簡介：積聚廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉鳳斌,一、定義積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)而致，以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。,病因正氣虧虛，臟腑失和病機(jī)氣滯血瘀痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)病位腹部臨床特征腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛,二、源流積聚病名首見于內(nèi)經(jīng)靈樞五變“人之善病腸中積聚者，皮膚薄而不擇。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！眱?nèi)經(jīng)伏梁、息賁、肥氣、奔豚等。,治療上素問至真要大論“堅(jiān)者削之，結(jié)者散之，留者攻之”。難經(jīng)對(duì)五臟之積的主要癥狀進(jìn)行了描述。金匱要略對(duì)瘧疾引起的徵瘕，稱之為瘧母。并以鱉甲煎丸治之。,諸病源候論“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚“。證治準(zhǔn)繩“治療是病必分初、中、末三法”。景岳全書“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”。,醫(yī)宗必讀把攻補(bǔ)兩大法與初中末三者結(jié)合起來，提出屢攻屢補(bǔ)，以平為期的治療原則。醫(yī)林改錯(cuò)病機(jī)瘀血–活血化瘀徵瘕、痃癖、以及伏梁、息賁、肥氣、奔豚積聚范疇,相當(dāng)于西醫(yī)的腹部腫瘤、肝脾腫大、增生型腸結(jié)核、胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等。,三、證候特征一、共性特征腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛。二、各自的特征積證腹內(nèi)結(jié)塊，固定不移，由小漸大，由軟漸硬，初覺脹痛，繼則劇痛，痛程長，病情重，伴有脾虛癥狀。,聚證腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)聚時(shí)散，或有條狀物聚起在腹部一般病程短，病情輕，伴隨癥不明顯。金匱要略“積者臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)，輾轉(zhuǎn)痛移，為可治”。景岳全書“積者，積壘之謂，由漸而成也”。,病因病機(jī)1情志抑郁，氣滯血瘀濟(jì)生方“憂思喜怒之人，人之所不能無者，過則傷乎五臟，，留結(jié)而為五積”。肝脾氣機(jī)不舒氣滯血瘀氣病聚證血病積證,,病因病機(jī)2、酒食內(nèi)傷，滋生痰濁飲酒過度濕熱內(nèi)蘊(yùn)膏糧厚味濕熱內(nèi)蘊(yùn)飲食不節(jié)（暴飲暴食）傷脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)痰濁內(nèi)生氣血瘀滯氣血痰相互博結(jié)積聚或食氣交阻氣機(jī)不暢聚證,,3、邪毒侵襲，留著不去寒、濕、熱長時(shí)間作用于人體邪毒侵襲人體留著不去臟腑失和、氣血運(yùn)行不暢、痰濁內(nèi)生、氣滯血瘀痰凝形成積證諸病源候論“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚”。,,,,4、它病轉(zhuǎn)歸，日久成積黃疸濕邪留戀阻滯氣血久瘧濕痰凝聚脈絡(luò)痹阻血吸蟲蟲阻脈道肝脾氣血不暢脈絡(luò)瘀阻日久不愈積證,,總之病因內(nèi)因正氣虧虛、臟腑失和積聚的形成與演變均與之有關(guān)。病位腹部臟腑肝脾病理氣滯、血瘀、痰結(jié)聚證氣滯積證三者均有,診斷積證腹部包塊，或大或小，或軟或硬，痛有定處，脹痛或剌痛。漸進(jìn)過程，積塊出現(xiàn)之前，相應(yīng)部位常有疼痛、或兼有惡心、嘔吐、腹脹以及脾虛（正氣虛）的癥狀。,聚證腹中氣聚，時(shí)聚時(shí)消，攻竄脹痛，時(shí)作時(shí)止，發(fā)時(shí)氣聚脹滿，捫不到包塊。緩解時(shí)前證消失。伴隨證積證常有脾虛伴隨癥，消瘦明顯。聚證可有脾虛伴隨癥，消瘦不明顯理化檢查B超、CT、MR、胃腸鋇劑X線檢查、內(nèi)窺鏡等。,鑒別診斷痞滿脘腹痞塞不通，滿悶不舒，無形、無包塊。鼓脹肚腹脹大，鼓之如鼓。有包塊、有腹水。,辨證論治一、辨證要點(diǎn)1、辨積與聚的不同積證積塊明顯，固定不移，痛有定處，病程較長，多屬血分，病情較重，治療較難。聚證無積塊，腹中氣時(shí)聚時(shí)散，發(fā)有休止，痛無定處，病程較短，多屬氣分，病情較輕，治療較易。,2、辨積塊的部位右脅病在肝，常伴見脅肋疼痛，黃疸、納呆、腹脹等心下胃脘病在胃伴見反胃、嘔吐、嘔血、便血等左右中下腹病在腸伴有腹瀉、或便秘、消瘦乏力、左腹伴有大便次數(shù)增多，便下膿血，并在腸。,3、辨初、中、末期虛實(shí)的不同初期正氣尚盛，邪氣不甚，積塊小而軟，一般情況可。中期正氣漸衰，邪氣漸甚，積塊大而硬，疼痛持續(xù)，可有脾虛證。晚期正氣大虛，邪氣實(shí)甚，積塊大而堅(jiān)硬，劇痛，脾虛證明顯。,二治療原則聚證疏肝理氣，行氣消聚，重在調(diào)氣。積證活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，重在活血。初期攻邪為主行氣活血，軟堅(jiān)散積中期攻補(bǔ)兼施末期扶正培本，酌加理氣、化瘀、消積之品,二治療原則治療中，應(yīng)處理好攻法和補(bǔ)法之間的關(guān)系。景岳全書“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之”?！爸螌?shí)當(dāng)顧虛，補(bǔ)虛勿忘實(shí)”。具體情況具體分析。,三分證論治（一）聚證1、肝氣郁滯癥狀腹部特征（腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)聚時(shí)散，）誘因肝郁征（脘脅之間時(shí)或不適）舌脈（舌苔膩，脈弦滑。治法疏肝解郁，行氣消聚方藥木香順氣散行氣溫中、散寒化濕、疏肝解郁。,用于氣機(jī)郁滯、寒濕中阻、伴有肝郁癥象者。香砂平胃散行氣溫中、散寒化濕；烏藥、枳殼、生姜增強(qiáng)溫中理氣的作用。香附、陳皮疏肝理氣解郁。,加減寒甚腹痛較劇，肢冷，得溫痛減肉桂、高良姜溫中理氣止痛。熱象口苦，舌質(zhì)紅，去烏藥、蒼術(shù)，加左金丸泄肝和胃。年老體虛神疲、乏力、便溏者加黨參、白術(shù)健脾益氣。癥狀緩解后可用逍遙散善后。,2、食濁阻滯癥狀腹部特征（腹脹或痛，時(shí)有條索狀聚起在腹部，重按則脹痛更甚）誘因（納呆，食少）食滯征舌脈治法理氣化濁，導(dǎo)滯通腑方藥六磨湯方中沉香、木香，烏藥理氣寬中，大黃，檳榔，枳實(shí)通腑導(dǎo)滯。,加減該方可酌加山楂、萊菔子增強(qiáng)健胃消食痰濁中阻嘔惡苔膩者，加半夏、陳皮、生姜化痰降逆。蛔蟲結(jié)聚烏梅丸。反復(fù)發(fā)作后期脾虛易發(fā)病香砂六君子湯調(diào)理。,（二）積證1、氣滯血阻早期癥狀腹部特征氣滯血阻征（特征脹痛并見）舌脈治法理氣活血，通絡(luò)消積方藥荊蓬煎丸木香、青皮、茴香、枳殼、檳榔等理氣散結(jié)。三棱、莪術(shù)活血消積可合用失笑散或金玲子散,2、氣結(jié)血瘀中期癥狀腹部特征（積塊漸大，按之較硬，痛處不移）氣滯血瘀征（閉經(jīng)、舌質(zhì)瘀斑）正虛（納差、食少、體倦乏力、面黯消瘦、時(shí)有寒熱）舌脈治法祛瘀軟堅(jiān)，補(bǔ)益脾胃方藥膈下逐瘀湯、六君子湯,方中桃紅四物湯、五靈脂、元胡活血化瘀、通絡(luò)止痛；香附、烏藥、枳殼行氣止痛；甘草益氣緩中?？勺眉拥?、莪術(shù)、三棱、鱉甲、段瓦楞子等以增強(qiáng)活血化瘀消積的作用。膈下逐瘀湯、香砂六君子丸補(bǔ)中益氣丸交替使用。,3、正虛瘀結(jié)癥狀腹部特征（積塊堅(jiān)硬如石，疼痛逐漸加劇）脾虛血瘀征舌脈（納食減少、面色萎黃或黎黑、消瘦脫形舌質(zhì)色淡或紫）治法補(bǔ)益氣血，化瘀消積方藥八珍湯，化積丸,八珍湯加減氣虛甚黃芪、淮山藥、薏苡仁陰液大傷生地、玄參、麥冬、玉竹。化積丸加減三棱、莪術(shù)、香附、蘇木、五靈脂、瓦楞子、阿魏等活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。可酌加丹參、鱉甲等,對(duì)證中藥半枝蓮、半邊蓮、蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、虎杖等常用中成藥復(fù)方鱉甲軟肝片、大黃蟄蟲丸,其他療法外治法阿魏膏、水紅花膏等。針灸療法預(yù)后轉(zhuǎn)歸聚證預(yù)后好積證預(yù)后差治愈黃疸聚證積證鼓脹積證出血,病案分析鄒某，女，56歲患者原有胃痛十多年，經(jīng)常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘脹悶不適。1988年7月，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查示慢性萎縮性胃炎并中度腸上皮化生，常服用維酶素、三九胃泰、嗎叮啉及中藥湯劑治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。最近半年來自覺胃脘部可捫及包塊，并逐漸加劇，堅(jiān)硬，疼痛劇烈，飲食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。于1998年12月來我院就診。查形體消瘦，面色萎黃，左鎖骨上窩可觸及3個(gè)大小為105CM2的淋巴結(jié)，上腹部可觸及32CM2大小的包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍，無移動(dòng)性濁音。胃鏡示胃小彎近竇部可見菜花狀腫塊，有出血點(diǎn)。大便OB（）血紅蛋白78G/L。舌質(zhì)暗淡有瘀斑，少苔，脈弦細(xì)無力。,診斷積證辨證分型正虛血瘀方藥黨參20黃芪30白術(shù)12茯苓20熟地12當(dāng)歸10白芍15田七6半夏12仙鶴草30瓦楞子15丹參30舌蛇草30半枝蓮30甘草5,

