腸鏡檢查知情同意書(shū)58017

1、1潼南縣人民醫(yī)院 潼南縣人民醫(yī)院腸鏡檢查知情同意書(shū) 腸鏡檢查知情同意書(shū)患者姓名 患者姓名 性別 性別 年齡 年齡 病歷號(hào) 病歷號(hào)疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議醫(yī)生告知我可能患有 ，根據(jù)病情診治的需要，有必要進(jìn)行腸鏡檢查，建議我認(rèn)真了解以下相關(guān)內(nèi)容并作出是否接受檢查的決定。腸鏡檢查的適應(yīng)證： 腸鏡檢查的適應(yīng)證：1、有腹瀉、腹痛、貧血、腹部包塊等癥狀、體征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、鋇劑灌

2、腸或其他檢查不能確定腸道病變性質(zhì)者。4、已確診的腸道病變?nèi)缪装Y性腸病、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌術(shù)后等需定期隨訪復(fù)查者。5、有結(jié)腸癌家族史，需要進(jìn)行腸鏡檢查者。6、有其他系統(tǒng)疾病或臨床其他發(fā)現(xiàn)，需要腸鏡檢查進(jìn)行輔助診斷者。腸鏡檢查的禁忌證：（一）相對(duì)禁忌證：1、心肺功能不全。2、消化道出血而血壓未平穩(wěn)者。3、有出血傾向，血紅蛋白低于 50g/L 者。4、高度脊柱畸形患者。（二）絕對(duì)禁忌證：1、嚴(yán)重心肺疾病，如嚴(yán)重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力

3、衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸衰竭不能平臥等患者。2、可疑休克、腸壞死等危重患者。3、嚴(yán)重精神失常不合作的精神病患者（必要時(shí)可進(jìn)行無(wú)痛內(nèi)鏡） 。4、巨大腹主動(dòng)脈瘤、腦梗死急性期、腦出血患者。5、烈性傳染病患者。其他腸鏡檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 腸鏡檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下腸鏡檢查可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與

4、我的醫(yī)生討論。1．我理解該項(xiàng)操作技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，在實(shí)施過(guò)程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不僅限于：（1）出血 （2）穿孔（3）各種嚴(yán)重心律失常 （4）急性心肌梗死（5）腦血管病 （6）虛脫、低血糖（7）在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂 （8）原有腸梗

5、阻加重（9）除上述情況外，該醫(yī)療措施在實(shí)施過(guò)程中/后可能發(fā)生其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： 。2．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加

6、重或心、腦血管意外，甚至死亡。2特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，除上述風(fēng)險(xiǎn)以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇 患者知情選擇? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他檢查方法并且向我解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問(wèn)題。? 我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的檢查方式作出調(diào)整。? 我理解

7、我的檢查需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。? 我并未得到檢查百分之百成功的許諾。? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。? 我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日身份證號(hào) 聯(lián)系電話

8、 通訊地址 如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日身份證號(hào)

9、聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的檢查方式、此次檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他檢查方法并且解答了患者關(guān)于此次檢查的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期