簡(jiǎn)介：維生素D臨床知識(shí)357266812WANGTJETALVITAMINDDEFICIENCYANDRISKOFCARDIOVASCULARDISEASECIRCULATION2008117503511,體內(nèi)維生素D水平不足與非骨骼性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加有相關(guān)性，包括心血管疾病、高血壓、癌癥、糖尿病、多發(fā)性硬化癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、傳染性疾病等。,參考文獻(xiàn)1HOLICKMFVITAMINDDEFICIENCYNENGLJMED2007357266812WANGTJETALVITAMINDDEFICIENCYANDRISKOFCARDIOVASCULARDISEASECIRCULATION2008117503511,3、維生素D與疾病,（1）佝僂病、手足搐搦癥（2）骨軟化?。?）骨質(zhì)疏松（4）維生素D中毒,病因,1、日光照射不足主要病因,2、VITD攝入不足,3、生長(zhǎng)速度快,4、藥物等,5藥物影響,（1）佝僂病、手足抽搐癥,,20,VITD→CAP→骨樣組織鈣化障礙且繼續(xù)增殖,,,骨骺端鈣化障礙,骺線參差不齊→鈣化帶增厚或毛刷樣、杯口樣改變,骨樣組織堆積→骨骺端膨出,肋骨串珠,手鐲、腳鐲,骨干鈣化障礙→骨質(zhì)疏松→彎曲變形（郝氏溝、“O”、“X”腿）病理性骨折,扁平骨鈣化障礙→顱骨軟化,,骨樣組織堆積→方顱,,,,,,,,病理,（1）佝僂病、手足抽搐癥,胸部多見于1歲左右小兒,肋骨串珠,雞胸,郝氏溝,漏斗胸,上述畸形均使胸腔變小，影響呼吸功能,臨床表現(xiàn),（1）佝僂病、手足抽搐癥,四肢,,腕踝,,6個(gè)月以上小兒,手鐲、腳鐲,下肢,,1歲以上小兒,“O”“X”型腿,（1）佝僂病、手足抽搐癥,（1）佝僂病、手足抽搐癥,全身肌張力下降，骨骼?。ㄗ⒄?、走晚）腹肌肌張力下降，呈蛙腹,（1）佝僂病、手足抽搐癥,神經(jīng)興奮性改變,腦皮層功能減低的表現(xiàn),條件反射形成慢,表情淡漠,語言發(fā)育落后,,免疫力低下易合并感染、且易遷延、反復(fù),（1）佝僂病、手足抽搐癥,血生化改變明顯,,血CA稍下降,血P明顯下降,25（OH）D31，25（OH2D3,X線改變長(zhǎng)骨,骨骺軟骨明顯增寬→2MM,干骺端鈣化帶消失，呈毛刷樣、杯口樣改變,骨質(zhì)普遍稀疏，密度減低,骨干可有彎曲或骨折,,,CAP明顯下降,AKP明顯升高,輔助檢查,（1）佝僂病、手足抽搐癥,輔助檢查,（1）佝僂病、手足抽搐癥,治療,（一）維生素D制劑,口服法,,維生素D20004000IU/D（50100UG/D,1,25OH2D3羅鈣全0520UG/D（2080IU/D）,一個(gè)月后改為預(yù)防量400IU/D,肌注法適合重癥、不能口服者,VITD32030萬IU,初期1次,激期23次，間隔24周,23月后給預(yù)防量。,注意同時(shí)用鈣劑,,,（1）佝僂病、手足抽搐癥,（二）鈣劑治療,肌注VITD時(shí)有搐搦者食物中鈣量不足者,適應(yīng)癥,,（三）矯形治療,治療,（1）佝僂病、手足抽搐癥,（一）多做戶外活動(dòng),（二）合理膳食,母乳喂養(yǎng)及配方奶喂養(yǎng)及時(shí)添加輔食含維生素D的食物防止偏食,,,,,（三）疾病的預(yù)防,預(yù)防,（1）佝僂病、手足抽搐癥,（四）預(yù)防時(shí)間從圍生期開始，1歲以內(nèi)嬰兒為重點(diǎn)，持續(xù)到3歲,1、圍生期從妊娠28周開始,補(bǔ)充VITD,800IU/D口服,1020萬IU肌注,適當(dāng)補(bǔ)鈣,2、新生兒期,生后12周開始,,口服400800IU/D,肌注1020萬IU（可維持12月）,（1）佝僂病、手足抽搐癥,,3、嬰兒期,口服400800IU/D（不可間斷）,4、幼兒期,夏季增加戶外活動(dòng)，可不用VITD,冬季（10月中旬）,南方1020萬IU（肌注）,北方2040萬IU（肌注）,,（1）佝僂病、手足抽搐癥,33,（2）骨軟化病,骨軟化病由于成人缺乏維生素D及鈣質(zhì)引起骨基質(zhì)礦化障礙，以骨質(zhì)軟化和骨骼畸形為特征。病人多為女性。,臨床表現(xiàn),骨痛活動(dòng)常受限，步態(tài)搖擺、步行困難，病理性骨折，長(zhǎng)骨、肋骨、骨盆和脊柱骨均可發(fā)生胸廓兩側(cè)內(nèi)陷，胸腔縮小兩側(cè)肋緣可及髂嵴或其間距明顯縮短。骨盆三葉畸形，身高縮短，可達(dá)１０CM以上。,（2）骨軟化病,骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn),早期普遍性骨質(zhì)疏松，密度減低，骨皮質(zhì)變薄，嚴(yán)重者呈線條狀。髓腔透亮度增加。骨小梁先是模糊，最終消失，可出現(xiàn)多個(gè)囊狀透光區(qū)。,（2）骨軟化病,2假骨折是骨質(zhì)軟化癥的X線特點(diǎn)（稱為L(zhǎng)OOSER帶）。表現(xiàn)為橫越骨皮質(zhì)的透明線，其邊緣密度略高，常呈對(duì)稱而多發(fā)。多見于肩胛骨、肋骨、坐骨、恥骨等。骨折處無骨痂形成和錯(cuò)位，日久可出現(xiàn)骨骼彎曲畸形。,（2）骨軟化病,骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn),骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn),,,假骨折，LOOSER帶,（2）骨軟化病,,雙凹征,骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn),（2）骨軟化病,治療,維生素D缺乏補(bǔ)充維生素D維生素D3400800IU一般不超過每日4000IU增加鈣磷攝入,（2）骨軟化病,VDDRI1,25雙羥維生素D3（羅鈣全）10ΜG/日維生素D220,000100,000U/日或25羥維生素D（0110MG/日）增加鈣磷攝入鈣劑115克/日,（2）骨軟化病,,,,正常骨骨質(zhì)疏松骨,以骨強(qiáng)度受損導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性升高為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度主要反映了骨密度和骨質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面的綜合特征。,NIHCONSENSUSDEVELOPMENTPANELONOSTEOPOROSISJAMA285200178595,（3）骨質(zhì)疏松,42,（3）骨質(zhì)疏松,（3）骨質(zhì)疏松,臨床表現(xiàn),骨痛（腰背酸疼痛）骨折身高縮短，骨骼畸形功能障礙（活動(dòng)受限）,（3）骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松常見骨折,椎體骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折髖部骨折肱骨外科頸骨折,（3）骨質(zhì)疏松,防治藥物,骨吸收抑制劑骨形成促進(jìn)劑鈣劑氟化物維生素D甲狀旁腺素二膦酸鹽維生素D降鈣素合成類固醇雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑,,,,（3）骨質(zhì)疏松,發(fā)病機(jī)理血漿中25（OH）D3水平過高，而不是1,25（OH）2D3水平升高造成。高維生素D血癥病人血中25（OH）D濃度可比正常個(gè)體高15倍，但是他們的1,25（OH）2D3水平?jīng)]有顯著變化。短期多次大劑量維生素D治療維生素D預(yù)防劑量過大誤診佝僂病錯(cuò)誤治療,47,（4）維生素D中毒,診斷維生素D過量病史早期血鈣升高高于3MMOL/LX線檢查軟組織鈣化,48,（4）維生素D中毒,二、維生素D檢測(cè)指南與方法,1、維生素D檢測(cè)指南2、維生素D檢測(cè)方法,1、維生素D檢測(cè)指南,（1）維生素D缺乏診斷程序（2）建議維生素D缺乏危險(xiǎn)人群飲食補(bǔ)充維生素D（3）維生素D治療和預(yù)防策略,內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2011年6月6日發(fā)表維生素D缺乏評(píng)估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南,,,,全文見JOURNALOFCLINICALENDOCRINOLOGYANDMETABOLISM與內(nèi)分泌學(xué),該指南針對(duì)不同年齡段、不同疾病背景的維生素D缺乏高危、低危人群，進(jìn)一步明確了維生素D缺乏的有效評(píng)估、飲食補(bǔ)充和藥物預(yù)防治療的具體實(shí)施方法，指明了維生素D在非血鈣受益上的不確定性，旨在達(dá)到維生素D缺乏防治的最優(yōu)化,內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2011年6月6日發(fā)表維生素D缺乏評(píng)估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南,,,,指南認(rèn)為。維生素D缺乏的高危人群（例如西班牙裔、黑種人、妊娠婦女和肥胖個(gè)體等）應(yīng)當(dāng)接受維生素D水平篩查。外周血血清25羥基維生素D水平低于20NG/ML者應(yīng)被診斷為維生素D缺乏。,全文見JOURNALOFCLINICALENDOCRINOLOGYANDMETABOLISM與內(nèi)分泌學(xué),內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2011年6月6日發(fā)表維生素D缺乏評(píng)估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南,,,,全文見JOURNALOFCLINICALENDOCRINOLOGYANDMETABOLISM與內(nèi)分泌學(xué),指南中寫道，現(xiàn)有的所有證據(jù)均表明，兒童和成人預(yù)防佝僂病或骨軟化的最低血25羥維生素D水平應(yīng)為20NG/ML，但為了增強(qiáng)維生素D對(duì)鈣、骨骼以及肌肉代謝的積極影響，血25羥維生素D的水平應(yīng)高于30NG/ML。,指南推薦的維生素D缺乏的診斷程序推薦對(duì)于有維生素D缺乏危險(xiǎn)者，采用可靠方法檢測(cè)其血清循環(huán)25羥維生素D25（OH）D水平，以評(píng)價(jià)患者體內(nèi)的維生素D狀況。維生素D缺乏定義為25（OH）D水平低于20NG/ML（50NMOL/L）。不推薦使用血清1，25二羥維生素D1，25（OH）2D檢測(cè)評(píng)價(jià)維生素D缺乏，僅在監(jiān)測(cè)特定情況如獲得性和遺傳性維生素D和磷酸鹽代謝紊亂時(shí)應(yīng)用,54,（1）維生素D缺乏診斷程序,25（OH）D是血液循環(huán)中維生素D最主要的存在形式，半衰期23周，是監(jiān)測(cè)維生素D狀態(tài)的最佳指標(biāo)。1,25（OH）2D在血液中濃度比25（OH）D低1000倍，半衰期約4小時(shí)，且對(duì)PTH、鈣、磷的調(diào)控非常敏感，1,25（OH）2D不能反映維生素D的儲(chǔ)備水平，血清1,25（OH）2D在維生素D缺乏時(shí)經(jīng)常是正常的甚至升高，因此檢測(cè)其濃度對(duì)于監(jiān)測(cè)病人的維生素D的狀態(tài)沒有幫助。,（1）維生素D缺乏診斷程序,維生素D缺乏評(píng)估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南,,,建議維生素D缺乏危險(xiǎn)人群飲食補(bǔ)充維生素D,（2）建議補(bǔ)充維生素D,維生素D缺乏評(píng)估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南,,,建議維生素D缺乏危險(xiǎn)人群飲食補(bǔ)充維生素D,（2）建議補(bǔ)充維生素D,維生素D缺乏評(píng)估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南,,,建議維生素D缺乏危險(xiǎn)人群飲食補(bǔ)充維生素D,（2）建議補(bǔ)充維生素D,維生素D缺乏評(píng)估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南,,,治療和預(yù)防策略,（3）治療和預(yù)防策略,維生素D缺乏評(píng)估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南,,,治療和預(yù)防策略,（3）治療和預(yù)防策略,維生素D缺乏評(píng)估、治療和預(yù)防的臨床實(shí)踐指南,,,治療和預(yù)防策略,（3）治療和預(yù)防策略,2、維生素D檢測(cè)方法,（1）體內(nèi)維D水平含量與意義（2）檢測(cè)維生素D的方法,63,體內(nèi)血中25羥維生素D水平含量與意義,據(jù)估計(jì)，全世界大約10億人未達(dá)到維生素D足量濃度的最低限30NG/ML,（1）體內(nèi)維D水平含量與意義,臨床常見方法幾種方法學(xué)對(duì)比ELISA的兩種產(chǎn)品對(duì)比,64,檢測(cè)維生素D的方法,（2）檢測(cè)維生素D的方法,（1）酶聯(lián)免疫法（ELISA）博暉、IDS（2）化學(xué)放光免疫法（CLIA）雅培、索靈、貝克曼等（3）電化學(xué)發(fā)光法（ECLI）羅氏,65,1、臨床常見方法,（2）檢測(cè)維生素D的方法,酶聯(lián)免疫法使抗原或抗體結(jié)合到某種固相載體表面，并保持其免疫活性。使抗原或抗體與某種酶連接成酶標(biāo)抗原或抗體，這種酶標(biāo)抗原或抗體既保留其免疫活性，又保留酶的活性。在測(cè)定時(shí)，把受檢標(biāo)本（測(cè)定其中的抗體或抗原）和酶標(biāo)抗原或抗體按不同的步驟與固相載體表面的抗原或抗體起反應(yīng)。用洗滌的方法使固相載體上形成的抗原抗體復(fù)合物與其他物質(zhì)分開，最后結(jié)合在固相載體上的酶量與標(biāo)本中受檢物質(zhì)的量成一定的比例。加入酶反應(yīng)的底物后，底物被酶催化變?yōu)橛猩a(chǎn)物，產(chǎn)物的量與標(biāo)本中受檢物質(zhì)的量直接相關(guān)，故可根據(jù)顏色反應(yīng)的深淺刊物定性或定量分析。由于酶的催化頻率很高，故可極大地地放大反應(yīng)效果，從而使測(cè)定方法達(dá)到很高的敏感度。,66,2、幾種方法學(xué)對(duì)比,（2）檢測(cè)維生素D的方法,化學(xué)發(fā)光標(biāo)記免疫分析又稱化學(xué)發(fā)光免疫分析CLIA,是用化學(xué)發(fā)光劑直接標(biāo)記抗原或抗體的免疫分析方法。常用于標(biāo)記的化學(xué)發(fā)光物質(zhì)有吖啶酯類化合物ACRIDINIUMESTERAE,其通過起動(dòng)發(fā)光試劑作用而發(fā)光,強(qiáng)烈的直接發(fā)光在一秒鐘內(nèi)完成,為快速的閃爍發(fā)光。靈敏度和精確度比酶免法、熒光法高幾個(gè)數(shù)量級(jí)，可以完全替代放射免疫分析、徹底淘汰酶聯(lián)免疫分析。主要具有靈敏度高、特異性強(qiáng)、試劑價(jià)格低廉、試劑穩(wěn)定且有效期（618個(gè)月）、方法穩(wěn)定快速、檢測(cè)范圍寬、操作簡(jiǎn)單自動(dòng)化程度高等優(yōu)點(diǎn)。,67,2、幾種方法學(xué)對(duì)比,（2）檢測(cè)維生素D的方法,電化學(xué)發(fā)光技術(shù)在電極表面由電化學(xué)引發(fā)的特異性化學(xué)發(fā)光反應(yīng)，用電化學(xué)發(fā)光劑三聯(lián)吡啶釕RUBPY32標(biāo)記AB，通過AGAB反應(yīng)和磁珠分離技術(shù)，根據(jù)三聯(lián)吡啶釕在電極上發(fā)出的光強(qiáng)度對(duì)待測(cè)的AG或AB進(jìn)行定量/定性。高度敏感，可達(dá)PG／ML或PMOL水平；特異性強(qiáng)，重復(fù)性好，CV＜5％。測(cè)定范圍寬，可達(dá)7個(gè)數(shù)量級(jí)。試劑穩(wěn)定，無毒害，無污染，有效期長(zhǎng)，達(dá)數(shù)月至數(shù)年。操作簡(jiǎn)單，耗時(shí)短，易于自動(dòng)化。在對(duì)環(huán)保很重視的國(guó)家，CLIA成了取代RIA的首選方法。,68,2、幾種方法學(xué)對(duì)比,（2）檢測(cè)維生素D的方法,69,免疫標(biāo)記檢測(cè)技術(shù)對(duì)比,（2）檢測(cè)維生素D的方法,IDSVSBHEXL重復(fù)性批內(nèi)、批間時(shí)間,70,3、ELISA的兩種產(chǎn)品對(duì)比,（2）檢測(cè)維生素D的方法,三、博暉維生素D試劑盒介紹,博暉公司維生素D3檢測(cè)原理維生素D3檢測(cè)試驗(yàn)準(zhǔn)備與流程維生素D3檢測(cè)試驗(yàn)步驟與數(shù)據(jù)分析維生素D3檢測(cè)操作規(guī)范及注意事項(xiàng),

簡(jiǎn)介：第十章細(xì)胞的衰老與死亡,,第一節(jié)細(xì)胞衰老（CELLSENESCENCE）,一、細(xì)胞衰老的概念和特點(diǎn),細(xì)胞衰老細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)、化學(xué)成分和生理功能逐漸衰退的現(xiàn)象。機(jī)體衰老≠細(xì)胞衰老細(xì)胞總體的衰老反應(yīng)了機(jī)體的衰老，細(xì)胞的衰老是機(jī)體衰老和老年病發(fā)病的基礎(chǔ)。,二、細(xì)胞的壽命與HAYFLICK界限,不同類型細(xì)胞的壽命很不一致,細(xì)胞的壽命接近于動(dòng)物的整體壽命神經(jīng)元、脂肪細(xì)胞、肌細(xì)胞等。緩慢更新的細(xì)胞，其壽命比機(jī)體壽命短肝細(xì)胞、胃壁細(xì)胞等?？焖俑碌募?xì)胞表皮細(xì)胞、紅細(xì)胞和白細(xì)胞等。,,?1961年，HAYFLICK首次報(bào)道了體外培養(yǎng)的人成纖維細(xì)胞具有增殖分裂的極限。他發(fā)現(xiàn)來自胚胎的成纖維細(xì)胞分裂傳代50次后開始衰退和死亡，而來自成年組織的成纖維細(xì)胞只能培養(yǎng)15～30代就開始死亡。HAYFLICK界限體外培養(yǎng)的二倍體細(xì)胞的增殖能力和壽命不是無限的，而是有一定的限度。,體外培養(yǎng)的年輕和老人的成纖維細(xì)胞的形態(tài),物種的壽命與體外培養(yǎng)時(shí)細(xì)胞傳代次數(shù)的關(guān)系,三、細(xì)胞衰老的表現(xiàn),（一）形態(tài)改變,1、核增大、染色深、核內(nèi)有包含物2、染色質(zhì)凝聚、固縮、碎裂、溶解3、質(zhì)膜粘度增加、流動(dòng)性降低4、細(xì)胞質(zhì)色素積聚、空泡形成5、線粒體數(shù)目減少、體積增大6、高爾基體囊泡腫脹、碎裂7、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)彌散、總量減少8、尼氏體消失9、包含物糖原減少、脂肪積聚10、核膜內(nèi)陷,（二）分子水平變化1、DNA復(fù)制與轉(zhuǎn)錄受到抑制。端粒DNA丟失，線粒體DNA特異性缺失，DNA氧化、斷裂、缺失和交聯(lián)。2、RNAMRNA和TRNA含量降低。3、蛋白質(zhì)含量下降，蛋白質(zhì)發(fā)生修飾反應(yīng)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)穩(wěn)定性、抗原性、可消化性下降，自由基使蛋白質(zhì)肽鏈斷裂，交聯(lián)而變性。4、酶分子活性中心被氧化，金屬離子丟失，酶分子的二級(jí)結(jié)構(gòu)、溶解度、等電點(diǎn)發(fā)生改變，總的效應(yīng)是酶失活。5、脂類不飽和脂肪酸被氧化，引起膜脂之間或與脂蛋白之間交聯(lián)，膜的流動(dòng)性降低。,四、細(xì)胞衰老的發(fā)生機(jī)制,（一）遺傳決定學(xué)說衰老是遺傳上的一個(gè)程序化過程，其推動(dòng)力和決定因素是遺傳的基因組?？刂粕L(zhǎng)發(fā)育和衰老的基因都在特定時(shí)期有序地開啟和關(guān)閉（衰老相關(guān)基因）。,正常兒童（左）嬰幼兒早衰癥患者（右）,（二）自由基學(xué)說自由基在外層軌道上具有不成對(duì)電子的分子或原子基團(tuán)。與其他物質(zhì)反應(yīng)時(shí)奪取電子，引起細(xì)胞氧化性損傷。自由基在機(jī)體代謝過程中產(chǎn)生（如代謝產(chǎn)生的活性氧基團(tuán)，ROS），引發(fā)氧化性損傷，導(dǎo)致衰老。消除自由基的物質(zhì)可一定程度延緩衰老，如超氧岐化酶SOD、維生素E等。,（三）端粒鐘學(xué)說端粒隨細(xì)胞的分裂不斷縮短；端粒長(zhǎng)度縮短到一定閾值時(shí)，細(xì)胞進(jìn)入衰老。,（四）代謝廢物累積學(xué)說,,細(xì)胞功能下降→代謝廢物不能及時(shí)排出胞外，不能降解消化→代謝廢物↑→占據(jù)的空間↑→影響代謝廢物運(yùn)輸→阻礙正常生理功能→衰老脂褐質(zhì)Β淀粉樣蛋白→阿爾茨海默病,（五）基因轉(zhuǎn)錄或翻譯差錯(cuò)學(xué)說,年齡增長(zhǎng)→DNA復(fù)制效率下降，核酸、蛋白質(zhì)、酶等大分子的合成差錯(cuò)→細(xì)胞功能降低→衰老→死亡,（六）線粒體DNA損傷學(xué)說,（七）其他學(xué)說,（一）抗衰老基因SOD基因P53基因APOC3基因（二）衰老基因MORF4基因P16基因P21基因,五、細(xì)胞衰老的相關(guān)基因,第二節(jié)細(xì)胞死亡,細(xì)胞壞死（NECROSIS）指由環(huán)境因子或病理狀態(tài)導(dǎo)致的細(xì)胞死亡，為被動(dòng)性、非正常的死亡。細(xì)胞凋亡（APOPTOSIS）指在特定信號(hào)誘導(dǎo)下，按一定程序發(fā)生的細(xì)胞死亡，為主動(dòng)的、由基因決定的正常死亡，亦稱程序性死亡（PROGRAMMEDCELLDEATH，PCD）。,一、細(xì)胞死亡的原因正常死亡非正常死亡物理的化學(xué)的生物的二、細(xì)胞死亡的特征與形式壞死細(xì)胞凋亡細(xì)胞自噬雙層膜的自噬泡細(xì)胞脹亡,第三節(jié)細(xì)胞凋亡,,,,PRIZEDHORVITZ,ANDSULSTONSHAREPHYSIOLOGYORMEDICINENOBEL（2002）“FORTHEIRDISCOVERIESCONCERNINGGENETICREGULATIONOFORGANDEVELOPMENTANDPROGRAMMEDCELLDEATH”,,1090–131959CELLS,機(jī)體結(jié)構(gòu),細(xì)胞增殖,細(xì)胞分化,細(xì)胞凋亡,細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),染色體,（DNA與蛋白質(zhì)的相互作用）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,衰老,,一、細(xì)胞凋亡的概念與特征,細(xì)胞凋亡是細(xì)胞在一定的生理或病理?xiàng)l件下，遵循自身的程序，自己結(jié)束其生命的過程。細(xì)胞凋亡亦被稱為細(xì)胞編程性死亡（ＰＣＤ），即在一定的時(shí)間內(nèi)，細(xì)胞按一定的程序發(fā)生的死亡，具有嚴(yán)格的基因時(shí)控性和選擇性。,細(xì)胞受到激烈的化學(xué)、物理和生物等環(huán)境因素的傷害引起。細(xì)胞膜和細(xì)胞器的膜發(fā)生破裂，線粒體腫脹。繼而溶酶體破裂,胞漿外溢，細(xì)胞解體并引起周圍組織發(fā)生炎癥反應(yīng)。,（一）細(xì)胞壞死的形態(tài)特征,細(xì)胞核染色質(zhì)斷成核小體片段，濃縮成塊，聚集于核膜下或中央部異染色質(zhì)區(qū)，核呈新月狀、花瓣?duì)畹?；染色質(zhì)進(jìn)一步聚集，使核膜在核膜孔處斷裂，形成核碎片或核殘片。細(xì)胞質(zhì)線粒體增大，嵴增多，空泡化；內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腔增殖膨大；細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)變得致密和紊亂。,（二）細(xì)胞凋亡的形態(tài)特征,細(xì)胞膜微絨毛、細(xì)胞突起及細(xì)胞間連接等逐漸消失；細(xì)胞膜起泡，但仍完整，未失去選擇通透性；與細(xì)胞間連接有關(guān)的蛋白質(zhì)從凋亡的膜上消失，但新出現(xiàn)一些生物大分子調(diào)節(jié)凋亡細(xì)胞的清除。,A、NORMALCELL,B、APOPTOSISAPOPTOTICBODIES,凋亡小體細(xì)胞凋亡時(shí)質(zhì)膜始終完整，胞膜突起將內(nèi)容物包被成一些囊狀小泡，即凋亡小體APOPTOTICBODY，后者被周圍細(xì)胞吞噬，無細(xì)胞內(nèi)容物外泄，不引起炎癥反應(yīng)。,（三）細(xì)胞凋亡時(shí)細(xì)胞生化改變的復(fù)雜性和多樣性,1DNA片段化,凋亡時(shí)，細(xì)胞的內(nèi)源性核酸內(nèi)切酶特異地在核小體連接區(qū)切斷DNA鏈，形成長(zhǎng)度為180200BP整數(shù)倍的寡聚核苷酸片段，在瓊脂糖凝膠電泳時(shí)，表現(xiàn)出特征性的DNA梯狀條帶DNALADDERS。壞死時(shí)DNA隨機(jī)斷裂，電泳呈彌散條帶。,2細(xì)胞凋亡中的蛋白酶,3胞質(zhì)內(nèi)CA2、PH的變化,細(xì)胞凋亡的整個(gè)過程由多種蛋白酶通過級(jí)聯(lián)切割控制?？刂频蛲龅牡鞍酌赣蠧ASPASE家族、鈣蛋白酶或分裂素等。,CA2能誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡H濃度引起的胞漿堿化和酸化均能影響細(xì)胞凋亡,4線粒體在細(xì)胞凋亡中的作用,①呼吸鏈?zhǔn)軗p，能量代謝受破壞→細(xì)胞死亡；②釋放細(xì)胞色素CCYTC），CYTC為凋亡所必需的CASPASE家族的激活物；③是ROS的主要來源，ROS是凋亡的信使分子和效應(yīng)分子；④滲透轉(zhuǎn)變孔PTPORES通透性增高，這是凋亡早期的決定性變化。,（四）失巢凋亡由與細(xì)胞外基質(zhì)和其他細(xì)胞脫離接觸而誘發(fā)的細(xì)胞凋亡,,,,誘導(dǎo)因素生理或病理因素強(qiáng)烈的刺激因素細(xì)胞皺縮、與相鄰細(xì)胞的連接喪失腫脹細(xì)胞膜始終保持良好的整合性破裂細(xì)胞器形態(tài)改變較輕，結(jié)構(gòu)完整腫脹、破裂、結(jié)構(gòu)崩解細(xì)胞核固縮、染色質(zhì)凝聚在核膜下呈半月狀固縮、核被膜破裂、分解凋亡小體形成一個(gè)或多個(gè)無DNA核小體DNA斷裂，有規(guī)律地降解隨機(jī)降解分子機(jī)制由凋亡相關(guān)基因調(diào)控?zé)o基因調(diào)控代謝反應(yīng)蛋白酶參與的級(jí)聯(lián)反應(yīng)無有秩序的代謝反應(yīng)周圍組織反應(yīng)無炎癥性破壞引起炎癥反應(yīng),細(xì)胞凋亡和細(xì)胞壞死的區(qū)別,細(xì)胞凋亡細(xì)胞壞死,二、細(xì)胞凋亡的影響因素,（一）凋亡抑制因子1、生理性抑制因子BCL2、突變型P532、病毒基因（二）凋亡誘導(dǎo)因子1、生理性誘導(dǎo)因子TNF2、與損傷相關(guān)的因子野生型P53、自由基3、與治療相關(guān)的因子生物治療,三、細(xì)胞凋亡的分子機(jī)制,（一）細(xì)胞凋亡受多種基因調(diào)控1、CED基因家族CED3/4促進(jìn)CED9抑制2、BCL2基因家族BAX等促進(jìn)BCL2等抑制3、SURVIVIN基因抑制4、ICE基因促進(jìn)5、P53基因促進(jìn)6、FAS和FASL促進(jìn)7、CMYC基因促進(jìn)或抑制8、BAG1基因抑制（二）細(xì)胞凋亡的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑1、死亡受體介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路2、線粒體介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路3、其他,四、細(xì)胞凋亡的檢測(cè),（1）形態(tài)學(xué)檢測(cè),（2）生化特征檢測(cè)主要針對(duì)核小體片段,（3）流式細(xì)胞儀檢測(cè),凋亡引發(fā)包括細(xì)胞膜、細(xì)胞器和細(xì)胞核等的改變，造成熒光染料對(duì)凋亡細(xì)胞DNA可染性發(fā)生改變；以及細(xì)胞形態(tài)的改變影響了光散射特性。,普通光學(xué)顯微鏡HE、甲基綠派諾寧、GIEMSA染色熒光顯微鏡吖啶橙、HEOCHST33258染色電子顯微鏡超薄切片,瓊脂糖凝膠電泳法原位末端標(biāo)記法TUNELELISA法,五、細(xì)胞凋亡的生物學(xué)意義,1、在發(fā)育過程中清除多余的細(xì)胞蹼2、清除已經(jīng)完成功能的細(xì)胞蝌蚪尾部3、清除發(fā)育不正常的細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞4、清除生理活動(dòng)過程中無用的細(xì)胞血細(xì)胞5、清除病理活動(dòng)中有潛在危險(xiǎn)的細(xì)胞DNA損傷,六、細(xì)胞凋亡與疾病,（一）細(xì)胞凋亡過低導(dǎo)致相關(guān)疾病的發(fā)生1、細(xì)胞凋亡與腫瘤2、細(xì)胞凋亡與系統(tǒng)性紅斑狼瘡T淋巴細(xì)胞凋亡障礙（二）細(xì)胞凋亡過度導(dǎo)致相關(guān)疾病的發(fā)生1、細(xì)胞凋亡與神經(jīng)退行性疾病2、細(xì)胞凋亡與AIDS病T淋巴細(xì)胞凋亡3、細(xì)胞凋亡與心血管疾病,一、名詞解釋細(xì)胞凋亡、細(xì)胞壞死二、問題簡(jiǎn)述細(xì)胞凋亡與細(xì)胞壞死的區(qū)別簡(jiǎn)述細(xì)胞凋亡的生物化學(xué)特征,思考題,

