軟組織肉瘤的綜合治療研究進展ppt培訓(xùn)課件

1、軟組織肉瘤的綜合治療研究進展,楊錫貴 山東省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科,特點,,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,當(dāng)前主要治療方法,,,手術(shù)治療,,www.themegallery.com,Company Logo,手術(shù)治療,雖然單一的手術(shù)治療已不適應(yīng)肉瘤的 治療，但是軟組織肉瘤手術(shù)切除仍是最重要的治療方法，尤其對于低度惡性的肉瘤仍以手術(shù)切除為主。

2、,,www.themegallery.com,Company Logo,手術(shù)治療,,www.themegallery.com,Company Logo,手術(shù)治療,治療關(guān)鍵：早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。手術(shù)的最佳時機：第一次手術(shù)。人體四肢和軀干體表的腫塊非常多見，外科常將其作為良性腫物切除，喪失了第一次根治性切除的機會，這將會給以后的治療埋下諸多隱患。軟組織肉瘤的復(fù)發(fā)率長期得不到改善，與外科治療不規(guī)范，切緣陽性率太高直接相關(guān)。,Randal

3、l RL et al，Orthopedics.2004,27:209-212．,,www.themegallery.com,Company Logo,放射治療,,www.themegallery.com,Company Logo,放射治療,近年來，放射治療在軟組織肉瘤的治療中取得了一定療效，雖然對于STS放療時機和方法的選擇上仍有爭議，但學(xué)者們一致認(rèn)為，手術(shù)前后輔加放療其效果更為顯著，顯著降低了復(fù)發(fā)率。 在軟組織肉瘤的綜合治療中，

4、多項研究顯示，根治性切除輔加放療的綜合治療，確實能減少復(fù)發(fā)率，但對生存期的提高沒有明顯意義。,,,www.themegallery.com,Company Logo,術(shù)前放療,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為體積較大，惡性程度較高的軟組織肉瘤術(shù)前放療較術(shù)后放療更為有利。支持者認(rèn)為術(shù)前放療可以縮小手術(shù)范圍，減少腫瘤加速增殖的風(fēng)險，提高腫瘤切除率，增加局部腫瘤控制率。但是手術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率增加。,張英杰, 等.中華腫瘤防治雜志.2007.14(15):1

5、195-1198．,,www.themegallery.com,Company Logo,術(shù)后放療,對于組織學(xué)分級高的難治性病例，應(yīng)用術(shù)后放療常常是需要與合理的，近期效果滿意。主要針對那些殘留的微小亞臨床病灶起到抑制作用。 支持者推薦術(shù)后放療，認(rèn)為術(shù)前放療僅用于不可能切除的肉瘤及原發(fā)腫瘤邊界不清者。,,www.themegallery.com,Company Logo,對那些團塊狀和大結(jié)節(jié)形的巨塊腫瘤往往難以奏效。 術(shù)后放療靶區(qū)

6、范圍較大，放療晚期并發(fā)癥如：纖維化、關(guān)節(jié)僵硬、水腫發(fā)生機率較術(shù)前放療高。 相當(dāng)一部分研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后放療并不能改善低度惡性軟組織肉瘤的5年局部復(fù)發(fā)率和提高其生存率。,Mollabashy A，et a1．Clin Orthop Relat Res，2002，(397)：177-189．,缺 點,,www.themegallery.com,Company Logo,組織間質(zhì)后裝放療,由于后裝照射利用了新鮮創(chuàng)面在有氧的條件下腫瘤細(xì)胞放射線

7、敏感度增高這一特點創(chuàng)面愈合后的外照射，則更能有效的控制與殺滅瘤床上殘余的癌細(xì)胞，以彌補手術(shù)切除的不足，從而達(dá)到根治的效果。尤其適用于G2-3肉瘤。,,www.themegallery.com,Company Logo,相關(guān)研究,,,,P=0.003,保守手術(shù)之后進行近距離放射療法,,,,隨機分組,,之一,,www.themegallery.com,Company Logo,相關(guān)研究,基本情況155例廣泛切除術(shù)后的STS患者

8、接受組織間質(zhì)后裝放射治療聯(lián)合或不聯(lián)合外放射 中位隨訪:45個月預(yù)后分析,預(yù) 后 分析,淺表腫瘤優(yōu)于深部腫瘤,腫瘤小于5厘米患者的OS有明顯優(yōu)勢,Siddhartha Laskar et al, Surg. Oncol, Feb 2007; 14: 560 - 567.,,,,,,照射劑量大于60Gy時有明顯優(yōu)勢（P《0.05）,DFS,OS,,,,并發(fā)癥,主要為皮下纖維變性,,