簡介：郁病,楊洪涌,郁病,定義郁病是由于氣機(jī)郁滯、臟腑功能失調(diào)至心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。又有臟躁、梅核氣等病證。源流,西醫(yī)范圍,見于西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)衰弱、癔病及焦慮癥等。另外，也見于更年期綜合征及反應(yīng)性精神病。,證候特征（1）,氣機(jī)郁滯所引起的氣郁癥狀，如精神抑郁、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛等，為郁病的各種證型所共有，是郁病的證候特征。在氣郁的基礎(chǔ)上繼發(fā)其他郁滯，則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如血郁兼見胸脅脹痛，或呈刺痛，部位固定，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌質(zhì)紫暗；,證候特征（2）,火郁兼見性情急躁易怒，胸悶脅痛，嘈雜吞酸，口干而苦，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)；食郁兼見胃脘脹滿，噯氣酸腐，不思飲食；濕郁兼見身重，脘腹脹滿，噯氣，口膩，便溏腹瀉；,證候特征（3）,痰郁兼見脘腹脹滿，咽中如物梗塞，苔膩。臟躁發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的精神恍惚，悲哀哭泣，哭笑無常，以及梅核氣所表現(xiàn)的咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出等癥，是郁病中具有特異性的證候特征。郁病日久，則常出現(xiàn)心、脾、肝、腎虧損的虛證癥狀。,病因病機(jī),郁病的總的病因是情志內(nèi)傷，內(nèi)因?yàn)榕K氣抑郁1、憤懣郁怒，肝氣郁結(jié)2、憂愁思慮，脾失健運(yùn)3、情志過極，心失所養(yǎng)4、臟氣易郁，為郁內(nèi)因總之，郁病的病因有內(nèi)外兩個(gè)方面，其外因?yàn)榍橹舅鶄鋬?nèi)因?yàn)榕K氣易郁。其病機(jī)主要為氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)。,診斷,1、臨床表現(xiàn)以憂郁不暢，精神不振，胸悶脅脹，喜太息，或不思飲食，失眠多夢(mèng)，或易怒易哭，或咽中如有炙臠為主癥。多發(fā)于青中年女性。2．病史患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。3．各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查正常，除外器質(zhì)性疾病。,鑒別診斷（1）,梅核氣與虛火喉痹的鑒別共同點(diǎn)咽喉不適。梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，咽之不下，咯之不出，但無咽痛及吞咽困難，其癥狀的輕重與情緒波動(dòng)有關(guān)。,鑒別診斷（2）,喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒、長期煙酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺咽干、灼熱、咽癢。咽部癥狀與情緒無關(guān)，但過度辛勞或感受外邪則易于加劇。,鑒別診斷（3）,梅核氣與噎膈鑒別共同點(diǎn)癥狀與吞咽有關(guān)梅核氣有咽部異物感，但進(jìn)食無阻塞，無吞咽困難。噎膈以吞咽困難為主，多見于中老年男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。,鑒別診斷（4）,臟躁與癲病共同點(diǎn)心神失常。臟躁多發(fā)于青中年婦女或絕經(jīng)期緩慢起病，主要表現(xiàn)有情緒不穩(wěn)定，煩躁不寧，易激惹，易怒，時(shí)作欠伸等，具有自知自控能力。癲病則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，主要表現(xiàn)為表情淡漠，沉默癡呆，出言無序或喃喃自語，靜而多喜等，病者缺乏自知自控能力。,辨證要點(diǎn)（1）,辨明所郁臟腑郁病的發(fā)生主要為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，應(yīng)依據(jù)臨床癥狀，辨明其受病臟腑側(cè)重之差異。郁病以氣郁為主要病變，但在治療時(shí)應(yīng)辨清楚六郁。一般說來，氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝；食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系于脾；而虛證證型則與心的關(guān)系最為密切。,辨證要點(diǎn)（2）,辨別證候虛實(shí)六郁病變，即氣郁、血瘀、化火、食積、濕滯、痰結(jié)均屬實(shí)，而心、脾、肝的氣血或陰精虧虛所導(dǎo)致的證候則屬虛。,治療原則,理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)是治療郁病的基本原則。實(shí)證，首應(yīng)理氣開郁，并需根據(jù)是否兼有血瘀、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法。虛證則應(yīng)根據(jù)虧虛的不同情況而補(bǔ)之，或養(yǎng)心安神，或補(bǔ)益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。對(duì)于虛實(shí)夾雜者，則又當(dāng)視虛實(shí)的偏重而虛實(shí)兼顧。,治療原則,郁病一般病程較長，用藥不宜峻猛，否則欲速不達(dá)。在實(shí)證治療中，應(yīng)注意理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不損胃，祛痰而不傷正，燥濕而不傷陰，消食而不傷脾；在虛證治療中，應(yīng)注意補(bǔ)益心脾而不過燥，滋養(yǎng)肝腎而不過膩。,分證論治（1）,肝氣郁結(jié)癥狀精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。治法疏肝解郁，理氣暢中。方藥柴胡疏肝散,分證論治（2）,氣郁化火癥狀性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法疏肝解郁，清肝瀉火。方藥丹梔逍遙散,分證論治（3）,血行郁滯癥狀精神抑郁，性情急躁，頭痛，失眠，健忘，胸脅疼痛，或身體某部有發(fā)冷或發(fā)熱感，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。治法活血化瘀，理氣解郁。方藥血府逐瘀湯,分證論治（4）,4、痰氣郁結(jié)癥狀精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出或見咳嗽有痰，或吐痰而不咳嗽，或兼胸脅刺痛；舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑。治法行氣開郁，化痰散結(jié)。方藥半夏厚樸湯,分證論治（5）,心神惑亂癥狀精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等多種癥狀，舌質(zhì)淡，脈弦。此種證候多見于女性，常因精神刺激而誘發(fā)。稱為“臟躁”。治法甘潤緩急，養(yǎng)心安神。方藥甘麥大棗湯,分證論治（6）,心脾兩虛癥狀多思善疑，頭暈，心悸膽怯，失眠，健忘，神疲，納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治法健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。方藥歸脾湯,分證論治（7）,心陰虧虛癥狀情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神。方藥天王補(bǔ)心丹,分證論治（8）,肝陰虧虛癥狀情緒不寧，急躁易怒，眩暈，耳鳴，或頭痛且脹，面紅目赤，目干畏光，視物不明，舌干紅，脈弦細(xì)或數(shù)。治法滋養(yǎng)陰精，補(bǔ)益肝腎。方藥滋水清肝飲,郁證,轉(zhuǎn)歸與預(yù)后預(yù)防和調(diào)護(hù)措施,

簡介：噎膈劉鳳斌,概述一、概念噎膈食管干澀、食管狹窄導(dǎo)致的以吞咽食物梗噎不順、甚則食物不能下咽入胃、食入即吐為主要表現(xiàn)的一種病證。,噎即噎塞，吞咽之時(shí)噎塞不順；膈為格拒，食管阻塞，飲食不能下咽入胃，食入即吐。,噎膈痰、氣、瘀郁結(jié)于食道食管狹窄二、發(fā)病中、老年為主,,三、源流1．病名膈證內(nèi)經(jīng)首見膈證。又稱膈、鬲、鬲中、隔塞、膈氣。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。病因津液與情志；病位胃,素問通評(píng)虛實(shí)論“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”。靈樞四時(shí)氣“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。,噎證諸病源候論首見噎證。氣、憂、勞、食、思五噎。唐宋以后噎膈并稱。2．病因內(nèi)經(jīng)津液與情志；濟(jì)生方“寒溫失宜飲食乖度”景岳全書“酒色過度”，“少年少見。”,3病機(jī)局方發(fā)揮強(qiáng)調(diào)熱結(jié)津血虧耗“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以“潤養(yǎng)津血，降氣散結(jié)”。,景岳全書陽氣衰弱為主“惟中衰耗傷者多有之”，“下以命門無火，氣不化精，所以凝結(jié)于下而治節(jié)不行即噎膈之屬是也”。清代葉天士“食管窄隘使然”，認(rèn)識(shí)已趨完善。,證候特征1、單純表現(xiàn)為噎。2、早期噎證中期噎膈晚期膈證,伴有氣血虛弱,,四、范圍食道癌、賁門癌、食道憩室、食道炎、彌漫性賁門痙攣、賁門失弛緩證等出現(xiàn)吞咽梗阻，飲食難下時(shí)，可參照本篇辨證。,病因病機(jī),,,憂思傷脾,郁怒傷肝,痰,津液不布,脾氣結(jié),肝氣結(jié),血瘀,,,一、憂思郁怒,,,,,,,痰氣,,,,痰氣瘀,,食道,,葉天仕臨證指南醫(yī)案噎膈“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣，阻膈胃氣。”,,,嗜酒無度,過食肥甘,痰濁,濕熱內(nèi)蘊(yùn),二、酒食所傷,,結(jié)食道,,氣、瘀,,噎膈,,,,恣食辛香燥熱,食管干澀,津傷血燥,傷津耗液,,噎膈,,二、酒食所傷,年老體衰,陰液虧耗,縱欲過度,食道干澀,噎膈,,,,,三、年老腎虛,,,,腎陽虛,,脾胃陽虛,陰損及陽,,運(yùn)化無力,痰瘀互結(jié),,綜上所述病因憂思郁怒、酒食所傷、年老腎虛，相關(guān)因素水土、稟賦。相互影響、互為因果病機(jī)氣滯、痰阻、血瘀病位食道，屬胃氣所主。與肝脾腎關(guān)系密切。,臟腑相關(guān)食道、胃與肝脾腎1、經(jīng)脈相連2、生理上相互促進(jìn)3、病理上相互影響,噎膈輕證由于肝脾氣結(jié)，痰氣交阻；或因胃津虧虛，食道澀滯；均使食物咽下不順，噎膈重證痰氣交阻血瘀痰瘀互結(jié)，阻膈胃氣；胃津虧耗而損及胃陰；食物咽下即發(fā)生疼痛，甚至食入即吐，水飲亦難咽下。