陳亦樂宮頸癌保留生理生育功能的治療進(jìn)展

1、宮頸癌保留生理生育功能的治療進(jìn)展,湖南省腫瘤醫(yī)院陳亦樂,婦科惡性腫瘤的發(fā)病趨向年輕化特別是宮頸癌，其次是子宮內(nèi)膜癌保留生育功能的治療越來越受到關(guān)注年輕患者在治療的同時(shí)，應(yīng)考慮保留功能,發(fā)病率逐年上升 世界范圍內(nèi)50萬/年新發(fā)病例發(fā)展中國家占80% 中國13.15萬/年新發(fā)病例 占世界宮頸癌發(fā)病率1/3年輕化 從平均60歲發(fā)展為平均50歲 最年輕的

2、14--17歲,宮頸癌的發(fā)病趨勢(shì),宮頸癌發(fā)病的高危因素,1.HPV感染（16、18型）2.性因素 初次性生活早 性伴侶多 性混亂 性衛(wèi)生不良 性病史3.早婚早育，多產(chǎn)多孕4.宮頸糜爛、宮頸不典型增生者5.丈夫精液（精胺、亞精胺） 陰道厭氧菌代謝產(chǎn)物（正丁酸）6.其他 吸煙（主動(dòng)/被動(dòng)） HIV、HSV-2感染

3、 免疫功能低下 家族患病史,www.themegallery.com,個(gè)體化 人性化提高生存率的前提下保證生活質(zhì)量年輕患者 保留生育功能中年患者 保內(nèi)分泌陰道功能老年患者 治療為主防治并發(fā)證,宮頸癌處理原則,,設(shè)法,,,www.themegallery.com,宮頸浸潤癌,處理原則根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況

4、結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件綜合考慮，制定治療方案，選用適宜措施，重視個(gè)體化及首次治療。主要治療方案為手術(shù)、放療及輔助化療，亦可根據(jù)具體情況配合應(yīng)用無技術(shù)人員和相應(yīng)診治設(shè)備條件的 單位應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)或?qū)？漆t(yī)院。,宮頸癌保留功能的治療,宮頸癌保留生育功能的手術(shù),宮頸癌保留生理功能的治療,宮頸癌化療中對(duì)卵巢功能的保護(hù)根治性放療卵巢移位根治性手術(shù)卵巢移位,www.themegallery.com,巨塊型宮頸癌(≧4Cm)需要術(shù)

5、前化療腺癌、腺鱗癌、透明細(xì)胞癌、 粘液性腺癌 組織學(xué)分化差、脈管浸潤、頸管深肌層、 宮旁轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移需術(shù)后化療晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌需要化療減輕癥狀，延長生存期,宮頸癌化療對(duì)卵巢功能的保護(hù),隨著婦科惡性腫瘤發(fā)病的年輕化趨勢(shì)隨著化療后患者的生存率提高,人性化 治療理念越來越受到重視如何對(duì)患者的卵巢功能進(jìn)行保護(hù),改善患者的生活質(zhì)量,已成為婦科腫瘤臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。,宮頸癌化療對(duì)卵巢功能的保護(hù),化療藥物對(duì)女性患者的

6、卵巢具有細(xì)胞毒性作用,可引起卵巢功能不全,提早出現(xiàn)更年期綜合征和不孕,嚴(yán)重影響年輕女性患者生活質(zhì)量和自信心。,宮頸癌化療對(duì)卵巢功能的保護(hù),www.themegallery.com,卵巢功能損害和早衰（ovarian premature failure, POF）是化療的一個(gè)重要長期副作用，如何減少化療對(duì)卵巢功能的影響尚在研究中。由于原始卵泡的數(shù)目在胚胎時(shí)期就已經(jīng)固定而不能再生，化療藥物對(duì)于卵巢的損傷是有時(shí)是不可逆的。具有明顯性腺毒性

