孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇李然明

1、心肺復(fù)蘇解讀——孕產(chǎn)婦復(fù)蘇實踐,云南省第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李然明,教 學(xué) 目 標,掌握： 1.心肺復(fù)蘇急救程序 2.孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇 3.院外目擊心跳驟停急救 4.團隊合作熟悉： 體外電除顫技術(shù)了解： 1.心肺復(fù)蘇發(fā)展史 2.心肺復(fù)蘇機的使用,1732年，蘇格蘭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)口對口人工呼吸；1956年，首次報道電擊除顫成功搶就1例心室纖顫患者；1960年，胸外心臟按

2、壓問世，并與口對口呼吸組成基本的心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）；并將胸外按壓、人工呼吸、電擊除顫成為基本心肺復(fù)蘇的三大要素；1963年，美國心臟病協(xié)會在醫(yī)務(wù)人員中普及此法；1975年，開展了進一步生命支持，并舉辦CPR學(xué)習(xí)班；1992年，美國心臟病協(xié)會正式提出了生物鏈；2000年，頒布2000國際心肺復(fù)蘇指南；2005年，修訂了2005國際心肺復(fù)蘇指南；2010年，重新修訂2010國際心肺復(fù)蘇指南；,心肺復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展史,心搏驟停（su

3、dden cardiac arrest）：是指心臟在出乎意料的情況下突然停止搏動，在瞬間喪失了有效的泵血功能，從而引發(fā)的一系列臨床綜合征。心搏驟停的心電圖表現(xiàn)分為三類： 1.心搏停止 2.心室顫動 3.無脈電活動（包括電-機械分離及室性自搏心律）,CPR相關(guān)概念復(fù)習(xí),心搏驟停的心電圖表現(xiàn),CPR相關(guān)概念復(fù)習(xí),,心肺復(fù)蘇術(shù)( cardiopulmonary resuscitation，CPR）是針對呼吸、心跳停止的患者所

4、采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時的人工循環(huán)，恢復(fù)心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸，達到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。而復(fù)蘇的最終目的是腦功能的恢復(fù)，故心肺復(fù)蘇又發(fā)展成為心肺腦復(fù)蘇（ cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR）,CPR相關(guān)概念復(fù)習(xí),一、心肺復(fù)蘇指南解讀,針對所有施救者的主要問題 非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇 醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持 電擊治療 心肺復(fù)

5、蘇技術(shù)和裝置 心血管病高級生命支持 急性冠狀動脈綜合癥 中風 兒科基礎(chǔ)生命支持 兒科高級生命支持 新生兒復(fù)蘇 倫理學(xué)問題 培訓(xùn)、實施和團隊,AHA心肺復(fù)蘇指南目錄,CPR流程簡單化、標準化強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇強調(diào)連續(xù)不間斷按壓盡早電除顫避免過度通氣強調(diào)CPR系統(tǒng)組織、實施、教育協(xié)調(diào)的重要性強調(diào)了復(fù)蘇后處理的重要性弱化了心肺復(fù)蘇裝置及藥物的重要性,心肺復(fù)蘇指南總概括,1. 快速識別及啟動急救系統(tǒng)2. 早期

6、心肺復(fù)蘇/強調(diào)胸外按壓3. 快速除顫4. 有效的高級生命支持5. 綜合的心臟驟停后治療,,,,,,BLS生物鏈的變化—由4環(huán)--5個環(huán),,第一個環(huán)：早期識別求救 發(fā)現(xiàn)患者突然倒地，快速檢查是否無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼（嘆氣樣呼吸），立即打急救電話，大聲求救，啟動急救系統(tǒng)EMSS,并要求帶除顫器(AED)第二個環(huán)：早期CPR 只有1人在現(xiàn)場時先撥打急救電話后立即CPR，2人以上，一人打急救電話求救，另一人立即開始CP