,,陰損及陽，腎之精氣并耗，脾之生化告竭形體消疲日甚，或伴肢體浮腫，病情危重。在此階段，陽竭于上，而水谷不入，陰竭于下而二便不通，稱為關(guān)格，“關(guān)則小便不利，格則吐逆”。是開合之機(jī)已廢，陰陽離決的表現(xiàn)。,,診斷一、征候特征初起為吞咽困難，或食道內(nèi)有異物感，雖勉強(qiáng)咽入，亦阻塞不下，隨即吐出，甚則吐出物如赤豆汁胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰憊。,,二、誘因和相關(guān)因素平素嗜酒、嗜食肥甘霉變食物、情志抑郁者，中年以上。三、輔助檢查食道吞鋇、胃鏡及活檢、食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查、CT等有助診斷。,,,賁門失弛緩癥,,,,,,,食道炎癥,,,,,食道潰瘍,,,,,,,,,,,,,晚期食道癌癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鑒別診斷反胃金匱要略“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后從胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特點(diǎn)。,嘔吐患者進(jìn)食并無困難，食物從胃而出。與噎膈進(jìn)食困難，食物不曾入胃即反出不同。梅核氣自覺咽中如物梗塞不適，進(jìn)食并無妨礙。,辨證論治一、辨證要點(diǎn)1．辨虛與實(shí)病因憂思惱怒、飲食所傷、寒溫失宜而致氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻實(shí)。熱飲傷津、房勞傷腎而致津枯血燥，氣虛陽微虛。,病程新病多實(shí)或?qū)嵍嗵撋倬貌《嗵摶蛱撝袏A實(shí)。癥狀吞咽困難、梗塞不順、胸隔脹痛者為實(shí)。食道干澀、飲食難下或食入即吐者多虛。,2．辨別標(biāo)本初起標(biāo)實(shí)為主，可見氣郁梗塞不舒，胸膈脹滿，噯氣頻作血瘀胸膈疼痛、痛如針刺、痛處不移痰阻胸膈滿悶，泛吐痰涎,后期正虛為主，可見津虧血燥形體消瘦、皮膚干枯、舌質(zhì)紅、少津氣虛陽微面色晄白、形寒氣短、面浮足腫,治療原則噎膈本虛標(biāo)實(shí)之證，故當(dāng)急則治其標(biāo)、緩則治其本。初期標(biāo)實(shí)為主，氣結(jié)、痰濁、瘀血的不同，確立治療原則，但均需加入滋陰養(yǎng)血潤燥之品，,后期本虛為主，重在扶正，宜滋陰潤燥，溫補(bǔ)脾腎，可少佐祛邪之品。用藥上攻伐匆傷正氣，補(bǔ)勿塞滯辛燥之藥不可多用滋膩則有傷脾胃以清潤和降為順，顧護(hù)胃氣為先。,分證論治一、痰氣交阻主癥吞咽時(shí)自覺梗噎不舒，胸膈痞悶，甚則疼痛，情志舒暢時(shí)減輕兼次癥噯氣呃逆、嘔吐痰涎、口干咽燥，大便艱澀舌象舌紅，苔薄膩脈象脈弦滑。治法開郁化痰，潤燥降氣,方藥啟膈散為主方。丹參、郁金、砂仁化瘀解郁，理氣和胃。沙參、川貝、茯苓養(yǎng)陰生津，化痰散結(jié)。荷葉、杵頭糠生津降濁，和胃氣?？勺眉庸鲜V、陳皮增理氣化痰之力。加麥冬、玄參、花粉、白蜜增生津潤燥。,噯氣，可加沉香、陳皮和胃降逆嘔吐食物與痰涎的混合物，旋覆代赭湯降逆消痰。痰氣郁結(jié)、痞塞滿悶可選用四七湯、溫膽湯、導(dǎo)痰湯、來復(fù)丹。大便不通，可用增液承氣湯生津潤下，但中病即止，以免傷津。,二、津虧熱結(jié)主癥吞咽梗澀而痛，湯水可下，固體食物難入，兼次癥胸背灼痛，形體漸疲，肌膚枯燥，五心煩熱，口干咽燥，渴欲冷飲，大便干結(jié)，舌象舌紅干，或帶裂紋脈象脈弦細(xì)數(shù)。,治則滋養(yǎng)陰液，清熱散結(jié)方藥五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳養(yǎng)胃生津。生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀?？杉由硡?、石斛、生地、熟地等雙補(bǔ)胃腎之陰，以增療效。,若腸中燥結(jié)，大便不通，可用大黃甘草湯瀉熱存陰，但宜中病即止。胃火盛，格拒不入，黃芩、黃連、梔子、竹茹、批把葉、蘆根、花粉等降火止吐?；鹱平騻?，可用滋陰清隔飲。,三、瘀血內(nèi)結(jié)主癥吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚則滴水難進(jìn)。兼次癥面色暗黑，肌膚枯燥，形體消疲，大便堅(jiān)如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血舌象舌紅少苔，或帶青紫脈象脈細(xì)澀。,治法滋陰養(yǎng)血、破結(jié)行瘀方藥通幽湯為主方。地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血；桃仁、紅花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降濁。酌加三七、丹參、赤勺、五靈脂祛瘀通絡(luò)；,海藻、昆布、貝母、栝樓、黃藥子軟堅(jiān)化痰。牛乳汁潤其燥。嘔吐痰涎，加萊菔子、生姜汁；氣虛加黨參、黃芪；氣滯血瘀，胸隔脹痛者，或用血府逐瘀湯；服藥即吐，難于下咽可先服玉樞丹。,四、氣虛陽微主癥長期吞咽受阻，納食下不，面色晄白，精神疲憊，形寒氣短兼次癥面足浮腫，泛吐清涎，腹脹便溏。舌象舌淡，苔白脈象脈細(xì)弦。,治法溫補(bǔ)脾腎、益氣回陽方藥溫脾用補(bǔ)氣運(yùn)脾湯，溫腎用右歸丸。前方人參、黃芪、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)氣益脾。半夏、陳皮、生姜等和胃降逆等?？杉有不?、代赭石增強(qiáng)降逆止吐。,后方熟地、山茱萸、當(dāng)歸、枸杞子等滋腎陰。鹿角膠、肉桂、附子、杜仲等溫腎陽，為陰中求陽之法。中氣下陷，少氣懶言，可用補(bǔ)中益氣湯脾虛血虧，心悸氣短，可用十全大補(bǔ)湯。,轉(zhuǎn)歸預(yù)后預(yù)防調(diào)理1．養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，勿食過燙、粗糙、發(fā)霉、咸腐食物，少飲烈酒。2．保持情志舒暢3．早期診斷，早期治療。,常用中成藥六神丸1015粒4次/日冬凌草片5片3次/日西黃丸?丸2次/日,,病案某男，31歲，因吞咽困難2年加劇1個(gè)月，于1998年2月15日初診?；颊哂?996年2月份因吃冷飯而致食下梗塞，胸脘不舒，并陣發(fā)性嘔吐，吐出大量粘痰，經(jīng)某醫(yī)院鋇餐檢查，示食道下端賁門處有6CM長的狹窄段，鋇劑不易通過，邊緣光滑，考慮為食道下賁門痙攣。,,病人先后服中西藥治療后癥狀時(shí)好時(shí)發(fā)，最近1個(gè)月因心情不暢，吞咽困難加劇，食物梗阻，湯水難下，伴有胸膈痞滿，噯氣呃逆，口干咽燥，大便干結(jié)，數(shù)日一行，神疲納塞。查面色萎黃無華，形體消瘦，舌紅，苔薄膩，脈弦滑。請(qǐng)回答診斷、辨證分型、治則、處方用藥,反胃金匱要略稱為“胃反”，圣惠方“反胃”。食入之后，停留胃中，朝食暮吐，皆屬未消化食物。,病因飲食不當(dāng)，饑飽不常；或嗜食生冷，損及脾陽；或憂愁思慮，有傷脾胃；以致中焦虛寒，不能消化谷食，終至嘔吐而出。圣濟(jì)總錄“食久反出，是無火也?！?反胃日久，可致腎陽亦虛，所謂下焦火衰，釜底無薪，不能腐熟水谷，則病情更為嚴(yán)重。,【癥狀】食后脘腹脹滿，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即覺舒適，神疲乏力，面色少華，舌淡，苔薄，脈細(xì)緩無力?！局畏ā繙刂薪∑ⅲ禋夂臀浮痉剿帯慷〕镣鸽跎?。,

簡介：肥胖,主講人周蓮英,學(xué)習(xí)要求,1了解肥胖的基本概念及其在內(nèi)科疾病中的地位2。掌握肥胖的證候特征、病因病機(jī)及常見的病癥分類3。熟悉肥胖各種不同類型證候表現(xiàn)、治療、方藥4、了解肥胖的調(diào)攝護(hù)理5、了解肥胖的現(xiàn)代研究進(jìn)展,概念,肥胖是由于先天稟賦因素、過食肥甘以及久臥久坐，少勞等引起的氣虛痰濕偏盛為主、多伴有頭暈乏力、神疲懶言、少動(dòng)氣短等癥狀的一類病癥。,癥侯特征,1年齡特征；多見于4050歲的中年人尤以女性為多2，輕度肥胖無明顯不適3，中度肥胖；虛弱無力，頭暈?zāi)垦?，行?dòng)不便，動(dòng)則氣喘，心悸，怕熱汗多，腰,腿疼痛4、重度肥胖；可引起胸痹心痛、消渴、中風(fēng)等合并癥,源流,1（內(nèi)經(jīng)）‘’此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也‘’‘’肥貴人則高梁之疾也‘’，‘’久臥傷氣、久坐傷肉‘’。2、“尊禜人，骨弱肌膚盛”?！匾蚱诤钩觥⑴P不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)遂得之’‘。“膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴。肉者，身體容大。脂者，其身收小’。3、‘‘肥者令人內(nèi)熱’’?！酥收?、、行動(dòng)多喘促、、能耐寒而不耐熱’’。4、‘‘調(diào)養(yǎng)身型方三精丸’’。,病因病機(jī),先天因素（父母肥胖）運(yùn)化失調(diào)膏脂體質(zhì)痰濕內(nèi)聚年老久病臟腑功能失調(diào)飲食不節(jié)損傷脾胃膏脂堆積缺乏運(yùn)動(dòng)損氣損脾情志失調(diào)肝郁氣滯肥胖,,,,診斷（）、體重增加（標(biāo)準(zhǔn)體重身高（CM_100X09,體重超出1019超出20超出2030超出3050超出50,神疲乏力氣短氣喘怕熱或怕冷納多或納呆腹大満脹三）、病史家族史、后天因素,（二）、臨床表現(xiàn),鑒別診斷,（一）、繼發(fā)性肥胖（二）、黃胖病,辯證論治,（一）、辯標(biāo)本虛實(shí)（二）、辯病位,（三）、治療原則總則虛補(bǔ)、實(shí)瀉1補(bǔ)法健脾益氣，益氣補(bǔ)腎法2；瀉法化濕、利水、祛痰、通腑消導(dǎo)法。3,活血祛瘀法,分型論治,1胃熱滯脾癥狀多食善饑，體胖，脘腹脹滿，胃灼痛嘈雜，面紅潤，口干苦，心煩。舌紅，苔黃膩，脈弦滑治法清胃瀉火、佐以消導(dǎo)方藥；小承氣湯合保和丸加減；,2、脾虛不運(yùn),癥狀肥胖壅腫，神疲乏力，身體困重，胸脘痞悶，四肢輕度浮腫，納少。舌淡胖或邊有齒印，苔薄白或膩，脈濡細(xì)治法健脾益氣、滲利水濕方藥參苓白術(shù)散合防己黃芪湯,3、痰濁內(nèi)盛,癥狀體胖，身體重著，肢體困倦，胸膈痞滿，痰濕壅盛，頭暈?zāi)垦?，嘔不欲食，口干而不欲飲，神疲嗜睡，苔白膩或白滑，脈滑。治法燥濕化痰，理氣消痞。方藥導(dǎo)痰湯。,4，脾腎陽虛,癥狀體胖，顏面虛浮，神疲嗜睡，氣短乏力，腹脹便溏，自汗，氣喘，動(dòng)則更甚，畏寒肢冷，下肢浮腫，夜尿多，舌淡胖、苔薄白，脈沉細(xì)治則溫補(bǔ)脾腎，利水化飲方藥真武湯合苓桂術(shù)甘湯,5、氣滯血瘀,癥狀體胖，面色紫紅或暗紅，胸悶脅脹，心煩易怒，夜不能寐或夜寐不安，大便秘結(jié)，舌暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌下瘀筋，脈弦或澀治則活血化瘀，行氣散結(jié)方藥血府逐瘀湯合失笑散,其它療法,1中藥減肥茶2，耳針3，手術(shù),預(yù)后轉(zhuǎn)歸預(yù)防和調(diào)養(yǎng)1、注意飲食2，適當(dāng)進(jìn)行各種體育鍛煉和勞動(dòng)。3，必須堅(jiān)持長期的綜合治療。4、克服盲目地減肥（沒有肥胖癥的也去減肥）。,,減肥常用的食物與中藥,一食物白籮卜,青瓜,冬瓜,芹菜,香蕉,蘋果,,大蒜,洋蔥二中藥1活血祛瘀藥_降血脂丹參,赤芍,田七,益母草,山渣子,大黃2祛痰濕藥肥人多痰濕半夏,蒼術(shù),澤瀉草決明,番瀉葉,槐花活,,荷葉,苡米3健脾理氣藥胖人多氣虛北芪,白術(shù),茯苓,黨參,

