新生兒聽力與聾病易感基因聯(lián)合篩查知情同意書

1、甘肅省新生兒聽力篩查與聾病基因篩查知情同意書甘肅省新生兒聽力篩查與聾病基因篩查知情同意書一我知道新生兒聽力篩查是《中華人民共和國母嬰保健法》規(guī)定的內(nèi)容，也是衛(wèi)生部規(guī)定的新生兒疾病篩查項(xiàng)目。二我知道先天性聽力障礙為最常見的出生缺陷，我國新生兒聽力障礙發(fā)病率為0.3％，重癥監(jiān)護(hù)病房的新生兒中為2％－4％給個(gè)人、家庭及社會造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。由家長發(fā)現(xiàn)兒童聽力障礙一般在1歲半之后，此時(shí)已錯(cuò)過治療干預(yù)的最佳時(shí)期。新生兒聽力篩查可促進(jìn)先天性聽力障礙的

2、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期干預(yù)。三我知道現(xiàn)行的新生兒聽力篩查方法主要為耳聲發(fā)射及（或）快速腦干聽覺誘發(fā)電位，這是目前國際公認(rèn)的客觀、有效、快速、無創(chuàng)性的新生兒聽力篩查方法，迄今為止，這也是早期診斷新生兒聽力損害的最有效方法。四我知道初次的篩查結(jié)果將用“通過”和“未通過”來表達(dá)，初篩“通過”的新生兒（嬰幼兒）說明聽功能基本正常，但并不能排除孩子在以后的成長過程中會有進(jìn)行性或突發(fā)性聽力下降疾病的隱患；而“未通過”的新生兒（嬰幼兒）不代表聽力異

3、常，還需要進(jìn)入篩查流程進(jìn)行診斷及隨訪。五我知道新生兒聽力篩查的流程為：生后24小時(shí)后至出院前在醫(yī)院內(nèi)由聽力篩查人員為新生兒進(jìn)行初篩，初篩未通過的新生兒42天左右預(yù)約復(fù)篩。復(fù)篩未通過，則需進(jìn)一步診斷檢查（地點(diǎn)：甘肅省兒童醫(yī)院十三樓“兒童聽力障礙診斷中心”）六我知道不論新生兒（嬰幼兒）篩查結(jié)果如何，篩查人員都會進(jìn)行跟蹤隨訪（請參閱背面篩查流程圖），并留下聯(lián)系電話便于跟蹤隨訪。七我知道耳聾易感基因篩查可以從分子水平找到耳聾的病因，并可以達(dá)到早

4、期防聾的目的。新生兒監(jiān)護(hù)人:同意孩子在醫(yī)院進(jìn)行聽力與聾病易感基因聯(lián)合篩查與孩子關(guān)系。新生兒監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話：年月日聽力篩查人員：年月甘肅省聽力篩查轉(zhuǎn)診單編號姓名性別出生日期年齡電話地址初篩結(jié)果初篩方法初篩日期復(fù)篩結(jié)果復(fù)篩方法復(fù)篩日期轉(zhuǎn)診醫(yī)院轉(zhuǎn)診人因轉(zhuǎn)診至甘肅省兒童聽力障礙診斷中心。就診地點(diǎn)：就診地點(diǎn)：蘭州市萃英門82號蘭大二院耳鼻咽喉頭頸外科。就診檢查診斷咨詢電話就診檢查診斷咨詢電話：09318942310Email:angelnurse

5、@聯(lián)系人：聯(lián)系人：劉曉雯、程世紅公交乘車路線：公交乘車路線：1、蘭州市（汽車東站）：蘭州市（汽車東站）：可乘坐公交6路、75路西關(guān)什字下車。2、蘭州站（火車站）：蘭州站（火車站）：可乘坐公交102路、6路西關(guān)什字蘭大二院下車。聽力學(xué)檢查前注意事項(xiàng)：聽力學(xué)檢查前注意事項(xiàng)：1、請家長務(wù)必提前打電話預(yù)約聽力學(xué)檢查時(shí)間。2、為了受試者能配合好聽力檢查及檢查結(jié)果免受干擾，使受試者確保聽力檢查時(shí)處于安靜狀態(tài)，請受試者于檢查前一天必須減少睡眠時(shí)間，稱