宮腹腔鏡聯(lián)合檢查術(shù)同意書

1、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院婦科手術(shù)知情同意書 同意書患者姓名 患者姓名 性別 性別 年齡 年齡 病歷號 病歷號疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 宮腹腔鏡 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查術(shù) 聯(lián)合檢查術(shù) 手術(shù)。其他 其他手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查術(shù) 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查術(shù)

2、 手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2．我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克、心律失常等，危及生命。2）視術(shù)中情況決定

3、手術(shù)方式、手術(shù)范圍。如為輸卵管遠(yuǎn)端積液，閉鎖，則行輸卵管修復(fù)整形術(shù)；輸卵管間質(zhì)部是否堵塞術(shù)中無法明確及處理；如為盆腔粘連，則行粘連分離術(shù)；如為其他情況則選擇相應(yīng)手術(shù)；如手術(shù)不順利或惡性腫瘤則有可能中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后生育能力可能下降或喪失。術(shù)后內(nèi)分泌受影響。3）可能因?yàn)榕枨慌K器異位或粘連導(dǎo)致腸管、膀胱、輸尿管等重要臟器損傷，引起相應(yīng)的并發(fā)癥,嚴(yán)重者可危及生命。4）皮下氣腫、氣胸、高碳酸血癥等。5）術(shù)后盆腔粘連，粘連性腸梗阻、腸麻痹、術(shù)后尿

4、潴留。6）術(shù)后可能切口感染或切口裂開，愈合不良，息肉形成。7）術(shù)后發(fā)生栓塞性疾病，如下肢靜脈血栓、肺栓塞或腦栓塞等。8）由于大血管解剖結(jié)構(gòu)異常，損傷大血管，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血，可致休克。 9）術(shù)后能否受孕受夫妻雙方多因素影響，術(shù)后不保證絕對受孕。10）宮腔鏡手術(shù)可能出現(xiàn)子宮穿孔; 人流綜合征；空氣栓塞。5．您在慎重考慮風(fēng)險與危害后，有權(quán)“接受”或“拒絕”冰凍檢查，而等待“常規(guī)石蠟切片診斷” 。一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措

5、施。患者知情選擇 患者知情選擇? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。? 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。? 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。? 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。? 我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。? 我

6、已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。? 我 □接受術(shù)中冰凍病理檢查 □拒絕術(shù)中冰凍病理檢查，等待常規(guī)石蠟切片診斷患者簽名 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址

7、 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址