簡介：汗證,目的要求,1、熟悉汗證的證候特征。2、熟悉自汗盜汗與脫汗戰(zhàn)汗的區(qū)別。3、掌握汗證的治療原則。4、熟悉汗證各個(gè)證型的辨證論治。,廣州中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室劉鳳斌,定義由于陰陽失調(diào)，腠理不固而致汗液排泄異常的病證。排泄異常時(shí)間、形式、顏色、量白晝汗出，動(dòng)輒益甚自汗寐中汗出，醒來自止盜汗,概述,源流,1、內(nèi)經(jīng)對(duì)汗的生理，病理作討論汗的生成“陽加陰謂之汗”汗為心源，血汗同源，“奪血者無汗，奪汗者無血”。出汗祛邪外出，“解表發(fā)汗”預(yù)測(cè)病情“六陽氣絕則陰陽相離，離則腠理開，絕汗乃出”,2、朱丹溪“自汗多屬陽虛，盜汗多屬陰虛”3、張景岳“自汗、盜汗各有陰陽之屬”4、王清任“血瘀出汗”5、臨證指南“自汗補(bǔ)氣以衛(wèi)外，盜汗補(bǔ)陰以營內(nèi)?！?范圍甲亢、植物神經(jīng)功能紊亂、風(fēng)濕熱、結(jié)核病、低血糖、虛脫、休克、及傳染病各期出現(xiàn)以汗出過多者。,證候特征,1．不因外界環(huán)境因素影響，全身性汗出過多，異乎尋常。自汗表現(xiàn)為白晝汗出，動(dòng)則益甚，常伴氣虛不固的癥狀。盜汗表現(xiàn)為寐中汗出，醒后即止，常伴陰虛內(nèi)熱的癥狀。2．無其他疾病的癥狀和體征。,病因病機(jī),素體虛弱病后體虛,肺氣不足,陰陽偏盛表虛冒風(fēng),營衛(wèi)失調(diào),勞傷心脾血證出血,表衛(wèi)失司,皺理開泄,心血不足,血不養(yǎng)心,心液被擾,汗液排泄異常,,,,,,,,,煩勞過度亡血失精邪熱耗陰,陰虛火旺,情志不舒，肝郁化火嗜食辛辣，濕熱偏盛,邪熱郁蒸,迫津外泄,汗液排泄異常,,,,,診斷,．不因外界環(huán)境因素影響，全身性汗出過多，白晝汗出，動(dòng)則益甚為自汗；寐中汗出，醒后自止為盜汗。．排除其他疾病引起的自汗、盜汗。．輔助檢查ESR,ASO,T3,T4,FT3,FT4,TSHXRAY,痰涂片找抗酸桿菌以排除風(fēng)濕熱、甲亢、肺TB、等。,類證鑒別,生理性出汗因天氣炎熱，穿衣過厚，渴飲熱湯，勞動(dòng)奔走，服用發(fā)散藥物引起的出汗。出汗量一般不會(huì)太多，且大多為一時(shí)性。,汗證患者表現(xiàn)為全身或局部汗出量多，往往伴有煩熱心悸，體倦乏力，消瘦等癥狀。,自汗不問朝夕，是否活動(dòng)，浸浸自然汗出，動(dòng)作則益甚。,盜汗熟睡時(shí)汗出，醒后則汗收斂而止。,脫汗病情危重，全自大汗淋漓，汗出如油，伴呼吸低弱，四肢冰冷，及脈微欲絕，甚至神識(shí)模糊不清。,黃汗汗色發(fā)黃，染衣著色，（大多以腋窩明顯），多見內(nèi)疸患者。,頭汗小兒純陽之體，頭為諸陽之會(huì)，邪犯諸陽，循經(jīng)上越，迫津外泄。,戰(zhàn)汗在急性熱病過程中，全身戰(zhàn)粟，隨后汗出，發(fā)熱口渴，躁擾不寧。,半身汗偏左或偏右半身汗出，或上半身汗出，多因陰陽失調(diào)，氣血不周所致。,辨證治療,辨證要點(diǎn)辨寒熱虛實(shí),虛氣虛、陽虛實(shí)肝火、濕熱,自汗,盜汗以陰虛、血虛多見,自汗日久可傷陰盜汗日久可傷陽,氣陰兩虛陰陽兩虛,,,,,脫汗以陽虛為主,黃汗多屬濕熱,戰(zhàn)汗發(fā)于熱病正邪交正，或體虛邪留,頭汗多見于陽明熱癥，濕熱郁蒸,治則虛益氣養(yǎng)陰，固表斂汗實(shí)清利濕熱，疏肝和營,分型治療,肺衛(wèi)不固,癥狀自汗氣短乏力，面色少華易感冒。,舌脈舌質(zhì)淡，苔薄白脈細(xì)弱,治法益氣固表,方藥玉屏風(fēng)散,營衛(wèi)不和,癥狀自汗惡風(fēng)，時(shí)寒時(shí)熱，周身酸痛,舌脈舌質(zhì)淡，苔薄白脈浮緩,治法調(diào)和營衛(wèi),方藥桂枝湯,加減半身汗出甘麥大棗湯,心血不足,癥狀自汗或盜汗，心悸少寐，神疲氣短，面色蒼白,舌脈舌質(zhì)淡，脈細(xì),治法補(bǔ)血養(yǎng)心,方藥歸脾湯,,陰虛火旺,癥狀盜汗骨蒸潮熱，五心煩熱，形體消瘦,舌脈舌質(zhì)紅，少苔脈細(xì)數(shù),治法滋陰降火,方藥當(dāng)歸六黃湯,邪熱郁蒸,癥狀蒸蒸汗出，面赤烘熱，煩熱口渴，口苦，尿黃,舌脈舌質(zhì)紅，苔黃脈弦數(shù),治法清肝泄熱，化濕和營,方藥龍膽瀉肝湯,脫汗,亡陽之汗涼而不粘，伴四肢厥冷，脈微欲絕,亡陰之汗熱而粘，四肢溫暖，口渴喜飲，脈細(xì)數(shù)無力,治法益氣固脫，回陽斂陰,亡陽參附湯亡陰生脈散,戰(zhàn)汗,治法扶正祛邪,里熱內(nèi)結(jié)增液承氣湯汗后余邪未盡柴胡清燥湯（柴胡、黃芩、陳皮、花粉、知母、生姜、大棗、甘草）,黃汗,治法清熱利濕,方藥茵陳五苓散,加減,熱盛山梔子、黃芩濕盛佩蘭、苡仁、車前草,預(yù)后轉(zhuǎn)歸,單純出現(xiàn)的自汗、盜汗，一般預(yù)后良好。其他疾病過程中伴見的汗證，需治療原發(fā)病。,預(yù)防與調(diào)攝,避風(fēng)寒，防感冒。及時(shí)擦汗，勤換內(nèi)衣，保持清潔。,

簡介：便秘,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)二科劉鳳斌2004224,便秘,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)二科劉鳳斌2004224,一定義,便秘大腸傳導(dǎo)失常導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長；周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難；糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢病機(jī)大腸傳導(dǎo)失常病位大腸,二、源流,1．內(nèi)經(jīng)“后不利”、“大便難”，病機(jī)脾胃受寒，腸中有熱；臟腑脾、胃、腸厥論“太陰之厥，則腹?jié)M瞋脹，后不利”。舉痛論“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”。,二、源流,2．金匱要略“脾約”、“閉”、“陰結(jié)”、“陽結(jié)”。病機(jī)寒、熱、氣滯。首分陰結(jié)、陽結(jié)二類。,3．諸病源候論大便難候五臟不調(diào)、陰陽虛實(shí)寒熱“大便難者，由五臟不調(diào)、陰陽偏有虛實(shí)，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也”“邪在腎亦令大便難”、“渴利之家大便亦難”4．丹溪心法燥結(jié)血少，或腸胃受風(fēng)，涸燥秘澀,二、源流,5．景岳全書陰結(jié)、陽結(jié)有火為陽結(jié)，無火為陰結(jié)。6．石室秘錄肺燥清肅之氣不能下行于大腸,二、源流,7．沈金鰲雜病源流犀燭強(qiáng)調(diào)腎臟功能失調(diào)8．嚴(yán)用和嚴(yán)氏濟(jì)生方風(fēng)秘、氣秘、濕秘寒秘、熱秘9．程國彭醫(yī)學(xué)心悟?qū)嶉]、虛閉、熱閉、冷閉,二、源流,治療上苦寒瀉下大承氣湯溫里通下大黃附子湯養(yǎng)陰潤下麻子仁丸理氣通下厚樸三物湯,二、源流,三、范疇,功能性便秘、腸道易激綜合征、腸炎恢復(fù)期、直腸及肛門疾病、內(nèi)分泌及代謝疾病、肌力減退,病因病機(jī),1．腸胃積熱素體陽盛飲酒過多過食辛辣過服溫藥熱病之后，余熱留戀肺熱肺燥下移大腸,,熱毒內(nèi)盛,,胃腸積熱,腸道干澀,病因病機(jī),2．氣機(jī)郁滯憂愁思慮，脾傷氣結(jié)抑郁惱怒，肝郁氣滯肺失肅降，腑氣不通久坐少動(dòng)，氣機(jī)不利蟲積腸道，氣機(jī)阻滯,大腸氣機(jī)郁滯,,3．陰虧血少素體陰虛，津虧血少病后產(chǎn)后，陰血虛少失血奪汗，傷津亡血辛香燥熱，損耗陰血房室勞倦，陰津虧損,,陰虛干澀血虛不榮,病因病機(jī),4．陰寒積滯過服寒涼外感寒邪,,陰寒內(nèi)盛凝滯胃腸,病因病機(jī),5．氣虛陽衰飲食勞倦素體虛弱年老體弱苦寒攻伐,,氣虛－傳導(dǎo)無力陽衰－失于溫煦,病因病機(jī),綜上所述病因熱、實(shí)、冷、虛胃腸積熱－－熱秘；氣機(jī)阻滯－－實(shí)秘；陰寒積滯－－冷秘；氣血陰陽不足－－虛秘。,病位大腸涉及臟腑肺、脾、腎基本病機(jī)大腸傳導(dǎo)失職,診斷,臨床特征伴隨癥狀誘因理化檢查,鑒別診斷,辨證論治,一、辨證要點(diǎn)干燥堅(jiān)硬,伴有肛門灼熱,苔黃厚積熱素體陽虛,排便艱難,舌胖苔白滑,無肛門灼熱陰寒糞質(zhì)不甚干結(jié),排便不暢氣滯糞質(zhì)不干,便下無力,或欲便不出,舌淡少苔氣虛糞便干燥,排出艱難,舌紅少津無苔陰（血）虛,二治療原則實(shí)則通瀉－－清熱潤腸通便，順氣導(dǎo)滯；虛則潤補(bǔ)－－益氣養(yǎng)血，溫通開結(jié)。審證求因，審因論治,三、分證論治,（一）實(shí)秘1、腸胃積熱主癥大便干結(jié)，腹中脹滿，口干口臭兼次癥面紅身熱，心煩不安，小便短赤舌脈舌質(zhì)紅干，苔黃燥，或焦黃起刺治法瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便方藥麻子仁丸,麻子仁丸治脾約，枳樸大黃麻杏芍土燥津枯便難解，胃腸積熱病能卻。,2．氣機(jī)郁滯實(shí)秘,主癥大便干結(jié)，腹中脹滿兼次癥胸脅滿悶，噯氣呃逆，食欲不振，腸鳴矢氣，便后不暢舌脈苔薄白或薄黃、或薄膩治法順氣導(dǎo)滯，降逆通便方藥六磨湯,,四磨沉烏檳人參，五磨去參木枳實(shí)五磨大黃六成方，順氣導(dǎo)滯效更彰,（二）虛秘1．氣虛主證有便意，努爭乏力，難以排出。兼次癥乏力、汗出、氣短、面色無華、懶言。舌象淡胖、齒痕，苔薄白脈象細(xì)弱治法補(bǔ)氣健脾，潤腸通便方藥黃芪湯黃芪、火麻仁、陳皮、蜂蜜,,2、血虛便秘主癥大便干結(jié)，難排兼次癥面色無華，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘；口干心煩、潮熱盜汗、腰膝酸軟舌脈淡、苔白或紅少苔治法養(yǎng)血潤燥，通便方藥潤腸丸當(dāng)歸、生地、火麻仁、桃仁、枳殼,,3、陽虛主癥大便艱澀，排出困難兼次癥面色晄白，四肢不溫、喜熱怕冷、小便清長；腹中冷痛，拘急拒按，腰膝酸冷舌脈淡，苔白、薄膩，脈沉遲或沉弦。