功能性運動，同時也強度本體感受刺激和皮膚刺激以輔助促通神經(jīng)和肌肉。Brunnstrom技術(shù)是外

15、周本體感覺刺激和皮膚刺激與中樞促通相結(jié)合的方法，使患者自最初的粗大共同運動階段進(jìn)入由共同運動支配的半隨意運動階段，然后使患者打破共同運動達(dá)到精確的功能性隨意控制階段。,,,Brunnstrom,Brunnstrom六階段恢復(fù)特點,,I     弛緩，無任何運動Ⅱ    開始出現(xiàn)痙攣及共同運動模式Ⅲ    異常運動模式達(dá)到高峰，痙攣加重

16、Ⅳ    出現(xiàn)一些分離運動，痙攣開始減弱V     分離運動為主，痙攣明顯減弱Ⅵ    協(xié)調(diào)運動正?；蚪咏＃餐\動及痙攣消失,Brunnstrom偏癱上肢功能評價,,Brunnstrom偏癱手功能評價,,Brunnstrom感覺功能評價,發(fā)病時上肢Brunnstrom分級預(yù)測6個月后的恢復(fù),腦卒中偏癱后手功能恢復(fù)的預(yù)測,,,B

17、runnstrom,總體原則,根據(jù)發(fā)育順序有規(guī)律進(jìn)行，即：反射、隨意運動、功能活動。無隨意運動時，應(yīng)促進(jìn)運動出現(xiàn)。有隨意運動時，須使肢體定位并保持，即做等長收縮，爾后做離心性收縮，最后做向心性收縮。有隨意控制，盡快停止各種刺激。首先停止反射刺激，最后停止觸覺刺激。3級以上不可使用原始反射（含聯(lián)合反應(yīng)）。加強主動練習(xí)。出現(xiàn)正確動作，反復(fù)練習(xí)。,Brunnstrom上肢訓(xùn)練原則,Brunnstrom I-III期：利用健側(cè)活動施加阻

18、力誘發(fā)聯(lián)合反應(yīng)，叩擊近端肩部肌肉或上肢遠(yuǎn)端施加阻力誘發(fā)共同運動。Brunnstrom IV期：促進(jìn)肩肘分離運動，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的伸展。Brunnstrom Ⅴ期：加強肩肘隨意運動和控制的能力。Brunnstrom VI期：加強上肢的協(xié)調(diào)性、靈活性、耐力等，和手配合從事ADL精細(xì)活動。,Brunnstrom手訓(xùn)練原則,手訓(xùn)練基本原則是先訓(xùn)練手指集團(tuán)屈曲和集團(tuán)伸展，逐漸向腕手分離過渡，然后訓(xùn)練單指分離，最后實現(xiàn)手功能與ADL動作緊密結(jié)合。

19、,Brunnstrom I-III期：利用健側(cè)活動施加阻力誘發(fā)聯(lián)合反應(yīng)和共同運動。Brunnstrom IV期：促進(jìn)分離運動，促進(jìn)手指伸展。Brunnstrom Ⅴ期：加強手隨意運動，抓握，對指等功能。Brunnstrom VI期：加強手協(xié)調(diào)性、靈活性、耐力、精細(xì)活動等。,,,Brunnstrom,臨床操作技術(shù),訓(xùn)練中的心理治療技術(shù),翻身訓(xùn)練技術(shù),坐起與坐位訓(xùn)練技術(shù),良姿位保持技術(shù),下肢訓(xùn)練技術(shù),上肢訓(xùn)練技術(shù),手部訓(xùn)練技術(shù),Bru