7、的藥物主要是烷化劑類?；熕幬飳?duì)卵巢損傷的主要靶細(xì)胞為顆粒細(xì)胞，進(jìn)一步使卵泡過早排空和導(dǎo)致卵巢早衰。,宮頸癌化療對(duì)卵巢功能的保護(hù),動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示GnRHa 能夠保護(hù)雌鼠的卵巢功能不受化療藥物的損害，當(dāng)雌鼠注射GnRHa之后，GnRHa能夠抑制鼠卵巢細(xì)胞上的促性腺激素釋放激素受體，通過阻斷卵泡的成熟來保護(hù)卵泡不被破壞。 其作用旨在使卵巢處于靜止?fàn)顟B(tài),抑制卵泡聚集,使卵巢避開化療敏感期,以保護(hù)更多的始基卵泡。另外,GnRHa還可使卵巢處于

8、相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài),減少局部血流,從而減少局部藥物濃度,宮頸癌化療對(duì)卵巢功能的保護(hù),www.themegallery.com,化療前評(píng)估；檢測性激素水平，彩超查卵巢大小GnRHa的使用——對(duì)于GnRHa+化療的患者，須于化療前14日開始使用GnRHa，每28天應(yīng)用一次，至化療結(jié)束后停止使用。,宮頸癌化療對(duì)卵巢功能的保護(hù),www.themegallery.com,放療所致卵巢功能損傷是不可逆的，60-100GY可使卵巢功能永久性損傷適用

9、于年輕晚期宮頸癌患者放療前先將卵巢移位在兩側(cè)結(jié)腸旁溝，使卵巢避免放療損傷手術(shù)方法采用腹腔鏡下卵巢移位,根治性放療卵巢移位,www.themegallery.com,適用于要求保留卵巢的宮頸癌患者，防止術(shù)后合并預(yù)后不良的高危因素術(shù)中將卵巢移位在兩側(cè)結(jié)腸旁溝，目的是避免術(shù)后放療損傷卵巢功能,根治性手術(shù)卵巢移位,宮頸癌根治術(shù)保留神經(jīng)功能,,宮頸癌保留生育功能,保留生育功能的治療是一種新的理念治療方法、技術(shù)、適應(yīng)方面存有爭論預(yù)后、生育情

10、況處在臨床研究階段保留生育功能的利弊有待循征醫(yī)學(xué)證實(shí)需要患者、家屬、醫(yī)生三者共同理解和配合,宮頸癌保留生育功能,宮頸癌保留生育功能的治療包括：宮頸錐切：適用于原位癌、Ia1期根治性全子宮切除術(shù)后行IVF根治性宮頸切除術(shù)，適用于Ia2-Ib1期,宮頸癌保留生育功能,宮頸錐切 宮頸錐切手術(shù)有180年的歷史 目前在診斷和治療上應(yīng)用越來越廣泛方法：冷刀錐切、 Leep錐切、電刀錐切,宮頸癌保留生育功

11、能,錐切注意事項(xiàng)：★切除寬度 病灶外0.5cm，錐高2～2.5cm★切除鱗柱交界（因年齡而宜）★錐體大小依病灶范圍而定★注意手術(shù)后出血、術(shù)后感染 子宮穿孔，宮頸狹窄,,,2～2.5cm,宮頸癌保留生育功能,www.themegallery.com,子宮頸廣泛切除術(shù)（Trachelectomy）,※ 1994年法國Dragent介紹對(duì)早期癌Ia，Ib1行子宮頸 廣泛切除術(shù)（Trachelectomy）加淋巴清掃

12、手術(shù)。※部分陰道，子宮內(nèi)口以下的子宮頸?！卷g帶，主韌帶和陰道各2cm※切除宮頸后，將內(nèi)口以上子宮體與陰道 殘端吻合縫合※保留子宮及輸卵管，卵巢?！中g(shù)后12個(gè)月內(nèi)妊娠分娩率37%。,,LVRT手術(shù)指征： 1、渴望生育的年輕患者 2、FIG0分期Ia2、Ib1期 3、宮頸病灶≤2cm 4、鱗癌或腺癌 5、患者無不育因素 6

13、、陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)上方有腫瘤浸潤 7、未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,子宮頸廣泛切除術(shù)（Trachelectomy）,術(shù)前評(píng)估： 1、臨床分期確切病理診斷準(zhǔn)確 2、術(shù)前診斷性刮宮或頸管搔刮 如腺癌要排除內(nèi)膜癌 3、CT、MRI測量宮頸病灶大小 評(píng)估是否有肌層浸潤及宮頸內(nèi)的關(guān)系