治法溫陽通便方藥濟(jì)川煎,,濟(jì)川歸膝肉蓯蓉，澤瀉升麻枳殼從；陰虛血弱腸中燥，滋陰養(yǎng)血便自通。,臨床常用中成藥六味安消膠囊蓯蓉通便口服液便秘通通泰膠囊果導(dǎo)片開塞露大黃蘇打片牛黃解毒片,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,轉(zhuǎn)歸便秘日久腹脹嘔吐；失眠煩躁；肛裂痔瘡預(yù)后本病預(yù)后一般較好，辨證得當(dāng)，大都可痊愈年老體弱、病后、產(chǎn)后體虛便秘，難求速效預(yù)防與護(hù)理措施,,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,,病案李男，40歲，工人。平素喜食辛辣之品。平素大便干結(jié)難解，常三、五日一行。近有十余天未解，腹脹滿，矢氣盛，口臭且多處口腔潰瘍，渴而多飲，面紅身熱，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。,病名便秘證型胃腸積熱治法清熱潤腸方劑脾約麻仁丸加減方藥枳實(shí)、大黃、厚樸、芒硝、沙參、麻仁、杏仁、白蜜。,病案二某男，27歲，干部。兩年來大便常艱澀難解，數(shù)日一行。近巳有一周未能排便，自感腹中冷痛不適，尿清長，尤以夜尿頻多，且畏寒肢冷伴見腰脊酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。,病名便秘。證型冷秘。治法溫陽通便。方劑濟(jì)川煎加減。方藥當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、肉桂、硫黃、澤瀉、升麻、枳殼。,一、選擇題1、血虛便秘可選用①四物湯②尊生潤腸丸③五仁丸④麻仁丸答案②2、氣虛便秘可選用①黃芪湯②人參湯③補(bǔ)中益氣湯④四君子湯答案①3、胃腸積熱型便秘可選用①更衣丸②脾約麻仁丸③黃龍湯④當(dāng)歸龍薈丸答案②,4、氣秘可選用①柴胡疏肝飲②蘇子降氣湯③六磨湯④逍遙散答案③5、陽虛可選用①濟(jì)川煎②千金溫脾湯③半硫丸④腎氣丸答案①6、傷寒論中對(duì)各種便秘，均可使用①豬膽汁導(dǎo)法②大黃③蜜煎導(dǎo)法④番瀉葉答案③,7、麻仁丸出于何書①傷寒論②圣濟(jì)總錄③和濟(jì)局方④金匱要略答案④,

簡介：鼓脹,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)二科劉友章,概述,定義鼓脹是以腹部膨脹如鼓而命名。肝脾腎三臟受損，氣、血、水瘀積腹內(nèi)，以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，腹壁脈絡(luò)暴露為特征，或有脅下或腹部痞塊，四肢枯瘦等表現(xiàn)的病證。晚期可出現(xiàn)吐血、便血、昏迷等癥。,病機(jī)肝脾腎三臟受損，氣血水瘀積腹內(nèi)。概括臨床特征腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露。病位肝脾（腎）,,二、源流,（一）關(guān)于鼓脹病名的論述1．內(nèi)經(jīng)首稱鼓脹。靈樞水脹篇“鼓脹如何岐伯曰腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！?．諸病源候論稱為水蠱。諸病源候論水蠱候“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)令腹?jié)u大，動(dòng)搖有聲，名水蠱也”。,3．醫(yī)宗必讀稱為蠱脹。水腫脹滿“蠱脹者，中實(shí)有物，腹形充大，非蟲即血也”。4．證治要訣稱為膨亨、蜘蛛蠱。蠱脹篇說“蓋蠱與鼓同，以言其急實(shí)如鼓，非蠱毒之蠱也，俗稱之膨亨，又謂之蜘蛛病”。,。,5．景岳全書稱為單腹脹。景岳全書雜證謨腫脹篇說“單腹脹者，名為鼓脹，以外雖堅(jiān)滿，而中空無物，其象如鼓，故名鼓脹。”,（二）關(guān)于鼓脹病因病機(jī)的論述1．內(nèi)經(jīng)濁氣在上，或熱邪為患2．巢元方諸病源候論與感染“水毒”“寄生蟲”有關(guān)3．劉河間素問玄機(jī)原病式屬陽熱為患4．李東垣蘭室秘藏脾胃虛弱,5．朱丹溪格致余論濕熱相生為患6．張景岳景岳全書飲食不節(jié)，飲酒過度景岳全書腫脹篇“少年飲酒無節(jié)，多成水臌”。7．喻嘉言醫(yī)門法律認(rèn)為癥、積塊，可轉(zhuǎn)化為鼓脹,（三）關(guān)于鼓脹治療的論述1．晉代葛洪首次提出放腹水的治法，至今是臨床治療鼓脹的一個(gè)重要的治標(biāo)方法。2．明代李中梓醫(yī)學(xué)入門提出補(bǔ)中行濕消積的方法。鼓脹篇曰“凡脹初起是氣，久則成水，治脹必補(bǔ)中行濕，兼以消積，更斷鹽醬”。,三、范疇,西醫(yī)學(xué)的肝硬化腹水及其他疾病出現(xiàn)類似鼓脹的證候時(shí)，可參考本篇進(jìn)行辨證施治。,病因病機(jī),1、黃疸、脅痛、積聚遷延不愈。黃疸失治脅痛遷延病久于腎,開合不利最終氣、血、漸成鼓脹積聚遷延水濕內(nèi)停水互結(jié),,,,2、情志不遂氣機(jī)不利，血行不暢脈絡(luò)瘀阻氣血鼓憂思惱怒水脹肝失調(diào)達(dá)互結(jié)橫逆犯脾，脾失健運(yùn)水濕潴留3、酒食不節(jié)脾胃受傷,運(yùn)化失職,水濕內(nèi)生,困阻中焦氣嗜酒過度血鼓嗜食肥甘水脹土壅木郁,脾病及肝,肝失疏泄,氣滯血瘀互結(jié),,,,,,,,,,4、血吸蟲感染氣感染血吸蟲治不及時(shí)肝傷而致氣滯血瘀血鼓疫水接觸，水脹蟲阻絡(luò)道，內(nèi)傷肝脾脾傷而致水濕內(nèi)停互結(jié),,,,,,,,,病機(jī)關(guān)鍵肝、脾、腎三臟功能失調(diào)。其中肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，是基本條件；脾失健運(yùn)，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停及腎失氣化，水濕停滯，是要因素。病變性質(zhì)本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜本虛脾腎陽虛,肝腎陰虛,或氣陰兩虛標(biāo)實(shí)氣滯、血瘀、水停之側(cè)重。病變臟腑肝、脾、腎,診斷,1、癥狀初則脘腹作脹,食后尤甚繼則腹部脹大,面色萎黃、乏力、納呆等。日久則腹部脹滿高于胸部，重則腹部青筋暴露，臍心突出，四肢消瘦，或下肢浮腫。常有小便不利，牙齦出血、皮膚紫癜等出血傾向。,診斷,2、體征脅下或腹部積塊，腹部有振水音，黃疸，手掌赤痕，面頸胸臂可見朱紋絲縷。3、病史黃疸、脅痛、積聚病史。與酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷，蟲毒感染有關(guān)。4、理化檢查腫瘤標(biāo)志物、B超、X線食道鋇餐照影、腹部CT、腹水穿刺。,腹部脹大腹腔腫瘤,從腹腔切出的腫塊,血痣,紅絲赤縷,舌苔白膩,舌苔白膩水滑,舌紅苔黃膩,五、鑒別診斷1、與水腫鑒別水腫鼓脹,,,2、積證鼓脹腹部脹大，可見腹水，腹壁青筋暴露。積證腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛，腹部無明顯脹大，無腹水，可誘發(fā)鼓脹。,3、痞滿腹中自覺有脹滿之感，按之柔軟，無脹急鼓脹腹部脹滿，且有腹部脹大或脹急之狀，腹壁青筋暴露。腹內(nèi)有積塊。,辨證論治,一、辨證要點(diǎn)1、辨標(biāo)實(shí)偏于氣滯1）癥狀兩脅脹滿，善太息，噯氣，或得矢氣后腹脹稍緩，口苦脈弦。2）體征腹部膨隆，臍突皮光，噯氣則舒，按之空空然，叩之如鼓，稱為“氣鼓”,偏于血瘀1）癥狀四肢消瘦，腹壁脈絡(luò)顯露，脅下或腹部痞塊，面色黎黑，面、頰、胸臂血痣或血縷，肌膚甲錯(cuò)，手掌赤痕，唇甲紫暗，舌有瘀斑2）體征腹大堅(jiān)滿，青筋暴露，內(nèi)有積塊，按之脹滿疼痛稱為“血鼓”,偏于水停1）癥狀周身困乏無力，溲少便溏或有下肢浮腫2）體征腹部脹大，狀如蛙腹，或腹中有振水音，按之如囊裹水，稱為“水鼓”,2、辨本虛偏于脾氣虛面色萎黃、神疲乏力、納呆食少，舌淡脈弱。偏于氣陰兩虛脾氣虛口干不欲飲、饑而不納、五心煩熱，舌紅體瘦。偏于脾陽虛面色蒼黃，四肢不溫，大便溏薄。,2、辨本虛偏于脾腎陽虛脾陽虛腰膝酸軟，冷痛，男子陰囊濕冷、陽痿早泄，女子月經(jīng)期短，量少色淡。偏于肝腎陰虛頭暈耳鳴，腰膝酸軟，心煩少寐，齒鼻鈕血舌紅少苔。,二、治療原則,1、治療原則攻補(bǔ)兼施；（早期去邪為主，中期攻補(bǔ)兼施，晚期以補(bǔ)為主）2、治療大法理氣消脹、活血化瘀、利尿逐水、扶正倍本,三、分證論治,1、鼓脹早期主癥腹大脹滿,叩之如鼓,持久不減。兼次癥脅下脹滿或疼痛,納食少馨,食后脘腹脹滿益甚,以噯氣或矢氣為候,肢體沉困乏力,小便短少。舌象舌質(zhì)暗,或有痕點(diǎn),苔白膩。脈象弦滑。,治法理氣和血,行濕散滿。方藥以木香順氣散為主方。方中積殼、木香、青皮、陳皮、厚樸、烏藥上中下三焦氣機(jī)一起疏理,再配合香附、川芎、桂心,氣血并調(diào),以期氣血調(diào)暢而消腹脹蒼術(shù)、砂仁理脾行濕以散滿甘草和中。,若脅下脹滿或疼痛明顯時(shí),可加柴胡、郁金、延胡索、蘇木等疏肝理氣止痛之品。若脅下痞塊,痛如針刺,可加赤茍、丹參、三棱、我術(shù)、生牡捕等活血行痹,軟堅(jiān)散結(jié)之晶。若納食少馨,食后院腹脹滿,加保和丸,消食導(dǎo)滯。,若肢體沉困,小便短少,可加車前子、澤瀉、豬苓、夜苓等化濕利水藥物。腹脹明顯時(shí),也可加黑白丑、大腹皮、萊藤子、薤白等以下氣除滿消痞。余毒未清者,可加入板藍(lán)根、土夜苓、虎杖等清熱解毒藥。,2鼓脹中期主癥腹大堅(jiān)滿,撐急,動(dòng)之有振水聲。兼次癥面色蒼黃無華,神疲肢怠,脘腹痞脹,不敢進(jìn)食,口喝不欲飲,頸部、面頰或胸背部散在紅痣血縷,腹皮脈絡(luò)怒張,手掌赤痕,大便或秘或糖,小便短少。,舌象舌質(zhì)淡,體胖有齒痕,或紫暗,或有痕斑,舌苔厚膩。脈象沉細(xì)滑。治法扶正行氣,化瘀利水方藥扶正以四君子湯加黃芪、黃精?；钛?，行氣利水以調(diào)營飲為主方。,若腹水明顯,伴下肢浮腫,舌苔白膩者可加干姜、桂枝或肉桂、附子,振奮脾陽。也可再加澤瀉、赤小豆、防己等增強(qiáng)除濕利尿之力,或應(yīng)用實(shí)脾飲以溫中健脾,行氣利水。,若腹大堅(jiān)滿,脘腹撐急,煩熱口苦,小便赤澀,大便秘結(jié),舌苔黃膩,脈弦數(shù)濕熱互結(jié)、濁水停聚中滿分消丸既清熱化濕、理氣燥濕、淡滲利濕,又護(hù)衛(wèi)中焦。若濕蘊(yùn)化熱而發(fā)黃茵陳、土茯苓、金錢草等清利濕熱或加用菌陳蒿湯。,若小便赤澀不利,可加滑石、通草、蟋蟀粉以利竅行水若氣陰兩虛,舌質(zhì)嫩紅,可加沙參、玉竹、麥冬以養(yǎng)陰益胃若氣血兩虛,舌淡,心悸少寐,可加當(dāng)歸、首烏、阿膠等以養(yǎng)血寧心,若濕濁中阻,胃失和降,惡心嘔吐,可加半夏、陳皮、生姜、竹茹等和胃降逆若伴有齒衄、鼻衄,可加入滋陰清熱、涼血止血之品,如女貞子、旱蓮草等,若腹水脹滿太甚,伴見喘促不寧加炙麻黃、杏仁、桔梗宣肺利水,桑白皮、茺蔚子、椒目瀉肺利水批把葉、瓜萎皮潤肺利水。