20、nnstromⅠ-Ⅲ期訓(xùn)練方法,,屈肌協(xié)同運動的誘發(fā),肘關(guān)節(jié)屈曲伴肩關(guān)節(jié)外展，如同手抓同側(cè)腋窩動作。,患者仰臥位，囑患者健側(cè)上肢抵抗治療師施加的阻力用力做屈肘動作，由于聯(lián)合反應(yīng)患側(cè)上肢也可以出現(xiàn)屈曲動作。如讓患者顏面轉(zhuǎn)向健側(cè)，可利用非對稱性緊張性頸反射進(jìn)一步加強誘發(fā)。,操作手法,可通過牽拉患者近端引起上肢屈曲反應(yīng)，也可輕叩上、中斜方肌、菱形肌和肱二頭肌引起上肢屈肌協(xié)同運動。,圖1 對患者的健側(cè)（右側(cè)）進(jìn)行抗阻，患側(cè)（左側(cè)）的屈曲進(jìn)行幫助

21、,伸肌協(xié)同運動的誘發(fā),肘關(guān)節(jié)伸展伴肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，如同坐位時手伸向?qū)?cè)膝蓋動作。,患者仰臥位，健側(cè)上肢用力抗阻伸直，抵抗治療師施加的阻力，通過聯(lián)合反應(yīng)引起患側(cè)上肢的伸肌協(xié)同運動，此時最先誘發(fā)出的動作往往是胸大肌的收縮，可觸摸胸大肌腱獲知。如讓患者顏面轉(zhuǎn)向患側(cè)，還可利用非對稱性緊張性頸反射進(jìn)一步加強。,操作手法,圖2 健側(cè)（右側(cè)）抗阻伸肘，由于患側(cè)（左側(cè)）有屈肌張力，助力伸肘,同時誘發(fā)屈肌/伸肌協(xié)同運動,迅速牽拉患側(cè)肌肉并撫摩其皮膚可引起

22、這樣的反應(yīng)，先出現(xiàn)屈肌反應(yīng)和協(xié)同運動，接著引出伸肌反應(yīng)和協(xié)同運動，通過這種被動的屈、伸協(xié)同運動來維持關(guān)節(jié)的活動范圍。,操作手法,肩胛帶運動的誘發(fā),在患者不能主動上提肩胛帶時，治療師輔助抬起肘部，并對斜方肌上部進(jìn)行輕叩引起肌肉反應(yīng)，再進(jìn)行等長收縮，保持肩關(guān)節(jié)不下降，可以反復(fù)進(jìn)行直至引出足夠的主動運動。,操作手法,肩上提時施加阻力誘發(fā)出上肢屈肌協(xié)同運動。,肩部運動控制的訓(xùn)練,病人仰臥位，治療師舉起其上肢并保持其上肢在前屈位—前屈90

23、6;是引發(fā)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉收縮最有利的位置。（1）用手接觸頭部（三角肌的離心收縮）（2）手向上越過頭頂去碰枕頭（三角肌、肩內(nèi)收肌/伸展肌的離心收縮）（3）手放于額頭上，肘向下移動到枕頭上然后抬起注：訓(xùn)練當(dāng)中如有疼痛可通過肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松動術(shù)來分離可能產(chǎn)生擠壓的關(guān)節(jié)面，避免軟組織的損傷,操作手法,肩部運動控制的訓(xùn)練注意事項,在以上的運動中： 不允許病人前臂旋前和盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋 不允許肩關(guān)節(jié)外展 檢查

24、肩胛骨是否產(chǎn)生運動一旦病人能控制肩關(guān)節(jié)的肌肉活動，可指導(dǎo)患者在肩關(guān)節(jié)前屈位時控制其在所有方向和在不斷增加的范圍內(nèi)移動。治療師指引其需要的運動軌跡。,外展時伴外旋以確保肱骨大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)離肩峰位置,進(jìn)階訓(xùn)練方法,夠物訓(xùn)練 坐位，上肢支持于桌面進(jìn)行簡單的夠物活動。包括肩胛骨前伸，肘關(guān)節(jié)屈伸。這些動作可以自發(fā)地刺激三角肌活動以便減少皮膚與桌面的摩擦。手拿一杯子，上肢置于桌面 （1）朝前方不同方向上的目標(biāo)移動杯子(橫過身體，向身

