中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管疾病介入診療培訓(xùn)第5月習(xí)題及答案(半年期)

1、1）簡(jiǎn)述支架內(nèi)血栓的定義和分期？定義：PCI術(shù)后由于各種因素的綜合作用，支架植入處形成血栓，導(dǎo)致冠脈管腔完全性或不完全阻塞，表現(xiàn)為心臟型猝死、急性心肌梗死或者不穩(wěn)定心絞痛等一系列并發(fā)癥；1）急性：發(fā)生于PCI術(shù)后24小時(shí)內(nèi)；（2）亞急性：發(fā)生于PCI術(shù)后24小時(shí)~30天；30天以內(nèi)又稱早期支架血栓形成。（3）晚期：發(fā)生于PCI術(shù)后30天~1年；（4）極晚期：發(fā)生于PCI術(shù)后1年以上。2）支架內(nèi)血栓形成的主要相關(guān)因素有哪些？支架血栓形成可

2、能與臨床情況、冠狀動(dòng)脈病變和介人治療操作等因素有關(guān)。急性冠脈綜合征、合并糖尿病、腎功能減退、心功能不全或凝血功能亢進(jìn)及血小板活性增高患者，支架血栓形成的危險(xiǎn)性增高。彌漫性、小血管病變、分叉病變、嚴(yán)重壞死或富含脂質(zhì)斑塊靶病變，是支架血栓形成的危險(xiǎn)因素。PCI時(shí)，支架擴(kuò)張不充分、支架貼壁不良或明顯殘余狹窄，導(dǎo)致血流對(duì)支架及血管壁造成的剪切力可能是造成支架血栓形成的原因。PCl后持續(xù)夾層及藥物洗脫支架長(zhǎng)期抑制內(nèi)膜修復(fù)，使晚期和極晚期支架血栓形

3、成的發(fā)生率增高。3）如何預(yù)防和處理支架內(nèi)血栓的形成？支架血栓形成的預(yù)防包括控制臨床情況(例如控制血糖，糾正腎功能和心功能不全)、充分抗血小板和抗凝治療，除阿司匹林和肝素外，對(duì)高?；?例如，急性冠脈綜合征)、復(fù)雜病變(尤其是左主干病變)PCI術(shù)前，術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用血小板ⅡbⅢa受體拮抗劑(例如替羅非班)。某些血栓負(fù)荷增高病變PCI后可皮下注射低分子肝素治療。PCI時(shí)選擇合適的支架，覆蓋全部病變節(jié)段，避免和處理好夾層撕裂。同時(shí)，應(yīng)用支架充分?jǐn)U

4、張、貼壁良好；在避免夾層撕裂的情況下，減低殘余狹窄。必要時(shí)在血管內(nèi)超聲顯像(IVUS)指導(dǎo)下行冠狀動(dòng)脈內(nèi)藥物洗脫支架植入術(shù)。長(zhǎng)期和有效的雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)預(yù)防藥物洗脫支架術(shù)后晚期和極晚期支架血栓形成十分重要。一旦發(fā)生支架血栓形成，應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)血栓負(fù)荷大者，可用血栓抽吸導(dǎo)管做負(fù)壓抽吸。PCI治療時(shí)，常選用軟頭導(dǎo)引鋼絲跨越血栓性阻塞病變，并行球囊擴(kuò)張至殘余狹窄(20%，必要時(shí)可再次植入支架。通常在PCI同時(shí)靜脈應(yīng)用血小板ⅡbⅢa

5、受體拮抗劑對(duì)反復(fù)、難治性支架血栓形成者，則需外科手術(shù)治療。4）冠脈穿孔的定義和類型？冠狀動(dòng)脈穿孔是造影劑經(jīng)冠狀動(dòng)脈撕裂處泄露至血管外，是冠脈介入治療中少見但非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，部分患者短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生心臟壓塞，常可危及患者生命。Ⅰ型：X線下可見造影劑局部呈蘑菇或潰瘍狀向血管外突出，局限于冠狀動(dòng)脈外膜下，無(wú)外漏，多由導(dǎo)絲、支架或旋磨、旋切裝置引起，較為常見；Ⅱ型：X線下可見造影劑滲漏至心肌或心包內(nèi)，但無(wú)噴射狀漏出；Ⅲ型：X線下可見造影劑通過(guò)

6、1mm的冠脈破口呈噴射狀漏入心包、心腔或冠狀靜脈，又分兩個(gè)亞型：ⅢA型：造影劑漏入心包；ⅢB型：造影劑漏入心室腔或其他部位。應(yīng)注意：Ⅰ型和Ⅱ型穿孔表現(xiàn)為包裹性，Ⅲ型穿孔表現(xiàn)為游離性。25BU；球囊快速?zèng)_擊碎血栓技術(shù)；DOUBLESTENT技術(shù)；抽吸導(dǎo)管抽吸學(xué)生法；遠(yuǎn)端保護(hù)過(guò)濾抽吸血栓法。經(jīng)過(guò)處理，一般情況下都可以恢復(fù)正常血流。如果恢復(fù)不理想，應(yīng)停止手術(shù)，進(jìn)行藥物抗血小板、抗凝、降粘和溶栓治療。9）冠脈急性閉塞多見于哪種情況？如何處理？冠