、,此期常用木香、大腹皮、檳榔行氣消脹,兼可利水。益母草、澤蘭、水紅花子活血祛瘀,也兼除濕。白術(shù)、豬苓、夜苓、車前子,專司利水除濕。黃芪、黃精健脾益氣,扶正怯邪。標(biāo)本兼顧,以期消除脹滿。,若腹水嚴(yán)重,常法不效時(shí),可選用攻逐利水法。使用攻逐原則腹水嚴(yán)重,腹脹撐急難忍患者當(dāng)能承受攻逐之力,脾腎未敗中病即止,或腹水退其七、八即止攻逐之后,調(diào)理脾胃,以鞏固療效。常用方舟車丸、十棗湯。,3鼓脹晚期正虛邪戀主癥腹大脹滿不舒,早寬暮急。兼次癥神倦懶動(dòng),氣短聲怯,骨瘦如柴,面色蒼黃或恍白,或腰膝冷痛,畏寒肢冷,男子陽萎,女子停經(jīng)或五心煩熱,肌膚甲錯(cuò),頭暈耳鳴,少寐盜汗等。,舌象舌質(zhì)淡,體胖,苔白,或舌紅少苔。脈象沉細(xì)弱。治法溫補(bǔ)脾腎,或滋補(bǔ)肝腎為主。方藥溫補(bǔ)脾腎附子理中丸濟(jì)生腎氣丸化裁。滋補(bǔ)肝腎麥味地黃丸或滋水清肝飲為主。附子理中丸溫中健脾,振奮中陽濟(jì)生腎氣丸溫腎助陽,化氣行水,脾腎陽虛者,兩方可以交替服用。,麥味地黃丸肝脾腎之陰一起補(bǔ)養(yǎng)滋水清肝飲滋補(bǔ)肝腎,又疏肝健脾活血。治療原則正虛為主,治療只宜緩圖,不可求其速效,更不能以治標(biāo)法投之,再傷正氣。本期也可由于誘因作用,變?yōu)楸咎摌?biāo)實(shí)之證,又當(dāng)以中期之法處理。,鼓脹出血主癥腹大脹滿伴出血。輕者嘔吐物中夾有鮮血或血塊,或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆,或大便暗紅而溏薄。兼次癥口干口苦,胃脘灼熱,腸鳴腹脹,或心悸氣短,汗出肢冷。舌象舌質(zhì)紅,苔黃,或舌談。脈象弦滑而數(shù),或沉細(xì)而數(shù)。,治法泄熱寧絡(luò),涼血止血?dú)庋膫吆弦鏆夤堂摲?。方藥瀉心湯或大黃白及三七粉涼開水調(diào)為糊狀,慢慢吞服。藥用大黃、黃苓、黃連清胃瀉火,涼血止血。大黃粉、白自及粉、三七粉涼血、止血、散痕。,若吐血、便血來勢(shì)猛烈,病位在噴門上下者,可先用三腔管送人胃中,令胃囊充氣,再吞服大黃、白及、三七粉半次量,再將食管囊充氣,以增強(qiáng)止血功效。若氣血耗損,汗出肢冷時(shí),可煎服獨(dú)參湯,或生脈注射液或參附注射液靜脈滴注,以益氣固脫,或服黃土湯亦可。。,鼓脹神昏主癥腹大脹滿伴神昏。先見煩躁不寧,逐漸嗜睡,終至昏迷?；蛳日Z無倫次,逐漸嗜睡,終至昏迷。兼次癥腕悶納呆,惡心嘔吐,大便不通。舌象舌質(zhì)紅、苔黃膩,或舌淡紅、苔白膩脈象弦滑數(shù),或弦滑。,治法醒神開竅。方藥濕熱蒙閉心包者局方至寶丹,研化,吞服或鼻飼,以清熱涼開透竅。或靜脈滴注醒腦靜注射液4060ML510GS250ML,痰濕蒙閉心包者蘇合香丸,研化,吞服或鼻飼,以芳香溫開透竅。或用菖蒲郁金湯鼻飼,以香豁痰開竅。也可用清開靈靜脈點(diǎn)滴,治療濕熱蒙閉心包者效佳。,舌淡胖邊有齒印，苔厚膩水滑,舌光紅少津,舌紅苔灰黑,轉(zhuǎn)歸預(yù)后預(yù)防及護(hù)理措施一、預(yù)防措施1、避免與血吸蟲疫水接觸；2、避免接觸對(duì)肝臟有損害的藥物；3、積極治療積聚黃疸脅痛；,二、護(hù)理措施1、注意休息，病重者以臥床休息為主2、飲食調(diào)理應(yīng)低鹽飲食，禁食生冷、油膩、粗糙、堅(jiān)硬類飲食，忌酒戒煙。3、精神調(diào)攝避免不良的精神刺激，消除恐懼，增強(qiáng)信心,結(jié)語,臨床特征腹部脹大、皮色蒼黃、腹壁脈絡(luò)暴露病因多為脅痛、黃疸、積聚遷延不愈?；蚋腥狙x，以及酒食不節(jié)、情志所傷，致肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水飲互結(jié)，停于腹中而成。病程分為早、中、晚三期,治療早期以攻邪為主，多采用理氣化瘀、行氣逐水法，中期攻補(bǔ)兼施，晚期以補(bǔ)虛為主，陽虛溫補(bǔ)脾腎，陰虛滋補(bǔ)肝腎。并合理使用祛邪與扶正的方法。注意起居、飲食、精神方面的調(diào)攝，積極治療黃疸、脅痛、積聚等疾病。,

簡介：急性腦卒中,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科,背景,卒中是某一腦區(qū)血液循環(huán)急劇下降引起的缺血和相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的臨床病癥,分出血性和缺血性兩種卒中的治療只是近幾年才有了顯著的進(jìn)展,使醫(yī)生能夠顯著改善這種破壞性疾病的轉(zhuǎn)歸,病理生理,缺血性級(jí)聯(lián)反應(yīng)指參與細(xì)胞水平損傷的過程缺血半暗帶沒有明顯血流的區(qū)域統(tǒng)稱為缺血核心區(qū)灌注減少或處于臨界灌注的區(qū)域統(tǒng)稱為缺血半暗帶,病史,一些易于識(shí)別的卒中癥狀1突發(fā)面部上肢或下肢麻木或無力,特別是出現(xiàn)在身體一側(cè)時(shí)2突發(fā)意識(shí)模糊語言或理解困難3突發(fā)一側(cè)或雙側(cè)視力下降4突然行走困難眩暈平衡或協(xié)調(diào)困難5突發(fā)不明原因的劇烈頭痛卒中的常見體征1急性偏癱單肢癱或四肢癱2完全或部分偏盲,單側(cè)或雙側(cè)視力喪失復(fù)視3構(gòu)音障礙或失語4共濟(jì)失調(diào)眩暈或眼球震顫5突發(fā)意識(shí)減退,體格檢查,主要針對(duì)五個(gè)方面1評(píng)價(jià)氣道呼吸和循環(huán)2確定卒中的可能原因3確定可能易與卒中相混淆的病癥4確定患者神經(jīng)功能缺損程度5確定伴發(fā)疾病NIHSS量表,病因,不可干預(yù)危險(xiǎn)因素年齡人種性別種族鐮狀細(xì)胞病纖維肌性發(fā)育不良和遺傳可干預(yù)危險(xiǎn)因素高血壓心臟病糖尿病高膽固醇血癥TIA發(fā)作史頸動(dòng)脈狹窄生活方式吸煙,嗜酒,肥胖及缺乏運(yùn)動(dòng)等偏頭痛病史和口服避孕藥也是卒中的危險(xiǎn)因素,檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查包括血糖,電解質(zhì),全血細(xì)胞計(jì)數(shù),凝血酶原時(shí)間/活化的部分凝血激酶時(shí)間,心肌酶譜等影象學(xué)檢查包括CT,MRI,腦血管造影,數(shù)字減影血管造影,MR頻譜,超聲檢查及SPECT等腰穿,治療,內(nèi)科治療急性卒中的內(nèi)科治療是一個(gè)連續(xù)的過程,從院前救護(hù)開始一直到出院回家后結(jié)束手術(shù)治療飲食活動(dòng),藥物治療,降壓藥抗血小板藥抗驚厥藥解熱鎮(zhèn)痛藥高滲藥溶栓藥,中醫(yī)藥治療,醒腦開竅清熱解毒活血化瘀養(yǎng)陰固脫回陽救逆辨證施治,

簡介：不寐,楊忠奇,不寐,定義陽不入陰經(jīng)常不易人寐；癥狀入睡困難，易醒等；別稱不得眠，目不寐；,不寐,文獻(xiàn)研究難經(jīng)論述；內(nèi)經(jīng)論述；張仲景論述；巢元方論述；張介賓論述；,不寐,西醫(yī)學(xué)范疇神經(jīng)官能癥；更年期綜和征；,不寐,病因病機(jī)正常睡眠的生理機(jī)制；不寐的病機(jī)陽不入陰；,不寐,病因病機(jī)1化源不足，心神失養(yǎng)；2陰虛火旺，陰不斂陽；,不寐,病因病機(jī)3心虛膽怯，心神不安；4痰熱實(shí)火，擾動(dòng)心神；,不寐,診斷主要癥狀；次要癥狀；檢查；病因病機(jī)與心、肝、脾、腎關(guān)系密切；病因病機(jī)與心、肝、脾、腎關(guān)系密切；,不寐,鑒別診斷不得臥與不寐之區(qū)別；,不寐,辨證論治辨證要點(diǎn)辨虛實(shí)；治療原則補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽；,不寐,分證論治1心脾兩虛主癥多夢(mèng)易醒，心悸健忘；次癥納少神疲；舌淡苔白脈細(xì)弱治法補(bǔ)養(yǎng)心脾，以生氣血；方藥歸脾湯；,不寐,2陰虛火旺主癥心煩不寐，心悸不安；次癥口趕煩熱；舌質(zhì)紅少苔；脈細(xì)數(shù)；治法滋陰降火，養(yǎng)心安神；方藥黃連阿膠湯；,不寐,3心膽氣虛主癥不寐多夢(mèng)，易于驚醒；次癥膽怯易驚，氣短倦??；舌淡苔白脈細(xì)治法益氣鎮(zhèn)驚，安神定志；方藥安神定志丸,不寐,4痰熱內(nèi)擾主癥不寐頭重，痰多胸悶；次癥嘔惡噯氣；舌紅苔黃膩脈滑數(shù)治法清化痰熱，和中安神；方藥溫膽湯；,不寐,5肝郁化火主癥不寐，急噪易怒；次癥脅痛目赤，口苦便黃；舌紅苔黃脈?；瑪?shù)治法清肝瀉火，佐以安神；方藥龍膽瀉肝湯,不寐,轉(zhuǎn)歸與預(yù)后；預(yù)防與護(hù)理；結(jié)語；,健忘,楊忠奇,健忘,定義記憶減退，遇事善忘；病因病機(jī)心脾不足，腎精虧虛；治療原則養(yǎng)心血，補(bǔ)脾腎；,健忘,心脾不足主癥健忘失眠；次癥納少心悸神疲；舌淡苔白脈細(xì)弱治法補(bǔ)養(yǎng)心脾；方藥歸脾湯；,健忘,腎精虧耗主癥健忘腰酸；次癥失眠神疲，滑精早瀉；舌紅苔白脈細(xì)樹治法滋陰補(bǔ)腎；方藥六味地黃丸；,病例分析題,男，68歲，三元里人,2003年5月就診。主訴右脅部脹滿不適，時(shí)痛1年半，加重5天。現(xiàn)病史近年來工作壓力沉重，飲食不節(jié)，常辛辣、酒、肥甘，體重明顯增加。近1年多來，右側(cè)脅肋部脹滿，脹痛，煩躁易怒，口干，睡眠極差，夢(mèng)多，納可，小便黃，大便結(jié)。舌紅苔薄黃，脈弦滑。體查心肺（），腹軟，肝于右肋下可及，質(zhì)軟，輕壓痛，肝區(qū)叩擊痛。無腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查血脂升高。B超膽囊炎請(qǐng)寫出中醫(yī)診斷、證型、證候分析、治法、方劑、藥物（包括劑量）和調(diào)護(hù),李某，男，60歲，干部，就診時(shí)間2003313；主訴左胸發(fā)作性悶痛3年，加劇2天?；颊哂小肮谛牟　?年，每逢春季多發(fā)；近2天來，氣候潮濕多雨，患者自覺左胸部發(fā)作性悶痛，放射至左前臂、小指，一天發(fā)作23次，每次持續(xù)35分鐘，休息后能緩解，伴頭暈、心悸、惡心欲嘔、氣短乏力、納呆便溏、舌淡黯，苔白厚膩，脈滑。患者形體肥胖，平素喜吃肥甘厚味；心電圖示“心肌缺血”。,患者，男性，60歲，2003年10月10日來診，反復(fù)心慌心跳有3年余，在西醫(yī)院診斷為“心律失?！?，服用西藥治療癥狀反復(fù)，近3周來心慌心跳加重，伴時(shí)有胸悶胸痛脅痛，面唇紫暗，胖質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，脈澀且結(jié)。,

