創(chuàng)傷病人病情評(píng)估和緊急處理ppt課件

1、創(chuàng)傷病人病情評(píng)估和緊急處理,福永人民醫(yī)院麻醉科 呂 波,據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前在世界范圍內(nèi)創(chuàng)傷已成為年輕人（14-44歲）死亡和傷殘的首要原因，在總死亡的病例中占第三位。在美國(guó)每年有145,000人死于創(chuàng)傷，由于創(chuàng)傷而喪失勞動(dòng)能力的數(shù)字更是驚人 創(chuàng)傷病人特點(diǎn) 一）病情緊急嚴(yán)重 創(chuàng)傷病人來院后必須爭(zhēng)分奪秒組織搶救 二）病情嚴(yán)重 嚴(yán)重?fù)p傷均伴失血和失液休克 三）病情復(fù)雜 嚴(yán)重創(chuàng)傷多為復(fù)合傷

2、 四）劇痛 創(chuàng)傷后常伴有劇痛 五）飽胃 創(chuàng)傷病人多非空腹，因此防止嘔吐誤吸極為重要。,,一、 獲取病史二、創(chuàng)傷患者氣道管理三、創(chuàng)傷后大量失血患者的容量管 理四、特殊部位創(chuàng)傷的管理注意事項(xiàng),一、獲取病史,⑴詢問事故經(jīng)過 ⑵明確創(chuàng)傷方式 (鈍性傷/穿透?jìng)橇私夂?jiǎn)單病史 (過敏/服藥/醫(yī)療/手術(shù))⑷掌握診治流程（ABCDE）,優(yōu)先的創(chuàng)傷治療,處理流程ABCDE氣道(airway)呼吸(breathi

3、ng)循環(huán)（circulation)功能障礙(disaBility)暴露(exposure),優(yōu)先的創(chuàng)傷治療,判斷氣道是否通暢，并采取措施保證其通暢，包括氣管插管，與此同時(shí)注意保護(hù)頸椎。判斷呼吸是否規(guī)則，是否存在直接威脅生命的胸部損傷，吸氧，面罩加壓給氧判斷循環(huán)是否穩(wěn)定，控制活動(dòng)性出血，進(jìn)行液體復(fù)蘇，同時(shí)監(jiān)測(cè)包括在內(nèi)的生化指標(biāo)判斷患者是否有活動(dòng)受限，快速評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能身體暴露，去除衣物，控制環(huán)境因素，預(yù)防低體溫，因?yàn)榈腕w

4、溫顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率,二、創(chuàng)傷患者急診手術(shù)氣道管理,假設(shè)所有創(chuàng)傷患者都存在頸椎損傷、飽胃和低血容量助手雙手抓住患者乳突并將患者頭部向下緊緊固定到急救車上，手法固定頸椎成一條直線，這樣可減少插管時(shí)的頸部活動(dòng)度。頸部不能使用牽引裝置。,氣管插管清醒環(huán)甲膜切開或氣管造口術(shù),適用于：嚴(yán)重頜面部、咽喉部、 頸部損傷,需行緊急氣管插管：,氣道梗阻 通氣不足 嚴(yán)重低氧血癥 GCS≤8 心跳驟停 嚴(yán)重失血性休克,創(chuàng)傷患者氣道阻塞或通氣

5、不足原因,①氣道阻塞面部、下頜或頸部的直接損傷鼻咽部、鼻竇、口腔或上呼吸道出血胃內(nèi)容物誤吸或異物存留口咽通氣道或氣管內(nèi)導(dǎo)管使用不當(dāng)（誤入食道）②通氣不足繼發(fā)于顱腦創(chuàng)傷、休克、中毒、低溫或鎮(zhèn)靜過量氣管或支氣管的直接損傷氣胸或血胸 胸壁損傷 肺挫傷 誤吸 頸椎損傷繼發(fā)于煙霧、毒氣吸入的支氣管痙攣等,創(chuàng)傷患者困難氣道處理流程,建立氣道失敗,,呼叫幫助,氣囊面罩通氣能否 維持SpO2≥90%,環(huán)甲膜切開,