簡(jiǎn)介：電工作業(yè),特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,第1頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,一安全生產(chǎn)法律法規(guī)常識(shí),二電工作業(yè)操作規(guī)程,三事故案例,第2頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,,第一章安全生產(chǎn)法律法規(guī)是規(guī)范安全生產(chǎn)在人們的生活過程中的，在企業(yè)的生產(chǎn)及經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的活動(dòng)，安全生產(chǎn)法律法規(guī)是保護(hù)人的健康、尊重人的生命的、實(shí)現(xiàn)人的價(jià)值的文化。安全生產(chǎn)法律法規(guī)是社會(huì)文明的文化。,第3頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,安全生產(chǎn)法律法規(guī)的功能就在于將全體國(guó)民塑造成具有現(xiàn)代安全觀念的現(xiàn)代文化人?，F(xiàn)代企業(yè)是技術(shù)、經(jīng)濟(jì)及文化的綜合體，企業(yè)安全文化包含安全生產(chǎn)法律法規(guī)，就是要把實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的價(jià)值與實(shí)現(xiàn)人的價(jià)值統(tǒng)一起來，就是要將企業(yè)的全體人員（包括決策層、管理層及員工層）塑造成具的現(xiàn)代專業(yè)安全文化知識(shí)的安全生產(chǎn)力，企業(yè)具有掌握專業(yè)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的安全生產(chǎn)力，才可能實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)良性循環(huán)。,安全生產(chǎn)法律法規(guī)與生活的結(jié)合而形成社會(huì)發(fā)展秩序，安全生產(chǎn)法律法規(guī)與企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的結(jié)合形成經(jīng)濟(jì)實(shí)力，這一點(diǎn)正在被社會(huì)和企業(yè)的發(fā)展實(shí)踐所證實(shí)。安全生產(chǎn)法律法規(guī)也在推動(dòng)社會(huì)的進(jìn)步。,第4頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,安全生產(chǎn)管理概述一、安全生產(chǎn)、安全生產(chǎn)管理一安全生產(chǎn)安全生產(chǎn)是為了使生產(chǎn)過程在符合物質(zhì)條件和工作秩序下進(jìn)行，防止發(fā)生人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失等生產(chǎn)事故，消除或控制危險(xiǎn)、有害因素，保障人身安全與健康、設(shè)備和設(shè)施免受損壞、環(huán)境免遭破壞的總稱。,第5頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,二安全生產(chǎn)管理安全生產(chǎn)管理是管理的重要組成部分，是安全科學(xué)的一個(gè)分支。所謂安全生產(chǎn)管理，就是針對(duì)人們生產(chǎn)過程的安全問題，運(yùn)用有效的資源，發(fā)揮人們的智慧，通過人們的努力，進(jìn)行有關(guān)決策、計(jì)劃、組織和控制等活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)過程中人與機(jī)器設(shè)備、物料、環(huán)境的和諧，達(dá)到安全生產(chǎn)的目標(biāo)。安全生產(chǎn)管理的目標(biāo)是，減少和控制危害，減少和控制事故，盡量避免生產(chǎn)過程中由于事故所造成的人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失、環(huán)境污染以及其他損失。安全生產(chǎn)管理包括安全生產(chǎn)法制管理、行政管理、監(jiān)督檢查、工藝技術(shù)管理、設(shè)備設(shè)施管理、作業(yè)環(huán)境和條件管理等。安全生產(chǎn)管理的基本對(duì)象是企業(yè)的員工，涉及到企業(yè)中的所有人員、設(shè)備設(shè)施、物料、環(huán)境、財(cái)務(wù)、信息等各個(gè)方面。安全生產(chǎn)管理的內(nèi)容包括安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)管理人員、安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度、安全生產(chǎn)策劃、安全培訓(xùn)教育、安全生產(chǎn)檔案等。,第6頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,二、事故、事故隱患、危險(xiǎn)、危險(xiǎn)源與重大危險(xiǎn)源一事故在生產(chǎn)過程中，事故是指造成人員死亡、傷害、職業(yè)病、財(cái)產(chǎn)損失或其他損失的意外事件。事故的分類方法有很多種，我國(guó)在工傷事故統(tǒng)計(jì)中，按照導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，將工傷事故分為20類，分別為物體打擊、車輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災(zāi)、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、瓦斯爆炸、火藥爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他傷害等。,第7頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,二事故隱患事故隱患泛指生產(chǎn)系統(tǒng)中可導(dǎo)致事故發(fā)生的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷。考慮事故起因，可將事故隱患?xì)w納為21類，即火災(zāi)、爆炸、中毒和窒息、水害、坍塌、滑坡、泄漏、腐蝕、觸電、墜落、機(jī)械傷害、煤與瓦斯突出、公路設(shè)施傷害、公路車輛傷害、鐵路設(shè)施傷害、鐵路車輛傷害、水上運(yùn)輸傷害、港口碼頭傷害、空中運(yùn)輸傷害、航空港傷害、其他類隱患等。,第8頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,三危險(xiǎn)根據(jù)系統(tǒng)安全工程的觀點(diǎn)，危險(xiǎn)是指系統(tǒng)中存在導(dǎo)致發(fā)生不期望后果的可能性超過了人們的承受程度。從危險(xiǎn)的概念可以看出，危險(xiǎn)是人們對(duì)事物的具體認(rèn)識(shí)，必須指明具體對(duì)象，如危險(xiǎn)環(huán)境、危險(xiǎn)條件、危險(xiǎn)狀態(tài)、危險(xiǎn)物質(zhì)四危險(xiǎn)源從安全生產(chǎn)角度，危險(xiǎn)源是指可能造成人員傷害、疾病、財(cái)產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞或其他損失的根源或狀態(tài)。,第9頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,四重大危險(xiǎn)源廣義上說，可能導(dǎo)致重大事故發(fā)生的危險(xiǎn)源就是重大危險(xiǎn)源。我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)重大危險(xiǎn)源辨識(shí)GB182182000和中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法第九十六條重大危險(xiǎn)源作出了明確的規(guī)定重大危險(xiǎn)源，是指長(zhǎng)期地或者臨時(shí)地生產(chǎn)、搬運(yùn)、使用或者儲(chǔ)存危險(xiǎn)物品，且危險(xiǎn)物品的數(shù)量等于或者超過臨界量的單元包括場(chǎng)所和設(shè)施。、危險(xiǎn)場(chǎng)所、危險(xiǎn)人員、危險(xiǎn)因素等。,第10頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,我國(guó)安全生產(chǎn)工作現(xiàn)狀一安全生產(chǎn)事故情況近幾年來，我國(guó)平均每年因各類事故死亡人數(shù)都在10萬人左右，發(fā)生各類事故100多萬起。以2004年為例，全國(guó)共發(fā)生各類事故803571起，死亡136755人。安全生產(chǎn)事故的總體現(xiàn)狀是工礦企業(yè)事故發(fā)生總數(shù)有下降趨勢(shì)，事故發(fā)生次數(shù)多，事故傷亡人數(shù)多，事故發(fā)生率遠(yuǎn)高于美國(guó)、英國(guó)、日本等工業(yè)化國(guó)家，重大事故和特別重大事故多發(fā)和死亡人數(shù)多是安全生產(chǎn)事故的一大特點(diǎn)。,第11頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,二安全生產(chǎn)法律體系建設(shè)情況改革開放以來，我國(guó)相繼制定并頒布了近20部有關(guān)安全生產(chǎn)方面的法律和行政法規(guī)，如海上交通安全法、鐵路法、礦山安全法、民航法、煤炭法、公路法、建筑法和消防法等。這些法律和行政法規(guī)對(duì)依法加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作發(fā)揮了重要作用，促進(jìn)了安全生產(chǎn)法制建設(shè)。,第12頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,安全生產(chǎn)管理方針及其含義安全生產(chǎn)法在總結(jié)我國(guó)安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將“安全第一，預(yù)防為主”規(guī)定為我國(guó)安全生產(chǎn)工作的基本方針。所謂“安全第一”，就是在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，在處理保證安全與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的關(guān)系上，要始終把安全放在首要位置，優(yōu)先考慮從業(yè)人員和其他人員的人身安全，實(shí)行“安全優(yōu)先”的原則。在確保安全的前提下，努力實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)的其他目標(biāo)。所謂“預(yù)防為主”，就是按照系統(tǒng)化、科學(xué)化的管理思想，按照事故發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)，千方百計(jì)預(yù)防事故的發(fā)生，做到防患于未然，將事故消滅在萌芽狀態(tài)。,第13頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,安全生產(chǎn)“五要素”一、安全生產(chǎn)“五要素”安全生產(chǎn)“五要素”是指安全文化、安全法制、安全責(zé)任、安全科技和安全投入。安全文化，即安全意識(shí)，是存在于人們頭腦中，支配人們行為是否安全的思想。對(duì)公民和職工要加強(qiáng)宣傳教育工作，普及安全常識(shí)，強(qiáng)化全社會(huì)的安全意識(shí)，強(qiáng)化公民的自我保護(hù)意識(shí)。對(duì)領(lǐng)導(dǎo)干部，要自覺按照“三個(gè)代表”重要思想要求，樹立“以人為本”的執(zhí)政理念，真正樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，時(shí)刻把人民生命財(cái)產(chǎn)安全放在首位，切實(shí)落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針。對(duì)行業(yè)和企業(yè)，要確立具有自己特色的安全生產(chǎn)管理原則，落實(shí)各種事故防范預(yù)案，加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)，確立不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害的安全生產(chǎn)理念。,第14頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)一、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的基本要求安全生產(chǎn)法對(duì)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)做出了明確規(guī)定第二十條規(guī)定“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存單位以及礦山、建筑施工單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)主管部門對(duì)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格后方可任職。,第二十一條規(guī)定“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！?第15頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,第二十二條規(guī)定“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護(hù)措施，并對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全教育和培訓(xùn)?！钡诙龡l規(guī)定“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員的范圍由國(guó)務(wù)院負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的部門會(huì)同國(guó)務(wù)院有關(guān)部門確定。”,第16頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,第三十六條規(guī)定生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施。第五十條規(guī)定“從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。”,第17頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,二、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的對(duì)象和內(nèi)容一對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人的教育培訓(xùn)1．基本要求,1危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存單位以及礦山、建筑施工單位的主要負(fù)責(zé)人必須進(jìn)行安全資格培訓(xùn)，經(jīng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或法律法規(guī)規(guī)定的有關(guān)主管部門考核合格并取得安全資格證書后方可任職。2其他單位主要負(fù)責(zé)人必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)。3所有單位主要負(fù)責(zé)人每年應(yīng)進(jìn)行安全生產(chǎn)再培訓(xùn)。,第18頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,2．培訓(xùn)的主要內(nèi)容1國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策、法律和法規(guī)及有關(guān)行業(yè)的規(guī)章、規(guī)程、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。2安全生產(chǎn)管理的基本知識(shí)、方法與安全生產(chǎn)技術(shù)，有關(guān)行業(yè)安全生產(chǎn)管理專業(yè)知識(shí)。3重大危險(xiǎn)源管理、重大事故防范、應(yīng)急管理和救援組織以及事故調(diào)查處理的有關(guān)規(guī)定。4職業(yè)危害及其預(yù)防措施。5國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗(yàn)。6典型事故和應(yīng)急救援案例分析。7其他需要培訓(xùn)的內(nèi)容。,第19頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,3．培訓(xùn)時(shí)間一般的的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存單位特種作業(yè)人員初訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間不得少于148學(xué)時(shí)；復(fù)訓(xùn)時(shí)間不得少于24學(xué)時(shí)。培訓(xùn)的主要內(nèi)容是新知識(shí)、新技術(shù)和新本領(lǐng)，包括1有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)和政策。2安全生產(chǎn)的新技術(shù)、新知識(shí)。3安全生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)。4典型事故案例。,第20頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,特種作業(yè)人員的教育培訓(xùn)特種作業(yè)是指在勞動(dòng)過程中容易發(fā)生傷亡事故，對(duì)操作者本人，尤其對(duì)他人和周圍設(shè)施的安全有重大危害的作業(yè)。從事特種作業(yè)的人員稱為特種作業(yè)人員。特種作業(yè)的范圍包括電工作業(yè)，金屬焊接、切割作業(yè)，起重機(jī)械含電梯作業(yè)，企業(yè)內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛駕駛，登高架設(shè)作業(yè)，鍋爐作業(yè)含水質(zhì)化驗(yàn)，壓力容器作業(yè)，制冷作業(yè)，爆破作業(yè)，礦山通風(fēng)作業(yè)，礦山排水作業(yè)，礦山安全檢查作業(yè)，礦山提升運(yùn)輸作業(yè)，采掘剝作業(yè)，礦山救護(hù)作業(yè)，危險(xiǎn)物品作業(yè)，經(jīng)國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的其他的作業(yè)。,第21頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,特種作業(yè)人員上崗前，必須進(jìn)行專門的安全技術(shù)和操作技能的教育培訓(xùn)，增強(qiáng)其安全生產(chǎn)意識(shí)，獲得證書后方可上崗。特種作業(yè)人員的培訓(xùn)實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一培訓(xùn)大綱、統(tǒng)一考核教材、統(tǒng)一證件的制度。2002年10月，原國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒布了特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)大綱及考核標(biāo)準(zhǔn)通用部分。該大綱與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容涉及電工作業(yè)人員、金屬焊接與切割作業(yè)人員、電梯駕駛員、企業(yè)內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛駕駛?cè)藛T、起重機(jī)司機(jī)、起重司索指揮業(yè)人員、制冷與空調(diào)作業(yè)人員、登高架設(shè)作業(yè)人員8個(gè)工種，作為特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)、考核工作的指導(dǎo)性文件。,第22頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,特種作業(yè)人員安全技術(shù)考核包括安全技術(shù)理論考試與實(shí)際操作技能考核兩部分，以實(shí)際操作技能考核為主。特種作業(yè)人員操作證由國(guó)家統(tǒng)一印制，地、市級(jí)以上行政主管部門負(fù)責(zé)簽發(fā)，全國(guó)通用。離開特種作業(yè)崗位達(dá)6個(gè)月以上的特種作業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)重新進(jìn)行實(shí)際操作考核，經(jīng)確認(rèn)合格后方可上崗作業(yè)。取得特種作業(yè)人員操作證者，每?jī)赡赀M(jìn)行一次復(fù)審。連續(xù)從事本工種10年以上的，經(jīng)用人單位進(jìn)行知識(shí)更新教育后，每4年復(fù)審1次。復(fù)審的內(nèi)容包括健康檢查，違章記錄，安全新知識(shí)和事故案例教育，本工種安全知識(shí)考試。未按期復(fù)審或復(fù)審不合格者，其操作證自行失效。,第23頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的形式和方法安全教育培訓(xùn)方法與一般教學(xué)方法一樣，多種多樣，各有特點(diǎn)。在實(shí)際應(yīng)用中，要根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)對(duì)象靈活選擇。安全教育可采用講授法、實(shí)際操作演練法、案例研討法、讀書指導(dǎo)法、宣傳娛樂法等。經(jīng)常性安全培訓(xùn)教育的形式有每天的班前班后會(huì)上說明安全注意事項(xiàng)，安全活動(dòng)日，安全生產(chǎn)會(huì)議，各類安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)等,第24頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,第二章電工作業(yè)操作規(guī)程,一電工安全操作規(guī)程1未經(jīng)安全培訓(xùn)和安全考試不合格嚴(yán)禁上崗。2電工人員必須持電氣作業(yè)許可證上崗。3不準(zhǔn)酒后上班，更不可班中飲酒。4上崗前必須穿戴好勞動(dòng)保護(hù)用品，否則不準(zhǔn)許上崗。5檢修電氣設(shè)備時(shí)，須參照其它有關(guān)技術(shù)規(guī)程，如不了解該設(shè)備規(guī)范注意事項(xiàng)，不允許私自操作6嚴(yán)禁在電線上搭曬衣服和各種物品。7高空作業(yè)時(shí)，必須系好安全帶。8正確使用電工工具，所有絕緣工具，應(yīng)妥善保管，嚴(yán)禁它用，并應(yīng)定期檢查、校驗(yàn)。9當(dāng)有高于人體安全電壓存在時(shí)嚴(yán)禁帶電作業(yè)進(jìn)行維修。10電氣檢修、維修作業(yè)及危險(xiǎn)工作嚴(yán)禁單獨(dú)作業(yè)。11電氣設(shè)備檢修前，必須由檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人召開檢修前安全會(huì)議。,12在未確定電線是否帶電的情況下，嚴(yán)禁用老虎鉗或其他工具同時(shí)切斷兩根及以上電線,第25頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,13嚴(yán)禁帶電移動(dòng)高于人體安全電壓的設(shè)備。14嚴(yán)禁手持高于人體安全電壓的照明設(shè)備。15手持電動(dòng)工具必須使用漏電保護(hù)器，且使用前需按保護(hù)器試驗(yàn)按鈕來檢查是否正?？捎?。16潮濕環(huán)境或金屬箱體內(nèi)照明必須用行燈變壓器,且不準(zhǔn)高于人體安全電壓36V。17每個(gè)電工必須熟練掌握觸電急救方法，有人觸電應(yīng)立即切斷電源按觸電急救方案實(shí)施搶救。18配電室除電氣人員嚴(yán)禁入內(nèi)，配電室值班人員有權(quán)責(zé)令其離開現(xiàn)場(chǎng)，以防止發(fā)生事故。19電工在進(jìn)行事故巡視檢查時(shí)，應(yīng)始終認(rèn)為該線路處在帶電狀態(tài)，即使該線路確已停電，亦應(yīng)認(rèn)為該線路隨時(shí)有送電可能。20工作中所有拆除的電線要處理好,不立即使用的裸露線頭包好,以防發(fā)生觸電。21在巡視檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)有故障或隱患，應(yīng)立即通知生產(chǎn)方然后采取全部停電或部分停電及其它臨時(shí)性安全措施進(jìn)行處理，避免事故擴(kuò)大。22電流互感器禁止二次側(cè)開路，電壓互感器禁止二次側(cè)短路和以升壓方式運(yùn)行。23在有電容器設(shè)備停電工作時(shí)，必須放出電容余電后，方可進(jìn)行工作。24電氣操作順序停電時(shí)應(yīng)先斷空氣斷路器,后斷開隔離開關(guān),送電時(shí)與上述操作順序相反。,第26頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,25嚴(yán)禁帶電拉合隔離開關(guān)，拉合隔離開關(guān)前先驗(yàn)電，且應(yīng)迅速果斷到位。操作后應(yīng)檢查三相接觸是否良好（或三相是否斷開）。26嚴(yán)禁拆開電器設(shè)備的外殼進(jìn)行帶電操作。27現(xiàn)場(chǎng)施工用高低壓設(shè)備以及線路應(yīng)按施工設(shè)計(jì)及有關(guān)電器安全技術(shù)規(guī)定安裝和架設(shè)。28每個(gè)電工必須熟練牢記鋅鍋備用電源倒切的全過程。29正確使用消防器材,電器著火應(yīng)立即將有關(guān)電源切斷,然后視裝置,設(shè)備及著火性質(zhì)使用干粉,1211,二氧化碳等滅火器或干沙滅火,嚴(yán)禁使用泡沫滅火器。30合大容量空開或ME時(shí)，先關(guān)好柜門，嚴(yán)禁帶電手動(dòng)合ME。31萬用表用完后，打到電壓最高檔再關(guān)閉電源，養(yǎng)成習(xí)慣，預(yù)防燒萬用表。32嚴(yán)禁向配電柜、電纜溝放無關(guān)雜物。33光纖不允許打硬彎，防止折斷。34生產(chǎn)中任何人不準(zhǔn)使拉拽DP頭線，防止造成停車。,35換DP頭應(yīng)停掉裝置及PLC電源,如有特殊情況,帶電換,必須小心,不能連電。36生產(chǎn)中換柜內(nèi)接觸器時(shí),必須謹(jǐn)慎,檢查好電源來路是否可關(guān)斷,嚴(yán)禁帶電更換，防止發(fā)生危險(xiǎn)。,37生產(chǎn)中不能因維修氣閥而將壓輥壓下，造成鋼帶跑偏或擠斷。,第27頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,38不允許帶電焊有電壓敏感元件的線路板，應(yīng)待烙鐵燒熱后拔下電源插頭或烙鐵頭做好接地再進(jìn)行焊接39拆裝電子板前，必須先放出人體靜電。40使用電焊機(jī)時(shí)，不允許用生產(chǎn)線機(jī)架作為地線，防止燒PLC，發(fā)現(xiàn)有違章者立即阻止。41使用電焊機(jī)，需帶好絕緣手套，且不允許一手拿焊把，一手拿地線，防止發(fā)生意外觸電。42焊接帶軸承、軸套設(shè)備時(shí)，嚴(yán)禁使焊機(jī)電流經(jīng)過軸承、軸套，造成損壞。43在變電室內(nèi)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)時(shí)，要履行動(dòng)火申請(qǐng)手續(xù)，未辦手續(xù)，嚴(yán)禁動(dòng)火。