多重耐藥護(hù)理查房

1、慢性腎功能衰竭合并多重耐藥菌感染 護(hù)理查房,,查房形式：,個案式查房,主要內(nèi)容,,患者一般資料,入院原因及經(jīng)過,患者于1個突發(fā)意識障礙于我院ICU治療，診斷為雙側(cè)重癥肺炎、MASA感染、尿毒癥，肺炎好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科繼續(xù)治療。,患者五史,,五方面,心理社會,慢性腎功能衰竭 尿毒癥期 糖尿病 肺部感染腎性貧血,入院診斷,輔助檢查,完善血、尿、便鐵等常規(guī)檢查，了解患者一般狀況。 完善24小時尿生化、

2、BNP、葉酸三項、鐵三項等相關(guān) 檢查，評估慢性腎功能衰竭相關(guān)并發(fā)癥情況， 完善尿培養(yǎng)、痰涂片、痰培養(yǎng)+藥敏 試驗等檢查 腎內(nèi)科一級護(hù)理、下病重 給予吸氧、抗炎、化痰、降壓、降糖、補(bǔ)鈣、糾正貧血 及增加營養(yǎng)增強(qiáng)免疫力 ，繼續(xù)給予床旁血濾治療，監(jiān)測血紅蛋白、生化、電解質(zhì)及酸堿平衡變化。,診療原則,患者治療經(jīng)過,患者治療經(jīng)過,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,,2014-3-10清理呼吸道低效：與痰液粘稠、排痰困難有關(guān),1

3、、遵醫(yī)囑使用化痰藥及給予霧化吸入 ，指導(dǎo)患 者霧化吸入后及時用清水漱口。2、觀察痰液的量、顏色、性質(zhì)， 留取痰標(biāo)本及時送檢。3、指導(dǎo)患者有效咳嗽、輔助叩背，必要時 給予吸痰。4、深呼吸，當(dāng)患者咳嗽無力時給予叩背。評價：2014-3-19患者主訴咳嗽癥狀緩解、咳痰減少，聽診 肺部濕啰音較入院時減輕。,2014-3-4 氣體交換受損 ：與肺部感染、

4、 氣道阻塞及通氣不足有關(guān),1、監(jiān)測患者生命體征變化，注意動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。2、遵醫(yī)囑給予鼻塞吸氧，告知患者吸氧的注意事項。3、給患者取有利呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位。4、室內(nèi)保持合適的溫、濕度、注意保暖、每日開窗通氣， 保持空氣新鮮。5、觀察患者咳嗽、咳痰及呼吸困難程度，指導(dǎo)患者深呼吸。6、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑正確給藥，觀察用藥后的效果及反應(yīng)。 評價：2014-3-10 患者每日鼻導(dǎo)管吸氧6小時，3L/min

5、流 量給氧下呼吸平穩(wěn)。,2014-3-4 體液過多 ：與尿量明顯減少，水、鈉潴留有關(guān),1、使患者及家屬了解限制水、鈉攝入的必要性和重要性，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。2、透析期間適當(dāng)限制水分?jǐn)z入。3、告知病人及家屬透析期間也要適當(dāng)限制水分?jǐn)z入4、遵醫(yī)囑予血液透析治療。5、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑正確給藥，觀察用藥后的效果及反應(yīng)。 評價：2014-3-16 患者會陰部及左上肢水腫較前減輕,2014-3-5營

6、養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與攝入 不足及鈣、磷吸收異常有關(guān),1、因患者食欲較差，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充能量，按計劃輸 入，速度不宜過快，遵醫(yī)囑給予促紅素皮下注射。2、指導(dǎo)患者家屬給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。3、飲食宜清淡、易消化富含維生素，注意烹調(diào)藝術(shù)，增加病人食欲。4、因患者長期臥床，觀察患者餐后有無腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，宜少量多餐 并

7、定期監(jiān)測電解質(zhì)情況。5、保持口腔清潔，避免異味刺激。6、每周測體重，了解體重變化，記錄患者24小時出入量評價：2014-3-21患者白蛋白、血紅蛋白等化驗值較入院時有 所升高、營養(yǎng)狀況有所改善。,2014-3-5恐懼 與病程較長擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān),重視首因效應(yīng) 把握與病人交流的機(jī)會 做好家屬的支持工作 為病人建立友情關(guān)系評價：2014-3-19患者情緒穩(wěn)定，