6、,否則,準(zhǔn)備過程中可嘗試LAM或Combi,考慮：纖支鏡、 插管喉罩、光棒 、聲門上氣道裝置等,時(shí)間是否允許？ 是否成功？,是否插入帶氣囊 的氣管內(nèi)導(dǎo)管？,,否則,,,是,,是,,插管后的調(diào)整,安排最后的氣道處理,是,,,否則,,處置不當(dāng),—— 氣道管理學(xué) 第2版 原著CARIN A. HAGBERG. 人民衛(wèi)生出版社,,,三、創(chuàng)傷后大量失血患者 容量管理,明確出血部位----早期階段如考慮存在

7、活動(dòng)性出血，應(yīng)主要關(guān)注以下五個(gè)部位，即胸部、腹部、腹膜后、長(zhǎng)骨、骨盆、以及體表開放性傷口。,單側(cè)閉合性損傷和失血量,評(píng)估失血嚴(yán)重程度——根據(jù)生命體征,失血性休克的分級(jí)（美國(guó)外科協(xié)會(huì)）,,,,,評(píng)估失血嚴(yán)重程度——根據(jù)HCT、Hb,①輕度：血紅蛋白低限～91克/升，癥狀輕微。②中度：血紅蛋白90克/升～61克/升，體力勞動(dòng)后心慌氣短。③重度：血紅蛋白60克/升～31克/升，休息時(shí)已感心慌氣短。④極度：血紅蛋白<30克/升,輸血指

8、征1血紅蛋白>100g ∕L的患者圍手術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞2血紅蛋白<70 g ∕L，尤其是在急性失血時(shí)。3血紅蛋白在70-100 g ∕L之間，是否輸入紅細(xì)胞取決于：①患者心肺功能代償②有無代謝率增高③有無進(jìn)行性出血,評(píng)估失血嚴(yán)重程度——根據(jù)Lac、BD,血乳酸 正常值2.0mmol／L以下剩余堿 正常值±3,GCS昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS ）睜眼（E）

9、 語言（V） 運(yùn)動(dòng)（M）4自動(dòng)睜眼 5回答切題 6 能按吩咐動(dòng)3呼喚睜眼 4言語不妥 5 對(duì)刺痛能定2刺痛睜眼 3答非所問 4 對(duì)刺痛能1不睜眼 2只能發(fā)音 3 刺痛肢體屈曲 1不能言語 2 刺

10、痛肢體過伸 1 不能運(yùn)動(dòng) （無反應(yīng)）正常者為滿分即15分 ；輕度：13～15分；中度：9～12分；重度：3～8分。積分<8者多顯示腦損害嚴(yán)重，常定為昏迷，其預(yù)后不良。,創(chuàng)傷評(píng)分(TS) （trauma sco

11、te，TS ） （美國(guó)外科協(xié)會(huì)推薦) 呼 吸(A) 呼吸幅度(B) 收縮壓(C) 毛細(xì)血管充盈(D) GCS總分(E)等級(jí) 積分 等級(jí) 積分 等級(jí) 積分 等級(jí) 積分 等級(jí) 積分10～24 4 正常 1 ＞90 4 正常 2 14～15 5 25～35

12、3 淺或困難 0 70～90 3 遲緩 1 11～13 4＞35 2 50～69 2 無 0 8 ～ 10 3 ＜10 1 ＜50 1 5 ～ 7 2 0 0

13、 0 0 3 ～ 4 1注：GCS總分為Glasgomr Coma Scale評(píng)分。,依據(jù)呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)以及毛細(xì)血管充盈狀況、意識(shí)狀態(tài)等5項(xiàng)生理檢測(cè)指標(biāo)，應(yīng)用數(shù)字分級(jí)方法來評(píng)價(jià)傷員的生理狀態(tài)，創(chuàng)傷評(píng)分為5項(xiàng)積分相加，即A+B+C+D+E積分的總和，總分為1～16分。生理狀態(tài)正常者為16分分值愈少，傷情愈嚴(yán)重1—3 分：生理

14、紊亂大，死亡率高達(dá)96%。4—13分：生理紊亂顯著，失治易于死亡，而治 療可能存活，搶救價(jià)值很大。14—16分：生理紊亂小，存活率高達(dá)96%。,做好大量輸血的準(zhǔn)備工作—建立靜脈通路,至少建立兩條大孔徑靜脈通路,外周靜脈 頸內(nèi)鎖骨下或股靜脈 大隱或肘前靜脈剖開 骨