44生產(chǎn)中不要緊固操作臺(tái)的按鈕或指示燈，如需急用必須謹(jǐn)慎，防止改錐與箱體連電造成停車。45生產(chǎn)中如需換按鈕,應(yīng)檢查電源側(cè)是否是跨接的,拆卸后是否會(huì)造成停車或急停等各種現(xiàn)象,沒把握時(shí),可先臨時(shí)把控制線改到備用按鈕上,待有機(jī)會(huì)時(shí)恢復(fù)。46換編碼器,需將電源關(guān)斷{整流及24V}或?qū)㈦娫淳€挑開,拆編碼器線做好標(biāo)記，裝編碼器時(shí),嚴(yán)禁用力敲打,拆風(fēng)機(jī)外殼時(shí)要小心防止將編碼器線拽斷,在裝風(fēng)機(jī)后必須檢查風(fēng)機(jī)罩內(nèi)編碼器線是否纏在風(fēng)機(jī)扇葉上。47電氣設(shè)備燒毀時(shí)，需檢查好原因再更換，防止再次發(fā)生事故。,第28頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,,48換接觸器時(shí)，額定線圈電壓必須一至，如電流無同型號(hào)的可選稍大一些。49變頻器等裝置保險(xiǎn)嚴(yán)禁帶電插拔且要停電5分鐘以上進(jìn)行操作。50嚴(yán)禁帶電插拔變頻器等電子板，防止燒毀。51換變頻器或內(nèi)部板子時(shí)必須停整流電源5分鐘以上進(jìn)行操作，接完線必須仔細(xì)檢查無誤后方可上電，且防止線號(hào)標(biāo)記錯(cuò)誤燒設(shè)備。52經(jīng)電機(jī)維修部新維修回的電機(jī)必須檢查電機(jī)是否良好并將電機(jī)出線緊固后再用。53接用電設(shè)備電源時(shí),先看好用電設(shè)備的額定電壓選好合適空開,確認(rèn)空開處于關(guān)斷，檢查旁邊是否有觸電危險(xiǎn)再進(jìn)行操作。54手動(dòng)操作氣閥或油閥時(shí)，必須檢查好是否會(huì)對(duì)人或設(shè)備造成傷害,防止出事故。55更換MCC抽屜時(shí)，必須檢查好抽屜是否一樣，防止換錯(cuò)燒PLC。56安裝或更換電器設(shè)備必須符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。57嚴(yán)禁用手觸摸轉(zhuǎn)動(dòng)的電機(jī)軸。58嚴(yán)禁用手?jǐn)[動(dòng)帶電大功率電纜。59燒毀電機(jī)要拆開確認(rèn)查明原因，防止再次發(fā)生。60熱繼電器跳閘，應(yīng)查明原因并處理再進(jìn)行復(fù)位。61在檢修工作時(shí)，必須先停電驗(yàn)電，留人看守或掛警告牌,在有可能觸及的帶電部分加裝臨時(shí)遮攔或防護(hù)罩,然后驗(yàn)電、放電、封地。驗(yàn)電時(shí)必須保證驗(yàn)電設(shè)備的良好。,第29頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,,62檢修結(jié)束后,應(yīng)認(rèn)真清理現(xiàn)場(chǎng),檢查攜帶工具有無缺少,檢查封地線是否拆除,短接線,臨時(shí)線是否拆除,拆除遮攔等,通知工作人員撤離現(xiàn)場(chǎng),取下警告牌,按送電順序送電。63工作完成后，必須收好工具，清理工作場(chǎng)地，做好衛(wèi)生。,第30頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,,電子設(shè)備安全維修操作規(guī)程1．帶電測(cè)量防止連電，表筆不要打滑，可將表筆磨尖或頭上綁上針。2．拆卸變頻器必須等停電后直流電壓消失后再進(jìn)行。3．檢修帶大電容電子板時(shí)，首先對(duì)電容進(jìn)行自放電。4．嚴(yán)禁帶電插拔電路板。5．拆卸設(shè)備時(shí)確保螺栓、設(shè)備部件擺放有序，不能造成螺栓或部件裝配不全。6．接觸敏感元件電路板前人體先對(duì)地放電，盡量避免手直接接觸CUVC板和靜電敏感元件。7．更換敏感元件時(shí)，電烙鐵必須接地或切斷電源再進(jìn)行焊接。8．檢查進(jìn)線熔斷器是否匹配，直流進(jìn)線端子及三相輸出端子是否存在短路或?qū)Φ噩F(xiàn)象。9．變頻器送電試驗(yàn)時(shí)必須檢查接線是否正確,先接通24V電源,調(diào)試CUVC板，無故障后再送直流電。10換件后通電實(shí)驗(yàn)時(shí)，手不能離開電源開關(guān)，發(fā)現(xiàn)冒煙、打火時(shí)必須馬上斷電，避免故障擴(kuò)大。11．對(duì)設(shè)備檢修完畢后，注明檢修時(shí)間及是否正常。,12．下班前清點(diǎn)工具，收拾好現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)格按要求做好檢修記錄。,第31頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,,電工日常檢修安全規(guī)程,一．勘查檢修現(xiàn)場(chǎng)在檢修前，對(duì)所要檢修的設(shè)備狀態(tài)及現(xiàn)場(chǎng)工作環(huán)境進(jìn)行勘查，檢查所檢修設(shè)備存在的安全隱患。設(shè)備狀態(tài)運(yùn)行時(shí)設(shè)備各部位的運(yùn)行軌跡及相關(guān)動(dòng)作。停止時(shí)設(shè)備各部位的固有狀態(tài)、誤操作時(shí)的可能動(dòng)作。二．召開檢修安全會(huì)議1確定檢修設(shè)備介紹設(shè)備的概況和勘查設(shè)備所處的環(huán)境。2確定檢修人員，分配各自任務(wù)檢修負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)整個(gè)檢修工作的組織實(shí)施，檢修安全措施的布置和落實(shí)，檢修質(zhì)量的控制。檢修人負(fù)責(zé)檢修工作的具體實(shí)施，安全措施的實(shí)施，檢修質(zhì)量的控制。安全監(jiān)督員負(fù)責(zé)安全措施的布置，檢查監(jiān)督安全實(shí)施的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)安全隱患有權(quán)責(zé)令檢修人員停止工作，并令其整改。,第32頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,,3布置安全措施針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，布置相應(yīng)的安全措施，檢修人員協(xié)同作業(yè)，禁止單獨(dú)作業(yè)，人員不足時(shí)，應(yīng)停止作業(yè)。4工作布置講解檢修的具體流程，針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備進(jìn)行檢修人員的工作分配，各工作中須注意的問題。注檢修安全會(huì)議要有記錄。,三．停電、掛牌、三方確認(rèn)在檢修前，對(duì)所檢修的電源進(jìn)行確認(rèn)，多臺(tái)設(shè)備公用的電源，在不影響其它設(shè)備的情況下，可以進(jìn)行斷電操作。若是妨礙某些設(shè)備，須采取安全措施后可暫時(shí)斷開，進(jìn)行挑線操作。一臺(tái)設(shè)備單獨(dú)控制的電源，則可直接進(jìn)行斷電操作。不管是怎樣的電源必須遵守先斷開支路電源,再斷開干路電源。先斷空氣斷路器，再斷隔離開關(guān)。停電操作完成后，在可操作的部位懸掛禁止合閘的牌子，在牌子上應(yīng)注明班組、檢修負(fù)責(zé)人、檢修時(shí)間內(nèi)容和聯(lián)系方式，安全員負(fù)責(zé)監(jiān)督。,第33頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,,四．落實(shí)安全防護(hù)措施檢修負(fù)責(zé)人和執(zhí)行人佩戴齊勞保用品，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行安全保護(hù)措施的實(shí)施。1對(duì)存在掉落、移動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)的設(shè)備部位，增加支撐架、墊鐵或防護(hù)欄等。2對(duì)誤操作造成觸電事故的設(shè)備，可連接接地線。3對(duì)有高溫燙傷危險(xiǎn)的設(shè)備，先用測(cè)溫槍進(jìn)行溫度測(cè)量，等溫度降到佩戴勞保手套可操作的溫度再進(jìn)行作業(yè)。4在高空作業(yè)，必須佩戴安全帶。在佩戴之前必須對(duì)安全帶進(jìn)行全面檢查，確保無損壞后，再使用。5在有帶鋼通過的環(huán)境下作業(yè),必須用一塊厚的帶鋼將檢修人和移動(dòng)的帶鋼隔離開。6在多點(diǎn)控制的設(shè)備檢修前，必須逐一將控制點(diǎn)做好防止誤動(dòng)作處理，且懸掛禁止操作牌。安全保護(hù)措施實(shí)施完畢后，安全監(jiān)督員必須進(jìn)行安全檢查，檢查合格后，方可,進(jìn)行后序工作。五．遵照檢修工序卡要求進(jìn)行檢修檢修負(fù)責(zé)人嚴(yán)格按照檢修卡內(nèi)的檢修項(xiàng)目具體安排檢修工作。檢修人遵照檢修負(fù)責(zé)人指派的任務(wù)逐一進(jìn)行檢修，要確保檢修的完整性和高質(zhì)量。在檢修過程中要始終保持清醒的頭腦，認(rèn)真對(duì)待每個(gè)細(xì)節(jié)，做好隨時(shí)送電的準(zhǔn)備。,第34頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,,安全監(jiān)督員間斷性地進(jìn)行監(jiān)督、提醒，一旦發(fā)現(xiàn)有安全隱患，立即令其停止檢修，并進(jìn)行整改，整改合格后方可繼續(xù)作業(yè)。在檢修過程中若遇到交叉作業(yè)，檢修負(fù)責(zé)人聯(lián)絡(luò)另一方負(fù)責(zé)人進(jìn)行協(xié)調(diào),并向?qū)Ψ秸f明工作性質(zhì)及注意事項(xiàng)。還要對(duì)一些可能出現(xiàn)的突發(fā)事件，布置安全防護(hù)措施確保雙方的人身安全和設(shè)備安全。六．檢修完成后的自檢檢修完成后，檢修負(fù)責(zé)人和執(zhí)行人同時(shí)對(duì)檢修項(xiàng)目進(jìn)行逐一檢查。檢查工作要仔細(xì)認(rèn)真，不放過任何一個(gè)螺絲，一個(gè)線頭。不但要嚴(yán)格控制檢修質(zhì)量，從外表看去還得美觀。一旦發(fā)現(xiàn)有遺漏或是不規(guī)范的，要及時(shí)補(bǔ)充校正，確保不會(huì)留下任何后患。,七．清理現(xiàn)場(chǎng)，撤掉安全防護(hù)措施，摘牌送電自檢合格后，檢修人檢查攜帶的工具是否齊全，以防送電時(shí)發(fā)生短路故障。檢修過程中的雜物要全部清掃干凈，并按要求進(jìn)行分類處理。清理完畢后，檢修負(fù)責(zé)人和檢修人撤掉安全防護(hù)措施，準(zhǔn)備摘牌送電。在摘牌前檢修負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)檢修設(shè),備周圍進(jìn)行巡視，觀察是否有他人正在作業(yè)，確認(rèn)無人后通知另兩方負(fù)責(zé)人準(zhǔn)備送電。送電前，安全監(jiān)督員必須對(duì)撤掉的安全防護(hù)措施進(jìn)行檢查，確認(rèn)無任何安全隱患后通知檢修負(fù)責(zé)人送電。送電過程中，檢修現(xiàn)場(chǎng)必須留守一人，若發(fā)現(xiàn)有,第35頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,,異?，F(xiàn)象立即令其停止送電。待查明原因并徹底處理后方可繼續(xù)送電。送電順序嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程進(jìn)行操作，先送干路電源，再送支路電源；先送隔離開關(guān)，再送空氣斷路器。送電完畢后，檢修負(fù)責(zé)人填寫檢修工序卡內(nèi)的相關(guān)事項(xiàng)，如檢修工時(shí)、檢修人等。,第36頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,,維修電工安全技術(shù)操作規(guī)程,,6、動(dòng)力配電箱的閘刀開關(guān)，禁止帶負(fù)荷拉開。7、帶電裝卸熔斷器管時(shí)，要戴好防護(hù)眼鏡和絕緣手套，必要時(shí)使用絕緣夾鉗，站在絕緣墊上。8、熔斷器的容量要與設(shè)備和線路安裝容量相適應(yīng)。9、電氣設(shè)備的外露可導(dǎo)電部分必須可靠地與電網(wǎng)PE線連接,零線與地線必須分開。接地線截面要符合標(biāo)準(zhǔn)，維修時(shí)應(yīng)全面檢查。10、安裝螺口燈頭時(shí)，開關(guān)必須接在相線上，燈口螺紋必須接在零線上。11、臨時(shí)裝設(shè)的電氣設(shè)備必須符合臨時(shí)接線規(guī)程。,1、遵守電工作業(yè)一般規(guī)定。2、不準(zhǔn)在設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)過程中拆卸修理，必須停車并切斷設(shè)備電源，按安全操作程序進(jìn)行工作。3、臨時(shí)工作中斷后或每班開始工作前，都必須重新檢查電源是否確已斷開，并驗(yàn)明是否無電。4、每次維修結(jié)束時(shí)，必須清點(diǎn)所帶工具,零件,以防遺失和留在設(shè)備內(nèi)造成事故。5、由專門檢修人員修理電氣設(shè)備時(shí)，雙方要進(jìn)行登記。完工后要作好交代并共同檢查，然后方可送電。,第37頁,特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)教材,,12、動(dòng)力配電盤、配電箱、開關(guān)、變壓器等各種電氣設(shè)備的附近，不準(zhǔn)堆放各種易燃、易爆、潮濕和其它影響操作的物件。13、使用梯子時(shí)，梯子要有防滑措施,踏步應(yīng)牢固無裂紋梯子與地面之間的

簡(jiǎn)介：上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制,2017年1月6日,目錄,總則工作規(guī)范工作制度病歷與治療單書寫常規(guī)康復(fù)治療質(zhì)量控制要求,,總則,中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南,文件依據(jù),,,,,門診,（一）門診,實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查,診斷,康復(fù)評(píng)定,康復(fù)治療的方案和具體項(xiàng)目,不適宜進(jìn)行本科治療的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至相關(guān)科室,,,,,病史,體格檢查,,實(shí)施治療并記錄,階段評(píng)估并總結(jié),,,,,,醫(yī)師,治療師,,（二）轉(zhuǎn)診,其他臨床科醫(yī)師在病歷上寫明診斷和轉(zhuǎn)診的要求,本科醫(yī)師檢查認(rèn)可,按上述流程進(jìn)行,,,,（三）治療間斷,若中途停止治療1周以上本科醫(yī)師復(fù)查重新制定治療方案治療,,,,病房,（一）查房制度1、住院醫(yī)師應(yīng)每日早、晚各查房1次詢問患者病情進(jìn)行體格檢查查看檢查報(bào)告和記錄決定診療意見開出醫(yī)囑向患者及家屬解答病情，并為上級(jí)醫(yī)師查房做好必要的準(zhǔn)備,,2、新患者入院時(shí)，由經(jīng)管住院醫(yī)師接診（如經(jīng)管醫(yī)師休息，由值班醫(yī)師接診）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷主治醫(yī)師和主任醫(yī)師分別在48小時(shí)和72小時(shí)內(nèi)與住院醫(yī)師和經(jīng)管治療師一起完成必要的功能評(píng)定，制定和完善治療方案,,3、住院醫(yī)師至少每周1次到治療室了解患者的治療情況，與經(jīng)管治療師商討進(jìn)一步的治療計(jì)劃及具體措施的調(diào)整。,,4、主治醫(yī)師每日至少查房1次，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促所轄治療組的住院醫(yī)師醫(yī)療工作。對(duì)本組患者的治療情況應(yīng)全面了解，對(duì)所分管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，支持康復(fù)組工作討論會(huì)，檢查病歷并糾正其中的錯(cuò)誤，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，評(píng)定治療效果，決定患者的出（轉(zhuǎn)）院或各級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診。,,5、主任或副主任醫(yī)師每周查房1次，重點(diǎn)檢查新入院患者、疑難病例和危重患者，會(huì)同各級(jí)醫(yī)師、治療師（士）、護(hù)師（士），對(duì)患者的康復(fù)目標(biāo)、治療方案進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)病情需要調(diào)整治療計(jì)劃和措施。,,6、科主任應(yīng)不定期組織疑難病例的查房和討論，解決治療中出現(xiàn)的難點(diǎn)，并協(xié)調(diào)和安排相應(yīng)工作。,,7、對(duì)本科不能解決的疑難病例，由主治醫(yī)師開出會(huì)診單，請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。相關(guān)科室醫(yī)師來科會(huì)診時(shí)，本科醫(yī)師須在場(chǎng)，以便及時(shí)溝通。,,（二）醫(yī)囑1、醫(yī)囑一般在早晨查房后小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫醫(yī)囑、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。,,2、開具各類治療醫(yī)囑必須內(nèi)容完整，符合規(guī)范要求，其中康復(fù)治療的醫(yī)囑需以康復(fù)評(píng)定為依據(jù)，并開出規(guī)范的康復(fù)治療處方。,,3、治療師應(yīng)每天核對(duì)康復(fù)醫(yī)囑，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。4、康復(fù)治療醫(yī)囑開出后治療師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成首次各項(xiàng)康復(fù)治療。5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。,,（三）值班與交接班1、值班（1）在非工作時(shí)間及節(jié)假日，病房須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。,,（2）醫(yī)師在下班前應(yīng)將當(dāng)日新入院和危重患者的病情和處理事項(xiàng)寫入交班薄，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)值班期間的施行的醫(yī)療措施應(yīng)作好病程記錄，并扼要記入值班或交接班日志。,,（3）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理；對(duì)新入院患者及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。（4）值班醫(yī)師遇有疑難、危重問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助處理。,,2、交接班制度（1）認(rèn)真做好交接班工作，接班者未到崗前，交班者不得離崗。,,（2）每天集體交接班一次（即晨會(huì)）先由交接班者按交班簿或病史記錄進(jìn)行口頭或書面交班，報(bào)告患者流動(dòng)情況和新入院、危重、特殊檢查等患者的病情變化及康復(fù)治療的變化。危重患者或有特殊情況的患者，必須進(jìn)行床邊交班。接班者如有疑問，應(yīng)及時(shí)提出，交接清楚，以免延誤治療或發(fā)生差錯(cuò)。接班后發(fā)生的一切問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)和處理。病區(qū)組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)可以在會(huì)上對(duì)病區(qū)工作進(jìn)行布置和安排。,,（3）在集體交接班時(shí)間外的交接班中，除一般情況外，對(duì)危重患者應(yīng)做床邊交班，并作書面交接班記錄，交接雙方均應(yīng)簽名，以示負(fù)責(zé)。,,（四）疑難病例討論科主任或具有副主任醫(yī)師以上資質(zhì)的人主持召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)診斷不明確或康復(fù)治療療效不佳的病例進(jìn)行討論，盡快明確診斷，提出康復(fù)治療意見、修訂康復(fù)方案。,床位醫(yī)師匯報(bào)病史、治療師匯報(bào)康復(fù)治療情況或存在問題床位醫(yī)師同時(shí)做好書面記錄，另將摘要記錄在病例中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論內(nèi)容和結(jié)論意見,三、會(huì)診,（一）院內(nèi)會(huì)診1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)在接到其他科會(huì)診單的2448小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。2、會(huì)診醫(yī)師必須由康復(fù)醫(yī)師資質(zhì)的高年資醫(yī)師或主治醫(yī)師擔(dān)任。,,3、本科醫(yī)師接受會(huì)診后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查和評(píng)定，對(duì)需要進(jìn)行本科治療的患者，排除禁忌癥后，確定到本科相應(yīng)治療室或在床邊治療，將會(huì)診意見（含會(huì)診時(shí)的病情、診斷、康復(fù)評(píng)定及處理意見，簽全名）記錄在會(huì)診單上，同時(shí)寫出康復(fù)病歷，并通知相關(guān)治療師（士）。,,4、會(huì)診后需轉(zhuǎn)入本科的，則按本科相關(guān)流程進(jìn)行。5、急會(huì)診要隨叫隨到。,（二）院外會(huì)診1、接到由院醫(yī)務(wù)處（科）轉(zhuǎn)來的會(huì)診邀請(qǐng)函后，在不影響正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排高年主治醫(yī)師以上外出會(huì)診。2、會(huì)診醫(yī)師按會(huì)診要求完成會(huì)診記錄。3、嚴(yán)格遵守院外會(huì)診的相關(guān)法律、法規(guī)。,工作制度,,（一）門診工作1、嚴(yán)格執(zhí)行門診各項(xiàng)診療、功能評(píng)定和治療操作常規(guī)，避免醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故。2、診室、評(píng)定室、治療室要保持安靜、整齊、清潔、通風(fēng)良好、溫度適宜，并且采取必要防范措施，以保證患者診治過程中的安全。,一、科室質(zhì)量管理制度,,3、工作服著裝整潔，按時(shí)上班提前510分鐘到崗，做好開診前準(zhǔn)備。4、接診患者要認(rèn)真、仔細(xì)，做到文明服務(wù)、熱情周到、不推諉患者、不離崗、不閑談、不喧嘩。5、書寫病史要字跡清楚，內(nèi)容規(guī)范，合格率≥90，門診處方合格率≥98，康復(fù)功能評(píng)定率≥90。,（二）病房工作,1、嚴(yán)格執(zhí)行病房各項(xiàng)診療、功能評(píng)定和治療操作常規(guī)，避免醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故。2、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)日常管理，醫(yī)療組長(zhǎng)積極協(xié)助。3、按時(shí)按質(zhì)完成患者各項(xiàng)診療工作，住院患者康復(fù)功能評(píng)定率≥98，病歷和診療記錄書寫合格率≥90。4、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。,,5、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊，固定位置。保持清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃2次，每周大清掃1次。6、醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服（帽），著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙。,,7、對(duì)患者要親切和藹，言語溫和，體貼關(guān)懷。8、在檢查、治療中要耐心、細(xì)致，不增加患者痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時(shí)，應(yīng)用屏風(fēng)擋遮或到治療室處理，要注意保護(hù)患者隱私。,,9、定期向患者宣傳講解各項(xiàng)衛(wèi)生、康復(fù)知識(shí)，協(xié)助患者生活管理等工作。對(duì)新入院的患者介紹醫(yī)院的制度和情況，科室環(huán)境，了解患者及家屬的思想及要求，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。簽署知情同意書。10、不要對(duì)患者談?wù)撈渌t(yī)院和科室在診療工作中的缺點(diǎn)或錯(cuò)誤，以免造成不良影響。,,11、住院患者不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)辦妥手續(xù)方可離開。12、定期召開座談會(huì)，征求患者及家屬意見，改進(jìn)工作。,,13、根據(jù)患者不同的功能障礙，在床邊醒目處貼上防范標(biāo)簽，如防跌倒、防誤吸、防燙傷、防壓瘡等。14、康復(fù)病區(qū)或治療室中應(yīng)設(shè)置患者治療內(nèi)容的公示牌，包括患者姓名、治療項(xiàng)目和治療時(shí)間。,,（三）康復(fù)治療室工作1、嚴(yán)格執(zhí)行治療室各項(xiàng)診療、功能評(píng)定和治療操作常規(guī)，避免醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故，康復(fù)治療有效率≥90。2、治療室開診前要做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，備好治療用的儀器、電極、襯墊、敷料和藥品等。,,3、器材、被服、用品分工負(fù)責(zé)管理，定期檢查，并及時(shí)領(lǐng)取、更換、報(bào)損或維修。4、治療師治療前仔細(xì)核對(duì)康復(fù)處方；治療中應(yīng)經(jīng)常巡視，了解情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)通知醫(yī)師。,,5、根據(jù)患者的具體情況安排治療時(shí)間，注意保護(hù)患者隱私，嚴(yán)格做好消毒隔離。6、治療師應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)治療記錄并及時(shí)簽名。7、被服每周至少更換一次，并注意保持治療室的整潔。必要時(shí)使用一次性床墊。8、工作完畢，清潔儀器外部和燈管，切斷電源，關(guān)閉水、電、煤等設(shè)施，鎖好門窗后方可離去。,二、安全防護(hù)制度,（一）本科用電電源應(yīng)設(shè)總閘，各治療室應(yīng)設(shè)分閘。儀器設(shè)有地線，并須良好接地，貴重儀器須接穩(wěn)壓器。每日開始工作前合閘通電，工作結(jié)束時(shí)拉閘切斷電源。（二）所有儀器必須是三證齊全，性能明確、安全，有說明書、廠家或公司地址。新購(gòu)的儀器應(yīng)先檢查，保證安全后，方可給患者使用。,,（三）儀器設(shè)備、導(dǎo)線插頭、電極板、附件等連接處應(yīng)絕緣良好，并定期檢查，如發(fā)現(xiàn)損壞或連接松動(dòng)，應(yīng)停止使用，及時(shí)檢修。（四）電源插座處不可放置易燃、易爆物品。（五）高壓、高頻電療室內(nèi)，地面、墻壁、治療床、治療椅等設(shè)備均應(yīng)絕緣良好，儀器附近的暖氣、水管應(yīng)有木板遮擋，治療應(yīng)在木床、木椅上進(jìn)行。中頻電療儀不得與高頻電療儀放在同一房間、使用同一電源線路。,,（六）高頻治療室內(nèi)須設(shè)屏蔽；儀器擺放應(yīng)盡量遠(yuǎn)離暖氣管等金屬物品，儀器使用過程中嚴(yán)禁打開儀器后面板。（七）進(jìn)行高壓、高頻電療時(shí)，患者和工作人員均應(yīng)保持身體和衣服干燥。