簡介：消化系統(tǒng)疾病急診,第一節(jié)上消化道出血左俊嶺,上消化道出血的定義,指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ML或超出循環(huán)血容量的30以上，此時(shí)除嘔血和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環(huán)衰竭。大出血指3H內(nèi)輸血1500ML才能糾正休克,上消化道出血的發(fā)病因素,上消化道疾病全身性疾病上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì),上消化道出血病因的統(tǒng)計(jì),潰瘍病胃十二指腸487食管靜脈曲張破裂254胃炎急性胃粘膜病變45胃腫瘤31,全身性疾病,血液病心血管疾病結(jié)締組織病尿毒癥應(yīng)激性潰瘍急性傳染病,與上消化道出血有關(guān)的血液病,血小板減少再生障礙性貧血白血病血友病真性紅細(xì)胞增多癥播散性血管內(nèi)凝血,心血管疾病,急性心梗并休克充血性心衰腹主動(dòng)脈瘤向腸腔穿破遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥血管發(fā)育不良,結(jié)締組織病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,應(yīng)激性潰瘍,嚴(yán)重急性感染外傷大手術(shù)后休克中風(fēng)成人呼吸窘迫綜合癥高度緊張持續(xù)狀態(tài),急性傳染病,流行性出血熱鉤端螺旋體病,藥物對(duì)胃粘膜刺激,腎上腺皮質(zhì)激素抗生素非甾體類抗炎藥抗凝劑部分感冒藥,上消化道疾病,食管疾病胃部疾病十二指腸疾病胰腺及膽道疾病藥性對(duì)胃粘膜刺激,上消化道出血病變分類,炎癥潰瘍腫瘤息肉憩室V曲張破裂異物,食管疾病,食管炎食管消化性潰瘍食管腫瘤食管靜脈曲張破裂門靜脈高壓食管異物食管裂孔疝食管賁門粘膜撕裂癥（MALLOYWEISS）,胃部疾病,消化性潰瘍急性胃粘膜病變急慢性胃炎胃癌胃粘膜脫垂癥胃術(shù)后出血胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤,十二指腸疾病,十二指腸球部潰瘍十二指腸炎癥十二指腸憩室十二指腸腫瘤壺腹癌,胰腺及膽道疾病,膽道感染膽石癥膽囊腫瘤與膽管癌膽道蛔蟲癥肝動(dòng)脈破裂胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰急性胰腺炎,上消化道出血的發(fā)病機(jī)理,潰瘍周圍小血管充血破裂胃粘膜充血、糜爛、炎癥等損傷胃粘膜及毛細(xì)血管胃粘膜分泌量及粘多糖組成發(fā)生改變使胃粘膜對(duì)酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，損傷血管脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門管，痙攣致缺血壞死肝硬化、門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受鄰近腫塊壓迫致門靜脈高壓,上消化道出血的發(fā)病機(jī)理,肝內(nèi)多發(fā)性膿腫膽管粘膜潰瘍侵蝕血管食管賁門粘膜糜爛或撕裂癌組織缺血性壞死，糜爛或潰瘍，侵蝕血管而出血高碳酸血癥及缺氧致消化道粘膜糜爛其它凝血障礙、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，吻合口縫線滲血等。,上消化道出血的中醫(yī)病機(jī),濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏灼血絡(luò)，迫血妄行脾胃虛衰，失于統(tǒng)攝，血溢脈外情志過極，火動(dòng)于內(nèi)，氣逆于上以上原因?qū)е卵谎?jīng)，血隨胃氣上逆而成嘔血，血下注腸道則成便血。反復(fù)出血，陰血虧損而虛火內(nèi)生，或血去氣傷，氣虛陽衰，不能攝血。終致氣血衰亡，陰陽離決，出現(xiàn)厥證、脫證。,上消化道出血的臨床表現(xiàn),常見癥狀（1）嘔血與黑便（2）失血性周圍循環(huán)衰竭（3）氮質(zhì)血癥（4）發(fā)熱常見體征實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,（1）嘔血與黑便,嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。嘔吐物顏色咖啡色暗紅鮮紅血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色血液在腸道停留時(shí)間長，HB中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵柏油樣便出血量多而快便血多暗紅鮮紅色,失血性周圍循環(huán)衰竭,與出血量與出血速度相關(guān)循環(huán)血容量減少靜脈回心血量相應(yīng)不足心排血量降低引起系列表現(xiàn)頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時(shí)）出血后機(jī)體通過代償機(jī)制使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。出血量過大，出血不止或未能及時(shí)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒死亡,氮質(zhì)血癥,出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能低下氮潴留經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正休克，34天后可正常持久休克者血尿素氮升高較明顯,上消化道出血合并發(fā)熱,一般不超過3850C，可持續(xù)35天。由于血容量減少貧血周圍循環(huán)衰竭血分解蛋白的吸收以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。,上消化道出血的體征,開始可感到疲乏精神萎靡煩躁反應(yīng)遲鈍譫妄模糊嗜睡昏迷皮膚蒼白、濕冷心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進(jìn)右上腹壓痛黃疸腹水征注意肝膽,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,一般檢查周圍血象大便潛血血小板計(jì)數(shù)出血時(shí)間血管脆性凝血酶原時(shí)間凝血活酶時(shí)間生化檢查血清電解質(zhì)、血尿素氮、肝功胃鏡、鋇餐、動(dòng)脈造影、核素掃描吞線、米勒阿博特（MILLERABBOTT）雙腔管,上消化道出血診斷與鑒別診斷,出血病因和部位的診斷出血量的估計(jì)出血是否停止的判定出血程度的分級(jí)鑒別診斷危重指標(biāo),上消化道出血的鑒別診斷,咯血假性的嘔血與黑便大出血短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象重癥急性出血壞死性胰腺炎、宮外孕、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等,出血病因和部位的診斷,仔細(xì)詢問病史是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎有無嗜酒、服藥史有無誘因根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位,根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍伴黃疸、腹水、腹壁V曲張肝硬化V伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道伴吞咽困難返流性食管炎、食管癌伴出血傾向血液病肝病尿毒癥中年以上、上腹痛、厭食消瘦胃癌,出血量的估計(jì),根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)出血量20ML，糞便潛血試驗(yàn)（）出血量5070ML可見黑便出血量5001000ML柏油樣便出血量﹤400ML無癥狀出血量﹥500ML頭暈\乏力\心悸\BP↓,出血量的估計(jì),胃內(nèi)存血﹥300ML嘔血暗紅﹥咖啡色量血壓及脈搏與出血量的關(guān)系血紅蛋白低于100G/L，RBC↓50尿素氮﹥85MMOL/L,血肌酐正常時(shí),出血﹥1000,出血是否停止的判定,下胃管或三腔管對(duì)幽門以上判定可靠反復(fù)嘔血便血,便血次數(shù)頻,黑色→暗紅，腸鳴亢進(jìn)，出血未止HB、RBC壓積持續(xù)↓出血未止大出血23天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外，可能出血未止治療后循環(huán)功能改善，意識(shí)模糊→清醒，體力漸恢復(fù)出血已止,上消化道出血的治療原則,補(bǔ)充血容量糾正休克止血病因治療,治療措施一般治療,臥床休息，安靜，保暖嚴(yán)密觀察生命體征T、P、R、尿量保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)窒息大量出血時(shí)宜禁食，少量可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平）,治療措施補(bǔ)充血容量,輸液或/輸血輸液晶體液與膠體液輸血指征HGB120次/分輸血目標(biāo)提高RBC壓積到40注意事項(xiàng)門脈壓、浮腫、急性肺水腫,治療措施止血,藥物止血內(nèi)鏡下止血三腔二囊管壓迫止血手術(shù)止血,藥物止血,促進(jìn)凝血與抗纖溶止血芳酸、止血敏、6氨基已酸、凝血酶、立止血收縮血管安絡(luò)血，去甲腎上腺素收縮胃腸道血管減少血流量可達(dá)42垂體后葉素、生長抑素（施他寧、善得定奧曲肽）,內(nèi)鏡下止血,噴灑止血藥去甲腎上腺素、凝血酶等高頻電凝止血微波凝固止血激光止血內(nèi)鏡下硬化治療內(nèi)鏡下套扎治療,潰瘍、胃炎、胃粘膜病變治療,H2受體拮抗劑第一代西米替丁第二代雷尼替丁第三代法莫替丁胃質(zhì)子泵阻滯劑奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑插胃管，冰鹽水洗胃后，注入去甲腎保留胃內(nèi),食管胃底V破裂出血的治療,三腔二囊管壓迫止血應(yīng)用垂體后葉素應(yīng)用生長抑素施他寧鏡下套扎治療鏡下硬化治療手術(shù)治療斷流術(shù)分流術(shù),外科手術(shù)適應(yīng)癥,反復(fù)多次出血，經(jīng)內(nèi)科積極處理后難以控制胃、十二指腸潰瘍出血合并穿孔、梗阻或疑有癌變者膽道出血積極控制出血和感染后，應(yīng)擇期手術(shù)對(duì)癌腫出血診斷一旦明確，應(yīng)盡早手術(shù),上消化道出血的中醫(yī)治療,胃熱壅盛肝火犯胃脾失統(tǒng)攝,上消出血胃熱壅盛型,主證脘腹脹痛，嘔血紫暗或鮮紅，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷飲，舌紅苔黃而干，脈弦滑數(shù)治法清胃瀉火，化瘀止血例方瀉心湯十灰散常用藥生大黃、黃芩、川連、側(cè)柏葉、山梔子、紫珠草、茜草根、蒲公英,上消化道出血肝火犯胃型,主證嘔血色鮮紅或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心煩易怒，或有黃疸脅痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)治法瀉肝清胃，涼血止血例方龍膽瀉肝湯常用藥龍肝草、山梔子、黃芩、生地、丹皮、藕節(jié)、生大黃、茜草根,上消出血脾失統(tǒng)攝型,主證嘔血纏綿不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色蒼白，唇甲淡白，神疲乏力，頭暈納呆，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱治法健脾益氣，溫中止血例方歸脾湯或獨(dú)參湯常用藥人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、黃芪、白芨、烏賊骨。,

