腹腔鏡下保留生育功能宮頸癌手術(shù)之探討

1、腹腔鏡下保留生育功能宮頸癌手術(shù)之探討（一） 腹腔鏡下保留生育功能宮頸癌手術(shù)之探討（一）隨著宮頸癌篩查的普遍應(yīng)用,早期宮頸癌病例逐漸增加并呈現(xiàn)年輕化趨勢。此外，現(xiàn)代社會女性生育年齡推遲使得浸潤性宮頸癌患者中未生育者比例上升。傳統(tǒng)治療方法如根治性子宮切除和（或）放療對早期宮頸癌療效較好，但會使患者失去生育能力。隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，對早期宮頸癌的治療目的不僅要保證預(yù)后，還應(yīng)在此基礎(chǔ)上最大程度地提高生存質(zhì)量，保留患者生育功能。因此

2、，保留生育功能的宮頸癌根治術(shù)越來越受到人們的關(guān)注。宮頸癌保留生育功能的手術(shù)包括宮頸錐切或?qū)m頸切除術(shù)和宮頸根治術(shù)（或稱根治性宮頸切除術(shù)） ，前者主要適用于ⅠA1期、無脈管浸潤的早期宮頸癌患者。隨著對早期宮頸癌生物學(xué)行為認(rèn)識的不斷深入和新輔助化療的應(yīng)用，目前也有將宮頸錐切或?qū)m頸切除術(shù)用于ⅠA2～ⅠB1期的少量報道，但對于絕大部分ⅠA2～ⅠB1期宮頸癌來說，標(biāo)準(zhǔn)的保留生育功能的手術(shù)是根治性宮頸切除術(shù)（RT） 。本文主要針對 RT 的腹腔鏡手術(shù)

3、相關(guān)問題進(jìn)行討論。理論基礎(chǔ)和發(fā)展歷程 理論基礎(chǔ)和發(fā)展歷程宮頸癌的臨床病理學(xué)研究和自然生物學(xué)特性表明，宮頸癌生長與發(fā)展具有幾個重要特點：1、宮旁浸潤主要見于沿主韌帶水平方向，不易向前或向后浸潤，即不易穿透累及直腸陰道隔及宮頸膀胱壁；2、宮頸癌垂直向上的擴(kuò)散在早期病變中少見，轉(zhuǎn)移至卵巢及輸卵管者更為少見；3、早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的規(guī)律，即從宮旁、閉孔、髂內(nèi)外、髂總再到腹主動脈淋巴結(jié)，跳躍轉(zhuǎn)移比較少；4、早期宮頸癌淋巴血管間隙浸潤（LV

4、SI）和腫瘤體積是不良預(yù)后的指標(biāo)。這為實施切除宮頸及易受累的宮旁組織、保留子宮體的保守性手術(shù)，維持宮頸癌患者生育功能,提供了可行性的理論依據(jù)。1957年 羅馬尼亞學(xué)者阿布雷爾（Aburel）首先提出早期宮頸癌保留生育功能的手術(shù)治療理論：陰式宮體下根治性宮頸切除術(shù)。該術(shù)式切除宮頸保留宮體，從而實現(xiàn)生育功能的保留。隨后，Aburel 采用經(jīng)腹途徑開展這種宮頸癌保留生育功能手術(shù)，但是由于術(shù)后沒有進(jìn)一步的妊娠和隨訪數(shù)據(jù)報道，該術(shù)式并沒有得到廣

5、泛的關(guān)注。1984年 法國達(dá)爾讓（Dargent）對希望保留生育功能且小癌灶局限于宮頸的患者首次采用了陰式根治性宮頸切除術(shù)（VRT）配合腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（LPL） ，也稱腹腔鏡陰式根治性宮頸切除術(shù)（LVRT） 。這種術(shù)式，開創(chuàng)了保留生育功能手術(shù)的新紀(jì)元，被稱為20世紀(jì)宮頸癌手術(shù)發(fā)展的里程碑。⑤病變局限于宮頸外口，未達(dá)頸管上方及未累及內(nèi)口；⑥無盆腔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑦無手術(shù)禁忌證。擴(kuò)大適應(yīng)證的討論 隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展，不孕

6、的宮頸癌患者也可行保生育功能治療；新輔助化療使腫瘤＞2 cm 的患者經(jīng)保生育功能治療后也可能妊娠（詳見下文“熱點爭議” ） 。為提高生活質(zhì)量，甚至部分無生育需求、擬行根治性子宮切除的患者也要求行 RT，2011年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）宮頸癌臨床實踐指南將“保留生育功能的 RT”修改為“RT” ，體現(xiàn)了現(xiàn)代腫瘤治療理念對患者生活質(zhì)量的重視。腹腔鏡 腹腔鏡 RT RT 術(shù)的優(yōu)勢 術(shù)的優(yōu)勢 較陰式 RT（VRT）具有更良好的手術(shù)視

7、野，暴露充分。對于未生育、病灶偏大的患者，經(jīng)腹腔鏡 RT 術(shù)可以切除更寬的宮旁組織和更好確定子宮峽部切開的位置。與腹式 RT（ART）比較，完全腹腔鏡下 RT（TLRT）更微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化，避免了經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多的情況。腹腔鏡手術(shù)操作更精細(xì)，能夠更好地保護(hù)子宮的血管、盆腔自主神經(jīng)，創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快。腹腔鏡 腹腔鏡 RT RT 術(shù)的關(guān)鍵步驟 術(shù)的關(guān)鍵步驟1、在不切斷圓韌帶和骨盆漏斗韌帶的情況下，行盆腔淋巴結(jié)清掃。從髂血管分