裝有心臟起搏器者禁入高頻室，有其他金屬異物者局部禁止高頻治療；治療前，患者應(yīng)去除佩戴的一切金屬物品，治療過程中不得觸摸治療儀器及周圍的人和物品。,治療區(qū)是否有警示,,（九）從事紫外線、激光、偏振光、超聲波、微波的工作人員，須注意特別防護(hù)，如紫外線、激光、偏振光操作時(shí)須戴防護(hù)眼鏡；微波操作時(shí)須戴銅網(wǎng)防護(hù)鏡；超聲波操作須在聲頭柄上加網(wǎng)狀套或戴紗網(wǎng)手套。（十）從事光療、高頻電療、蠟療的工作人員應(yīng)定期輪換。高頻電療室工作人員必要時(shí)應(yīng)做體格檢查。,,（八）水療室應(yīng)有防滑防水措施，電源開關(guān)與照明開關(guān)須加防水罩。,,（十一）科內(nèi)應(yīng)備有急救物品（如橡皮手套、木棍、搶救藥品）（十二）只有經(jīng)過本專業(yè)培訓(xùn)并熟悉儀器性能者方可使用儀器。,,（十三）如發(fā)生觸電應(yīng)立即關(guān)閉總電閘或機(jī)器專用電閘，同時(shí)用絕緣物（如橡皮手套、木棍）將電源挑開，使觸電者盡快脫離電源（切不可用手直接接觸觸電者），進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救處理，必要時(shí)速請(qǐng)急診室醫(yī)師協(xié)助處理。,三、差錯(cuò)事故預(yù)防、處理制度,（一）預(yù)防1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的診療和操作常規(guī)。2、嚴(yán)格執(zhí)行安全防護(hù)制度、核對(duì)制度，掌握好各項(xiàng)治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，年技術(shù)差錯(cuò)率≤13、治療須知公示，如有禁忌和不適宜治療的情況及時(shí)反映，并告知患者可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。,,4、嚴(yán)格執(zhí)行值班及交接班制度，嚴(yán)禁值班人員脫崗。,,5、落實(shí)疑難病例討論制度和會(huì)診制度，在診療過程中遇到非本科室疾病、疑難病例時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或舉行疑難病例討論會(huì)，不得延誤患者的診療時(shí)機(jī)。6、對(duì)患者實(shí)施的重要診療措施，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的資質(zhì)或臨床經(jīng)驗(yàn)；嚴(yán)禁實(shí)習(xí)的醫(yī)技人員在無上級(jí)醫(yī)師或治療師（士）指導(dǎo)的情況下單獨(dú)為患者采取診療措施。,,7、必須使用醫(yī)院統(tǒng)一供應(yīng)的藥物和醫(yī)療用品用具；嚴(yán)禁科室醫(yī)技人員擅自使用非醫(yī)院供應(yīng)的藥物和醫(yī)療用品用具；對(duì)于必須使用但醫(yī)院沒有的藥物和醫(yī)療用品用具，科室應(yīng)請(qǐng)示相關(guān)主管部門批準(zhǔn)。,,（二）處理制度1、如果發(fā)生差錯(cuò)事故應(yīng)及時(shí)處理，并向上級(jí)醫(yī)師和科主任匯報(bào)，及時(shí)登記。2、差錯(cuò)事故實(shí)施每月零登記，對(duì)已發(fā)生的事件要組織全科進(jìn)行討論并作專項(xiàng)記錄。,,3、嚴(yán)重差錯(cuò)事故發(fā)生后，立即報(bào)告有關(guān)醫(yī)師和科主任，必要時(shí)由科主任立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處（科）；同時(shí)立即由有關(guān)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理。當(dāng)天由本人登記，詳細(xì)記錄事情經(jīng)過、病情演變和處理經(jīng)過，1周內(nèi)全科討論。,四、突發(fā)事件處理制度,下列情況發(fā)生時(shí)，必須及時(shí)向有關(guān)職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)或行政值班匯報(bào)；（一）診療過程中出現(xiàn)的突發(fā)事件必須在第一時(shí)間內(nèi)匯報(bào)科主任，及時(shí)予以處理，給予患者和家屬必要的解釋。同時(shí)向醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部報(bào)告，晚上向行政總值班報(bào)告。（二）在治療中，疑似藥物、輸血、輸液等引起的不良后果，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主任及相關(guān)部門，及時(shí)處理。,五、儀器保管、維護(hù)與保養(yǎng)制度,（一）使用的儀器，必須符合相應(yīng)規(guī)定。（二）保證各類康復(fù)設(shè)備維護(hù)良好，每3個(gè)月檢查1次，并有相關(guān)記錄，設(shè)備完好率90（三）醫(yī)療儀器由治療師組長(zhǎng)指定專人負(fù)責(zé)保管，每個(gè)評(píng)定或治療室要有儀器登記本，換班時(shí)要認(rèn)真交接。（四）各種儀器按其功能分類妥善保管，貴重儀器專人負(fù)責(zé)保管。,（五）所有評(píng)定和治療儀器的使用者必須經(jīng)專門培訓(xùn)、合格后，方可使用，實(shí)習(xí)和進(jìn)修人員必須在操作熟練者指導(dǎo)下操作。（六）儀器應(yīng)有說明書或操作常規(guī)卡片，卡片上應(yīng)有操作程序，需掛在儀器上或貼在相應(yīng)處。（七）電器類儀器必須專線供電，電壓不穩(wěn)的或精密貴重儀器應(yīng)配備穩(wěn)壓器。如發(fā)現(xiàn)儀器有不正常情況，應(yīng)立即停止使用，請(qǐng)專業(yè)人員檢查修理。,（八）儀器擺放應(yīng)固定位置，不宜經(jīng)常移動(dòng)，需要移動(dòng)時(shí)應(yīng)輕拿輕放，避免振動(dòng)，在使用過程中禁止挪動(dòng)，以免損壞或觸電。（九）所有儀器均須防潮、防曬、防震、防塵和防止過熱，應(yīng)放在干燥、通風(fēng)、絕緣的地方，夏天需有散熱降溫設(shè)備。,,（十）每日使用前應(yīng)檢查儀器電源插頭、地線導(dǎo)線、電極夾子、電極、電極接線、燈管、燈泡、開關(guān)及各附件是否完好，電流輸出是否正常，儀器是否處在正常狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)修理，未正常前不得使用。（十一）儀器外殼每日清潔1次，儀器上不得放置物品，不用時(shí)必須切斷儀器電源，下班前用塑料布或機(jī)器套罩好儀器。,六、消毒隔離制度,（一）不得在普通診療室內(nèi)進(jìn)行無菌操作，無菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，無菌器械、敷料至少每周消毒1次。（二）康復(fù)醫(yī)學(xué)科不接收傳染病患者，如發(fā)現(xiàn)傳染病患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療，患者離開后應(yīng)及時(shí)通風(fēng)、消毒。（三）凡與傳染病患者接觸過的電極套、襯墊、治療巾等應(yīng)嚴(yán)格消毒，各種感染傷口用過的敷料，應(yīng)放到指定處，統(tǒng)一處理。銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）、厭氧菌感染的傷口用過的器械、電極、敷料、被服等應(yīng)嚴(yán)格按相關(guān)要求消毒。,（四）紫外線的各種導(dǎo)子，每天用后要用75乙醇浸泡至少2小時(shí)（或其他消毒液按相應(yīng)要求浸泡），然后用冷開水沖洗，其他中、低頻導(dǎo)子，如負(fù)壓抽吸導(dǎo)子、電腦低頻導(dǎo)子等每天用后要用消毒液按相應(yīng)要求時(shí)間浸泡，然后用冷開水沖洗干凈待用。（五）直流電電療、低頻電療用過的布套、襯墊洗凈后煮沸30MIN，晾干備用（直流電襯墊正、負(fù)極應(yīng)分開清洗）或低頻電療使用一次性襯墊。,（六）長(zhǎng)波（火花）、短波、超短波電療的體腔導(dǎo)子，每次用后先用清水洗凈，用消毒液浸泡30MIN，取出用冷開水沖洗。（七）電療專用導(dǎo)電橡膠墊治療前用75酒精擦拭或再用清水擦拭。（八）蠟療用的塑料布每周用熱水擦洗，電療用的塑料布每周洗凈、擦干。（九）頸椎牽引帶內(nèi)應(yīng)采用一次性內(nèi)襯。,,,各級(jí)人員崗位職責(zé),1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，領(lǐng)導(dǎo)本科醫(yī)療、教學(xué)、科研與行政管理工作。2、制訂本科的工作計(jì)劃并組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)報(bào)告。3、督促本科各級(jí)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。,科主任職責(zé),4、綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科科主任要組織科室與院內(nèi)其他臨床科室建立密切協(xié)作的團(tuán)隊(duì)工作模式，選派本科康復(fù)醫(yī)師和治療師深入其他臨床科室，提供疾、損傷急性期的早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，防止二級(jí)殘疾發(fā)生，改善功能障礙。5、建立相關(guān)各級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。,,6、領(lǐng)導(dǎo)和組織全科醫(yī)務(wù)人員做好各項(xiàng)醫(yī)療工作質(zhì)量管理，親自參加指導(dǎo)急、疑難病例的搶救處理。定期舉行疑難病例、死亡病例討論會(huì)，督促執(zhí)行醫(yī)療差錯(cuò)事故（的）預(yù)防、處理、討論和登記制度。,,7、組織并負(fù)責(zé)安排本科各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核，幫助下級(jí)醫(yī)師提高專業(yè)理論，技術(shù)操作水平和解決復(fù)雜、疑難技術(shù)問題的能力。負(fù)責(zé)安排落實(shí)本科的臨床教學(xué)任務(wù)以及研究生、進(jìn)修生等各類人員的培訓(xùn)工作8、指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展開展科學(xué)研究。,,9、督促科內(nèi)有關(guān)人員對(duì)儀器進(jìn)行維修和保養(yǎng)工作，負(fù)責(zé)新儀器的驗(yàn)收工作。10、組織、帶領(lǐng)全科人員實(shí)現(xiàn)科室的年度工作計(jì)劃，包括醫(yī)教研、人才梯隊(duì)培養(yǎng)及學(xué)科建設(shè)。11、負(fù)責(zé)全科設(shè)備和財(cái)產(chǎn)的監(jiān)督保管和安全。,主任（副主任醫(yī)師職責(zé)）,1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)并參與全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培訓(xùn)和理論提高工作，或受科主任委托負(fù)責(zé)某一方面工作。2、按科室安排，參加病房、門診工作、院內(nèi)外會(huì)診，并負(fù)有指導(dǎo)責(zé)任。定期按時(shí)查房，每周12次，并親自參加指導(dǎo)急、重、疑難病例的搶救，組織疑難和死亡病例的討論會(huì)診。3、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，并督促認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、治療和操作常規(guī)。,,4、指導(dǎo)和擔(dān)任各級(jí)各類教學(xué)任務(wù)。5、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開創(chuàng)新技術(shù)，提高康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量。6、積極申請(qǐng)科研項(xiàng)目，負(fù)責(zé)主持該項(xiàng)目的相關(guān)工作，指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。7、如為碩士生或博士生導(dǎo)師，負(fù)責(zé)指導(dǎo)碩士生、博士生的課題工作，包括立題、開題、工作指導(dǎo)、論文修改、論文答辯等。8、副主任醫(yī)師在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。,主治醫(yī)師職責(zé),1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，指導(dǎo)進(jìn)修、住院、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。2、參加和幫助、指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作，對(duì)分管住院病員按時(shí)每日查房一次。3、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡，醫(yī)療事故或其它重要問題時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，并向上級(jí)醫(yī)師和科主任匯報(bào)。,,4、做好康復(fù)組討論會(huì)的主持人，每12周召集由住院醫(yī)師、治療師、護(hù)士參加的討論會(huì)，根據(jù)對(duì)病員評(píng)定的結(jié)果具體制定或修改康復(fù)治療的方案。5、參加值班、會(huì)診和完成一定的門診工作量。6、主持病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出（轉(zhuǎn)）院、出（轉(zhuǎn)）科或各級(jí)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。,,7、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的康復(fù)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。8、組織本組醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下學(xué)習(xí)與運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法。9、參與科室的有關(guān)科研項(xiàng)目，做好資料積累，撰寫論文。,住院醫(yī)師職責(zé),1、在科主任指導(dǎo)下，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下分管病床、擔(dān)任醫(yī)療工作并參加值班、搶救等工作。2、按時(shí)完成對(duì)病員的診療工作并開寫醫(yī)囑和檢查執(zhí)行情況。住院病歷或入院錄應(yīng)于病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成。檢查或修改實(shí)習(xí)醫(yī)生的住院病歷、病程錄、上級(jí)醫(yī)師查房錄、交接班錄、特殊操作和轉(zhuǎn)院（科）錄、出院小結(jié)等，在無實(shí)習(xí)醫(yī)生時(shí)，由住院醫(yī)師完成記錄。,,3、深入病房，對(duì)經(jīng)管病員全面負(fù)責(zé)，每天至少上午、下午各查房一次，對(duì)危重病人應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極搶救，并及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)病員病情變化、診斷和治療上的困難和問題。下班前做好交接班工作，對(duì)需要特殊觀察的重癥病人，做好床旁交接班。4、上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)，充分準(zhǔn)備好查房資料，詳細(xì)匯報(bào)病情和診療過程，請(qǐng)其他科會(huì)診時(shí)應(yīng)陪同診視，及時(shí)認(rèn)真記錄并執(zhí)行查房和會(huì)診意見。,,5、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查和治療，或指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)生進(jìn)行各種所能勝任的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。6、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下認(rèn)真學(xué)習(xí)，運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)，參加科研工作，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。7、在有教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院需參加臨床教學(xué)，根據(jù)情況指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生工作，修改其書寫的文件。,,8、完成一定量的門診工作。9、隨時(shí)了解病員的思想，生活情況，征求病員對(duì)康復(fù)治療、醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的心理安撫。熱情接待病員家屬，耐心解釋病情。,主任（副主任）治療師職責(zé),1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，參與完成科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)工作并參與科室的部分管理工作。2、督促認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)并指導(dǎo)各級(jí)治療師開展康復(fù)治療工作，特別是新技術(shù)、新方法的應(yīng)用和開發(fā)。3、積極參與康復(fù)組的討論并督促討論會(huì)所決定的康復(fù)治療方案貫徹執(zhí)行。,主管康復(fù)治療師職責(zé),1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下和上級(jí)治療師的指導(dǎo)下，努力完成相關(guān)的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作。2、協(xié)助上級(jí)治療師搞好治療室管理，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本治療室的康復(fù)治療質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。3、協(xié)助科主任或上級(jí)治療師安排治療師崗位輪轉(zhuǎn)，并做好青年治療師的培養(yǎng)工作。,,4、在科主任領(lǐng)導(dǎo)或上級(jí)治療師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科康復(fù)儀器的安裝、保養(yǎng)和管理。熟悉各項(xiàng)儀器的性能原理，定期進(jìn)行儀器測(cè)試或檢修，維持儀器運(yùn)作正常以保證治療質(zhì)量。5、在上級(jí)治療師指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，積極開展技術(shù)革新，不斷提高治療質(zhì)量。,康復(fù)治療師（士）職責(zé),1、在上級(jí)康復(fù)治療師指導(dǎo)遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)康復(fù)治療、評(píng)估工作，并做好康復(fù)治療的登記、治療記錄和相關(guān)醫(yī)療文書書寫。2、嚴(yán)格按照各項(xiàng)操作常規(guī)進(jìn)行康復(fù)治療，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。3、指導(dǎo)實(shí)習(xí)治療師工作。4、熟悉掌握各種康復(fù)治療設(shè)備的基本理論、基本知識(shí)、基本操作。負(fù)責(zé)對(duì)有關(guān)康復(fù)設(shè)備進(jìn)行簡(jiǎn)單維護(hù)和保養(yǎng)，如遇機(jī)器故障及時(shí)報(bào)修。,康復(fù)病例和治療單書寫常規(guī),（一）門診病案1、完整的門診病史均應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。,2、撰寫基本要求（1）初診病史1）門診病史撰寫力求內(nèi)容完整、重點(diǎn)突出、術(shù)語規(guī)范、文字清晰精煉。2）病史包括主訴、發(fā)病過程及功能障礙；與本次疾病有關(guān)的既往史，特別是以往出院診斷和相關(guān)康復(fù)治療過程。3）康復(fù)評(píng)定和體檢針對(duì)存在的功能障礙予以相應(yīng)的評(píng)定和體檢。4）輔助檢查5）診斷（包括功能障礙診斷）應(yīng)按主次排列,6）康復(fù)目標(biāo)7）處理意見包括下列內(nèi)容之一或數(shù)項(xiàng)。①提出可進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目②康復(fù)治療處方及注意事項(xiàng)③隨機(jī)（立即）會(huì)診或約定會(huì)診申請(qǐng)或建議④其他醫(yī)囑⑤病休醫(yī)囑8）醫(yī)師簽名要求簽署及處方權(quán)留跡相一致的全名。,（2）復(fù)診病史1）復(fù)診病史的必需項(xiàng)目與撰寫要求原則上與初診病史一致。2）同一疾病相隔3個(gè)月以上復(fù)診者原則上按初診患者處理，但可適當(dāng)簡(jiǎn)化（例如可在一開始即提明原先確定的診斷）。3）一般復(fù)診病史須寫明下列之一或數(shù)項(xiàng)①上次康復(fù)治療后，患者的癥狀、體征和病情變化情況（包括治療后的不良反應(yīng)）及療效。②初診時(shí)各種輔助檢查檢查結(jié)果的反饋（轉(zhuǎn)錄）③對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)定，根據(jù)評(píng)定結(jié)果提出進(jìn)一步的康復(fù)治療措施。,二、住院病歷,（一）一般病史要求按上海市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)關(guān)于病歷書寫基本規(guī)范的文中要求執(zhí)行和各醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）的相應(yīng)規(guī)定（二）康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷應(yīng)體現(xiàn)下列內(nèi)容1、患者往往有軀體、精神、言語、社會(huì)四個(gè)方面的功能障礙或之一，因此康復(fù)病史應(yīng)有相關(guān)功能障礙的描述和評(píng)定的記錄2、患者往往難于獨(dú)立而需依賴他人，必要時(shí)對(duì)支持他的配偶、家人或有關(guān)人員的情況有詳細(xì)的記錄,3、患者在生活中常需借助輪椅、假肢等輔助用品，因而對(duì)這些用品用具的使用情況也需加以記錄；4、康復(fù)評(píng)定和輔助檢查（可寫入?？茩z查）5、應(yīng)制訂階段治療計(jì)劃（含近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)）近期目標(biāo)是患者入院后24周內(nèi)的康復(fù)計(jì)劃及達(dá)到的目標(biāo)，部分變化較快的病情，可以根據(jù)具體情況增加評(píng)定次數(shù)，修改近期目標(biāo)。遠(yuǎn)期目標(biāo)是康復(fù)治療3個(gè)月后達(dá)到的目標(biāo)。6、注意事項(xiàng)住院及治療期間需要注意的問題。,三、治療單,（一）治療單（包括治療師記錄）由治療師書寫。（二）治療記錄包括（日期、項(xiàng)目、部位、劑量（理療）、方法、時(shí)間、治療反應(yīng)、治療者簽名）、每10次一個(gè)療效小結(jié)（康復(fù)評(píng)定）【推薦門診基本病歷及治療師記錄表在附錄中】,康復(fù)治療質(zhì)量控制要求,一、各項(xiàng)康復(fù)治療質(zhì)量控制基本要求（一）訓(xùn)練場(chǎng)所宜光線充足，室內(nèi)整潔，地面平整防滑，各種治療儀器應(yīng)保持性能完好，完好率90,發(fā)放有序。（二）各治療室的面積應(yīng)該按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。（三）按照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201147號(hào)文件各治療室備齊基本設(shè)備和儀器。,（四）態(tài)度和藹，關(guān)心病人，維護(hù)患者尊嚴(yán)，保護(hù)患者隱私，注意醫(yī)務(wù)人員儀容儀表及個(gè)人衛(wèi)生，防止醫(yī)源性交叉感染。（五）了解患者一般情況（包括癥狀、體征、主要實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果和影像學(xué)資料等）及康復(fù)特點(diǎn)（包括功能的水平、障礙的性質(zhì)和程度、殘疾的范圍，患者對(duì)殘疾的適應(yīng)情況和分析康復(fù)要解決的問題）。（六）先評(píng)定后治療（包括有助于康復(fù)治療的藥物使用）。（七）制定治療方案前明確注意事項(xiàng)和禁忌證,（八）制定近期及遠(yuǎn)期目標(biāo)，并制定個(gè)體康復(fù)治療方案。（九）選擇治療項(xiàng)目須有針對(duì)適應(yīng)證。（十）有規(guī)范公示告知制度，如心臟起搏器、體內(nèi)金屬異物等局部某些理療禁忌癥。治療前或治療中如有發(fā)熱、