25、體一側(cè))，保持前臂中立位（此訓(xùn)練期間應(yīng)避免屈肘，可以畫兩條線來讓患者沿著這條線移動） （2）通過屈伸肘關(guān)節(jié)來向前和向后移動杯子觸碰目標(biāo)注：向側(cè)方更大范圍夠物可以訓(xùn)練盂肱關(guān)節(jié)的外旋，桌面高度最好調(diào)整到患者正好前屈90°的高度。,進(jìn)階訓(xùn)練方法,當(dāng)患者的肩部有一定活動能力時，要練習(xí)夠物活動以在較小的范圍內(nèi)鍛煉三角肌（還有協(xié)同肌如斜方肌上部）開始時上肢放于前屈90°的位置訓(xùn)練夠物，之后可以在90°以

26、上進(jìn)行訓(xùn)練，逐漸增加范圍，向前方和側(cè)方活動。注意：①避免肩胛帶過度上抬代償屈曲和側(cè)屈不足② 訓(xùn)練應(yīng)包括前臂中立位及旋后的夠物運動，而不僅僅是旋前③物體要放在一個強迫患者使用某一運動成分的位置，如肩關(guān)節(jié)的外旋④訓(xùn)練中應(yīng)有一個具體的目標(biāo),進(jìn)階訓(xùn)練方法,夠物及平衡訓(xùn)練 坐位： 向各個方向的拾物訓(xùn)練 雙手向各個方向的夠物訓(xùn)練 站立位： 向下夠拾起物體并將其放

27、在凳子上，根據(jù)患者能力決定不同的移動距離。 向上從架子上拿東西，根據(jù)能力的不同改變物體高度。,利用Raimiste現(xiàn)象誘發(fā)伸肘,患者取坐位，治療師站在其前面，用手將患者雙上肢托于前平舉位，讓患者盡量內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，治療師用手在患者健側(cè)上臂內(nèi)側(cè)向外施加阻力，同時囑患者兩臂用力水平內(nèi)收，可誘發(fā)患側(cè)胸大肌收縮，上臂內(nèi)收，進(jìn)而引發(fā)上肢伸肌協(xié)同運動，胸大肌收縮時肱三頭肌也可收縮，引起伸肘。,操作手法,在肱三頭肌有收縮后，指示患者伸肘、前

28、臂旋前至最大，用兩手背腕部擠壓治療師的腰，做這一動作時，應(yīng)囑患者以最大能力去做，讓患者有能夾住治療師腰的感覺。在完成擠壓腰部動作訓(xùn)練后，讓患者前屈肩關(guān)節(jié)30～45°左右，半隨意地伸肘。,圖3 利用上肢Raimiste現(xiàn)象誘發(fā)伸肘,圖4 完成擠壓腰部動作訓(xùn)練后，讓患者前屈肩關(guān)節(jié)30～45°左右，半隨意地伸肘,患者能伸肘時—促進(jìn)伸肘方法,在伸肘前主動或被動地使前臂旋前，因為旋后會抑制伸肘運動。,操作手法,在肱三頭肌

29、表面皮膚上有力地來回推摩。,頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，利用非對稱性緊張性頸反射作用促進(jìn)伸展。,軀干轉(zhuǎn)向正常側(cè)，利用緊張性腰反射促進(jìn)伸肘。,患者能伸肘時—促進(jìn)伸肘方法,對患者做推的動作時施加阻力，囑患者做上臂前平舉，前臂旋前做推的動作，治療師將患者的示指、中指撐開，并在掌面腕根部不引起抓握反射的區(qū)域內(nèi)施加阻力或?qū)颊咄瞥龅娜^腕根部施加阻力，可使肘完全伸展。,操作手法,在動作完成后利用位置控制技術(shù)，將患肢引導(dǎo)向充分協(xié)同的位置上，直到完全伸直為止，令患者