7、R 先做30次單純CPR（無人工呼吸）然后開始30次胸外按壓/2次呼吸，5組/2min觀察，直至自主循環(huán)恢復(fù)或復(fù)蘇無效，非培訓(xùn)人員僅作胸外按壓即可第三個環(huán)：早期電除顫 除顫器到位后立即分析心率，如為可電擊心率，電擊一次，然后立 即做5組30:2CPR后再評價除顫后的心率,BLS生物鏈的變化—由4環(huán)--5個環(huán),,第一個環(huán)：早期識別求救 發(fā)現(xiàn)患者突然倒地，快速檢查是否無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼（嘆氣樣呼吸），立即打

8、急救電話，大聲求救，啟動急救系統(tǒng)EMSS,并要求帶除顫器(AED)第二個環(huán)：早期CPR 只有1人在現(xiàn)場時先撥打急救電話后立即CPR，2人以上，1人打急救電話求救，另1人立即開始CPR,先做30次單純CPR（無人工呼吸）然后開始30次胸外按壓/2次呼吸，5組/2min觀察，直至自主循環(huán)恢復(fù)或復(fù)蘇無效，非培訓(xùn)人員僅作胸外按壓即可,BLS生物鏈的變化—由4環(huán)--5個環(huán),第四個環(huán)：有效的高級生命支持 盡快建立人工氣道、液體通道、

9、使用復(fù)蘇及抗心律失常藥物等高級生命支持方法第五個環(huán)：綜合的心臟驟停后治療 是2010年指南新增部分，強調(diào)心臟驟停后治療的重要性,BLS生物鏈的變化—由4環(huán)--5個環(huán),心肺復(fù)蘇順序：由 A-B-C 改為 C-A-B（Ａ開放氣道 Ｂ人工呼吸 Ｃ胸外按壓）,BLS心肺復(fù)蘇順序變化—A-B-C—C-A-B,更改C-A-B理由： C-A-B立即可以實施胸外按壓，完成首次30次胸外按壓后約18秒再通氣，對通氣的延遲也不多；對那

10、些不愿或不能實施人工通氣的施救者至少能完成胸外按壓 A-B-C開放氣道進行口對口人工呼吸、尋找防護裝置或裝配通氣設(shè)備的過程中胸外按壓會被延誤；大多數(shù)院外心臟驟停沒有旁觀者進行心肺復(fù)蘇的多種原因中有A-B-C順序問題，因很難進行操作,BLS心肺復(fù)蘇順序變化—A-B-C—C-A-B,無反應(yīng)，無呼吸或呼吸不正常取消 “看、聽、感覺”呼吸,耗時如果在10秒內(nèi)沒有觸摸到或不確定摸到脈搏，開始胸外按壓● 更改理由：簡化非專業(yè)施救者的培

11、訓(xùn)；強調(diào)發(fā)現(xiàn)心臟驟停后盡快開始胸外按壓,BLS心臟驟停識別變化—取消 “看、聽、感覺”呼吸,,按壓部位： 兩乳連線的中央胸骨處按壓頻率：至少100次/分按壓／通氣：30:25個周期檢查，5秒內(nèi)輪換更改理由： 胸外按壓次數(shù)對于能否恢復(fù)自主循環(huán)和存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要大多數(shù)的研究中，按壓多可提高存活率，按壓少降低存活率,BLS胸外按壓速率變化—至少100次/分,BLS胸外按壓深度變化—胸骨下陷至少5cm,按

12、壓深度至少5cm 更改理由：胸外按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流，為心臟和大腦提供重要的血流、氧氣和能量研究表明5cm比4cm更為有效單一的建議幅度更容易理解和執(zhí)行,按壓速率至少100次/分成人按壓幅度至少5cm 保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣,BLS強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,所有培訓(xùn)或未培訓(xùn)的目擊者均應(yīng)進行按壓與不按壓相比，單純按壓顯著提高了成人院外心臟驟停的存活率鼓勵