簡(jiǎn)介：,,,醫(yī)聯(lián)體,YīLIáNTǐ,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見,國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號(hào),發(fā)布時(shí)間20170123,,,醫(yī)聯(lián)體建設(shè),YīLIáNTǐ,,,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，完善醫(yī)療服務(wù)體系的重要舉措，是推動(dòng)建立合理有序分級(jí)診療模式的重要內(nèi)容,3,,,“十三五”期間衛(wèi)生與健康規(guī)劃,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展工作意見制定依據(jù),“健康中國(guó)”2030規(guī)劃綱要,“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃,國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見,4,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)分兩個(gè)階段推進(jìn),,第一階段2017年底,分級(jí)診療試點(diǎn)地區(qū)建立起有效運(yùn)行的醫(yī)聯(lián)體有關(guān)制度框架基本形成上下聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作機(jī)制進(jìn)一步完善優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉醫(yī)療資源利用效率和整體效益進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例明顯提升就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范,5,,第一階段2020年,形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系通過組建醫(yī)聯(lián)體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源進(jìn)一步整合共享基層醫(yī)療服務(wù)能力有效提升不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制形成利益共同體、責(zé)任共同體為患者提供連續(xù)服務(wù)逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)分兩個(gè)階段推進(jìn),6,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)基本原則,,,,,,統(tǒng)籌規(guī)劃雙向選擇,堅(jiān)持公益明確權(quán)責(zé),問題導(dǎo)向創(chuàng)新機(jī)制,資源下沉能力提升,方便群眾循序漸進(jìn),,7,統(tǒng)籌規(guī)劃，雙向選擇,,,,政府主導(dǎo),組建醫(yī)聯(lián)體,堅(jiān)持政府主導(dǎo)，根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)與布局、群眾看病就醫(yī)需求，統(tǒng)籌規(guī)劃，頂層設(shè)計(jì)，政策引導(dǎo),在區(qū)域內(nèi)，根據(jù)業(yè)務(wù)相關(guān)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、持續(xù)發(fā)展等要求，兼顧既往形成的合作關(guān)系，有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過雙向選擇、自愿結(jié)合的方式組建醫(yī)聯(lián)體,基本原則,,8,堅(jiān)持公益，明確權(quán)責(zé),,,01,落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，切實(shí)維護(hù)和保障公立醫(yī)院的公益性,,,02,,,03,,,04,逐步建立不同層級(jí)、不同類別、不同舉辦主體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制,通過組建醫(yī)聯(lián)體，明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)權(quán)利關(guān)系,不斷完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制,,基本原則,9,問題導(dǎo)向，創(chuàng)新機(jī)制,堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，著眼于解決推進(jìn)分級(jí)診療存在的問題。發(fā)揮政府、社會(huì)力量市場(chǎng)機(jī)制作用，推進(jìn)醫(yī)療資源有機(jī)結(jié)合,,以管理、技術(shù)、人才、信息等為切入點(diǎn)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體和?？坡?lián)盟,城市,,以縣鄉(xiāng)一體化為核心推進(jìn)醫(yī)療共同體建設(shè)，不斷提升基層醫(yī)療服務(wù)能力,農(nóng)村,,通過建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”更大范圍應(yīng)用，切實(shí)方便患者就近看病就醫(yī),基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū),,,,,,,,,基本原則,10,,資源下沉，能力提升,,,,,下沉,升上,不斷提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，辦出“老百姓家門口的醫(yī)院”整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，提高服務(wù)體系整體績(jī)效,通過組建醫(yī)聯(lián)體，利用技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等有效手段，讓集中在大城市的醫(yī)療資源更多下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),基本原則,11,方便群眾，循序漸進(jìn),,增強(qiáng)群眾獲得感,堅(jiān)持以患者為中心，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，使基層具備居民健康守門人的能力，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理，增強(qiáng)群眾獲得感,開展醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn),選擇分級(jí)診療試點(diǎn)地區(qū)開展醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)，跟蹤監(jiān)測(cè)多種模式醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行情況,探索長(zhǎng)效管理機(jī)制,通過試點(diǎn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善政策，探索建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，形成科學(xué)、有效的醫(yī)聯(lián)體模式，循序漸進(jìn)、平穩(wěn)推開,基本原則,12,,,根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃有關(guān)要求,壹,形成科學(xué)的醫(yī)聯(lián)體組織模式,分區(qū)域、分層次就近組建醫(yī)聯(lián)體,,結(jié)合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)與布局,,人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求,,充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)地域分布、功能定位、服務(wù)能力、業(yè)務(wù)關(guān)系、合作意愿等因素,貳,叁,肆,13,,醫(yī)聯(lián)體,,醫(yī)聯(lián)體主要四種組織模式,醫(yī)共體,?？坡?lián)盟,遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng),即醫(yī)療聯(lián)合體，是城市開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式,即醫(yī)療共同體，是農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式,醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以?？茀f(xié)作為紐帶形成的聯(lián)合體,由牽頭單位與基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),,,壹,,,,貳,叁,肆,14,,緊密型,有條件的地區(qū)推行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財(cái)、物統(tǒng)一管理模式，促使醫(yī)聯(lián)體成為目標(biāo)一致的共同體,松散型,不具備條件的，可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以對(duì)口幫扶、技術(shù)支持為紐帶形成松散型合作,,,以1家三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1X”醫(yī)聯(lián)體縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式,即醫(yī)療聯(lián)合體，是城市開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式,,醫(yī)聯(lián)體,15,,重點(diǎn)探索以“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的縣鄉(xiāng)一體化管理，并與鄉(xiāng)村一體化有效銜接充分發(fā)揮縣醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用形成縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系,即醫(yī)療共同體，是農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式,,,醫(yī)共體,16,,根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)?？瀑Y源，以一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色?？茷橹?，聯(lián)合其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同專科技術(shù)力量，形成區(qū)域內(nèi)若干特色專科中心提升解決?？浦卮蠹膊〉木戎文芰Γ纬裳a(bǔ)位發(fā)展模式橫向盤活現(xiàn)有醫(yī)療資源，突出?？铺厣?,?？坡?lián)盟,醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以專科協(xié)作為紐帶形成的聯(lián)合體,17,,大力推進(jìn)面向基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)鼓勵(lì)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率,,遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng),由牽頭單位與基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),18,醫(yī)聯(lián)體其它形式,例如城市與農(nóng)村之間可以城市三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，在已建立的長(zhǎng)期穩(wěn)定對(duì)口支援關(guān)系基礎(chǔ)上，通過對(duì)區(qū)域內(nèi)縣醫(yī)院托管、成立醫(yī)療集團(tuán)等多種形式組建醫(yī)聯(lián)體,,托管,,醫(yī)療集團(tuán),,派駐,,合作,,,,,19,4,3,2,6,1,5,,提升基層醫(yī)療服務(wù)能力,實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享,科學(xué)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診,形成診療康復(fù)長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)服務(wù)模式,加強(qiáng)區(qū)域信息化建設(shè),落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位,以醫(yī)聯(lián)體為載體推進(jìn)分級(jí)診療,20,科學(xué)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診,,下轉(zhuǎn),KEYWORD,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)確需轉(zhuǎn)診的患者，可以優(yōu)先轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院，上級(jí)醫(yī)院對(duì)轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù),KEYWORD,上轉(zhuǎn),急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者可轉(zhuǎn)往醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療與康復(fù),在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推行雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，明確雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程,21,形成診療康復(fù)長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)服務(wù)模式,鼓勵(lì)護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院、社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等加入醫(yī)聯(lián)體,建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診機(jī)制，重點(diǎn)暢通診斷明確、病情穩(wěn)定患者和術(shù)后康復(fù)期患者的向下轉(zhuǎn)診通道，為患者提供疾病診療康復(fù)長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)性服務(wù),,22,落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位,,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立利益共享和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位的積極性，落實(shí)各自功能定位,1,,三級(jí)醫(yī)院,逐步減少常見病、多發(fā)病、病情穩(wěn)定的慢性病患者比例,2,,基層機(jī)構(gòu),為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù),23,,,,,,充分發(fā)揮牽頭單位技術(shù)輻射作用，有效下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,通過專科共建、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項(xiàng)目協(xié)作等多種方式，針對(duì)區(qū)域內(nèi)疾病譜和重點(diǎn)疾病診療需求，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)薄弱專業(yè)服務(wù)能力,提升基層醫(yī)療服務(wù)能力,下沉,提升,24,加強(qiáng)區(qū)域信息化建設(shè),,1,2,3,基于省、地市、縣級(jí)三級(jí)人口健康信息平臺(tái)，推動(dòng)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享,在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立一體化信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療信息互聯(lián)互通,發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療作用，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力,25,實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享,,,,,,,01,02,03,,01,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)依托牽頭單位建立醫(yī)學(xué)影像中心、檢驗(yàn)檢查中心、消毒供應(yīng)中心、后勤服務(wù)中心等，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一體化服務(wù),一體化服務(wù),,02,在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn),結(jié)果互認(rèn),,03,探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一藥品管理平臺(tái)，形成藥品在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)共享與配送機(jī)制，方便患者就醫(yī),藥品管理,,26,國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見,國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào),發(fā)布時(shí)間2017年04月26日,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)分兩個(gè)階段推進(jìn),,第一階段2017年底,全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份每個(gè)地市以及分級(jí)診療試點(diǎn)城市至少建成一個(gè)有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體探索對(duì)縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)等多種方式引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部初步形成較為科學(xué)的分工協(xié)作機(jī)制和較為順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制,主要是建立制度框架,28,,第一階段2020年,所有二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升，有力推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)分兩個(gè)階段推進(jìn),形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系,29,,是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉提升基層服務(wù)能力有利于醫(yī)療資源上下貫通提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能更好實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求,醫(yī)聯(lián)體建設(shè),YīLIáNTǐJIàNSHè,30,,,,,,資源總量不足,,結(jié)構(gòu)不合理,,分布不均衡,,基層人才缺乏,我國(guó)醫(yī)療體系現(xiàn)狀,強(qiáng)基層是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)，我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡，特別是仍面臨基層人才缺乏的短板，已成為保障人民健康和深化醫(yī)改的重要制約,,,31,,,,,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)基本原則,政府主導(dǎo)統(tǒng)籌規(guī)劃,資源下沉提升能力,堅(jiān)持公益創(chuàng)新機(jī)制,便民惠民群眾受益,,32,政府主導(dǎo)，統(tǒng)籌規(guī)劃,,,,政府主導(dǎo),統(tǒng)籌規(guī)劃,落實(shí)政府規(guī)劃、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)管、宣傳等職能,以城市和縣域?yàn)橹攸c(diǎn)，根據(jù)區(qū)域醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局和群眾健康需求，按照業(yè)務(wù)相關(guān)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、雙向選擇、持續(xù)發(fā)展等要求，兼顧既往形成的合作關(guān)系，統(tǒng)籌安排醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建醫(yī)聯(lián)體,基本原則,,33,,,,,,堅(jiān)持公益,堅(jiān)持政府辦醫(yī)主體責(zé)任不變，切實(shí)維護(hù)和保障基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性,堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，創(chuàng)新機(jī)制，逐步破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)布局，結(jié)合醫(yī)保支付方式等改革的推進(jìn)，逐步建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作機(jī)制,創(chuàng)新機(jī)制,堅(jiān)持公益，創(chuàng)新機(jī)制,基本原則,34,資源下沉，能力提升,鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一管理模式，發(fā)揮集約優(yōu)勢(shì)推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享發(fā)揮科技引領(lǐng)與支撐作用提高醫(yī)療服務(wù)體系整體能力與績(jī)效,利用三級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢(shì)，通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等手段，發(fā)揮對(duì)基層的技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用,基本原則,,,,,,下沉,升上,35,,,便民惠民,群眾受益,堅(jiān)持以人民健康為中心，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的居民健康“守門人”能力推進(jìn)慢性病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與預(yù)防、保健相銜接,方便群眾就近就醫(yī)減輕疾病負(fù)擔(dān)防止因病致貧返貧促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級(jí)增強(qiáng)群眾獲得感,,,便民惠民，群眾受益,基本原則,,36,,醫(yī)聯(lián)體組織模式,,,,,壹,城市組建醫(yī)療集團(tuán),貳,叁,肆,縣域組建醫(yī)療共同體,跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟,邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng),各地要根據(jù)本地區(qū)分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)際情況，因地制宜、分類指導(dǎo)，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)地域分布、功能定位、服務(wù)能力、業(yè)務(wù)關(guān)系、合作意愿等因素，充分發(fā)揮中央、地方、軍隊(duì)、社會(huì)各類醫(yī)療資源作用，尊重基層首創(chuàng)精神，探索分區(qū)域、分層次組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)流動(dòng)。根據(jù)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意愿，可將其納入醫(yī)聯(lián)體,37,,01,在設(shè)區(qū)的市級(jí)以上城市，由三級(jí)公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式,管理模式,02,在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、處方流動(dòng)、服務(wù)銜接等為紐帶進(jìn)行合作,合作方式,城市組建醫(yī)療集團(tuán),38,01,一體化管理,02,三級(jí)聯(lián)動(dòng),縣域組建醫(yī)療共同體,重點(diǎn)探索以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化管理有效銜接,充分發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，構(gòu)建三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系,,,39,,,,跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟,01,根據(jù)不同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)?？瀑Y源，以若干所醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色?？萍夹g(shù)力量為支撐，充分發(fā)揮國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心及其協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的作用,發(fā)揮?？苾?yōu)勢(shì),02,以?？茀f(xié)作為紐帶，組建區(qū)域間若干特色?？坡?lián)盟，形成補(bǔ)位發(fā)展模式，重點(diǎn)提升重大疾病救治能力,提升救治能力,40,邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng),01,大力發(fā)展面向基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù),遠(yuǎn)程服務(wù),02,利用信息化手段促進(jìn)資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率,資源流動(dòng),,41,,,醫(yī)聯(lián)體的其它形式,城鄉(xiāng)間以城市三級(jí)醫(yī)院與縣醫(yī)院通過技術(shù)幫扶、托管、醫(yī)療集團(tuán)等形式，提升縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)整體水平,不管哪種組織模式，重點(diǎn)是盤活現(xiàn)有資源，激活基層活力，提升基層服務(wù)能力，逐步形成一體化整合型醫(yī)療服務(wù)模式，提高醫(yī)療整體效率,因地制宜開展差別化探索,42,,,落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位,,扎實(shí)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),,完善組織管理和協(xié)作制度,為患者提供連續(xù)性診療服務(wù),如何完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分工協(xié)作機(jī)制,,,43,,,,組織管理和協(xié)作制度,制定醫(yī)聯(lián)體章程，規(guī)定主體單位與其他成員單位的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理等制度，提高管理效率,醫(yī)聯(lián)體可探索在醫(yī)院層面成立理事會(huì),44,,,,落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位,三級(jí)醫(yī)院逐步減少常見病、多發(fā)病、病情穩(wěn)定的慢性病患者比例,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù),醫(yī)聯(lián)體建立責(zé)任共擔(dān)和利益分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，落實(shí)功能定位,45,,,,推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)。