30、保持住，然后治療師對患者施加一系列小范圍、快速的推回運動，這樣引起肱三頭肌不斷的牽張反射，加強患者的隨意伸肘動作。,患者能伸肘時—促進(jìn)伸肘方法,患肢伸肘負(fù)重，患者坐在床上，用患側(cè)上肢伸肘支撐在側(cè)方床面上，然后將體重轉(zhuǎn)移在該側(cè)患肢上。,操作手法,利用緊張性迷路反射，當(dāng)坐位伸肘有困難時，可改為仰臥位，在這種體位下通過緊張性迷路反射易于完成伸肘動作。,雙側(cè)抗阻劃船動作訓(xùn)練,患者與治療師對面而坐，相互交叉前臂再握手，做劃船時推拉雙槳把手的動作，

31、讓患者推時前臂旋前，拉時前臂旋后，治療師對患者健側(cè)上肢施加阻力，待患肢也有運動后，適當(dāng)?shù)亟o予阻力。,操作手法,圖5 推時前臂旋前,圖6 拉時前臂旋后,Brunnstrom IV-V期上肢訓(xùn)練方法,抑制上肢屈肌協(xié)同運動模式,訓(xùn)練患手手背接觸腰后部,訓(xùn)練肩前屈90°,練習(xí)伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘狀態(tài)下練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展,肩外展90°肘伸直，掌心翻轉(zhuǎn),鞏固肩部功能的訓(xùn)練,,從近端大關(guān)節(jié)開始練習(xí)，練習(xí)屈肘時需防止肩外展、外旋。

32、可在練習(xí)屈肘時將上肢收緊在身體側(cè)方來抑制肩關(guān)節(jié)外展，進(jìn)一步練習(xí)在屈肘時將手夠到對側(cè)肩部，還可練習(xí)上抬肘部。隨著能力的提高，可以進(jìn)一步將手夠向前額、頭頂、后枕。,Brunnstrom IV-V期上肢訓(xùn)練方法,抑制上肢屈肌協(xié)同運動模式,訓(xùn)練患手手背接觸腰后部,訓(xùn)練肩前屈90°,練習(xí)伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘狀態(tài)下練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展,肩外展90°肘伸直，掌心翻轉(zhuǎn),鞏固肩部功能的訓(xùn)練,,在坐位移動患手觸摸同側(cè)軀干及髖關(guān)節(jié)外側(cè)，

33、再逐漸夠向后背中央。當(dāng)能完成該動作時，就能使胸大肌的肩內(nèi)收、內(nèi)旋作用從伸肌的協(xié)同運動中擺脫出來。并且可將這一動作運用在沐浴時清洗背部、從后褲袋中取錢、穿衣等ADL中。,Brunnstrom IV-V期上肢訓(xùn)練方法,抑制上肢屈肌協(xié)同運動模式,訓(xùn)練患手手背接觸腰后部,訓(xùn)練肩前屈90°,練習(xí)伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘狀態(tài)下練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展,肩外展90°肘伸直，掌心翻轉(zhuǎn),鞏固肩部功能的訓(xùn)練,,被動活動患側(cè)上肢到前屈90

34、76;并讓患者維持住，同時在前、中三角肌上叩擊；如能保持住，讓患者稍降低上肢后再慢慢一點一點地前屈，直到逐漸接近90°；在接近前屈90°的位置上，小幅度繼續(xù)前屈和大幅度地下降，然后再前屈；前臂舉起后，按摩和刷擦肱三頭肌表面以幫助充分伸肘。,Brunnstrom IV-V期上肢訓(xùn)練方法,抑制上肢屈肌協(xié)同運動模式,訓(xùn)練患手手背接觸腰后部,訓(xùn)練肩前屈90°,練習(xí)伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘狀態(tài)下練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展

35、,肩外展90°肘伸直，掌心翻轉(zhuǎn),鞏固肩部功能的訓(xùn)練,,屈肘并緊靠體側(cè)狀態(tài)下，練習(xí)雙手在大腿上的旋前旋后，逐漸減少屈肘角度，過渡到伸肘狀態(tài)下練習(xí)旋后。,旋前旋后進(jìn)階訓(xùn)練,患者用手指環(huán)繞圓形桶狀物體，前臂旋后以使該物體末端接觸桌面,患者通過前臂旋后的動作壓膠泥,Brunnstrom IV-V期上肢訓(xùn)練方法,抑制上肢屈肌協(xié)同運動模式,訓(xùn)練患手手背接觸腰后部,訓(xùn)練肩前屈90°,練習(xí)伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘狀態(tài)下練習(xí)肩關(guān)節(jié)外