13、未經(jīng)培訓(xùn)的施救者只做單純胸外按壓，在胸部中央用力快速按壓如果培訓(xùn)過的施救者有能力實施通氣，仍建議按壓通氣比為30:2,BLS單純胸外按壓,A 開放氣道,仰頭抬頦法 搶救者左手掌根放在病人前額處，下壓使頭部后仰，右手的食指與中指放在病人下頦骨處，向上抬起下頦。注意手指不要壓迫頸前頦下軟組織，以免壓迫氣管。此法不適合有可疑頸椎骨折者。頭部后仰程度要求下頜角與耳垂連線和地面垂直,A 開放氣道,托頜法 搶救者在病人頭側(cè)，肘

14、位于病人背部同一水平上，用雙手抓住病人兩側(cè)下頜角，向上牽拉，使下頜向前，頭部后仰，兩手拇指下推下唇，使口腔打開。不常用，適合可疑頸椎骨折者,Ｂ人工呼吸,● 每次吹氣：2口 ● 每次吹氣量：700-1000ml（10ml/kg） ● 每次吹氣時間： 1秒 見胸部隆起,簡易呼吸器的使用,無氧源通氣：潮氣量為10ml/kg，成人球囊擠壓2/3體積，時間達2秒有氧源通氣：吸氧濃度>40%，氧氣流量8-12L/

15、min，使用較小的潮氣量為6-7ml/kg，成人球囊擠壓1/2體積，時間1-2秒推薦方法是:按壓/通氣配合,D 電擊除顫,大多數(shù)成人心臟驟停為室顫室顫最有效的治療是除顫，每延遲１min，復(fù)蘇成功率下降7%-10%基礎(chǔ)CPR不能使室顫去除成功除顫的可能性隨時間延長迅速降低室顫在幾分鐘內(nèi)蛻變成停搏,除顫器,雙相波,單相波,雙相波被證明在電復(fù)律和電除顫方面比單相波更有效,除顫器的使用,用于VF/VT：能量雙相波200Ｊ單相波360

16、Ｊ電極位置：右側(cè)電極置于胸骨右緣第二肋間，左側(cè)電極置于左乳頭外腋中線涂導(dǎo)電糊、選擇能量、充電、放電安起搏器者電極板應(yīng)避開起搏器,D 電擊除顫說明,電除顫后立即CPR,直至5個周期30:2后再進行評估 理由：室顫終止后幾分鐘內(nèi)往往為非灌注節(jié)律（無脈電活動、停搏） 除顫后最初幾分鐘心臟不能有效泵血，不能有效灌注除顫后立即進行幾分鐘CPR直至適當?shù)墓嘧⒊霈F(xiàn),公共場所配置AED是急救系統(tǒng)生存鏈中非常關(guān)鍵的一環(huán)，公眾進行除顫可使除

17、顫時間縮短必須在準備除顫儀的同時進行CPR，減少心臟按壓中斷時間盡量縮短從最后一次按壓到電擊之間的時間， 及電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時間證據(jù)表明即使非常短暫的CPR中斷也是有害的,AED -----21世紀的人體滅火器,自主心跳恢復(fù)：可觸及大動脈搏動 自主呼吸恢復(fù)瞳孔:由散大到縮小,并有對光反應(yīng)面色:由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤神志:逐漸恢復(fù)，可見眼球活動,手腳開始活動,CPR有效指征,二、孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇,Key

18、 Points,孕婦,胎兒,+,During resuscitation there are two patients, mother & fetus !,妊娠期間孕婦生理的改變以及對CPR的影響,心血管系統(tǒng)的改變 血漿容量+45%，但紅細胞容量僅為20%—稀釋性貧血使攜氧能力下降；血小板-10 to 20%，凝血因子+50 to +75%—易患凝血性疾病心輸出量+40%，每博量+30%，心率+15~20次/分—CPR時增

19、加對循環(huán)量的需求腹主動脈及下腔靜脈受壓，可使30%的血容量郁積在下肢—血壓下降，回心血量減少。外周血管阻力—CPR時血液分流血漿滲透壓下降—體液易進入組織間隙，容易出現(xiàn)肺水腫,呼吸系統(tǒng)的改變 動脈氧分壓+10%，氧耗+20 to +50%—缺氧時加快氧分壓的降低分通氣量+50%，潮氣量+40%，功能殘氣量-20%，呼吸頻率加快—減少緩沖能力，動脈二氧化碳分壓 -15%，碳酸氫根離子 -15%喉頭角度、咽喉水腫—氣管插管困難