以高血壓、糖尿病等慢性病為重點(diǎn)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點(diǎn)人群，以需求為導(dǎo)向做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),探索對(duì)部分慢性病簽約患者提供不超過2個(gè)月用藥量的長(zhǎng)處方服務(wù)，有條件的地方可以根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診患者就醫(yī)需求，通過延伸處方、集中配送等形式加強(qiáng)基層和上級(jí)醫(yī)院用藥銜接，方便患者就近就醫(yī)取藥,46,,,,提供連續(xù)性診療服務(wù),鼓勵(lì)護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等加入醫(yī)聯(lián)體,加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，為患者提供一體化、便利化的疾病診療康復(fù)長(zhǎng)期護(hù)理連續(xù)性服務(wù),建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診機(jī)制，重點(diǎn)暢通向下轉(zhuǎn)診通道，將急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療和康復(fù),47,,,,,,,,促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通,促進(jìn)人力資源有序流動(dòng),提升基層醫(yī)療服務(wù)能力,統(tǒng)一信息平臺(tái),實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享,鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保持行政隸屬關(guān)系和財(cái)政投入渠道不變的前提下，統(tǒng)籌人員調(diào)配、薪酬分配、資源共享等，形成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的渠道和機(jī)制,48,,,促進(jìn)人力資源有序流動(dòng),統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)技等資源，發(fā)揮現(xiàn)有資源的最大使用效率醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)籌薪酬分配，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)派出專業(yè)技術(shù)和管理人才在醫(yī)聯(lián)體（包括跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員在簽訂幫扶或者托管協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，不需辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)備案手續(xù),49,,,提升基層醫(yī)療服務(wù)能力,充分發(fā)揮三級(jí)公立醫(yī)院牽頭引領(lǐng)作用針對(duì)區(qū)域內(nèi)疾病譜和重點(diǎn)疾病診療需求，派出醫(yī)務(wù)人員通過?？乒步ā⑴R床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項(xiàng)目協(xié)作等多種方式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉基層,50,,,統(tǒng)一信息平臺(tái),加強(qiáng)規(guī)劃設(shè)計(jì)，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的支撐作用，結(jié)合建立省、市、縣三級(jí)人口健康信息平臺(tái)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)等信息平臺(tái)建設(shè)實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療信息互聯(lián)互通醫(yī)聯(lián)體可以共享區(qū)域內(nèi)居民健康信息數(shù)據(jù)，便捷開展預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)，方便患者看病就醫(yī)，提高醫(yī)學(xué)科研技術(shù)水平,51,,,實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可建立醫(yī)學(xué)影像中心、檢查檢驗(yàn)中心、消毒供應(yīng)中心、后勤服務(wù)中心等，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一體化服務(wù)在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間互認(rèn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的藥品招標(biāo)采購(gòu)、管理平臺(tái)，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)處方流動(dòng)、藥品共享與配送機(jī)制,52,,,,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)保障政策,落實(shí)政府辦醫(yī)主體責(zé)任,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)歸屬保持不變，繼續(xù)按照原渠道撥付財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)；鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體通過技術(shù)支援、人才培養(yǎng)等方式，吸引社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入并發(fā)揮作用,發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用,合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)院和城市大醫(yī)院間報(bào)銷水平差距，增強(qiáng)在基層看病就醫(yī)的吸引力，引導(dǎo)參?；颊哂行蚓驮\,完善人員保障和激勵(lì)機(jī)制,落實(shí)醫(yī)院用人自主權(quán)，實(shí)行按需設(shè)崗、按崗聘用，建立能上能下、能進(jìn)能出的靈活用人機(jī)制,建立與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績(jī)效考核機(jī)制,要將三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源下沉情況、與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作情況以及基層診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例、居民健康改善等指標(biāo)納入考核體系，引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院履行責(zé)任、完善措施，主動(dòng)幫扶基層，切實(shí)發(fā)揮引領(lǐng)作用，引導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與,,,,參考文獻(xiàn),國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見,,54,,,,謝謝分享,補(bǔ)充說明,4版權(quán)說明本PPT模板為作者制作，版權(quán)歸PPT制作者吳虎兵所有，模板中采用的內(nèi)容的版權(quán)部分歸參考文獻(xiàn)作者所有，特此向原作者致敬,1所有圖片均采用“圖形填充圖片”的形式，使用者可點(diǎn)中圖片，查看圖片的規(guī)格如寬度20CM,高度10CM,然后用圖片編輯軟件，更改你所采用圖片的規(guī)格，填充到圖形中，即你需要的,2所有的圖標(biāo)均可編輯；所有圖片來自國(guó)外搜索引擎，供免費(fèi)使用,3如果想更換文字，可采用選擇性粘貼，即可不改變?cè)故镜男问?本文檔是醫(yī)學(xué)類PPT模板，內(nèi)容僅供參考如何排版文字，本頁P(yáng)PT可刪除,

簡(jiǎn)介：臨床基本技能教學(xué)的問題與對(duì)策,沈陽醫(yī)學(xué)院附屬奉天醫(yī)院兒科徐浩,,臨床基本技能培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)。它關(guān)系到醫(yī)學(xué)生在今后的臨床工作中，能否具有很好的動(dòng)手能力和實(shí)踐操作能力，從而盡快的勝任自己的本職工作，盡快的成為一名獨(dú)立、合格的醫(yī)生。,,然而，當(dāng)前臨床基本技能在實(shí)際培訓(xùn)中，又遇到了很多困難，存在很多問題。那么，面對(duì)這些困難和問題，如何解決，如何應(yīng)對(duì)，這需要我們每位帶教老師不斷研究，不斷總結(jié)，用最好的、行之有效的教學(xué)方法，達(dá)到最佳、最滿意的培訓(xùn)效果。,一、如何讓學(xué)生重視基本技能培訓(xùn),,如何讓學(xué)生重視基本技能培訓(xùn),由于當(dāng)前大環(huán)境的因素，畢業(yè)實(shí)習(xí)期間，到處應(yīng)聘、找工作，考研等等，已嚴(yán)重影響著醫(yī)學(xué)生的生產(chǎn)實(shí)習(xí)，學(xué)生無法安下心來踏踏實(shí)實(shí)的實(shí)習(xí)，已成為普遍現(xiàn)象。而基本技能的全面掌握，對(duì)于他們，即將走向臨床工作崗位的醫(yī)學(xué)生，又尤為重要。,如何讓學(xué)生重視基本技能培訓(xùn),如何引導(dǎo)、教育學(xué)生，使他們理解、認(rèn)識(shí)到基本技能培訓(xùn)的重要性，理解、認(rèn)識(shí)到掌握全面、系統(tǒng)、熟練、正確的基本技能操作，是自己今后工作的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，是自己今后臨床業(yè)務(wù)發(fā)展的保障，是自己今后邁向一名合格的優(yōu)秀醫(yī)生的第一步。也是保證今后順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試，為自己把握住了一次無償?shù)?，難得的，系統(tǒng)、完整的接受技能培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，這將會(huì)受益終身。,如何讓學(xué)生重視基本技能培訓(xùn),今年，我們沈陽醫(yī)學(xué)院在東北三省舉辦的“臨床基本技能大賽”中，取得了好成績(jī)，參賽的4名選手，是經(jīng)過了多次培訓(xùn)，多次比賽，選拔出來的優(yōu)秀學(xué)生。她們經(jīng)過3個(gè)多月緊張的培訓(xùn)，起早，晚睡，流汗、流淚，連續(xù)幾周沒有休息日，而且每天加班加點(diǎn)，有的學(xué)生半路想退卻，老師發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)耐心開導(dǎo)、給予鼓勵(lì)。,如何讓學(xué)生重視基本技能培訓(xùn),老師不但在學(xué)習(xí)上給他們以支持，而且在生活上也給他們以關(guān)心、照顧，對(duì)他們無微不至。學(xué)生感冒了，老師從家里拿來藥，有的老師孩子小，也放棄了休息日，每天陪同學(xué)們一直忙到深夜。普外老師為了學(xué)生學(xué)打結(jié)，自己動(dòng)手做教具，收到了很好的效果。,如何讓學(xué)生重視基本技能培訓(xùn),學(xué)生被老師的行為所感動(dòng)，經(jīng)過師生共同努力，最終得到了收獲。學(xué)生自己收獲到了本事，收獲到了成績(jī)，收獲到了榮譽(yù)，也收獲到了好的工作。,二、如何處理好考研和實(shí)習(xí)的關(guān)系,,如何處理好考研和實(shí)習(xí)的關(guān)系,醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，只重視理論，不重視技能，少實(shí)習(xí)，甚至不實(shí)習(xí)，那么就會(huì)出現(xiàn)“死讀書”“讀死書”現(xiàn)象，就會(huì)出現(xiàn)“高分低能”的人才。作為醫(yī)生，那是無法把病人診治清楚，醫(yī)治明白的。只有在扎實(shí)的理論基礎(chǔ)上，熟練掌握系統(tǒng)、完整的臨床技能，才能兩條腿走路，穩(wěn)而快，不跌倒。,如何處理好考研和實(shí)習(xí)的關(guān)系,實(shí)習(xí)和考研并不沖突，實(shí)習(xí)中的感性認(rèn)識(shí)，能夠更好地幫助和加深對(duì)考研所學(xué)理論的理解。去年就有一女生，給我們老師留下了很深印象，兒科實(shí)習(xí)期間，她虛心好學(xué)，工作認(rèn)真，最終以優(yōu)異的成績(jī)考取了北醫(yī)大研究生。,如何處理好考研和實(shí)習(xí)的關(guān)系,我們?cè)诮虒W(xué)中，可能經(jīng)常會(huì)遇到考研前期，甚至8、9月份，距離考研還有半年時(shí)間，就有部分學(xué)生因考研復(fù)習(xí)忙，沒有時(shí)間，而不來實(shí)習(xí)，確切說，對(duì)實(shí)習(xí)不主動(dòng)。,如何處理好考研和實(shí)習(xí)的關(guān)系,那么我們?nèi)绾巫寣W(xué)生熱情、主動(dòng)來積極參與實(shí)習(xí)，作為教師我們就需要想盡辦法，盡我們所能，采取各種措施，進(jìn)行一些讓學(xué)生感到有意思、有興趣的技能培訓(xùn)。那么如何實(shí)施，這就是我們教師需要共同探討，共同研究，總結(jié)，互相學(xué)習(xí)。,三、教師隊(duì)伍的素質(zhì)與水平是技能培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵,,教師隊(duì)伍的素質(zhì)與水平是技能培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵,技能培訓(xùn)都是由臨床老師來承擔(dān)，緊張、繁重的臨床工作占據(jù)了他們大部分時(shí)間，他們沒有更多的精力和時(shí)間琢磨、研究，如何更好地進(jìn)行技能培訓(xùn)。,教師隊(duì)伍的素質(zhì)與水平是技能培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵,針對(duì)這一問題，我們附屬奉天醫(yī)院采取的措施是，每年每科選派一名有經(jīng)驗(yàn)，且責(zé)任心強(qiáng)，素質(zhì)好，有愛心，肯奉獻(xiàn)的中青年骨干教師脫產(chǎn)，專門進(jìn)行技能培訓(xùn)，承擔(dān)這一任務(wù)。目的是認(rèn)真帶好每一輪生產(chǎn)實(shí)習(xí)的學(xué)生，按計(jì)劃、系統(tǒng)、完整地進(jìn)行技能培訓(xùn)，設(shè)計(jì)形象、生動(dòng)、有趣的培訓(xùn)方案，激發(fā)學(xué)生的興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。,教師隊(duì)伍的素質(zhì)與水平是技能培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵,例如每年5月“世界哮喘日”，我們兒科都舉辦“哮喘之家”活動(dòng)，提高哮喘兒童的生活質(zhì)量，把哮喘控制在兒童期。當(dāng)時(shí)在兒科輪轉(zhuǎn)的學(xué)生也參與其中，從而生動(dòng)、有趣地學(xué)習(xí)到了哮喘、肺炎、喘息性支氣管炎等小兒呼吸系統(tǒng)疾病的臨床知識(shí)，學(xué)習(xí)到了如何進(jìn)行血?dú)夥治?，如何控制哮喘發(fā)作，以及兒童霧化，吸氧等技能操作，收到很好效果。,,,,,,教師隊(duì)伍的素質(zhì)與水平是技能培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵,我們兒科每年脫產(chǎn)教師選派是這樣的，兒科共有醫(yī)生13人，主任醫(yī)師5人，副主任醫(yī)師3人，主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師3人；其中教授1人，副教授3人；博士2人，在讀博士1人，碩士2人。從中選派2名教師脫產(chǎn)，理論授課由主任醫(yī)師級(jí)高年資醫(yī)生承擔(dān)。,教師隊(duì)伍的素質(zhì)與水平是技能培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵,技能培訓(xùn)由副主任醫(yī)師級(jí)博、碩士畢業(yè)的青年骨干教師承擔(dān)，充分保證教學(xué)質(zhì)量。每年對(duì)于教學(xué)優(yōu)秀者給予榮譽(yù)和待遇上的政策傾斜。,教師隊(duì)伍的素質(zhì)與水平是技能培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵,外科的教師選派，今年是在院“青年教師授課大賽”中表現(xiàn)突出者，承擔(dān)了理論、技能的教學(xué)工作，收到了良好的效果，保證了教學(xué)質(zhì)量。,四、如何應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)中的問題和困難,,如何應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)中的問題和困難,各科在技能培訓(xùn)中都會(huì)遇到這樣或那樣的問題和困難。例如查體時(shí)患者不配合，穿刺時(shí)患者不接受等，兒科疾病又存在季節(jié)性等等。如何解決這些問題，就需要我們帶教老師，具體問題具體分析，找出最好的解決辦法。,如何應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)中的問題和困難,例如兒科的腰穿、骨穿、胸穿等，學(xué)生不能在患兒身上操作。醫(yī)學(xué)院為臨床技能培訓(xùn)購(gòu)置了大量模擬人，學(xué)生在模擬人身上體會(huì)到了定位、進(jìn)針、落空感、以及穿刺成功感。學(xué)生教學(xué)大綱中的各種技能操作均能熟練掌握。,如何應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)中的問題和困難,模擬人教學(xué)使臨床技能培訓(xùn)更加形象、生動(dòng)，并更接近臨床，它不僅提高了教學(xué)效率和質(zhì)量，而且也解決了臨床病人少，學(xué)生多的矛盾，大大縮短了技能培訓(xùn)與臨床的差距，最大限度地營(yíng)造了真實(shí)的臨床情境。,如何應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)中的問題和困難,季節(jié)性較強(qiáng)的疾病，如腹瀉脫水的補(bǔ)液、血?dú)夥治?、代酸糾正等，我們采取病例討論式教學(xué)。我們兒科教研室經(jīng)過10年大家共同努力，不斷積累，總結(jié)出50張各種肺炎胸片，并配有病例，以及治療經(jīng)過，治療前后胸片對(duì)照。,,,,如何應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)中的問題和困難,另外，積累各種心律失常的心電圖、血常規(guī)、血?dú)夥治龅然?yàn)檢查，也分別配有不同病例，供學(xué)生技能培訓(xùn)使用，效果良好。,如何應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)中的問題和困難,病例討論中推行以問題為中心的（PBL）教學(xué)法，激發(fā)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性，拓展學(xué)生的臨床思維能力。以問題為中心，圍繞典型病例進(jìn)行討論，啟發(fā)學(xué)生，最后老師給以解答，以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以老師為主導(dǎo)，進(jìn)行討論式教學(xué)，理論與臨床融為一體，使學(xué)生有充足時(shí)間自主學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐，從理論到實(shí)踐，從實(shí)踐又到理論，使理論和實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來。,五、技能培訓(xùn)最終必須進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估,,技能培訓(xùn)最終必須進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估,技能培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)到臨床的重要橋梁，也是衡量學(xué)生學(xué)習(xí)效果的重要指標(biāo)。評(píng)估是保證和控制技能培訓(xùn)質(zhì)量的重要管理環(huán)節(jié)，目的在于了解教與學(xué)的情況，對(duì)學(xué)生起到了指導(dǎo)與激勵(lì)作用，對(duì)教師則是起到了促進(jìn)作用。,技能培訓(xùn)最終必須進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估,教師設(shè)計(jì)好評(píng)估內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，保證規(guī)范、有序、嚴(yán)格、認(rèn)真，客觀、公正地定期、不定期評(píng)估每位學(xué)生，對(duì)于不合格學(xué)生，不斷培訓(xùn)，直到達(dá)標(biāo)。通過評(píng)估，充分了解學(xué)生的臨床技能掌握程度，語言表達(dá)能力的強(qiáng)弱。同時(shí)也體現(xiàn)了學(xué)生臨床處理問題的能力，以及學(xué)生對(duì)理論知識(shí)掌握情況。教研室主任必須定期對(duì)教學(xué)工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查，教研室全體教師參與教學(xué)質(zhì)量評(píng)估，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同學(xué)習(xí)，共同提高。,六、技能培訓(xùn)中不忽視學(xué)生的素質(zhì)教育,,技能培訓(xùn)中不忽視學(xué)生的素質(zhì)教育,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。作為醫(yī)生，如果沒有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，即使學(xué)術(shù)再高明，也不可能成為一名深受患者愛戴和同行尊重的良醫(yī)。在當(dāng)今以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)為主體的社會(huì)環(huán)境中，我們身為醫(yī)務(wù)人員，時(shí)時(shí)刻刻都不能忘記救死扶傷的人道主義精神，更應(yīng)該時(shí)刻提醒教導(dǎo)學(xué)生，樹立全心全意為人民服務(wù)的精神。,技能培訓(xùn)中不忽視學(xué)生的素質(zhì)教育,加強(qiáng)與病人的溝通能力，正確處理好醫(yī)患關(guān)系，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，規(guī)范學(xué)生醫(yī)療行為，培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任心、同情心，培養(yǎng)不斷學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平的能力，更好地為患者服務(wù)。,技能培訓(xùn)中不忽視學(xué)生的素質(zhì)教育,醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)不僅是醫(yī)科大學(xué)教學(xué)水平的體現(xiàn)，也是提高臨床醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。新一代的大學(xué)生都應(yīng)具有為國(guó)家富強(qiáng)和人民富裕而艱苦奮斗的獻(xiàn)身精神，都應(yīng)具有實(shí)事求是、獨(dú)立思考、與時(shí)俱進(jìn)、開拓創(chuàng)新的科學(xué)精神，通過臨床技能培訓(xùn)我們不但要讓學(xué)生很好地掌握理論基礎(chǔ)和臨床技能，還要努力讓學(xué)生個(gè)人的綜合素質(zhì)得到良好的培養(yǎng)和提高，為成為新世紀(jì)的專業(yè)人才打下扎實(shí)基礎(chǔ)。,,謝謝,

簡(jiǎn)介：高齡患者PICC導(dǎo)管靜脈血栓形成的個(gè)案分享,干部保健科郝靜瑜,基本信息,2,姓名韋洪新性別男年齡84入院時(shí)間20141128診斷基底動(dòng)脈供血不足既往史高血壓病2級(jí)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、貧血、低蛋白血癥、陳舊性下壁心肌梗死、重度睡眠呼吸暫停綜合征等病史現(xiàn)病史3年前突發(fā)腦梗塞，遺留右側(cè)肢體偏癱長(zhǎng)期臥床管路左上臂PICC管，2014年8月12日置入，固定通暢,病歷介紹,2014年12月8日患者左手及左前臂腫脹明顯，測(cè)量前臂圍腫脹最大值為28CM,上臂圍30CM與置管前相同超聲檢查回報(bào)左側(cè)鎖骨下靜脈中遠(yuǎn)段及掖靜脈血栓形成凝血全項(xiàng)D二聚體定量39MG/L5355黃敏,王國(guó)蓉,江群,等超聲引導(dǎo)下改良賽丁格穿刺技術(shù)對(duì)PICC導(dǎo)管使用效果的影響腫瘤預(yù)防與治理,2012,252108111劉為紅,聞?chuàng)u曲,鮑愛琴,等運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)行PICC肘上置管的效果觀察護(hù)理研究,2010,2616701671葉艷平．中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成及其藥物預(yù)防的研究進(jìn)展J．中華內(nèi)科雜志，2010，49271273．諶永毅，劉翔宇，李娟，等1490例腫瘤化療患者留置PICC主要并發(fā)癥發(fā)生的原因分析［Ｊ］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，2236）９3９７邢雷，孔令泉，厲紅元，等．乳腺癌患者攜帶PICC化療并發(fā)ＰＩＣＣ相關(guān)性上肢深靜脈血栓形成的診治探討［Ｊ］．中國(guó)腫瘤臨床，2011，38（19）12231226．預(yù)防的研究進(jìn)展J．中華內(nèi)科雜志，2010，49271273,17,18,