8、 可積極配合治療。,2014-3-6 潛在并發(fā)癥 有交叉感染的危險 與多重耐藥引起的感染有關(guān),根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇敏感的抗生素，做到現(xiàn)用現(xiàn)配，確保療效。觀察患者病情變化。保持清潔舒適，做好床旁隔離，加強(qiáng)手衛(wèi)生知識宣傳。配備速干手消毒劑，督促醫(yī)護(hù)人員、家屬及護(hù)工洗手及手消毒。限制探視、陪護(hù)，床頭配備專用物品（如：聽診器、體溫計、血壓計等），防止交叉感染。床旁備專用垃圾桶，接觸患者體液、血液等污染的物品一律按照醫(yī)用垃圾處理。

9、加強(qiáng)清潔和消毒（尤其患者接觸的物體表面）。評價：2014-3-22 患者多重耐藥菌感染化驗仍顯陽性，同病室間未發(fā)生交叉感染。,出院指導(dǎo),,疾病知識指導(dǎo)： 講解疾病治療的相關(guān)知識，幫助患者及家屬提高自己健康生活的意識，告知患者及家屬定期透析的必要性、防止左股靜脈置管滑脫的危險性及注意事項。,生活指導(dǎo)： 告知患者充分休息，避免疲勞，不宜做劇烈活動，避免二手煙、煙霧及粉塵的刺激。因患者是帶左股

10、靜脈置管出院，因此建議穿寬松的褲子，睡前固定好管的外露部分，出汗或貼膜潮濕、卷邊，應(yīng)及時來院更換，防止管路脫出。,1、講解加強(qiáng)營養(yǎng)對機(jī)體康復(fù)的作用，使病人能主動攝取必須的營養(yǎng)素，以增加機(jī)體抗病能力。 2、告知家屬為患者提供易消化吸收、高能量、優(yōu)質(zhì) 蛋白的軟質(zhì)食物為主。 3、不要躺著進(jìn)食，飯后不要馬上平臥，避免食物返 流。　4、禁食霉變、腐爛變質(zhì)的食物，少食含磷較高、熏烤及腌制的食物。,飲食指導(dǎo)：,,心理指導(dǎo)：保持心情

11、快有利于疾病康復(fù)，只有調(diào)整心態(tài)，樹立信心，積極配合治療，才能調(diào)動身體內(nèi)部的抗病機(jī)制，消極悲觀對康復(fù)是非常不利的。 用藥指導(dǎo)：告知患者用藥的必要性，囑患者按醫(yī)囑服藥并教會患者觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，一旦病情加重，應(yīng)立即就醫(yī)。,,隨訪： 告知患者及家屬應(yīng)堅持長期、定期進(jìn)行血液透析及復(fù)診，出現(xiàn)不適，及時就診。如果還有任何其它問題，隨時歡迎來醫(yī)院咨詢。 我們腎科門診時間： 周一至周五 上

12、午 8:00-11:30 下午13:30-17:30,多重耐藥菌（MDROs）感染是指被對多種常用的抗微生物藥物發(fā)生耐藥性的病原菌感染。,回顧疾病相關(guān)概念,耐藥菌產(chǎn)生增加：由于醫(yī)生抗菌藥物的不合理應(yīng)用、泛用、量大、多種聯(lián)合用藥、無指針用藥、用藥期長等造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：由于醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不到位、醫(yī)院隔離措施不到位以及未進(jìn)行有效的監(jiān)測與控制，使細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳

13、播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播。,耐藥菌增加的原因分析,MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE耐萬古霉素的腸球菌ESBLs產(chǎn)超光譜β內(nèi)酰胺酶MDR-AB多重耐藥鮑曼不動桿菌,臨床常見的多重耐藥菌,嚴(yán)格規(guī)范抗生素使用---降低細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生--- 減少多重耐藥菌的傳播 嚴(yán)格實施隔離措施---提高防控措施的執(zhí)行力 切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程---預(yù)防、

14、控制傳播 加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理,減少多重耐藥菌感染的措施,32,接觸隔離,33,預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（相關(guān)文件）,（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。 醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無

15、明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。,,（二）嚴(yán)格實施隔離措施。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。 醫(yī)務(wù)人員實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和

16、體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。,（三）切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。,,（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植

17、患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。,37,四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合

18、理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。五、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對全體醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫(yī)療安全。,六、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管地方各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)高度重視多重耐藥菌的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理和指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實實施預(yù)防、控制多重