9、之二,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,化學(xué)治療,,www.themegallery.com,Company Logo,化學(xué)治療,STS是種異質(zhì)性非常明顯的腫瘤，不同的組織學(xué)類型、不同的部位、不同的病理分級和腫瘤的不同大小可能對化療有著不同的效果。 采用以化療為主的綜合治療，已肯定對橫紋肌肉瘤、尤文氏肉瘤有效，但對大部分成人STS的作用尚未完全肯定。,,www.themegallery

10、.com,Company Logo,有效藥物,多年來，由于阿霉素、異環(huán)磷酰胺等的應(yīng)用，化療的效果有了明顯的提高。作為手術(shù)的輔助治療，聯(lián)合化療在控制局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的作用上已經(jīng)得到了大多數(shù)人的肯定，但能否延長生存期仍存在爭議。但目前為止，只有少數(shù)幾種藥物如阿霉素、異環(huán)磷酰胺、氮烯咪胺有效率可達(dá)到20%左右，開發(fā)新的有效藥物是未來研究的重點。,,www.themegallery.com,Company Logo,,多柔比星（阿霉素）

11、,環(huán)磷酰胺,1970,DTIC,異環(huán)磷酰胺,紫杉 醇,脂質(zhì)體阿霉素,吉西他濱,Sunitinib,伊馬替尼,ET-743,Now,研究概況,,www.themegallery.com,Company Logo,,,,,ADM,DTIC,CTX,IFO,單藥有效率15%，尤其是平滑肌肉瘤.聯(lián)合ADM可提高有效率，但毒性增加，生存獲益不彰.,單藥有效率低.聯(lián)合ADM時需降低ADM劑量，抵消了療效.,單藥有效率： 20--30%正

12、性量效關(guān)系,單藥有效率優(yōu)于CTX。IFO+ADM的方案逐步受到公認(rèn)。大劑量IFO似乎更為有效。,常用藥物,,www.themegallery.com,Company Logo,Oncologist 2002;7:348-359,異環(huán)磷酰胺/阿霉素,,www.themegallery.com,Company Logo,等,,www.themegallery.com,Company Logo,,www.themegallery.co

13、m,Company Logo,,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,,相關(guān)臨床研究,,www.themegallery.com,Company Logo,Oncologist. 2007;12:999-1006,Clinical studies of gemcitabine and docetaxel in sarcomas,,www.t

14、hemegallery.com,Company Logo,Clinical studies of gemcitabine and docetaxel in sarcomas,Oncologist. 2007;12:999-1006,,,,伊馬替尼,激酶區(qū),Savage and Antman. N Engl J Med. 2002;346:683.Scheijen and Griffin. Oncogene. 2002;21:3314.

15、,格列衛(wèi)的作用機理：抑制KIT傳導(dǎo)通路,KIT激酶的ATP結(jié)合位點被格列衛(wèi)占據(jù)1底物磷酸化被阻斷和 信號通路被抑制1伴隨著信號傳導(dǎo)抑制，增殖被阻斷1,2,1. Savage DG et al. N Engl J Med. 2002;346:683-693.2. Scheijen B et al. Oncogene. 2002;21:3314-3333.,格列衛(wèi)治療GIST的情況,,www.themegallery.com

16、,Company Logo,格列衛(wèi)治療轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)GIST的臨床研究,,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,Demetri G,van Oosterom AT,Garrett C,et al.Lancet.2006;368(9544):1329-38.,索坦治療GIST的資料,,www.themegallery.com,Company Log

17、o,,www.themegallery.com,Company Logo,,www.themegallery.com,Company Logo,,www.themegallery.com,Company Logo,,www.themegallery.com,Company Logo,,新輔助化療,,www.themegallery.com,Company Logo,新輔助化療,雖然對于新輔助化療得出的結(jié)論并不一致，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于體

18、積大且高度惡性的晚期或已轉(zhuǎn)移的軟組織肉瘤術(shù)前化療能更有效的控制和治療微小轉(zhuǎn)移灶，使原發(fā)灶明顯縮小，便于手術(shù)進行，避免潛伏的繼發(fā)灶在原發(fā)灶切除后加速生長，且使手術(shù)時腫瘤細(xì)胞活力降低，不易播散入血。有證據(jù)顯示了術(shù)前同期（放）化療的優(yōu)勢。,,www.themegallery.com,Company Logo,相關(guān)臨床實驗,Marh等對75例肢體或軀干STS患者進行新輔助放化療加廣泛切除術(shù)，90%患者手術(shù)邊界陰性，5年局部控制率為97%，5年

19、總生存率為63%。,Mack L A， et a1． Ann Surg Oncol，2005，12(8)：646-653．,,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,相關(guān)臨床實驗,Bernd Kasper對21例高危軟組織肉瘤的患者進行了四個周期的新輔助化療EIA vp16+ADM+IFO后進行手術(shù)治療。 結(jié)論：RR43% ，包括