14、 有報(bào)道準(zhǔn)確率96% 4、 腎、輸尿、B超或靜脈腎管造影,子宮頸廣泛切除術(shù)（Trachelectomy）,根治性宮頸切除手術(shù)有兩種方法 1、陰式宮頸廣泛切除加腹腔鏡下盆腔淋巴清掃 2、經(jīng)腹宮頸廣泛切除加盆腔淋巴清掃,子宮頸廣泛切除術(shù)（Trachelectomy）,手術(shù)步驟： 先行腹腔鏡下盆腔淋巴清掃 腔鏡下探查腹盆腔 在盆腔側(cè)壁剪開后腹膜 暴露髂

15、血管區(qū) 依次清掃髂外、髂內(nèi)、閉孔淋巴及脂肪組織,陰式宮頸廣泛切除加盆腔淋巴清掃,切除所有淋巴結(jié)送冰凍切片病檢證實(shí)盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移后行陰式宮頸廣泛切除術(shù),陰式宮頸廣泛切除加盆腔淋巴清掃,經(jīng)腹的宮頸廣泛切除術(shù),經(jīng)腹特點(diǎn)：全部手術(shù)步驟都經(jīng)腹完成保留子宮動(dòng)脈上行支應(yīng)用硅膠管支架預(yù)防宮頸外口粘連應(yīng)用補(bǔ)片預(yù)防宮頸內(nèi)口松弛應(yīng)用補(bǔ)片維持子宮的正常位置,值得探討的幾個(gè)問題,子宮體血的保留宮頸成型的方法宮頸外口粘連的預(yù)防

16、宮頸內(nèi)松弛的預(yù)防子宮正常位置的維持,Shepherd報(bào)道 LVRT有效情況 30例早期宮頸癌，對(duì)18例（60%）所切除的宮頸 上沒有殘留病灶患者，術(shù)后平均隨訪23個(gè)月 無1例復(fù)發(fā)，13例要求妊娠 8例（61%）獲得妊娠，共14次，9例活娩 其中7例早產(chǎn)（25～36周） 1例35周出現(xiàn)胎盤早剝,1例18周晚期流產(chǎn)Shepherd J Br J obstet Gynaecol 1998,105: 9

17、12-916,有效情況,陰式宮頸廣泛切除加盆腔淋巴清掃,Covens報(bào)道 LVRT 32例Ia～I(xiàn)b期≤2cm病灶宮頸癌 13例平均13月內(nèi)懷孕 一年內(nèi)的妊娠率37% 2年的復(fù)發(fā)率5% Covens A Cancer,1999, 86:2273-2279,有效情況,上海腫瘤醫(yī)院報(bào)道2004.04-2011、09期間62例宮頸癌IA1-IB1經(jīng)腹行宮頸廣泛切

18、除術(shù)保留生育的情況,IB1=36. (5例局部腫塊 〉2 cm) IA2=7 IA1 =16（其中淋巴血管侵犯1例 既往錐切切緣陽性者15例 ）,中位年齡： 29.5 歲 (11–4

19、1歲) 8例 (12.9%)腺癌 50例(80.65%)鱗癌 1 例(1.61%)腺鱗癌 3例 (4.84%)葡萄狀肉瘤,,術(shù)后10患者愿意受孕，2例已經(jīng)成功懷孕（其中1例已分娩，1例懷孕中）,中位隨訪時(shí)間：22.8 月,影響受孕主要因素宮頸狹窄術(shù)后性生活和婦科疾病社會(huì)和家庭因素,湖南省

20、腫瘤醫(yī)院 2004年5月～2011年5月30例 隨訪至今4例懷孕，行人工流產(chǎn) 2例，剖宮產(chǎn)1例，孕10周一例， 復(fù)發(fā)死亡2例 21歲Ib2期患者治療后7個(gè)月復(fù)發(fā),有效情況,,小結(jié) 宮頸原位癌、Ia1期宮頸錐切 Ia2～I(xiàn)b1期宮頸廣泛切除加盆腔淋巴清掃 術(shù)前進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)確評(píng)估 MRI了解有無頸管肌層