36、展,肩外展90°肘伸直，掌心翻轉(zhuǎn),鞏固肩部功能的訓(xùn)練,,該運動包含伸肌協(xié)同運動模式中的伸肘和前臂旋前成分，以及屈肌協(xié)同運動模式中的肩胛骨內(nèi)收和肩外展，故只有在協(xié)同運動模式影響較弱時才能較標(biāo)準(zhǔn)完成。,Brunnstrom IV-V期上肢訓(xùn)練方法,抑制上肢屈肌協(xié)同運動模式,訓(xùn)練患手手背接觸腰后部,訓(xùn)練肩前屈90°,練習(xí)伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘狀態(tài)下練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展,肩外展90°肘伸直，掌心翻轉(zhuǎn),鞏固肩部功能的訓(xùn)

37、練,,這是此階段最難動作，掌心向上需要伴有前臂旋后和上臂旋外，而掌心向下伴有前臂旋前和上臂旋內(nèi)。若能完成這一動作，說明分離運動已較充分，需要進(jìn)一步提高運動的靈活性和耐力。,Brunnstrom IV-V期上肢訓(xùn)練方法,抑制上肢屈肌協(xié)同運動模式,訓(xùn)練患手手背接觸腰后部,訓(xùn)練肩前屈90°,練習(xí)伸肘位前臂旋前、旋后,伸肘狀態(tài)下練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展,肩外展90°肘伸直，掌心翻轉(zhuǎn),鞏固肩部功能的訓(xùn)練,,被動肩前屈90～180

38、6;，推動肩胛骨的脊柱緣活動肩胛帶；加強前鋸肌作用，當(dāng)肩前屈90°時讓患者抗阻向前推，并逐漸增加肩前屈活動范圍；主動練習(xí)肩關(guān)節(jié)屈曲90°以上的屈曲動作；通過上肢外展抗阻來抑制胸大肌和肱三頭肌的聯(lián)合反應(yīng)等。,Brunnstrom VI期訓(xùn)練方法,此階段肢體的獨立運動能力接近正常，治療方法主要是按照正?；顒臃绞絹硗瓿筛鞣NADL，加強上肢協(xié)調(diào)性、靈活性及耐力的練習(xí)及手的精細(xì)動作練習(xí)，并加強動作在實際生活中的使用。,操

39、作手法,Brunnstrom I-III期手訓(xùn)練方法,手指集團(tuán)屈曲的誘發(fā),腕手分離運動的誘發(fā),手指集團(tuán)伸展的誘發(fā),半隨意性伸展手指的誘發(fā),隨意性伸展手指的誘發(fā),手功能與ADL動作的結(jié)合,,當(dāng)患手無隨意抓握時，利用上肢屈曲協(xié)同運動通過近端關(guān)節(jié)運動誘發(fā)。讓患者用力屈曲患側(cè)上肢，治療師適當(dāng)?shù)亟o予抵抗可引起手指屈曲肌群的反射性收縮，但往往也引起腕關(guān)節(jié)的屈曲（這是不希望有的）。這種反應(yīng)是近端性牽拉反應(yīng)，在痙攣出現(xiàn)后很容易引出。,Brunnstro

40、m I-III期手訓(xùn)練方法,手指集團(tuán)屈曲的誘發(fā),腕手分離運動的誘發(fā),手指集團(tuán)伸展的誘發(fā),半隨意性伸展手指的誘發(fā),隨意性伸展手指的誘發(fā),手功能與ADL動作的結(jié)合,,固定患者肘和腕在伸展位，叩擊腕伸肌近端誘發(fā)伸展反射的同時進(jìn)行手指抓握訓(xùn)練，反復(fù)進(jìn)行。當(dāng)肘伸展位抓握動作能夠完成后，可逐漸訓(xùn)練其進(jìn)行肘屈曲位抓握。將雙手放在膝上，用健手將腕關(guān)節(jié)固定在伸展位（腕關(guān)節(jié)需固定，防止腕屈曲），再用叩擊等手段誘導(dǎo)患者做肘屈曲動作，使其ROM不斷增大，達(dá)