15、內(nèi)滴注（小兒）,腹部創(chuàng)傷和大靜脈破裂可能者—— 應(yīng)在膈以上建立 疑有上腔靜脈梗阻或破裂者—— 應(yīng)在膈以下建立,,,1,,,,no,no,no,做好大量輸血的準(zhǔn)備工作——保溫,提高室內(nèi)溫度,覆蓋,加溫濕化器,液體提前預(yù)熱,快速輸液加溫器,溫毯,早期液體復(fù)蘇的目標(biāo),維持收縮壓于80-100mmHg之間維持血細(xì)胞比容于25%-30%之間維持凝血時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間在正常范圍維持血小板計(jì)數(shù)>5萬

16、維持血漿鈣離子在正常范圍維持中心溫度>35℃維持中心脈搏血氧飽和度防止血清乳酸增加、BD負(fù)值增加防止酸中毒加重（PH值不低于7.15一般不急需處理）,限制性輸液策略,早期：患者仍存在活動(dòng)性出血，大量的實(shí)驗(yàn)室資料表明，限制性使用液體對(duì)活動(dòng)性出血的動(dòng)物有益。早期復(fù)蘇期間積極補(bǔ)液的風(fēng)險(xiǎn) 升高血壓—出血增多；降低了紅細(xì)胞比容—對(duì)氧運(yùn)輸不利；降低凝血因子濃度—對(duì)自身止血不利；增加了輸液量—加重組織細(xì)胞水腫；電解質(zhì)平衡紊亂

17、；直接免疫抑制；過早的再灌注,限制性輸液的研究,1994年由backill和同事發(fā)表的研究。該研究將穿透性軀干創(chuàng)傷患者隨機(jī)分配到兩個(gè)治療組：即標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療組（在院前救治期間輸入2L晶體液）和延遲復(fù)蘇組（到達(dá)手術(shù)室前不輸液）。該項(xiàng)條件控制嚴(yán)格的研究為期37個(gè)月，最終選入598例患者，從受傷到達(dá)急診室的平均救治與運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為30分鐘，至到達(dá)手術(shù)室的平均時(shí)間為50分鐘。限制輸液組在此期間平均輸入液體約為800ml。立即復(fù)蘇組在同樣的時(shí)間內(nèi)平均輸

18、入的晶體液2500ml和血液130ml。盡管在整個(gè)研究期間存在一些差別，但兩組患者到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓相似。作者因此認(rèn)為，未復(fù)蘇組患者發(fā)揮了自止血作用。整個(gè)手術(shù)期間未復(fù)蘇組接受的輸液量少于立即復(fù)蘇組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。延遲復(fù)蘇組痊愈出院率明顯改善，并高于立即復(fù)蘇組（70%對(duì)62%，P=0.04）.洛杉磯醫(yī)學(xué)中心1996年公布的一項(xiàng)關(guān)于創(chuàng)傷入院的回顧性報(bào)告支持上述結(jié)果。,復(fù)蘇液體的選擇,⑴等滲晶體溶液 生理鹽水、乳酸林格氏液

19、、復(fù)方電解質(zhì) 注射液 平衡鹽溶液有較多優(yōu)點(diǎn)，在失血性休克暫無血源時(shí)尤為適用。實(shí)踐證明，每失血1ml可輸入3ml平衡鹽溶液補(bǔ)償。大多數(shù)病人對(duì)此治療都有效，效果不明顯者說明應(yīng)輸全血。因晶體液不能較長(zhǎng)時(shí)間停留在血管內(nèi)，輸入后30~60min 80%流入組織間隙。如大劑量使用晶體液，將引起低蛋白血癥、間質(zhì)性水腫，從而造成呼吸困難和高動(dòng)力型心衰等并發(fā)癥。因此不能用平衡鹽溶液完全代替全血，出血量超過20%者，應(yīng)同時(shí)輸全血或紅細(xì)胞，使血