20、47.6%的影像學(xué)上RR ，和42.9%的穩(wěn)定率SD，有2例患者由于出現(xiàn)進展四周期化療未能結(jié)束即行手術(shù)，所有患者的中位OS大于21.6個月，經(jīng)過四個周期新輔助化療，62%的患者能夠進行R0切除。,Bernd Kasper，et al . The Chinese-German Journal of Clinical Oncology,2006,5(1):2-7。,,www.themegallery.com,Company Logo,RT

21、OG 9514試驗術(shù)前改良MAID方案+術(shù)前放療,66人入組，64人進入評估,J Clin Oncol. 2006;24:619-625,,www.themegallery.com,Company Logo,RTOG 9514試驗術(shù)前改良MAID方案+術(shù)前放療,MAID: 美司鈉+阿霉素+異環(huán)磷酰胺+DTIC,J Clin Oncol. 2006;24:619-625,,www.themegallery.com,Company Lo

22、go,RTOG 9514試驗術(shù)前改良MAID方案+術(shù)前放療,J Clin Oncol. 2006;24:619-625,22%（13/59）部分緩解64%（38/59）疾病穩(wěn)定14%（8/59） 疾病進展,,www.themegallery.com,Company Logo,RTOG 9514試驗術(shù)前改良MAID方案+術(shù)前放療,J Clin Oncol. 2006;24:619-625,,輔助化療,,www.themegall

23、ery.com,Company Logo,輔助化療,術(shù)后輔助化療一直存在爭論，特別是對于內(nèi)臟和腹膜后的軟組織肉瘤。評價化療在STS的作用是困難的。即便如此，化療廣泛應(yīng)用于不可切除的STS的治療，對于保存器官，增加手術(shù)切除的可能性意義重大，而術(shù)后輔助化療作為綜合治療的一個重要組成部分對于消滅亞臨床病灶、減少或推遲遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的作用也是不容忽視的。,,www.themegallery.com,Company Logo,EPI+IF

24、O輔助化療試驗,J Clin Oncol. 2001;19:1238-1247,,www.themegallery.com,Company Logo,EPI+IFO輔助化療試驗,J Clin Oncol. 2001;19:1238-1247,入組基本條件18-65歲腫瘤3-4級原發(fā)病灶直徑≥5cm或任何大小復(fù)發(fā)病灶肢端腫瘤,,www.themegallery.com,Company Logo,EPI+IFO輔助化療試驗,J Cl

25、in Oncol. 2001;19:1238-1247,104人隨機分為2組治療組：EPI 60mg/m2,d1-2,q3w×5 IFO 1.8g/m2,d1-5,q3w×5對照組：不行輔助化療,,www.themegallery.com,Company Logo,EPI+IFO輔助化療試驗,J Clin Oncol. 2001;19:1238-1247,,www.themegallery.c

26、om,Company Logo,EPI+IFO輔助化療試驗,J Clin Oncol. 2001;19:1238-1247,,,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,綜合模式的選擇,,綜合模式的選擇,當(dāng)前，圍繞軟組織肉瘤治療的中心議題仍然是如何才能通過各學(xué)科間更為合理的配合，再進一步提高并穩(wěn)定生存率降低復(fù)發(fā)率的同時提高保肢率，以改善患者的生

27、存質(zhì)量。 對于綜合模式的選擇，目前并沒有統(tǒng)一的結(jié)論，需結(jié)合腫瘤的分級、大小、侵犯范圍、并發(fā)癥的情況、患者的身體狀況以及治療目標(biāo)的選擇等多個因素。,,www.themegallery.com,Company Logo,綜合模式的選擇,,,低分級,,高分級,,直徑≤5cm,,,,直徑≤5cm,直徑＞5cm,,直徑＞5cm,廣泛切除,可疑殘余,輔加放療、化療,廣泛切除+放療+化療,放療+熱療+手術(shù)+化療,,侵犯血管、神經(jīng)干時,盡可能保

28、存肢體采取介入化療+熱療+手術(shù)+放療,,,,,,,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,結(jié)語,,結(jié) 語,綜合治療已成為改善軟組織肉瘤預(yù)后的重要手段，單一治療的模式已不適應(yīng)肉瘤的治療。 尤其對于高度惡性的肉瘤主張包括外科、病理、放療、化療、整形外科醫(yī)生的共同會診，共同制定全程治療方案。,,www.themegaller

29、y.com,Company Logo,結(jié) 語,術(shù)前介入化療及術(shù)前放療往往使某些難以切除的肉瘤成為可切除，術(shù)中放療需專門設(shè)備，在很多醫(yī)院難以開展，術(shù)后放療可以使切緣陽性的肉瘤減少復(fù)發(fā)，綜合治療使五年生存率的提高也是肉瘤治療的研究課題。,,www.themegallery.com,Company Logo,結(jié) 語,近年來的研究大多已經(jīng)證明化療對提高肉瘤生存率、總生存率、及控制復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移均有作用。但統(tǒng)計學(xué)意義并不顯著。