簡(jiǎn)介：血液系統(tǒng),缺鐵性貧血,,目的與要求,熟悉缺鐵性貧血的病因和發(fā)病機(jī)制。掌握缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)。熟悉缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查及治療。,定義,貧血是指外周血液在單位體積中的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和/或紅細(xì)胞壓積低于正常值。貧血的標(biāo)準(zhǔn)以血紅蛋白為基礎(chǔ)，成年男性低于120G/L、成年女性低于110G/L、妊娠期低于100G/L，就可以診斷為貧血。缺鐵性貧血體內(nèi)用來合成血紅蛋白的貯存鐵耗竭,使血紅蛋白合成量減少而形成的一種小細(xì)胞低色素性貧血。,發(fā)病情況,缺鐵性貧血是最多見的一種貧血，廣泛地存在于世界各地，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查報(bào)告，全世界約有1030％的人群有不同程度的缺鐵。男性發(fā)病率約10％，女性大于20％。亞洲發(fā)病率高于歐洲。在生育年齡的婦女（特別是孕婦）和嬰幼兒中，這種貧血的發(fā)病數(shù)很高。在鉤蟲病流行地區(qū)如桑、棕、麻種植地區(qū)，缺鐵性貧血不但多見、貧血的程度也較重，但近年隨著醫(yī)藥衛(wèi)生條件的改善，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)情況的好轉(zhuǎn)，缺鐵性貧血在我國(guó)的發(fā)病情況和嚴(yán)重程度將有明顯好轉(zhuǎn)。,缺鐵性貧血的常見病因,缺鐵性貧血的發(fā)生是一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸形成的。鐵耗竭期，貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白減低，此時(shí)并無貧血，若缺鐵進(jìn)一步加重。貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白和血清鐵下降，總鐵結(jié)合力增高，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，鐵粒幼細(xì)胞缺乏，游離紅細(xì)胞原卟啉增加（也見于慢性病貧血、鉛中毒、紅細(xì)胞生成原卟啉癥、鐵粒幼細(xì)胞性貧血和紅細(xì)胞生成明顯增加的狀態(tài)如鐮狀細(xì)胞性貧血），輕度小紅細(xì)胞，稱為缺鐵紅細(xì)胞生成期，缺鐵再進(jìn)一步發(fā)展，游離紅細(xì)胞原卟啉更高，呈小細(xì)胞低色素性貧血，稱為晚期缺鐵性貧血。,缺鐵性貧血的發(fā)病機(jī)制,三個(gè)階段,,,正常,,貯存鐵缺乏,,,,,1,2,3,,,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度RBC原卟啉,,,HB,,MCV,,臨床表現(xiàn),本病臨床表現(xiàn)有①原發(fā)病的臨床表現(xiàn)；②貧血本身引起的癥狀；③由于含鐵酶活力降低致使組織與器官內(nèi)呼吸障礙而引起的癥狀。,,臨床表現(xiàn),,1,貧血的一般表現(xiàn),,,＋,缺血,缺氧,,臨床表現(xiàn),,2,細(xì)胞含鐵酶缺乏所致癥狀,,,,粘膜,外胚葉,神經(jīng)S,口、舌炎、舌乳頭萎縮、PLUMMERVINSONS,皮膚、毛發(fā)、指甲,神經(jīng)痛、末梢神經(jīng)炎嗜異食癖,一、上皮組織損害引起的癥狀,細(xì)胞內(nèi)含鐵酶減少，是上皮變化的主要原因。（一）口角炎與舌炎約10－70％患者有口角炎、舌面光滑與舌乳頭萎縮，尤其老年人明顯。（二）食道蹼環(huán)狀軟骨后的食道蹼，是由于食道上皮受炎細(xì)胞浸潤(rùn)及退行性變和角化所引起，于吞噬時(shí)出現(xiàn)硬塞感（PLUMMERVINSON綜合征）。在我國(guó)比較少見。（三）萎縮性胃炎與胃酸缺乏（四）皮膚與指甲變化皮膚干燥、角化和萎縮、毛發(fā)易折與脫落；指甲不光整、扁平甲，反甲和灰甲。,二、神經(jīng)系統(tǒng)方面癥狀,約15－30％患者表現(xiàn)神經(jīng)痛（以頭痛為主），感覺異常，嚴(yán)重者可有顱內(nèi)壓增高和視乳頭水腫。5－50％患者有精神、行為方面的異常，例如注意力不集中，易激動(dòng)、精神遲滯和異食癖。原因是缺鐵不僅影響腦組織的氧化代謝與神經(jīng)傳導(dǎo)，也能導(dǎo)致與行為有關(guān)的線粒體單胺酸氧化酶的活性降低。,,臨床表現(xiàn),,3,原發(fā)病表現(xiàn),,原發(fā)病表現(xiàn),,實(shí)驗(yàn)室檢查,,外周血,HBMCV,MCHC,RDW,,,,,形態(tài)中心蒼白區(qū)擴(kuò)大,正常紅細(xì)胞,缺鐵性貧血的紅細(xì)胞,骨髓檢查,增生活躍，以中晚幼紅增生為主；細(xì)胞漿發(fā)育遲緩，漿中NB形成少；粒系、巨核系變化不大。,,,,骨髓鐵染色,用普魯土蘭染色可見骨髓含鐵血黃素陰性（正常為～），鐵粒幼細(xì)胞陰性或減少（正常為20～90）。,鐵代謝檢查,,,,儲(chǔ)存鐵,細(xì)胞內(nèi)鐵,其它,鐵蛋白（感染、腫瘤細(xì)胞外鐵,,,見于缺鐵及鐵利用障礙,血清鐵影響因素多轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)果不穩(wěn)定；RBC原卟啉,,,,典型的小細(xì)胞低色素性貧血紅細(xì)胞中央淡染區(qū)擴(kuò)大骨髓鐵染色陰性（診斷最可靠依據(jù)，診斷金標(biāo)準(zhǔn)）血清鐵蛋白降低（反應(yīng)儲(chǔ)存鐵缺乏的可靠指標(biāo)）血清鐵下降對(duì)診斷無特殊意義,實(shí)驗(yàn)室檢查,治療之前一定要找到缺鐵的原因鐵劑補(bǔ)充首先采用口服鐵（不能耐受、吸收不良時(shí)，要改用注射鐵）鐵劑治療后的變化順序病人自覺癥狀改善?網(wǎng)織紅細(xì)胞上升（一周）?HB上升（二周）HB正常后不應(yīng)停藥，要繼續(xù)服用1個(gè)月，以補(bǔ)充人體儲(chǔ)存鐵使用注射鐵必須計(jì)算劑量，以免鐵中毒。,治療方法和原則,思考題,貧血缺鐵性貧血試述缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)。,急性白血病,,目的和要求,一般講解急性白血病的的定義及分類。重點(diǎn)講解急性白血病的臨床表現(xiàn)。重點(diǎn)講解急性白血病的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷要點(diǎn)。詳細(xì)講解急性白血病的治療原則；急性淋巴白血病，急性非淋巴白血病的常用化療方案；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治療；白血病的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。,白血病的發(fā)現(xiàn),MENTITH，男，石匠，1845年2月27日因疲乏、無力及腹部巨大腫塊而至英國(guó)愛丁堡皇家醫(yī)院住院，除脾大外，在頸、腹股溝有幾個(gè)小腫塊1845年10月，BENNETT醫(yī)生對(duì)該患者進(jìn)行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)死者的血液有特異性改變，他認(rèn)為患者血液中有膿樣球體，但未發(fā)生炎癥，而認(rèn)為患者死于血液中的膿樣物質(zhì),白血病的發(fā)現(xiàn),STRAIDE，女，50歲，廚師，1845年3月1日住入德國(guó)柏林CHARITE醫(yī)院，她是因?yàn)轶w重明顯下降，并伴有咳嗽、腹痛及其他不適而住院VIRCHOW對(duì)該患者進(jìn)行尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)血液中有一種黃白色帶綠色的球體、顯微鏡下為無色或白色小球體，紅血球很少，他否定了“膿”的學(xué)說，并指出體內(nèi)沒有局部化膿的證據(jù)，不可能有膿進(jìn)入血液1847年，提出白血（WHITEBLOOD）這一名稱，希臘文稱之為白血?。↙EUKEMIA）,基本概念,白血病（LEUKEMIA）是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病特點(diǎn)異常的白血病細(xì)胞大量增殖，浸潤(rùn)其他器官和組織，同時(shí)正常造血受抑制臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,白血病干細(xì)胞,,,白血病細(xì)胞,正常血細(xì)胞,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,白血病的發(fā)病機(jī)理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LEUKEMICCELLSGROUP,NORMALCELLSGROUP,,,,正常血細(xì)胞群體,白血病細(xì)胞群體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常造血衰竭,浸潤(rùn)組織和器官,白血病的分類,根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程可分為急性白血病和慢性白血病急性白血病細(xì)胞分化停滯在較早階段，以原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞為主，病情發(fā)展快，自然病程短慢性白血病細(xì)胞分化停滯在較晚階段，以成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞為主，病情發(fā)展慢，自然病程長(zhǎng),白血病的分類,按細(xì)胞類型來分急性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病,發(fā)病情況,我國(guó)白血病發(fā)病率273/10萬惡性腫瘤死亡率，白血病居男性第6位，女性第8位在兒童及35歲以下成人中居第1位男女比例1811,病因,病毒人類T細(xì)胞病毒Ⅰ型（HTLVⅠ）成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ATL）射線日本廣島及長(zhǎng)崎原子彈襲擊后，白血病發(fā)病率比正常人群高30倍和17倍化學(xué)苯、藥物（乙雙嗎啉）遺傳單卵雙生，一個(gè)發(fā)生白血病，另一個(gè)發(fā)生白血病的幾率為1/5其它血液病如骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾病等．,分型,FAB分型1976年，法、美、英FRANCEAMERICABRITISH三國(guó)的七位血液學(xué)專家在巴黎提出的一個(gè)急性白血病的分型建議，之后多次修訂．MICM分型,急性白血病的FAB分類,急性髓系白血病M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3急性早幼粒細(xì)胞白血病M4急性粒單核細(xì)胞白血病M5急性單核細(xì)胞白血病M6紅白血病M7急性巨核細(xì)胞白血病,急性淋巴細(xì)胞白血病L1以小細(xì)胞為主L2以大細(xì)胞為主L3（BURKITT型）以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有空泡,急性白血病的MICM分類,形態(tài)學(xué)（MORPHOLOGY）免疫學(xué)（IMMNOLOGY）細(xì)胞遺傳學(xué)（CYTOGENETICS）分子生物學(xué)（MOLECULARBIOLOGY）,臨床表現(xiàn)正常骨髓造血功能受抑制,貧血感染出血,貧血,常為首發(fā)表現(xiàn)，進(jìn)行性加重癥狀非特異性癥狀缺血缺氧性癥狀體征皮膚粘膜蒼白實(shí)驗(yàn)室特征正細(xì)胞正色素性,發(fā)熱,半數(shù)的患者以發(fā)熱起病特征可低熱，亦可高達(dá)3940℃以上，伴有畏寒、出汗等機(jī)制腫瘤熱中低熱，一般＜385℃繼發(fā)感染部位感染可發(fā)生在各個(gè)部位，如口腔炎、牙齦炎、咽峽炎、肺部感染、肛周感染等，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥。致病菌為條件致病菌。最常見為革蘭陰性桿菌；長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者，可出現(xiàn)真菌感染；可有病毒或原蟲感染（CMVPCP）,出血,急性白血病以出血為早期表現(xiàn)者近40出血以皮膚粘膜為主，如皮膚淤點(diǎn)、淤斑，鼻衄、牙齦出血；內(nèi)臟出血可有尿路出血、陰道出血等機(jī)制血小板減少和/或功能障礙凝血機(jī)制異常并發(fā)DIC血管壁受侵潤(rùn),臨床表現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤(rùn),肝脾淋巴結(jié)腫大骨骼和關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)疼痛、胸骨壓痛眼部綠色瘤口腔和皮膚牙齦增生、腫脹以M4、M5常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)ALL常見睪丸ALL常見,AMLM4GUMHYPERTROPHY,CHLOROMAS,NEJM1998,實(shí)驗(yàn)室檢查血象,白細(xì)胞增高，也可降低或正常外周血涂片可見原始細(xì)胞和（或）幼稚細(xì)胞貧血血小板減少有些患者以血三系減少為主要表現(xiàn)，容易誤診，需引起重視,實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓象,原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞≥30,常見急性白血病細(xì)胞化學(xué)鑒別,實(shí)驗(yàn)室檢查白血病免疫分型,白血病細(xì)胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用單克隆抗體來識(shí)別這些抗原和抗體系根據(jù)分化群（CD）的號(hào)碼來區(qū)別由于某些抗原表達(dá)于特定系列的不同發(fā)育階段的細(xì)胞上，因此去識(shí)別這些抗原有助于對(duì)急性白血病各型和各亞型的診斷和鑒別診斷,CELL,ANTIBODIES,實(shí)驗(yàn)室檢查染色體檢查,應(yīng)用高分辨染色體技術(shù)，約8085％白血病可檢出染色體異常T15；17M3INV/DEL16主要見于M4嗜酸型,染色體和基因改變,染色體異常受累基因常見白血病類型T821Q22Q22AML1ETOM2T1517Q22Q21PML1RARΑM3INV16P13Q22CBFΒMYH11M4EOT814Q24Q32MYCIGHL3T922Q34Q11BCRABLCML,ALL,AML,其他檢查,血尿酸DIC系列腦脊液檢查,急性白血病的診斷,臨床表現(xiàn)血象骨髓象MICM分型,鑒別診斷,某些感染引起的白細(xì)胞異常巨幼細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜急性粒細(xì)胞缺乏恢復(fù)期,ANLL,FABM3PROMYELOCYTIC,PCRANALYSESOFGENEINVOLVEMENTSHOWNISTHEAMPLIFICATIONOFRNAPREPAREDFROMTHEMARROWCELLSOFTWOAPLPATIENTSEXPRESSINGFUSIONMRNASWITHTWODIFFERENTBREAKPOINTSINTHEGENESHOWNINACDNAWASAMPLIFIEDBYNESTEDPCR,SIZESEPARATEDBYELECTROPHORESISONANAGAROSEGEL,ANDVISUALIZEDBYSTAININGWITHETHIDIUMBROMIDEMOLECULARWEIGHTBASEPAIRSIZESTANDARDSAPPEARASNUMBERSATTHELEFTOFTHEFIGURE,治療支持治療,防治感染控制出血糾正貧血尿酸性腎病的處理,抗白血病治療治療策略,誘導(dǎo)緩解治療目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解完全緩解（COMPLETEREMISSION,CR）白血病的癥狀和體征消失血象中性粒細(xì)胞≥15109/L，血小板≥100109/L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞骨髓中原始早幼粒細(xì)胞≤5，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常無髓外白血病緩解后治療目的是爭(zhēng)取患者長(zhǎng)期無病生存（DFS）和痊愈,化學(xué)治療具體方法,誘導(dǎo)緩解治療急性淋巴白血病ALL長(zhǎng)春新堿潑尼松VP方案VP方案柔紅霉素VDP方案VP方案門冬酰胺酶VAP方案四種藥物同時(shí)使用VDAPAML柔紅霉素阿糖胞苷DA方案M3ATRA,化學(xué)治療具體方法,用誘導(dǎo)方法鞏固46個(gè)療程以中劑量阿糖胞苷為住的強(qiáng)化治療與原誘導(dǎo)治療方案無交叉耐藥的新方案化療1次/12個(gè)月,共計(jì)12年,急性早幼粒細(xì)胞白血病的治療我國(guó)對(duì)世界白血病治療的巨大貢獻(xiàn),ATRA誘導(dǎo)分化砷劑誘導(dǎo)凋亡,陳竺院士,陳賽娟院士,王振義院士,思考題,急性白血病完全緩解試述急性白血病的臨床表現(xiàn)。,謝謝各位,

簡(jiǎn)介：熱療聯(lián)合放療對(duì)盆腔惡性腫瘤患者血清中細(xì)胞因子表達(dá)的研究,2013級(jí)研究生腫瘤內(nèi)科顏贊芳,開題報(bào)告,開題報(bào)告,課題研究的背景,研究?jī)?nèi)容及具體步驟,擬解決的問題,課題創(chuàng)新之處,第一、課題研究背景,立題依據(jù),既往研究多為觀察放療聯(lián)合熱療后的臨床療效，而放療聯(lián)合熱療治療實(shí)體腫瘤的療效與血清中相關(guān)免疫細(xì)胞因子水平的關(guān)系研究仍不多見。,在腫瘤熱療過程中發(fā)現(xiàn)，不僅腫瘤原發(fā)灶經(jīng)熱療后消失，轉(zhuǎn)移灶也隨之消失，這使人們認(rèn)識(shí)到熱療引起的免疫反應(yīng)對(duì)腫瘤消退起著重要作用。,許多研究已經(jīng)證實(shí)熱療能夠誘導(dǎo)機(jī)體免疫相關(guān)因子分泌產(chǎn)生改變。我們選取2個(gè)新型細(xì)胞因子（IL33/IL35）進(jìn)行研究。本課通過觀察W晚期盆腔惡性腫瘤的臨床療效及副反應(yīng)與血清中相關(guān)細(xì)胞因子之間的聯(lián)系來指導(dǎo)熱療在腫瘤治療中的應(yīng)用，從而從分子水平研究熱療對(duì)腫瘤的治療免疫機(jī)制，,TOW,ONE,,,第二、研究的目的和意義,,,,,,建立放療聯(lián)合熱療及單純放療2組試驗(yàn)對(duì)照模型，通過觀察熱療聯(lián)合放療及單純放療的臨床療效及毒副反應(yīng)來指導(dǎo)熱療在臨床上面的應(yīng)用。,,,,已通過省衛(wèi)生廳查新資料顯示在國(guó)內(nèi)外尚無類似研究報(bào)道。,,,,既往的研究多為觀察熱療治療腫瘤臨床療效，較少?gòu)臒岑熋庖叻矫嫣接懢唧w實(shí)體腫瘤的治療，因而設(shè)計(jì)了本研究課題。,,IL35是新發(fā)現(xiàn)的免疫抑制炎癥細(xì)胞因子，既往研究表明IL35與多種腫瘤等有密切的關(guān)系，然而在具體實(shí)體腫瘤中IL35的作用機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。,,IL33可作為分泌型細(xì)胞因子，參與TH2型免疫和炎癥反應(yīng)，也可作為定位于細(xì)胞核的核因子，起轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)其可能為腫瘤的免疫抑制和免疫逃逸提供了必要條件。,,觀察腫瘤單純放療及放療聯(lián)合熱療組。評(píng)價(jià)療效，分析不同的治療手段對(duì)細(xì)胞因子分泌水平的影響及其關(guān)系，從而為采用生物免疫方式治療腫瘤提供新的依據(jù)。該設(shè)計(jì)思路新穎，方法可靠，操作性強(qiáng)。,①,第三、課題創(chuàng)新之處,②,,④,③,,,第四、研究的具體內(nèi)容及步驟,研究對(duì)象為中晚期盆腔惡性腫瘤患者（中晚期直腸癌、宮頸癌、前列腺癌），具體為放療聯(lián)合熱療組及單純放療組2個(gè)試驗(yàn)組進(jìn)行試驗(yàn)，分病種按時(shí)間先后順序完全隨機(jī)設(shè)計(jì)，標(biāo)號(hào)單號(hào)放于放療組，雙號(hào)放于熱放療組。在治療前應(yīng)對(duì)兩組患者細(xì)胞因子（IL35，IL33）表達(dá)水平進(jìn)行測(cè)定。每位入組患者血清中細(xì)胞因子初始水平作為原始數(shù)據(jù)，之后兩組患者分別于放療后1周、2周、4周、放療結(jié)束進(jìn)行多次抽取患者血清測(cè)定相關(guān)細(xì)胞因子水平分析，同時(shí)評(píng)價(jià)治療后患者的臨床療效及不良反應(yīng)與患者血清中不同時(shí)期的相關(guān)細(xì)胞因子水平的比較得出結(jié)論。血清中細(xì)胞因子檢測(cè)方法為ELISA法，數(shù)據(jù)分析軟件采用SPSS200軟件統(tǒng)計(jì)。,研究方案和具體操作,,,,,一般資料,直腸癌,宮頸癌,TEXT,本試驗(yàn)入選80例患者（40例放療組，40例熱療聯(lián)合放療組），同時(shí)以40例健康人細(xì)胞因子水平為對(duì)照。根據(jù)本院腫瘤科治療患者，按照不同部位的實(shí)體的腫瘤根據(jù)入院時(shí)間先后隨機(jī)標(biāo)號(hào)（1、2、3、4）,單數(shù)進(jìn)入A組（熱療聯(lián)合放療組），偶數(shù)進(jìn)入B組（單純放療組），入組患者均有病理學(xué)或者細(xì)胞學(xué)確診病例。,臨床分期為Ⅱ/Ⅲ期的直腸癌術(shù)后患者，入組患者放療前完善盆腔MRI、胸片、腹部B超檢查，放療前查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖，放療期間定期復(fù)查（每周一次），嚴(yán)格按照NCCN指南進(jìn)行熱療和放療,中晚期宮頸癌（IIBIV期）患者，嚴(yán)格按照NCCN指南進(jìn)行熱療和放療。,臨床T14N01MO期前列腺癌患者，嚴(yán)格按照NCCN指南進(jìn)行熱療和放療。放療后1周、2周、4周、放療結(jié)束多次抽取患者靜脈血3ML,均于清晨空腹抽取。留取標(biāo)本同上進(jìn)行ELISA法測(cè)定并記錄。,前列腺癌,,療效的評(píng)估及數(shù)據(jù)處理,療效及副反應(yīng)評(píng)估針對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均予以放療結(jié)束后一月復(fù)查盆腔MRI，與熱放療前進(jìn)行療效分析比較，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST將其分為1、完全緩解（CR）腫瘤完全消失；2、部分緩解PR腫瘤最大直徑減少30或者腫瘤體積減少50，其他病灶無增大，無新病灶出現(xiàn)；3、病癥穩(wěn)定（SD）組腫瘤病灶的兩徑乘積縮小不足50，或增大不超過25，無新病灶出現(xiàn)；4、疾病進(jìn)展組（PD）組腫瘤病灶的兩徑乘積增大25以上或出現(xiàn)新病灶；以PRCR計(jì)算有效率，以PRCRSD計(jì)算腫瘤控制率,放療期間并同時(shí)觀察記錄放射性腸炎、放射性膀胱炎發(fā)生率III、IV、V度分別計(jì)數(shù)，骨髓抑制發(fā)生率計(jì)數(shù)III、IV度，腫瘤標(biāo)志物降低或升高的幅度，胃腸道反應(yīng)程度，均進(jìn)行實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)。并同時(shí)針對(duì)治療后的副反應(yīng)做相應(yīng)的處理。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有的數(shù)據(jù)均用SPSS200軟件包進(jìn)行處理。一般資料用X±S表示，計(jì)量資料兩兩比較用T檢驗(yàn)，多樣本均數(shù)比較用方差分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，率的比較采用Χ2檢驗(yàn)，P＜005差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,,實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果處理,,IL33/IL35放療前后及組間對(duì)比（X±S）,盆腔惡性腫瘤熱療組與熱放療組臨床療效及毒副反應(yīng)對(duì)比（Χ2）,,,,,可行性分析,,,,,,,,證實(shí)在炎癥反應(yīng)過程中，IL33有促進(jìn)炎癥反應(yīng)的作用，而IL35有抑制炎癥反應(yīng)的作用。,根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果可進(jìn)一步探討腫瘤熱療與腫瘤免疫之間的聯(lián)系。,通過療效觀察證實(shí)聯(lián)合熱療治療組較單純放療組副反應(yīng)明顯減輕。,研究的細(xì)胞因子在惡性腫瘤治療前后及組間的表達(dá)改變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)其在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中具有免疫調(diào)節(jié)作用。,1,3,2,4,COMPANYLOGO,第五、預(yù)期研究成果,,,,,第六、擬解決的關(guān)鍵問題,1確保入組患者依從性良好，并盡可能完成全部治療計(jì)劃。2成功獲取入組患者血清標(biāo)本并進(jìn)行細(xì)胞因子測(cè)定。,,3熟練采用ELISA法或流式細(xì)胞學(xué)方法進(jìn)行相關(guān)細(xì)胞因子的檢測(cè)。4正確分析試驗(yàn)后細(xì)胞因子表達(dá)水平，合理采用相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)方法。,5研究的結(jié)論是否與預(yù)期結(jié)果相符，且能將所研究結(jié)論具體應(yīng)用于臨床治療中，并能獲得滿意的治療效果。,,參考文獻(xiàn),1、張宇輝,耿傳營(yíng),高福平,等腫瘤熱療與免疫相關(guān)因子J國(guó)際病理科學(xué)與臨床雜志2009,2953923972、陳爽，鞠曉紅，鄭文彧,趙良中等，IL35與人類疾病關(guān)系的研究進(jìn)展J，免疫學(xué)雜志，醫(yī)學(xué)綜述，2014，7306456493、OLSONBM,JANKOWSKACANE,BECKERJT,ETALHUMANPROSTATETUMORANTIGENSPECIFICCD8REGULATORYTCELLSAREINHIBITEDBYCTLA4ORIL35BLOCKADEJJIMMUNOL,2012,18912559056014、CUIG1,QIH,GUNDERSENMD,YANGH,CHRISTIANSENI,S?RBYESW,GOLLR,FLORHOLMENJ，DYNAMICSOFTHEIL33/ST2NETWORKINTHEPROGRESSIONOFHUMANCOLORECTALADENOMATOSPORADICCOLORECTALCANCERJ，CANCERIMMUNOLIMMUNOTHER2014,8（20）781025、JOVANOVICJP,PEJNOVICNNRADOSAVLJEVIEGD,ETALIL33/ST2AXISININNATEANDACQUIREDIMMUNITYTOTUMOJ,0NCOIMMUNOLOGY,2012,122292316GAOW,KUMARS,LOTZEMT,HANNINGC,ROBBINSPD,GAMBOTTOAINNATEIMMUNITYMEDIATEDBYTHECYTOKINEIL1HOMOLOGUE4IL1H4/IL1F7INDUCESIL12DEPENDENTADAPTIVEANDPROFOUNDANTITUMORIMMUNITYJIMMUNOL2013,170110713,WWWTHEMEGALLERYCOM,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),制作張志明醫(yī)學(xué)博士,緒論,,學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解中醫(yī)藥學(xué)的課程內(nèi)容、學(xué)習(xí)目標(biāo)、教學(xué)方法、學(xué)習(xí)方法等。2、了解中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史。3、掌握中醫(yī)的基本特點(diǎn)。,簡(jiǎn)介中醫(yī)藥學(xué),一兩個(gè)數(shù)字1、702003年，美國(guó)對(duì)占疾病總數(shù)70的沒有理化指標(biāo)變化的疾病束手無策。2、902003年，美國(guó)死亡者中約90死于醫(yī)源性藥源性疾病，而非死于原發(fā)病。,,,,,,,二非典型肺炎（SARS）,1、死亡率全球11，中國(guó)香港17，中國(guó)臺(tái)灣27，中國(guó)大陸7，（其中廣東省38，廣州36）2、治療費(fèi)用香港從幾萬到一百多萬港幣。廣東中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院最貴一例約五千元。,三醫(yī)藥的發(fā)展歷程,1、公元前2000年來，吃這些根莖。2、公元1000年這些根莖是異教徒的東西，來，念這些祈禱辭。3、公元1850年祈禱辭是迷信，來，吞了這些藥片。4、公元1985年藥片沒有用，來，吃這些抗生素。5、公元2000年抗生素都是加工產(chǎn)品，來，吃這些根莖。,四中醫(yī)藥學(xué),中醫(yī)藥學(xué)具有悠久的歷史，是我國(guó)優(yōu)秀文化的重要組成部分，堪稱我國(guó)三大國(guó)粹之一、第五大發(fā)明。它吸收了天文、歷法、氣象、數(shù)學(xué)、生物、地理、哲學(xué)等多種學(xué)科的重要成果，具有完整的理論體系、豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和奇特的治療方法，在保障人民生命身體健康中起著重要的作用。,五中醫(yī)藥學(xué)在國(guó)際上的情況,1、1972年，尼克松。2、世界衛(wèi)生組織傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)合作中心，國(guó)際針灸培訓(xùn)中心。3、4112人。來華接受中醫(yī)藥教育和培訓(xùn)的留學(xué)生人數(shù)再居自然科學(xué)學(xué)科來華留學(xué)人數(shù)首位。去年，全國(guó)27所中醫(yī)藥大學(xué)新招留學(xué)生4112名。其中，來自亞洲各國(guó)的留學(xué)生最多，其次為大洋洲、歐洲和北美洲。,,4、51個(gè)國(guó)家到2004年12月為止，我國(guó)已與51個(gè)國(guó)家簽訂了含有中醫(yī)藥條款的衛(wèi)生合作協(xié)議，另外還簽訂了專門的中醫(yī)藥合作協(xié)議17個(gè)。這些協(xié)議的簽訂、實(shí)施，推動(dòng)了政府間在中醫(yī)藥科學(xué)教育等方面的合作。,3、72所目前，美國(guó)注冊(cè)的中醫(yī)學(xué)院有72所，經(jīng)其教育部門審查批準(zhǔn)的達(dá)30所。澳大利亞墨爾本皇家理工大學(xué)與南京中醫(yī)藥大學(xué)合作，開設(shè)了中醫(yī)學(xué)系，成為西方國(guó)家正式設(shè)立中醫(yī)學(xué)系的第一所大學(xué)。