20、細(xì)胞壓積恢復(fù)到30%或更高。 ⑵高滲鹽水（HS） 7.5%的鹽水 HS可使液體從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，從而逆轉(zhuǎn)了由于休克和缺血引起的部分非失血性液體丟失，具有強(qiáng)力提高血管內(nèi)容量的能力，可以快速恢復(fù)患者血壓，但作用持續(xù)時(shí)間較短，可以與膠體液一起使用。高滲鹽水可能比較適合腦外傷患者。,⑶人工膠體 膠體液通常按失血量等量輸注，膠體液初始分布容量等于相應(yīng)血漿量。人工膠體目前可分三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。,明膠,分子

21、量幾萬到十幾萬半衰期較短，有滲透性利尿作用，對(duì)凝血及交叉配血無影響，臨床應(yīng)用無明顯的劑量限制，適用于短期擴(kuò)容使用。一般為琥珀酰明膠 分子量4萬道爾頓,右旋糖酐,右旋糖酐70分子量約7萬，右旋糖酐40分子量約4萬第二代人造膠體，它具有擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)，改善微循環(huán)血流障礙和抑制術(shù)后靜脈血栓形成等優(yōu)點(diǎn)，曾用作休克初步治療的首選膠體溶液。臨床上常用的制劑是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖酐。由于其對(duì)凝血功能有較大的影響，以及可能引起過敏反

22、應(yīng)等，臨床應(yīng)用受到很大的限制。臨床應(yīng)用的推薦劑量是中分子右旋糖酐1g/kg，低分子右旋糖酐1~1.5g/kg。,羥乙基淀粉,分子量在10kd到2000kd之間臨床應(yīng)用較多的是中分子量低取代級(jí)的羥乙基淀粉，它能維持較長(zhǎng)時(shí)間的容量效應(yīng)，對(duì)凝血和免疫系統(tǒng)的影響輕，用量無特殊限制，一般不超過33ml ／kg目前通常使用：羥乙基淀粉130／0.4氯化鈉注射液，分子量大約為160kd。,⑷血液制品 ①全血 ②濃縮紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸

23、液) ③血漿---出血性休克復(fù)蘇，凝血功能障礙是使 用適應(yīng)癥，出血達(dá)容量40%以上要考慮使用，使用量一般10-15ml／kg；出血達(dá)到血容量的100%，應(yīng)和紅細(xì)胞 1：1的輸入。 ④冷沉淀 包含：因子Ⅷ、VWF(血管假性血友病因子、纖維蛋白原、因子ⅩⅢ、纖維連接蛋白，使用適應(yīng)癥：1纖維蛋白原濃度<0.8-1g ／L，一個(gè)單位冷沉淀約含250ml纖維蛋白原。 ⑤濃縮血小板 濃度低于50*109 ／

24、L考慮輸血小板。 ⑥白蛋白 分子量在幾萬到幾十萬之間,后期復(fù)蘇的目標(biāo),維持收縮壓>100mmHg維持血細(xì)胞比容在輸血閾值以上使凝血功能恢復(fù)正常保持電解質(zhì)平衡維持正常體溫恢復(fù)正常尿量通過無創(chuàng)或者有創(chuàng)措施是心排量達(dá)到最大糾正全身性酸中毒確保乳酸水平降至正常范圍,,四、特殊部位創(chuàng)傷的管理注意事項(xiàng),顱腦損傷,Level I Evidence: ICP正常時(shí)避免長(zhǎng)期持續(xù)PaCO2<25mmHg

25、 糖皮質(zhì)激素不能改善預(yù)后，也不能降低ICP,Level II Evidence: 避免并糾正早期SBP<90mmHg ，防治腦繼發(fā)性損傷 避免并糾正SpO2<90%或PaO2<60 mmHg 重型顱腦損傷病人最初24h，避免PaCO2≤35mmHg 甘露醇0.25~1g/kg可有效控制ICP↑

26、 大劑量的巴比妥類藥物可用于治療頑固性顱內(nèi)高壓,Guidelines for the management of severe traumatic brain injuryJournal of Neurotrauma 24(S), May 2007,顱腦損傷,顱底骨折禁止經(jīng)鼻插管或置入鼻胃管 快速誘導(dǎo)插管時(shí)避免ICP升高： 利多卡因1.5mg/kg 避免應(yīng)用氯胺酮