7、脈急性閉塞指冠狀動(dòng)脈造影或PCI時(shí)或后靶血管血流TIMI02級(jí)，為心血管造影和PCI時(shí)最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因。急性冠狀動(dòng)脈閉塞常見于冠狀動(dòng)脈夾層、血栓形成、冠脈開口處(近端)病變；導(dǎo)管與血管不同軸；經(jīng)橈動(dòng)脈插管(右冠)；誤注空氣。處理：明確閉塞的原因、冠脈內(nèi)支架術(shù)、抗栓治療(冠脈內(nèi)IIbIIIa受體拮抗劑)、無(wú)復(fù)流處理:NTG異搏定(微導(dǎo)管)、其他:穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)(IABP)。10）簡(jiǎn)述分叉病變的分型？(一)根據(jù)主干與分支血管的成

8、角大小分型:Y型分叉病變、T型分叉病變(二)根據(jù)斑塊負(fù)荷的位置分型：Lefevre分型、Duke分型、Safian分型、Medina分型、陳氏分型。11）簡(jiǎn)述分叉病變的治療術(shù)式？目前分叉病變支架植入的方式繁多，常用的類型包括必要時(shí)支架術(shù)、T型支架術(shù)、裙褲型支架、V型支架術(shù)和Crush支架術(shù)，除上述的五種分叉病變處理方式以外，還有一些對(duì)上述方法的改良，其中常用的處理方式有改良T型支架、反向擠壓技術(shù)、倒向擠壓技術(shù)和分步擠壓技術(shù)、分步對(duì)吻擠壓

9、技術(shù)等。12）完成“對(duì)吻”球囊擴(kuò)張對(duì)導(dǎo)引導(dǎo)絲和球囊的選擇和技術(shù)有何要求？左冠狀動(dòng)脈病變，尤其是前降支對(duì)角支分叉性病變最好選擇XB導(dǎo)引導(dǎo)管。左回旋支病變的導(dǎo)引導(dǎo)管選擇主要根據(jù)左主干與回旋支分叉角度的大小、左主干的長(zhǎng)短而定，左主干較短且成角較大者可選擇Amplatz導(dǎo)引導(dǎo)管，左主干較長(zhǎng)者可選擇XB導(dǎo)引導(dǎo)管。大多數(shù)右冠狀動(dòng)脈的介入性治療可選擇JR4導(dǎo)引導(dǎo)管，如果血管比較彎曲而需要支撐力較好的導(dǎo)引導(dǎo)管，或右冠狀動(dòng)脈起始段呈“牧羊鉤“樣時(shí)，可選擇

10、AL導(dǎo)引導(dǎo)管。根據(jù)需要選擇6~8F的導(dǎo)引導(dǎo)管，如果估計(jì)需要進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張，最好選用7F導(dǎo)引導(dǎo)管；大多數(shù)情況下，可選用6F導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行支架輸送球囊和預(yù)擴(kuò)張球囊進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張，如失敗則改為用2根新的球囊對(duì)吻；如計(jì)劃采取標(biāo)準(zhǔn)擠壓技術(shù)，則最好選用78F導(dǎo)引導(dǎo)管但如采取分部擠壓技術(shù)，也可選用6F導(dǎo)引導(dǎo)管。球囊對(duì)吻擴(kuò)張是治療分叉病變的關(guān)鍵技巧，如使用6F導(dǎo)引導(dǎo)管，對(duì)吻擴(kuò)張盡量選用桿部最大直徑小于等于2.6F的球囊，一前一后送入球囊，避免兩球囊桿部最粗處

11、重疊，這樣操作比較容易。對(duì)吻球囊直徑盡量和血管直徑相近，注意不要造成近端過(guò)擴(kuò)張，因?yàn)?，?duì)吻擴(kuò)張兩球囊重疊部分直徑等于兩球囊直徑之和乘以0.67。對(duì)吻球囊長(zhǎng)度不要過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)在支架內(nèi)擴(kuò)張，以免造成夾層。因分叉開口處最不容易被擴(kuò)張，擴(kuò)張不完全往往會(huì)殘留限局性狹窄，造影不易發(fā)現(xiàn)，為晚期血栓和再狹窄埋下隱患。對(duì)吻擴(kuò)張最好選用耐高壓的非順應(yīng)性球囊（近年來(lái)隨著工藝的改，進(jìn)半順應(yīng)性球囊破裂壓明顯提高，半順應(yīng)性球囊外徑較小、通過(guò)性能優(yōu)異。有部分術(shù)者建議用半