41、到口的位置。這一動作與進(jìn)食等ADL有關(guān)。,圖7 通過對背伸肌腱的叩擊誘發(fā)腕背伸（旋前位更易誘發(fā)）,練習(xí)腕關(guān)節(jié)的橈偏以誘發(fā)伸腕肌的活動通常是較為有效的坐位，上肢放于桌上①在桌子邊沿用掌指握住物體做抬起和放下的動作②前臂中立位，腕橈側(cè)偏從桌面抬起玻璃杯。通過屈腕和伸腕把它放在左邊和右邊（除了訓(xùn)練中需要訓(xùn)練屈腕，不然避免屈腕運動）③通過伸腕沿著桌面滑動玻璃杯以達(dá)到目標(biāo)④用手指敲打桌面，前臂不要抬離桌面,圖9 患者旋前位抗阻

42、力屈前臂同時治療師協(xié)助腕背伸和手指屈曲，通過屈肌協(xié)同和伸肌協(xié)同模式的動作結(jié)合可達(dá)到誘發(fā)分離運動的目的,Brunnstrom I-III期手訓(xùn)練方法,手指集團(tuán)屈曲的誘發(fā),腕手分離運動的誘發(fā),手指集團(tuán)伸展的誘發(fā),半隨意性伸展手指的誘發(fā),隨意性伸展手指的誘發(fā),手功能與ADL動作的結(jié)合,,治療師與患者相向而坐，握住患者拇指根部與大魚際，將拇指從屈曲痙攣的手掌拉出，將前臂旋轉(zhuǎn)至外展位，然后輕柔、交替地做旋內(nèi)、旋外訓(xùn)練，旋內(nèi)時拇指握力減弱，旋外時

43、增強。可在外展位時刺激手腕、手指背側(cè)皮膚，即通過伸肌反射進(jìn)一步促進(jìn)伸展動作。對于其他四指的屈曲，治療師一只手握住患者拇指根部，另一只手打開屈曲的手指。,Brunnstrom IV-V期手訓(xùn)練方法,手指集團(tuán)屈曲的誘發(fā),腕手分離運動的誘發(fā),手指集團(tuán)伸展的誘發(fā),半隨意性伸展手指的誘發(fā),隨意性伸展手指的誘發(fā),手功能與ADL動作的結(jié)合,,治療師與患者相向而坐，將患者拇指從手掌中拉出，前臂外旋，治療師用另一手快速推患者患手的近端關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端運動，在

44、做這一動作時第二指關(guān)節(jié)會發(fā)生瞬間屈曲，之后又回到伸展位。接著連續(xù)擊打手指各關(guān)節(jié)，使其產(chǎn)生由近端向遠(yuǎn)端的快速運動，要求動作要快以盡量避免手指屈曲，直到患者手指接近完全伸展，屈肌沒有緊張感。,屈肌緊張減輕后，治療師將患肢托于肩前屈90°或更高可引起Souques現(xiàn)象，誘發(fā)患側(cè)手指伸展。讓患者手水平上舉，努力做打開握拳手指的動作，同時囑患者健手也模仿做同樣動作，之后治療師扶住患者腕和前臂，使前臂完全旋前，這樣可促進(jìn)手指伸展，特別

45、是第4和第5指最明顯，然后治療師握住患者前臂，將患者手舉過頭部，此時前臂外旋的同時再次出現(xiàn)伸展反應(yīng)，拇指和食指也可顯示較好的伸展。,圖10 Souques現(xiàn)象：患側(cè)上肢肩前屈超過90°或上舉過頭后, 患側(cè)手指易于張開,Brunnstrom IV-V期手訓(xùn)練方法,手指集團(tuán)屈曲的誘發(fā),腕手分離運動的誘發(fā),手指集團(tuán)伸展的誘發(fā),半隨意性伸展手指的誘發(fā),隨意性伸展手指的誘發(fā),手功能與ADL動作的結(jié)合,,當(dāng)患側(cè)手指屈肌張力降低，能達(dá)到半