20、消化系統(tǒng)的改變 胃酸分泌增加，PH值降低，胃排空能力明顯減弱 ；幽門部抬高，胃內(nèi)壓增加 ；食道噴門括約肌張力降低—反流、誤吸的危險性增加。,泌尿系統(tǒng)的改變 代償性呼吸性堿中毒—CPR時減少緩沖余地，增加酸中毒的可能妊娠期供應(yīng)子宮胎盤的血流量占心輸出量的30%—CPR時血液分流腹主動脈及下腔靜脈受壓—心輸出量減少30% 子宮動脈缺乏自主調(diào)節(jié)能力，同時子宮胎盤血管床屬于最大擴張、被動、低阻力系統(tǒng)—子宮血流取決于灌注壓，乳房

21、因乳房增大降低胸闊順應(yīng)性—CPR時壓力要加大,關(guān)鍵預(yù)防措施,將孕婦置于完全左側(cè)臥位，盡可能減輕對下腔靜脈的壓力危重癥患者子宮靜脈回流的阻塞會導(dǎo)致低血壓及可能突然發(fā)生心臟驟停吸入100 %的氧氣在橫隔以上建立靜脈通道√,病人的體位,作為重要的復(fù)蘇策略，病人的體位能改善CPR的質(zhì)量、按壓的力量和心輸出量。妊娠子宮會壓迫下腔靜脈，阻止靜脈回流，因而每搏輸出量及心輸出量會減少。指南：在進行胸外按壓及改善CPR的質(zhì)量期間，首選用手向做

22、推動仰臥孕婦子宮移位，以減輕下腔靜脈的壓迫。（Classic Ⅱa,LOE C),左側(cè)子宮移位,雙手左側(cè)子宮轉(zhuǎn)位技術(shù),單手左側(cè)子宮轉(zhuǎn)位技術(shù),左側(cè)子宮移位,無效時可采用適當?shù)男ㄐ挝镏位颊叩呐韫呛托毓?，這樣醫(yī)務(wù)人員可將孕婦至于27°~ 30°左側(cè)斜位,X,氣道管理,對于孕婦實施氣道管理較常人更困難，特別是孕婦體位處于傾斜時。氣道解剖位置的改變會增加反流的風險及導(dǎo)致血氧迅速下降。優(yōu)先用球囊面罩通氣和吸痰，并及早準備

23、氣管插管。,由于妊娠子宮近期膈肌上抬及腹腔膨隆，胸部按壓位置應(yīng)較正常人稍微抬高。胸骨體外按壓部位比普通病人高2-3 cm,循環(huán)管理,AED在孕婦的使用尚未有研究報道，但通常認為是有必要的。指南：孕婦心臟除顫所用的電量應(yīng)按照ACLS推薦的除顫電量執(zhí)行（Classic Ⅰa，LOE C）。盡管沒有任何研究資料顯示除顫對于母親及胎兒造成的并發(fā)癥，但有個案及系列病例報道突發(fā)的電擊（閃電、電路）會導(dǎo)致孕婦直接流產(chǎn)。盡管導(dǎo)致胎兒心律失常的

24、風險較小，胸外心臟電復(fù)律及除顫是安全的并可用于妊娠的各個階段。如果孕婦心臟驟停期間連接有體內(nèi)或體外的胎兒心電監(jiān)護儀，應(yīng)當移除。（Classic Ⅱb，LOE C),電擊除顫,心臟驟停孕婦的心肺復(fù)蘇流程,對孕婦心臟驟停建立預(yù)警機制,提前預(yù)警的重要性團隊有產(chǎn)科、兒科、急診科、麻醉科、重癥監(jiān)護室、心肺復(fù)蘇組通力協(xié)作參與,圍死亡期剖宮產(chǎn),如果BLS和ACLS不能逆轉(zhuǎn)心跳停止的話，4~5分鐘是搶救人員做出決定的最長時間，稱為“4分鐘原則”。開