,5、130多個(gè)國(guó)家據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前分布在世界上130多個(gè)國(guó)家的中醫(yī)醫(yī)療及針灸機(jī)構(gòu)達(dá)5萬多家，針灸師超過10萬人，注冊(cè)中醫(yī)師超過兩萬人，每年約有30的當(dāng)?shù)厝?、超過70的華人接受過中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)。隨著中醫(yī)藥國(guó)際交流合作的不斷擴(kuò)大，中醫(yī)藥教育在國(guó)際上的影響日益擴(kuò)大。,中醫(yī)基礎(chǔ)理論中醫(yī)診法中醫(yī)辨證中藥學(xué)方劑學(xué)針灸推拿,,中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),學(xué)習(xí)方法和目標(biāo),1、方法轉(zhuǎn)換思維方式、理論聯(lián)系實(shí)際、多思考敢提問、多動(dòng)手勤練習(xí)。2、目標(biāo)掌握中醫(yī)基本理論、常用術(shù)語；了解中醫(yī)診治基本程序；了解中醫(yī)常用療法。,課時(shí)分配,1、理論知識(shí)（約22課時(shí)）如陰陽五行、氣血津液、臟腑、病因、診法、辨證等。2、技術(shù)（約24課時(shí)）如藥物療法、針灸療法、拔罐療法、推拿療法。,中醫(yī)發(fā)展簡(jiǎn)史,1、漢代及以前黃帝內(nèi)經(jīng)難經(jīng)神農(nóng)本草經(jīng)張仲景傷寒論金匱要略2、晉隋唐王叔和脈經(jīng),,針灸甲乙經(jīng)孫思邈千金要方千金翼方3、宋金元金元四大家4、明清溫疫論溫?zé)嵴摐夭l辯李時(shí)珍本草綱目,中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn),1、整體觀念人體自身的統(tǒng)一性。人與自然、社會(huì)的統(tǒng)一性。2、辨證論治證、癥、病的區(qū)別與聯(lián)系?！巴‘愔巍薄爱惒⊥巍?中醫(yī)的思維特點(diǎn),1、比較2、演繹3、類比4、以表知里5、試探6、由果析因,思考題,1、中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)有哪些2、簡(jiǎn)述癥、證、病的區(qū)別與聯(lián)系,中醫(yī)的哲學(xué)基礎(chǔ),學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握陰陽、五行的概念。掌握陰陽學(xué)說、五行學(xué)說的基本內(nèi)容。了解陰陽學(xué)說、五行學(xué)說、精氣學(xué)說在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。,,,,,,,太極圖,夫太極者，理而已矣,如環(huán)無端，無始無終,太極陰陽圖,生生之謂易，易有太極，是生兩儀,陰陽者，天地之道也,萬物之綱紀(jì)，變化之父母,一陰陽學(xué)說,（一）陰陽的概念日光的向背向日者為陽，背日者為陰。上下；內(nèi)外；南北；冬夏；太陽月亮；男女；任何事物都是相反相成的。,,1、定義自然界相互關(guān)聯(lián)的事物和現(xiàn)象對(duì)立雙方的概括。2、規(guī)定性以“水火”為征兆。3、相對(duì)性陰陽之中還可分陰陽。“陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬，萬之大不可勝數(shù)，然其要一也?！?（二）陰陽學(xué)說的基本內(nèi)容,1、相互對(duì)立陰陽的對(duì)立、制約。2、相互依存陰陽的互根互用。3、相互消長(zhǎng)陰陽雙方在一定限度內(nèi)量的變化。4、相互轉(zhuǎn)化在一定條件下陰陽雙方的質(zhì)變。,（三）陰陽學(xué)說在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用,1、說明人體的組織結(jié)構(gòu)。2、說明人體的生理功能。3、說明人體的病理變化。4、用于疾病的診斷。5、用于疾病的治療。6、指導(dǎo)疾病的預(yù)防。,病案,陳某，女，48歲，2004年1月16月就診。主訴四肢關(guān)節(jié)冷痛1月余。病史摘要入冬以來，出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)冷痛，以肩、肘、腕、膝關(guān)節(jié)痛疼為主，屈伸不利，觸冷水或遇風(fēng)寒疼痛加重，得溫痛減。伴有畏寒，四肢不溫、關(guān)節(jié)不紅腫。舌淡白，苔薄白，脈緊。實(shí)驗(yàn)室檢查血沉45MM/H，抗“O”大于500U/L，類風(fēng)濕因子陰性。思考題1本病癥屬什么證（陰證、陽證、寒癥、熱癥）2從陰陽的偏盛偏衰分析病癥產(chǎn)生的機(jī)制。,參考答案,本病癥屬陰證、寒癥。冬季為寒氣主令。患者由于感受寒邪，使機(jī)體出陰陽失衡。寒為陰邪，陰邪偏盛所形成的疾病性質(zhì)是寒癥。陰寒之邪侵襲經(jīng)脈，則四肢關(guān)節(jié)冷痛、屈伸不利。陰邪偏盛，陰長(zhǎng)則陽消，體內(nèi)陽氣相對(duì)不足，溫煦功能減退，故畏寒、肢體不溫?；颊哂|冷水或遇風(fēng)寒疼痛加重，意為隨寒邪加重而癥狀加重，反之則減輕，說明陰長(zhǎng)而陽消，陽長(zhǎng)則陰消，這也提示可用溫?zé)犰詈姆椒▉砬蟮藐庩柕钠胶?，以達(dá)到治愈該病的目的。,虞某，男，65歲，2002年3月22日就診。主訴咳嗽咯痰伴發(fā)熱5天，大汗肢冷1小時(shí)。,病史摘要患者5天前開始出現(xiàn)咳嗽，伴輕微惡寒，發(fā)熱，體溫3880C。發(fā)病前有咽喉痛、鼻塞。5天來咳嗽逐漸加重，伴有咯痰，痰黃黏不易咯出。自服退熱藥，有出汗，但熱不退。今晨體溫高達(dá)3980C。1小時(shí)前家人發(fā)現(xiàn)患者呼吸短促、神志模糊、面色倉(cāng)白、大汗淋漓、手足濕冷，遂急送醫(yī)院就診。體溫3550C，脈搏104次/分，呼吸30次/分，血壓70/50MMHG。意識(shí)模糊，皮膚濕冷，口唇清度發(fā)紺，咽部充血，右肺呼吸音粗，左中下肺可聞濕性咯音，心率104次/分，節(jié)率齊。舌淡紫，苔黃厚，脈細(xì)微欲絕。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞17109/L,中性094，淋巴005，單核細(xì)胞001；胸部X線見左中下肺大片模糊影，胸片診斷左中下肺部炎癥。,思考題,1本病癥前后階段各屬什么證2試用陰陽轉(zhuǎn)化的理論分析證的變化機(jī)制。,參考答案,1本病癥前階段屬陽證、（實(shí)）熱證，后階段屬陰證、（虛）寒證。2該患者因外感風(fēng)熱之邪而發(fā)病，風(fēng)熱侵于口鼻，故鼻塞、咽喉腫痛。風(fēng)熱犯肺，肺失宣降，則咳嗽、咯痰，痰色黃稠。風(fēng)熱之邪客于肌表，故微惡寒、發(fā)熱，熱邪入里，邪熱熾盛，則高熱、汗出。在這一階段，因感受陽熱之邪，陽熱偏盛，從而表現(xiàn)出實(shí)熱證。持續(xù)陽熱亢盛，熱盛耗傷陰津，損傷陽氣，導(dǎo)致熱及生寒，陰陽轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)了陽氣欲脫的表現(xiàn)。陽氣衰，不能溫養(yǎng)肢體，故面色蒼白、四肢厥冷。心陽衰，宗氣泄，呼吸短促、神志模糊。陽氣衰，不能固攝，則大汗淋漓，氣隨汗泄，病情危篤。,二五行學(xué)說,（一）五行的概念木、火、土、金、水五種物質(zhì)的運(yùn)動(dòng)變化。（二）五行學(xué)說的基本內(nèi)容1、五行的特性“基于五行，高于五行”。2、事物的五行分類“取類比象”。3、五行的相生、相克、相乘、相侮。,木,火,土,金,水,,,,,,,,,,,（三）五行學(xué)說在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用,1、說明臟腑的生理功能。2、說明臟腑間的病理變化。3、用于診斷和治療。,病案,吳某，女，43歲，2004年4月12日就診。主訴失眠2月，伴心情不暢、緊張3周。病史摘要2月前因家庭矛盾，思慮過度，誘發(fā)失眠。夜難入睡，甚則通宵不眠，工作時(shí)注意力不集中，健忘，易驚悸。就醫(yī)后按醫(yī)囑每晚服用安眠藥治療，睡眠有改善，可入睡58小時(shí)，但夜間多夢(mèng)。進(jìn)3周來，漸心情抑郁不舒，緊張、惶恐不安，工作不能按期完成。伴有頭暈、眼干澀、胸脅痞悶、善太息、夜間雙臂麻木、月經(jīng)延期半月未行。再次西醫(yī)就診，診斷為焦慮癥，建議抗焦慮治療，因懼藥物副作用，要求中醫(yī)治療。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。,思考題,本病癥分為前后兩階段，前階段因思慮過度，暗耗心血，心神失養(yǎng)，導(dǎo)致失眠病癥，后階段表現(xiàn)為肝血不足，肝失疏泄，血虛肝郁的病癥。試用五行學(xué)說分析病癥變化的機(jī)制。,參考答案,根據(jù)五行屬性以及生克制化的理論分析，心屬火，肝屬木。木能生火，肝能生心，即肝藏血可以濟(jì)心之陰血。因此，肝與心屬母子關(guān)系，病理狀態(tài)下肝心之間，可以發(fā)生疾病的傳變?；颊咭蛩紤]過度，暗耗心血，心神失養(yǎng)，導(dǎo)致失眠病癥，由于心血虧耗，進(jìn)一步累及于肝，導(dǎo)致肝血不足。肝血虛則肝失所養(yǎng)，肝疏泄失常。肝失疏泄，則心情抑郁不舒、胸脅痞悶、善太息；肝血不足，不能濡養(yǎng)頭目、肢體及沖任二脈，則頭暈、眼干澀、夜間雙臂麻木、月經(jīng)延期半月不行；心血虛，心神不寧，則緊張、惶恐不安，工作不能按期完成。根據(jù)五行學(xué)說理論，可以認(rèn)為，該患者由于心血不足，累及于肝，導(dǎo)致肝血虧虛，血虛肝郁的病癥，也即子病傳母，子盜母氣。,作業(yè),2、陰陽五行學(xué)說如何解釋人體的病理變化,1、請(qǐng)用陰陽、五行的屬性理論對(duì)人體組織器官進(jìn)行分類。,思考題,1、陰陽的概念2、五行相生相克的順序如何,中醫(yī)基礎(chǔ)理論,一臟腑二精、氣、血、津液及其互相關(guān)系三經(jīng)絡(luò)四病因,五臟,教學(xué)目標(biāo)掌握五臟的生理功能。了解中醫(yī)臟腑學(xué)說的基本內(nèi)容和特點(diǎn)。,一心君主之官,1、主血脈血液正常運(yùn)行的條件心氣充沛、脈管完整滑利、血液質(zhì)量較好。2、主神神的概念。3、在體合脈、其華在面、開竅于舌。4、在志為喜、在液為汗。,二肺相傳之官,1、主氣、司呼吸。2、主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道?！胺螢樗显础?。3、朝百脈、主治節(jié)。4、在體合皮、其華在毛、開竅于鼻。5、在志為憂、在液為涕。,三脾倉(cāng)廩之官,1、主運(yùn)化、升清。2、主統(tǒng)血。3、在體合肉、主四肢、開竅于口、其華在唇。4、在志為思、在液為涎。,四肝將軍之官,1、主疏泄。協(xié)調(diào)氣血運(yùn)行；促進(jìn)消化吸收；調(diào)節(jié)精神情志；協(xié)調(diào)水液代謝；調(diào)理沖任二脈。2、主藏血。3、在體合筋、其華在爪、開竅于目。4、在志為怒、在液為淚。,五腎作強(qiáng)之官,1、主藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖。2、主水。3、主納氣。4、主骨生髓、其華在發(fā)、開竅于耳和二陰。5、在志為恐、在液為唾。,六腑與奇恒之腑,教學(xué)目標(biāo)掌握六腑的生理功能。了解奇恒之腑的概念。了解臟腑之間的關(guān)系。,,六腑膽（中正之官）主決斷；幫助消化。胃（倉(cāng)廩之官）主受納腐熟；主降濁。小腸（受盛之官）主受盛化物；泌別清濁。大腸（傳化之官）主傳化糟粕。膀胱（州都之官）貯存、排瀉尿液。三焦（決瀆之官）元?dú)?、水液運(yùn)行的通道。,,,,奇恒之腑,腦、髓、骨、脈、膽、女子胞六種組織器官形態(tài)中空與腑相似，中藏精氣與臟相似，故叫奇恒之腑。,臟腑之間的關(guān)系,一、臟與臟之間1、心與肺氣與血的關(guān)系心主血脈、行血，肺司呼吸、主氣。2、心與脾血液的生成和運(yùn)行兩方面心主血推動(dòng)血行，脾統(tǒng)血為氣血生化之源。3、心與肝血液運(yùn)行和精神活動(dòng)方面心主血、肝藏血，心主神志、肝主疏泄。,4、心與腎心腎相交、水火既濟(jì)5、肺與脾氣的生成和津液輸布方面6、肺與肝氣機(jī)的調(diào)節(jié)方面7、肺與腎水液代謝和呼吸運(yùn)動(dòng)方面8、肝與脾消化功能和血液的生成、貯藏、運(yùn)行方面9、肝與腎肝腎同源10、脾與腎先天與后天、水液代謝方面,,二六腑之間的關(guān)系在消化、吸收、排泄方面相互聯(lián)系，以通為用，以降為順。三臟與腑之間的關(guān)系1、脾與胃納運(yùn)結(jié)合、升降相因、燥濕相濟(jì),病案,李某，女，39歲，1990年3月18日初診。胃痛3年余，進(jìn)3個(gè)月來加重。伴腹脹、噯氣、吞酸，口干便秘，饑不欲食，體瘦神疲，舌質(zhì)紅苔少，脈沉細(xì)。胃鏡及病理報(bào)告為胃竇及大彎部慢性淺表性胃炎。屢治乏效。辨證屬胃陰不足，需熱內(nèi)擾，氣機(jī)郁滯。予養(yǎng)陰益氣，行氣解郁法治之。處方黃芪15G、沙參30G、麥冬15G、石斛10G、烏賊骨15G、郁金10G、元胡10G、生地15G、桔梗3G、炒枳殼6G、香附10G、當(dāng)歸20G。水煎服，每日1劑，6劑癥減，12劑病情穩(wěn)定，共服藥20余劑，胃痛消失。肝脾病變對(duì)胃痛發(fā)病有何影響胃痛需要與哪些病證鑒別,參考答案,1、肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降。若肝木失于疏泄，橫逆犯胃，致氣機(jī)阻止，便可發(fā)生胃痛。脾與胃相表里，兩者共同完成飲食物的消化吸收，當(dāng)脾陽不足，中焦虛寒時(shí)也易發(fā)生胃痛。2、應(yīng)與真心痛、脅痛、腹痛等病證進(jìn)行鑒別。3、按語病久成郁，郁而化熱，灼傷胃陰。故立法以養(yǎng)胃陰為主，兼以理氣、制酸。因氣能生津，故兼補(bǔ)氣，以利陰生。如此則胃陰復(fù)，虛熱清，郁氣疏，從而使胃痛得緩。善事調(diào)養(yǎng)，可望痊愈。,案例,王某，男，45歲。1989年3月20日初診。反復(fù)發(fā)作腹痛、腹瀉4年結(jié)腸鏡檢查，診斷為慢性結(jié)腸炎，伴腸嗚、周身乏力，腰膝酸軟。面色少華，四肢欠溫。舌質(zhì)淡，脈遲弱。證屬脾腎陽虛，治宜溫補(bǔ)脾腎。處方熟地30G、白術(shù)15G、山藥30G、鹿角膠15G、罌粟殼10G，補(bǔ)骨脂10G、肉桂6G、炮姜7G、炙甘蘋6G。水煎服，2次分服。二診服藥6劑后，腹痛減、泄瀉止，余證皆緩。繼服15劑后諸癥悉除。,思考題,1．試述脾腎陽虛致瀉的機(jī)理。2．五臟當(dāng)中還有哪些臟的因素可以導(dǎo)致泄瀉,脾腎陽虛泄瀉,1．脾主運(yùn)化水谷和水濕，腎為一身陽氣之根本，溫煦著全身各個(gè)臟腑。脾虛不能化谷、運(yùn)水，腎陽虛則不得溫煦，不能化氣行水，則谷不能腐熟化為精微，水不得化生津液，谷反為滯，水反為濕，水谷雜下，而為泄瀉。2．肝。因肝主疏泄，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化與吸收。若肝失琉泄，橫逆犯脾胃，致胃不受納、脾不運(yùn)化，也可導(dǎo)致泄瀉。按語慢性胃腸疾病日久多虛寒。本例為脾腎陽虛，溫運(yùn)失常，涅滯下注之陰寒證。故以補(bǔ)腎溫陽為法。,作業(yè),1、為什么說“脾為后天之本”、“腎為先天之本”2、與水液代謝密切相關(guān)的臟腑有哪些為什么,思考題,1、為何說心為“君主之官”2、中醫(yī)治療更年期綜合癥多從肝入手，為什么,氣血津液,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握精、氣、血、津液的概念及其生理功能。了解精、氣、血、津液的病理變化。了解精、氣、血、津液的相互關(guān)系。,第一節(jié)精,一精的概念1、廣義2、狹義二精的生成1、先天之精2、后天之精三精的功能1、生殖作用2、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育3、生髓化血4、滋養(yǎng)作用,第二節(jié)氣,一氣的概念1、原始義與引申義2、中醫(yī)學(xué)中的含義二氣的生成三氣的運(yùn)動(dòng)1、氣機(jī)2、氣的運(yùn)動(dòng)形式及其意義,,四氣的功能1、推動(dòng)作用2、固攝作用3、溫熙作用4、防御作用5、氣化作用,,五氣的分類及各自的生成、分布與功能特點(diǎn)（一）元?dú)?、生成2、分布3、功能特點(diǎn),,（二）宗氣1、生成2、分布3、功能特點(diǎn)（三）營(yíng)氣衛(wèi)氣1、生成2、分布3、功能特點(diǎn)4、營(yíng)氣與衛(wèi)氣的比較,第三節(jié)血,一中醫(yī)對(duì)血的定義1、脈為血之府2、營(yíng)氣和津液組成血液二血的生成1、精、氣為物質(zhì)基礎(chǔ)2、脾生血與心生血三血的功能1、濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò),,2、濡養(yǎng)形體官竅3、精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)四血的運(yùn)行1、氣的推動(dòng)和固攝2、脈道的完整和通利3、血液的質(zhì)量和寒溫4、主要臟器,第四節(jié)津液,一概念1、津液2、津與液的區(qū)別二津液的生成源于水谷精微,三津液的功能1、滋潤(rùn)和營(yíng)養(yǎng)2、化生血液3、運(yùn)輸廢物,四津液的運(yùn)輸和排泄1、運(yùn)輸2、排泄,第五節(jié)精氣血津液之間的關(guān)系,一精與氣的關(guān)系1、精化氣2、氣化精二精與血的關(guān)系1、精化血2、血化精三精與津液源于水谷，生成于脾胃，同生同化,四氣與血“氣為血帥，血為氣母”1、氣生血2、氣行血3、氣攝血4、血載氣5、血生氣,,五氣與津液1、氣生津液2、氣行津液3、氣攝津液4、津液載氣5、津液生氣六血與津液互相依存，互相轉(zhuǎn)化,案例36,孫某，女，24歲。1969年11月3日初診。遺尿10余年，多方醫(yī)治乏效。及早長(zhǎng)又羞于啟齒，遂罷醫(yī)不治。近年經(jīng)常感冒，遺尿日漸加重，有時(shí)競(jìng)徹夜不敢入睡，苦不堪言。癥見面色憔悴，少氣懶言，口中氣冷，小便清長(zhǎng)，余瀝不盡。便溏。舌淡無苔，脈沉無力。證屬氣虛衛(wèi)外失司，固攝無權(quán)。治宜益氣壯陽為法。處方炙甘草12G、干姜10G、附子6G，大棗5G，水煎服。11月7日二診上方服3劑，遺尿減輕，效不更方，繼服7劑。遂愈。,思考題,1．遺尿與哪些臟腑有關(guān)2．氣虛導(dǎo)致遺尿的機(jī)理是什么,氣虛不固遺尿,1．遺尿與腎和膀胱有關(guān)，固腎為主水之臟，腎的蒸騰氣化與固攝作用保證膀胱的定時(shí)開合，尿液按時(shí)排泄。膀胱者，州都之官，貯藏尿液，靠腎之氣化而定時(shí)排出所存之尿液。腎不固藏，膀胱開合失度，則易致遺尿。另外，水液的代謝與肺、脾、三焦等臟腑有關(guān)，肺主行水，脾主運(yùn)水，三焦為水液運(yùn)行的通道并主司全身氣化，所以遺尿有時(shí)也與此三者有關(guān)。2．氣虛則失其固撮之職，不能固攝；同時(shí)，氣化功能減弱。從而導(dǎo)致遭尿。按語觀本案，患者經(jīng)常感冒，鼻中氣冷，為肺氣虛；遺尿，小便余瀝，脈沉為腎氣虛；食少便溏為脾氣虛。故方用甘草干姜湯溫肺益氣，四逆湯溫壯腎陽，大棗補(bǔ)益中州以助運(yùn)化。藥僅L0劑，多年之沉疴，賴以得除。由此可見，經(jīng)方之用，貴在權(quán)變。,作業(yè),,1、如何理解中醫(yī)“氣”的概念2、如何理解氣血之間的關(guān)系,思考題,1、中醫(yī)認(rèn)為“氣”具有哪些功能2、中醫(yī)的“血汗同源”有何臨床意義,病因,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握六淫、痰飲、瘀血的概念及其致病特點(diǎn)。了解七情、飲食的致病特點(diǎn)。了解中醫(yī)病因?qū)W說的特點(diǎn)。,病因,一中醫(yī)病因?qū)W的特點(diǎn)1、取類比象2、審證求因二三因?qū)W說1、內(nèi)因2、外因3、不內(nèi)外因,第一節(jié)外感病因,一六淫1、六氣2、六淫3、六淫致病的特點(diǎn)季節(jié)性、地區(qū)性、相兼性、外受性、轉(zhuǎn)化性。,（一）風(fēng)（春季主氣）1、浮越輕揚(yáng)上浮，易犯上位；開泄外越，出汗惡風(fēng)等。2、多變發(fā)病快，變化快；病位游走。3、善動(dòng)搖擺不定，抽搐等。4、兼邪風(fēng)為百病之長(zhǎng)。風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕等。,病案,李某某，男性，40歲。3個(gè)月前受涼后出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)痛疼，游走不定，關(guān)節(jié)曲伸不利，起病之初有惡風(fēng)、發(fā)熱、舌淡紅、苔薄、脈浮。,診斷痹證（風(fēng)痹）。,,（二）寒（冬季主氣）1、收引氣機(jī)收斂、汗竅閉塞，導(dǎo)致發(fā)熱惡寒、無汗。筋脈經(jīng)絡(luò)收縮，導(dǎo)致筋脈、關(guān)節(jié)屈伸不利，孿急作痛等等。2、凝滯阻滯、凝滯經(jīng)脈氣血，導(dǎo)致各種痛?！昂魍础敝?。3、寒為陰邪，易傷陽氣陰勝則寒，陰勝則陽病，導(dǎo)致惡寒、手足冷、腹部冷痛、嘔吐下利等。,病案,王某某，男，28歲。兩天前不慎受涼，自感發(fā)熱惡寒、無汗、鼻塞、流清涕、咳嗽咽癢、舌苔白，脈浮緊。,診斷感冒（風(fēng)寒）。,,（三）暑（夏季主氣；明顯的季節(jié)性；只有外感，沒有內(nèi)生）1、炎熱陽盛則熱，導(dǎo)致高熱、煩燥、面赤、多汗等。2、升散上升易犯頭目，擾亂心神，導(dǎo)致頭昏目眩，不省人事昏倒等。發(fā)散易致汗多，導(dǎo)致傷津耗氣。3、多挾濕熱蒸濕動(dòng)，濕熱為患，導(dǎo)致身熱不揚(yáng)，四肢困倦、胸悶嘔吐、大便不爽等。,病案,患者男性，23歲。時(shí)值夏季，昨日突然出現(xiàn)壯熱煩渴、頭昏重脹痛、鼻流濁涕、胸悶泛惡，苔黃膩，脈濡數(shù)。,診斷暑濕感冒。,,（四）濕（長(zhǎng)夏主氣）1、濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)損傷陽氣常先困脾，導(dǎo)致運(yùn)化無權(quán)，水濕停滯，發(fā)為泄瀉、小便少、水腫等。2、趨下“傷與濕者，下先受之”，出現(xiàn)下部的病變?nèi)缢[、小便淋濁、帶下、泄瀉等。3、重濁沉重、重著，出現(xiàn)周身沉重、四肢困倦、頭重如褁等?；鞚帷⒎x濁，出現(xiàn)排泄物分泌物穢濁不清，如小便混濁不清、大便溏泄、婦女帶下過多等癥狀。,,4、粘滯癥狀的粘滯性，出現(xiàn)小便澀滯不暢、大便粘滯不爽、舌苔粘膩等。病程的纏綿性，如濕疹、濕痹、濕溫病中的發(fā)熱等，反反復(fù)復(fù)難于速愈。,病案,患者女性，20歲。病發(fā)于梅雨季節(jié)，癥見頭重如裹、肢體困倦而重、胸悶腹脹、食欲不振、口淡無味、便溏，舌苔白膩，脈濡滑。,診斷濕邪阻滯。,（五）燥（秋季主氣；初秋為溫燥，深秋為涼燥）。1、干燥“燥勝則干”，易傷津液，導(dǎo)致口唇、鼻咽、皮膚等等的干燥。2、易傷肺燥邪從口鼻而入，最易傷肺，導(dǎo)致干咳少痰、痰粘難咳、痰中帶血等癥。,病案,患者女性，18歲。時(shí)植秋季，兩天前受涼后出現(xiàn)咳嗽痰少而粘、不易咳出、口干咽燥、鼻唇干燥、頭痛、微感身熱，舌苔薄黃而干，脈浮數(shù)。,診斷風(fēng)燥咳嗽。,,（六）熱（火）1、急速發(fā)病急，變化快，衛(wèi)分很快傳到氣分，出現(xiàn)高熱、煩躁、口渴、大汗等癥。2、上炎癥狀多表現(xiàn)在上部，如頭痛、耳鳴、咽喉紅腫疼痛等。3、耗氣傷津熱邪煎熬陰津，出現(xiàn)口渴喜飲、咽干舌燥、小便短赤、大便秘結(jié)以及體倦乏力、少氣等癥狀。4、生風(fēng)動(dòng)血“熱極動(dòng)風(fēng)”，表現(xiàn)為高熱、神昏譫語、四肢抽搐、角弓反張等“風(fēng)”。還會(huì)導(dǎo)致吐血、便血、尿血等各種出血癥狀。,,5、易致瘡癰熱入血分，腐濁血肉，造成腫瘍。,病案患者男性，25歲。長(zhǎng)夏季節(jié)，感受暑熱之邪，出現(xiàn)高熱、大汗、大渴、心煩悶亂、面赤氣粗、小便短赤，舌紅苔黃而干，脈洪大。,案例,患者，張某，男，25歲，2004年7月就診。病史惡心欲吐患者下午在田間勞作時(shí)，突感頭暈頭痛，胸悶難受，欲往樹陰下乘涼休息，卻感腳軟無力，隨即暈倒在地，不省人事，口角流涎，無四肢抽搐及驚叫。隨即由他人用車送醫(yī)院診治。查體T39℃，P108次／分，面色潮紅，呼吸氣粗，神志朦朧，呼之間能張目，不能對(duì)答，舌紅而干，脈洪大。,思考題請(qǐng)結(jié)合病史寫出診斷、分型證名。,參考答案診斷暑邪分型暑熱傷陰按語7月份正值夏令時(shí)節(jié)。夏季炎暑，田間勞作，感受暑邪，熱郁氣逆，阻遏氣機(jī)，上犯清陽則感頭暈頭痛；肺失清肅則胸悶難受，團(tuán)塞輕竅則猝然發(fā)厥，表現(xiàn)為突然暈倒在地，不省人事，這符合暑邪的診斷。然患者無口角流涎，無抽搐及驚叫，亦無半身不遂等后遺癥，可與中風(fēng)及癰證相鑒別。因氣機(jī)不利，肺氣失宣，則呼吸氣粗。暑邪犯心包，蒙蔽清竅，則神志朦朧，不能對(duì)答，但呼之能張目，說明尚未致昏迷。舌紅而干，脈洪數(shù)乃暑熱傷陰之象。,案例,患者，男，33歲，2005年4月就診。病史該患者3天前因吃火鍋，過食辛辣肥甘，次日晨起出現(xiàn)腹痛、腹瀉，口服呋喃唑酮、黃連素等藥未效。昨晚上癥加重，出現(xiàn)腹痛即瀉，日10余次，瀉下不爽，伴脘腹痞滿，納呆，惡心嘔吐，渴不多飲，肢體困重，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。,思考題請(qǐng)寫出主訴、病名、證名及診斷。,參考答案主訴腹痛、腹瀉3天，加重1天。病名泄瀉證名濕熱蘊(yùn)脾證按語本證為過食辛辣肥甘，傷及胃腸，濕熱蘊(yùn)脾，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失常，發(fā)為泄瀉。惡心嘔吐，納呆，腹痛腹瀉為泄瀉的特征性癥狀。其病在脾胃腸；固吃火鍋而起病，病性一般屬熱。雖腹痛腹瀉，但無里急后重，大便膿血，故不是痢疾；瀉下不爽，脘痞腹脹，肢體圍重，渴不多飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，則其病機(jī)不僅為熱，并有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，所以診為濕熱蘊(yùn)脾證。,,（一）含義具有強(qiáng)烈傳染性的外邪。包括大頭瘟、白喉、天花、霍亂等等許多傳染病和烈性傳染病。（二）致病特點(diǎn)1、熱毒盛發(fā)病急，病情重；很易擾神、動(dòng)風(fēng)動(dòng)血。2、傳染性強(qiáng)易于流行。3、癥狀相似。,疫癘,第二節(jié)內(nèi)傷病因,一七情（一）含義喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志變化。將七情分屬于五臟，則以喜、怒、思、悲、恐為代表，稱為五志。（二）七情致病的條件1、突然、強(qiáng)烈或長(zhǎng)期持久的情志刺激。,,2、超過人體本身的生理活動(dòng)的調(diào)節(jié)范圍，引起臟腑氣血功能紊亂，才會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。（三）七情致病的特點(diǎn)。二飲食失宜1、饑飽無度2、飲食不潔3、飲食偏嗜三勞逸失當(dāng)1、過勞2、過逸,,三病理性因素（一）痰飲1、含義機(jī)體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物。濕聚為水，水即成飲，飲凝為痰。2、有形之痰與無形之痰3、肺、脾、腎對(duì)水液代謝關(guān)系最密切。濕多困脾胃；水、飲多留于腸、胃、胸脅、腹腔及肌膚等處；痰則隨氣升降，內(nèi)致臟腑，外至筋骨皮肉，無處不到。,病案,患者女性，53歲。形體肥胖，咳嗽陣作，喉中痰鳴氣粗，胸高脅脹，痰黃質(zhì)稠，煩悶不安，面赤汗出，舌紅苔黃膩，脈弦滑。,診斷哮喘（熱哮）。,病案,患者女性，46歲，發(fā)作性眩暈2年余。昨日起眩暈又發(fā)，頭重昏蒙，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶作惡，嘔吐痰涎，苔白膩，脈弦滑。,診斷眩暈（風(fēng)痰上蒙）,,（二）瘀血1、含義體內(nèi)血液停滯，不能正常運(yùn)行。（它既包括積于體內(nèi)的離經(jīng)之血，又包括阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)運(yùn)行不暢的血液。）2、形成除外傷引起，還可因氣虛血瘀、氣滯血瘀、血寒致瘀、血熱致瘀。,3、致病特點(diǎn)疼痛刺痛、部位固定、拒按；腫塊質(zhì)硬、固定不移、局部青紫；出血血色紫暗或夾塊狀；紫紺面色紫暗、口唇、爪甲青紫；舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑；脈象澀、結(jié)代等。,病案,患者男性，56歲。有冠心病史3年，現(xiàn)癥見左心前區(qū)刺痛、固定不移，晚上痛疼加重，胸悶心悸，口唇青紫，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。,診斷心痛（心血瘀阻）。,案例,患者，嚴(yán)某，男，56歲，2002年

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