27、 scoline不是禁忌？,Notes & Tips:,脊髓損傷,搬動(dòng)患者和氣管插管時(shí)注意保護(hù)脊椎插管時(shí)頸托，在并不能確保頸椎制動(dòng) 急性高位損傷：可發(fā)生脊髓休克 傷及C3-C5：可致呼吸暫停 傷及T1-T4：可致心動(dòng)過緩 Scoline：傷后48h可致致命性高鉀血癥,,,Notes & Tips:,,頜面部創(chuàng)傷,上頜骨骨折：常合并顱內(nèi)出血，腦 挫裂傷，頸椎損傷相對(duì)禁止經(jīng)鼻插管和 放置鼻胃管

28、,下頜骨骨折：下頜運(yùn)動(dòng)受限，舌下 血腫，舌后墜，牙齒 松動(dòng)/脫落如鼻未嚴(yán)重受損，建 議清醒經(jīng)鼻插管,,,,,嚴(yán)重時(shí)需行環(huán)甲膜 切開或氣管造口術(shù),,,,頸部創(chuàng)傷,氣道損傷 食管損傷 頸椎損傷 大血管損傷 可伴隨胸部損傷,梗阻/ 皮下氣腫/ 咯血/ 低氧 常需在纖支鏡引導(dǎo)下插管,血腫 → 壓迫氣道 需在下肢建立靜脈通路,,,皮下氣腫 → 壓迫氣道,,,,3區(qū),2區(qū),1區(qū),胸部創(chuàng)傷——肋骨骨折,第

29、 1 肋：可伴臂叢、主動(dòng)脈損傷 7~10肋: 常伴肝、脾破裂 連枷胸：多伴肺挫傷、血/氣胸,Notes & Tips:,胸部創(chuàng)傷——?dú)庑亍⒀?Notes & Tips： 避免在創(chuàng)傷側(cè)建立中心V(尤鎖骨下)通路 先行胸腔閉式引流再行全麻誘導(dǎo) 血胸先行液體復(fù)蘇再行閉式引流 氣胸避免應(yīng)用笑氣,胸部創(chuàng)傷——心臟損傷,心肌挫傷： ECG示心律失常、ST-T改變，心肌酶升高 可按心肌缺血處

30、理 可能需要正性肌力藥,心包填塞: 頸靜脈怒張、低血壓、心音低鈍、奇脈 避免體位劇烈變動(dòng) 誘導(dǎo)可用氯胺酮,,,,,胸部創(chuàng)傷——主動(dòng)脈損傷,,嚴(yán)重突然減速受力傷均應(yīng)疑有發(fā)生 多見于主動(dòng)脈峽部 常合并第1肋骨骨折 Xray可見縱隔增寬，主A球影不清β受體阻滯劑→SBP 80~100mmHg,,Notes & Tips:,腹部創(chuàng)傷,嚴(yán)重突然減速受力傷均應(yīng)疑有發(fā)生 體征：Xray示膈下游離氣體、鼻胃

31、 管出血、血尿、直腸出血 開腹前盡可能進(jìn)行快速液體復(fù)蘇 不宜用笑氣→避免加重腸管擴(kuò)張 出血區(qū)填塞/動(dòng)脈鉗閉可致臟器缺血,,,Notes & Tips:,骨盆骨折,,嚴(yán)重突然減速受力傷均應(yīng)疑有發(fā)生 開書型和垂直切削型可致致命性出血 >90%為大靜脈或骨面出血 實(shí)際出血量 >> 表面估計(jì)出血量 開腹前應(yīng)先安置骨盆外固定器,Notes & Tips:,肢體損傷,股骨骨折 :

32、 實(shí)際出血量>預(yù)計(jì)出血量 擠壓綜合癥 : 避免應(yīng)用scoline 骨筋膜室綜合癥：脛前和前臂骨折風(fēng)險(xiǎn)高,Clinical Anesthesia Procrdures of the Massachusetts General Hospital The 5 Edition Clinical Anesthesiology. The 4 Edition 氣道管理學(xué) 第2版 原著CARIN A. HAGBERG.