醫(yī)院知情同意書(shū)-腎盂逆行造影檢查知情同意書(shū)

1、醫(yī)院知情同意書(shū)醫(yī)院知情同意書(shū)腎盂逆行造影檢查知情同意書(shū)腎盂逆行造影檢查知情同意書(shū)患者姓名性別患者姓名性別年齡病歷號(hào)年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要進(jìn)行腎盂逆行造影。醫(yī)生已告知我患有，需要進(jìn)行腎盂逆行造影。腎盂逆腎盂逆行造影術(shù)指經(jīng)輸尿管插管注入造影劑，通過(guò)Ｘ線(xiàn)檢查腎盂行造影術(shù)指經(jīng)輸尿管插管注入造影劑，通過(guò)Ｘ線(xiàn)檢查腎盂及輸尿管情況。該項(xiàng)檢查適用于：常規(guī)靜脈腎盂造影觀察及輸尿管情況。該項(xiàng)檢查適用于：常規(guī)

2、靜脈腎盂造影觀察不滿(mǎn)意者；不適合作靜脈腎盂造影檢查者，如心、肝、腎不滿(mǎn)意者；不適合作靜脈腎盂造影檢查者，如心、肝、腎功能異常及碘過(guò)敏者；為了詳細(xì)觀察尿路的解剖形態(tài)；確功能異常及碘過(guò)敏者；為了詳細(xì)觀察尿路的解剖形態(tài)；確定血尿病人尿路內(nèi)有無(wú)占位性病變；確定平片所見(jiàn)腹內(nèi)致定血尿病人尿路內(nèi)有無(wú)占位性病變；確定平片所見(jiàn)腹內(nèi)致密鈣化影與尿路的關(guān)系。逆行腎盂造影其優(yōu)點(diǎn)是顯影清密鈣化影與尿路的關(guān)系。逆行腎盂造影其優(yōu)點(diǎn)是顯影清晰，不受腎臟分泌功能的影響。

3、缺點(diǎn)是易發(fā)生泌尿系感晰，不受腎臟分泌功能的影響。缺點(diǎn)是易發(fā)生泌尿系感染，故多作為選擇性應(yīng)用。染，故多作為選擇性應(yīng)用。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下腎盂逆行造影術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有醫(yī)生告知我如下腎盂逆行造影術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的

4、醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。生討論。1.1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。命。我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦

5、發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。施?；颊咧檫x擇：患者知情選擇：l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手我同

6、意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。術(shù)方式做出調(diào)整。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。等?；颊吆灻灻掌诨颊吆灻灻?/p>