創(chuàng)傷病人圍術(shù)期低體溫

1、創(chuàng)傷病人圍術(shù)期低體溫創(chuàng)傷病人圍術(shù)期低體溫低體溫是一種創(chuàng)傷后容易被忽視的并發(fā)癥，能使機(jī)體產(chǎn)生復(fù)雜的病理生理變化，是預(yù)后不良的重要標(biāo)志之一。據(jù)報(bào)道，如果創(chuàng)傷患者低溫持續(xù)4h以上，死亡率可達(dá)40%，體溫降至32℃以下，死亡率為100%。由于多數(shù)病人在送達(dá)手術(shù)室前已存在低溫，因此低溫對(duì)于創(chuàng)傷病人而言幾乎是不可避免的；同時(shí)麻醉又可進(jìn)一步損害患者的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，全麻可降低體溫閾值和減少皮膚血管收縮，肌松藥可抑制寒顫反應(yīng)等，所有這些均可使病人在麻醉期

2、間的體溫進(jìn)一步降低。低溫具有許多生理作用，其中有些作用對(duì)危重病人來說是有利的。如體溫每降低l℃，機(jī)體代謝即可降低8%；減少氧需；使四肢和肌肉的血流減少，而心臟和腦的血流增加等。但低溫(特別當(dāng)體溫降至32℃以下時(shí))所帶來的危害也十分清楚，包括心律失常(房顫、QT間期延長、QRS波增寬、房室傳導(dǎo)阻滯、室顫)，心肌收縮力增加，缺氧性肺血管收縮功能障礙，血液粘度增加，血小板功能障礙及DIC等。重視創(chuàng)傷病人圍術(shù)期體溫監(jiān)測和預(yù)防低溫發(fā)生具有重要意義

3、，可提高麻醉質(zhì)量，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存率。1.低體溫的概念及分級(jí)低體溫定義為中心體溫＜35℃，是創(chuàng)傷后凝血機(jī)制障礙的確切病因。對(duì)于創(chuàng)傷病人來說，低溫的存在使他們的死亡率比單純由于暴露于寒冷環(huán)境所致低溫病人的死亡率要高得多。低溫是獨(dú)立于休克、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分、復(fù)蘇時(shí)液體需要量之外的一個(gè)因素。人體正常體溫通過體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持核心體溫在36℃左右。傳統(tǒng)上將低溫分為：輕度低溫(32~35℃)、中度低溫(28~32℃)和重度低

4、溫(28℃)。Gentilello等將傳統(tǒng)分類進(jìn)行修正，將創(chuàng)傷病人的低溫分為:輕度低溫(36~34℃)，病人感覺不舒適，當(dāng)寒戰(zhàn)出現(xiàn)時(shí)加速氧消耗使病情不穩(wěn)定而進(jìn)入危險(xiǎn)狀態(tài)；中度低溫(34~32℃)，病人生理功能下降，然而在數(shù)小時(shí)內(nèi)通過某些干預(yù)因素可使體溫恢復(fù)；重度低溫(32℃)則是一種對(duì)生命極具威脅的狀態(tài)。2.創(chuàng)傷病人圍術(shù)期低溫的原因麻醉手術(shù)期間體溫下降可分為3個(gè)階段：第一階段體溫下降幅度約1℃，發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)后，主要原因是麻醉后的血管擴(kuò)

5、張，機(jī)體熱量從中心向外周再分布，降溫早且快；第二階段下降約0.5～2℃，發(fā)生在麻醉手術(shù)后2～3h，溫度呈緩慢下降，主要原因是熱量丟失由周圍環(huán)境所致；第三階段為病人體溫與環(huán)境溫度達(dá)到平衡時(shí)相對(duì)穩(wěn)定時(shí)期，核心溫度相對(duì)穩(wěn)定。創(chuàng)傷病人圍術(shù)期低溫常見原因如下。⑴術(shù)前熱量丟失：首先，創(chuàng)傷本身可使正常的體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生改變，并可阻斷肌肉震顫反應(yīng)，這種影響可在創(chuàng)傷發(fā)生的那一刻起就存在，如果創(chuàng)傷病人同時(shí)并存失血性休克線左移而受到削弱。⑷血液系統(tǒng)：低溫引起