25、始剖宮產(chǎn)前，搶救人員不要白白浪費這段時間。盡管實際很難做到，但是復(fù)蘇指揮人員應(yīng)該啟動緊急預(yù)案，對靜脈通道已建立、初期用藥已給、高級氣道就位、心跳驟停的即時可逆性已確定的孕婦立即開始剖宮產(chǎn)。,圍死亡期剖宮產(chǎn)的決策,1、孕周：＜20周：不必考慮緊急剖宮產(chǎn)，因為此時的子宮大小尚不致對母體心輸出量產(chǎn)生明顯影響。 20~23周：緊急剖宮產(chǎn)有助于母體復(fù)蘇成功，但不是為了搶救胎兒，因為這種胎齡的胎兒不太可能生存。 ≥24~25

26、周：緊急剖宮產(chǎn)有助于同時搶救母嬰。,2、心跳驟停的表現(xiàn) ：有以下情況可增加胎兒存活的機會 ----母體心跳驟停和胎兒娩出時間很短； ----母體心跳驟停前沒有持續(xù)低氧血癥； ----母體心跳驟停前僅有輕微或沒有胎兒窘迫； ----對孕婦進行有效的復(fù)蘇措施； ---- 剖宮產(chǎn)在有新生兒重癥監(jiān)護治療的醫(yī)療中心進行。,3、專業(yè)環(huán)境 ----是否有合適的設(shè)備？ ----救治者

27、是否掌握剖宮產(chǎn)技術(shù)？ ----能找到技術(shù)合格的兒科醫(yī)生嗎？ ----能找到技術(shù)合格的產(chǎn)科醫(yī)生嗎？,圍死亡期剖宮產(chǎn)的指征--要有掌握該技術(shù)的人員和有關(guān)設(shè)施；--經(jīng)過4分鐘的復(fù)蘇，母體仍不能恢復(fù)有效循環(huán)；--胎兒有潛在存活能力，即單胎，孕周≥23~24周；--術(shù)后有合適的設(shè)備及醫(yī)護人員照料母兒。,強調(diào)團隊形式心肺復(fù)蘇,,胸外按壓,,,,單純胸外按壓的CPR,人工呼吸,多名施救者協(xié)作進行CPR,團隊合作,小

28、組式復(fù)蘇,強調(diào)團隊形式心肺復(fù)蘇,,,心肺復(fù)蘇操作需要同時進行，團隊合作可減少胸外按壓的中斷，高效團隊溝通可最大程度減少錯誤的發(fā)生，提高復(fù)蘇成功率,復(fù)蘇成功后的處理,維持有效循環(huán)呼吸功能預(yù)防再次心臟驟停維持水電解質(zhì)和酸堿平衡防治腦水腫—腦復(fù)蘇防治急性腎衰竭防治繼發(fā)感染,心搏驟停后的治療,治療關(guān)鍵目標：使自主循環(huán)恢復(fù)后心肺功能和其它重要器官的灌注最優(yōu)化轉(zhuǎn)運到一個具有綜合性的心臟驟停后系統(tǒng)治療能力的醫(yī)院和重癥監(jiān)護中心

29、識別和治療急性冠脈綜合癥亞低溫治療使神經(jīng)功能恢復(fù)最佳化預(yù)測、治療和防止多器官功能不全,復(fù)蘇成功的有效途徑,提高全民的急救意識，普及急救知識建立急救網(wǎng)絡(luò)，縮短急救反應(yīng)時間，盡早電擊除顫有效高級生命支持及綜和的復(fù)蘇后處理,終止CPR,心跳呼吸停止行CPR >30分鐘呼吸未恢復(fù)心電圖呈直線瞳孔散大固定，對光反應(yīng)消失深反射活動消失 有關(guān)復(fù)蘇的倫理學(xué)問題很復(fù)雜，院內(nèi)外不同的施救者是否開始CPR或如何終止CPR也不相同