46、隨意全指伸展運動后，將手放在膝上，前臂旋前時，患手拇指有可能與食指分開，這是橫向抓握所必需的條件，因此是十分重要的動作。協(xié)助患手拇指運動，如洗盤子和打開雨傘動作等良好抓握的出現(xiàn)應(yīng)具備以下能力：隨意地打開拳頭；拇指能和其他指對指；把手和手掌握的物體放下。,Brunnstrom VI期手訓(xùn)練方法,手指集團(tuán)屈曲的誘發(fā),腕手分離運動的誘發(fā),手指集團(tuán)伸展的誘發(fā),半隨意性伸展手指的誘發(fā),隨意性伸展手指的誘發(fā),手功能與ADL動作的結(jié)合,,當(dāng)患手

47、能較隨意控制屈、伸協(xié)同運動時，就應(yīng)及時與功能性ADL結(jié)合起來。伸肌協(xié)同運動：如健手書寫時患手穩(wěn)住紙及有關(guān)物品；穿衣時患手拿衣服讓健手穿入健側(cè)衣袖中；將瓶子等固定在患手和前腹壁之間，讓健手開啟瓶蓋。屈肌協(xié)同運動：如讓患手屈肘拿外衣、手提包等；握住牙刷，健手上牙膏等。聯(lián)合交替協(xié)同運動：如擦桌子、熨衣服、編織等可交替地利用屈伸肌的協(xié)同運動。,抓握力量控制訓(xùn)練,①可用紙杯來訓(xùn)練患者對于抓握的力量控制，同時可以訓(xùn)練患者的動態(tài)感覺②握住一

48、個紙杯不讓其變形，在紙杯里裝滿水不讓水灑出來。③把紙杯在兩個手之間移動④把紙杯放在某一特定的位置,操作個靈巧性訓(xùn)練,1. 敲打任務(wù) 每一個指尖按順序地盡可能與拇指對指（在規(guī)定時間內(nèi)完成一定次數(shù)） 每個手指敲打桌面2.手指抓握的活動訓(xùn)練 用手指抓住豆子并放入盤中 把硬幣從桌子上撥到另一手的掌中（換手做同樣動作）3.用拇指和其他四指進(jìn)行抓握 用拇指和第4、5指進(jìn)行抓握 用拇指和其

49、他幾個手指或拇指和食指從杯中撿起小的物體 從對側(cè)肩的位置撿起紙片,Brunnstrom VI期手訓(xùn)練方法,①180°轉(zhuǎn)動鉛筆(順時針和逆時針）②使用“蜘蛛狀”抓握，這個動作需要橫跨物體的整個徑長，拇指最大伸展，手指外展③追蹤圓圈的軌跡但不要碰到線④在電話面板上按數(shù)字,注：-抓握時使用拇指和其他手指的腹側(cè)而不是側(cè)面-在這些任務(wù)中腕關(guān)節(jié)應(yīng)該伸展-所有的對指活動應(yīng)發(fā)生在腕掌關(guān)節(jié) -訓(xùn)練逐漸轉(zhuǎn)移到利用雙手完

50、成各種作業(yè),小結(jié),腦損傷后恢復(fù)過程中的任何時期均可利用運動模式來誘發(fā)運動反應(yīng)，以便刺激患者康復(fù)和主動參與治療的欲望。但需注意的是，如果早期的床旁評分、TMS和DTI檢查提示該患者預(yù)后較好，則原始反射、聯(lián)合反應(yīng)和共同運動等的使用最好適量和循序漸進(jìn)，以免造成患者的誤用。相反，如果檢查提示患者的預(yù)后較差（最終結(jié)局大多是Brunnstrom III期以下），則應(yīng)早期和較大劑量的使用原始反射、聯(lián)合反應(yīng)和共同運動等模式盡早誘發(fā)出患者的主動運動，以防