6、血液濃縮，血液黏滯度增加。低溫直接抑制創(chuàng)傷后凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的酶反應(yīng)速度，使血小板被隔離在肝臟和脾臟，減少循環(huán)血小板的數(shù)量低體溫還增加肥大細(xì)胞釋放肝素樣物質(zhì)等，抑制創(chuàng)傷患者的凝血功能，引起凝血病、甚至DIC。⑸內(nèi)分泌系統(tǒng)：低溫時(shí)胰島素產(chǎn)生減少，致血糖升高，促甲狀腺激素的產(chǎn)生可能受到抑制，表現(xiàn)為甲狀腺活性降低，低溫時(shí)垂體抗利尿激素的分泌減少，引起低溫性利尿。⑹中樞神經(jīng)系統(tǒng)：低體溫使腦血流量下降，并導(dǎo)致判斷力減退，意識(shí)錯(cuò)亂，意識(shí)模糊等。低體溫

7、使反射功能也受到影響，32℃時(shí)反射亢進(jìn)，體溫再低時(shí)反射減弱，低于27℃時(shí)，瞳孔對(duì)光反射和深腱反射消失，可導(dǎo)致病人表現(xiàn)為死亡狀態(tài)。⑺免疫系統(tǒng)：低溫病人的白細(xì)胞介素生成減少、中性粒細(xì)胞吞噬能力下降和血漿皮質(zhì)醇升高。低溫促使體內(nèi)促炎癥細(xì)胞因子和抗炎癥細(xì)胞因子的平衡失調(diào)，降低手術(shù)病人的免疫力，增加術(shù)后傷口感染和肺部感染的發(fā)生。⒌低體溫的防治⑴低溫的預(yù)防：創(chuàng)傷病人在常規(guī)處理過程中即應(yīng)預(yù)防低溫的出現(xiàn)，明確創(chuàng)傷病人發(fā)生低溫的可能性是至關(guān)重要的。因此，

8、在事發(fā)現(xiàn)場就應(yīng)開始防止低溫的出現(xiàn)，這種預(yù)防措施要持續(xù)到急診室、手術(shù)室。措施包括：①給病人吸入加溫加濕的氧氣；②靜脈輸入加溫液體和血液；③使用加熱毯或其它貯熱裝置，使暴露因素所致的體能損失減少到最低程度；④保持手術(shù)室最佳溫度在23～25℃，相對(duì)濕度為60～70％；⑤沖洗體腔時(shí)應(yīng)采用預(yù)先加溫（37℃）的液體；⑥對(duì)手術(shù)時(shí)間長，輸液輸血量大的病人常規(guī)監(jiān)測體溫。⑥在手術(shù)室以外的診療場所（如急診室、CT掃描室和血管造影室等），以及病人轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意

9、保暖措施。⑵機(jī)體復(fù)溫：①體表復(fù)溫法可能發(fā)生外周循環(huán)衰竭，稱復(fù)溫性休克。常用的方法有熱水浴、熱水瓶、熱水循環(huán)毯、電熱毯等，其中空氣對(duì)流式加熱毯可能是最常用的。在正常人，空氣對(duì)流式加熱毯比輻射加溫或液體循環(huán)式加熱毯能提供更多的熱量；②中心復(fù)溫法是用各種方式使體中心溫度先恢復(fù)正常，特別是使心臟的溫度和功能先恢復(fù)正常，熱輸送率高，效果好。使用的方法有體外循環(huán)、腹腔灌流、腸道灌流、靜脈輸液、透熱療法、呼吸道復(fù)溫法等。靜脈輸液法就是從靜脈輸入加熱液