簡介：狂病,楊忠奇,【學(xué)習(xí)目標(biāo)】,1、掌握狂病的證候特征、診斷與辨證論治方法。2、掌握狂病與癲病等的鑒別方法。3、了解狂病的歷史沿革、病因病機(jī)與調(diào)攝方法。,概念,狂病是屬于神志失常的疾??；以精神亢奮，狂躁剛暴，宣擾不寧，毀物打罵，動(dòng)而多怒為特征,“狂始發(fā)，少臥，不饑，自高賢也，自辨智也，自尊貴也，善罵詈，日夜不休。”素問脈要精微論曰“衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也?！?各家學(xué)說,范圍,西醫(yī)學(xué)中精神分裂癥、躁狂精神病，當(dāng)有精神失常癥狀者，均可參照本篇進(jìn)行辨證論治。,病因病機(jī),發(fā)病原因以七情所傷為主，大怒傷肝；飲食不節(jié)；先天遺傳；陰陽失調(diào)，形神失控,靈樞癲狂曰癲狂“得之憂饑”、“得之大怒”、“得之有所大喜”。丹溪心法癲狂曰“五志之火，因七情而起，郁而成痰，故為癲癇狂妄之癥，宜人事治之，非藥后可能療也，須診察其由以平之，怒傷于肝者為狂為癇，以憂勝之，以恐解之?！?各家學(xué)說,素問宣明五氣篇曰“邪入于陽則狂，邪入于陰則癲，搏陽則為巔疾?！彼貑柮}解說“陽盡在上，而陰氣從下，下虛上實(shí)，故狂顛疾也”。難經(jīng)二十難“重陰者癲”、“重陽者狂”。,各家學(xué)說,各家學(xué)說,丹溪心法癲狂曰“癲屬陰，狂屬陽大率多因痰結(jié)于心胸間?！弊C治要訣癲狂曰“癲狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心竅?！贬t(yī)林改錯(cuò)癲狂夢(mèng)醒湯曰“癲狂一癥，乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同做夢(mèng)一樣。”,狂病診斷,一、證候特征狂?。鷶_不寧、躁妄罵詈、不避親疏（情感障礙）、逾垣上屋、登高而歌、棄衣而走、甚至持刀殺人（行為失常）等兇狂之象。,癲狂診斷,二、發(fā)病特點(diǎn)本病多有七情內(nèi)傷和家族史，或患郁病、失眠之疾而突發(fā)本病。本病有復(fù)發(fā)傾向。三、好發(fā)人群不同年齡、不同性別均可發(fā)病，但青壯年女性多見。,鑒別診斷,1癲病2蓄血發(fā)狂,辨證要點(diǎn)新久虛實(shí),景岳全書雜證謨癲狂癡呆曰“狂病常醒，多怒多暴；癲病常昏，多倦而靜。由此觀之，則其陰陽寒熱，自有冰炭之異?！?各家學(xué)說,初起－－以狂暴無知，情感高漲為主要表現(xiàn)，皆由痰火實(shí)邪擾亂神明而成。病久－－則火灼陰液，漸轉(zhuǎn)變?yōu)殛幪摶鹜C，為焦慮、煩躁、不眠、精神疲憊，舌質(zhì)紅，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。,,治療原則,狂?。鄬?shí)，為重陽之病，主于痰火，治宜降其火，下其痰，后期應(yīng)予滋養(yǎng)心肝陰液，兼清虛火。日久多有瘀血，應(yīng)兼化其瘀血。移情易性等心理精神治療具有防病治病的雙層意義。,景岳全書治狂“當(dāng)以治火為先，而或痰或氣，察其甚而兼治之?！贬t(yī)學(xué)正傳“大抵狂為痰火實(shí)盛”，“狂宜乎下”?！鞍d為心血不足，”“宜乎安神養(yǎng)血，兼降痰火。”,各家學(xué)說,狂病,1．痰火擾神主癥起病急驟，突然狂暴無知，兩目怒視，面紅目赤，言語雜亂，罵詈叫號(hào)，不避親疏。兼次癥性情急躁，或毀物打人，或哭笑無常；頭痛失眠，渴喜冷飲，便秘尿赤。舌象舌質(zhì)紅絳，苔多黃膩。脈象弦滑數(shù)。治法鎮(zhèn)心滌痰，瀉肝清火。方藥生鐵落飲（生鐵落、膽星、貝母、橘紅、菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神、辰砂、麥冬、玄參）；礞石滾痰丸、當(dāng)歸龍薈丸、安宮牛黃丸、加減承氣湯,2．火盛傷陰主癥情緒焦慮、緊張，時(shí)而躁狂。兼次癥煩躁不眠，精神疲憊，形瘦面紅，心悸健忘，五心煩熱。舌象舌質(zhì)紅，少苔或無苔。脈象細(xì)數(shù)。治法滋陰降火，安神定志。方藥二陰煎（生地、麥冬、玄參、黃連、木通、竹葉、燈心草）加減送服定志丸。,3．痰結(jié)血瘀主癥情緒躁擾不安、惱怒多言。兼次癥面色晦滯，胸脅滿痛，頭痛心悸；或呆滯少語，妄想離奇多端；或婦人經(jīng)期腹痛，經(jīng)血紫暗。舌象舌質(zhì)紫暗有瘀斑，苔薄白或薄黃。脈象細(xì)弦、弦數(shù)，或沉弦而遲。治法豁痰化瘀。方藥癲狂夢(mèng)醒湯（桃仁、赤芍、柴胡、香附、青皮、陳皮、大腹皮、蘇子、桑皮、半夏、木通、生甘草）加減，送服大黃蔗蟲丸。,4．血瘀阻竅主癥少寐多驚，妄想離奇多端。兼次癥面色晦滯，胸脅滿痛，頭痛心悸；舌象舌質(zhì)青紫有瘀斑，苔薄滑。脈象細(xì)小弦、澀。治法疏瘀通竅方藥定狂逐瘀湯,5心腎失調(diào)主癥病久時(shí)發(fā)時(shí)止，妄言妄為；兼次癥呼之自制，不寐惱怒，口干便結(jié)；舌象舌紅無苔脈象細(xì)數(shù)治法育陰潛陽，交通心腎方藥黃連阿膠湯合琥珀養(yǎng)心丹,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,狂病郁火得以宣泄而痰氣留滯，可轉(zhuǎn)化為癲病?？癫≈委煹梅皶r(shí)，可獲痊愈。若延誤治療，遷延日久，或多次復(fù)發(fā)，則病情往往加重，虛實(shí)夾雜，預(yù)后不良。,預(yù)防及護(hù)理措施,1．注意精神調(diào)護(hù)是預(yù)防癲狂病的重要措施。2．對(duì)病人要關(guān)心愛護(hù)，對(duì)病人的各種病態(tài)絕不可譏笑。3．對(duì)尚有一定自知能力的病人，應(yīng)進(jìn)行合理的心理治療，如怒傷肝者，以憂勝之，以恐解之，對(duì)打人罵人，傷人毀物和狂病患者，應(yīng)采取防護(hù)措施，以防發(fā)生意外。4。藥物減量或停藥期間應(yīng)密切注意患者的變化，若有連續(xù)的睡眠不好、猜疑增加、生活失去規(guī)律、出現(xiàn)怪異行為、經(jīng)常沉思、莫名其妙情緒波動(dòng)等，則有復(fù)發(fā)可能。,

簡介：,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室吳偉,,心悸,心悸是指氣血陰陽虧虛，或痰飲瘀血阻滯，致心失所養(yǎng)，心脈不暢，心神不寧，引起心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主為主要表現(xiàn)的一種病證。,概念,源流1,一、內(nèi)經(jīng)有關(guān)描述心澹澹大動(dòng)、心下鼓、心怵惕；病因宗氣泄、脈不通、驚恐、外邪；脈象特征參伍不調(diào)、脈絕、乍疏乍數(shù)；二、傷寒雜病論1、創(chuàng)病名驚悸、心動(dòng)悸；2、病因驚、水飲、虛、汗后；,源流2,3、脈象表現(xiàn)促、結(jié)、代；4、基本治則及方藥炙甘草湯；三、諸病源候論風(fēng)邪搏于心；四、劉河間水衰火旺；五、濟(jì)生方驚悸與怔忡；六、朱丹溪虛與痰；七、張景岳陰精虛損；八、王清任瘀血,病因病機(jī)體質(zhì)虛弱心陰血不足飲食勞倦心陽氣不足心失所養(yǎng)情志所傷氣機(jī)逆亂心悸感受外邪痰飲阻滯心脈不暢藥物中毒血絡(luò)瘀滯心神不寧,,,,,,,,心,病位在心、與脾、腎、肺、肝臟功能失調(diào)有關(guān)。病性本虛－陰陽氣血不足。標(biāo)實(shí)－痰濁、血瘀、水飲、毒邪。,主癥心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主；伴隨癥狀氣短、胸悶、乏力、眩暈、喘促、暈厥；發(fā)作形式短暫性、陣發(fā)性、持續(xù)性。,證候特征,二、脈象脈律異?；蚩焖?、或緩慢、或不齊型。（一）寸口脈過緩型、過速型不齊型素問“參伍不調(diào)者病”；“乍疏乍數(shù)曰死”。傷寒論“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！?（二）頸脈素問“頸脈動(dòng)喘疾咳，曰死?！?（三）虛里素問出左乳下，其動(dòng)應(yīng)手，脈宗氣也；盛喘數(shù)絕則病在中；其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也；絕不至曰死。,虛里,診斷一、心慌不安、心跳劇烈，不能自主，常伴胸悶、氣短或促、頭暈或暈厥、汗出、乏力等；二、心搏與脈象異常三、發(fā)作有誘發(fā)因素；四、血壓、X線、心電圖等；,鑒別診斷1,心痛以心前區(qū)或胸骨后疼痛，可伴有心悸、脈結(jié)代。,1、與心痛的鑒別,鑒別診斷2,2、奔豚難經(jīng)描述若豚狀，名“腎積”；張仲景描述為“奔豚病”上下沖逆，發(fā)自少腹；3、卑惵神志異常，病因?yàn)樾难蛔悖行幕诺珶o脈律不齊；,辨證論治一、辨證要點(diǎn)（一）辨虛實(shí)（二）審脈辨證（三）辨病辨證結(jié)合（四）辨驚悸與怔忡,,,,驚悸怔忡,誘因情志誘發(fā)無驚自悸,發(fā)病情況時(shí)發(fā)時(shí)止悸動(dòng)不已靜時(shí)尤甚稍勞加重,,心脈痼疾無多有,,全身情況較好較差,,,轉(zhuǎn)化病情良性，部病情較重分轉(zhuǎn)為怔忡,,性質(zhì)多為心神心悸多為心脈心悸,過速型脈象與心律失常數(shù)脈1息6至疾脈1息7至陽盛實(shí)熱竇性心動(dòng)過速極脈1息8至陰盛火旺室上性心動(dòng)過速脫脈1息9至氣陰兩虛室性心動(dòng)過速浮合脈1息氣竭陽脫房撲呈21房室傳導(dǎo)10至以上,審脈辨證,過緩型脈象與心律失常遲脈1息3至氣虛陽衰竇性心動(dòng)過緩損脈1息2至痰瘀阻脈竇性停搏敗脈1息1至邪阻氣機(jī)室房傳導(dǎo)阻滯奪精脈2息1至房室傳導(dǎo)阻滯脈律不齊型促結(jié)代各種快慢速型心律不齊,二、治療原則（一）辨明虛實(shí)而治；（二）注重安神；,１、鎮(zhèn)潛安神藥龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石、朱砂、石決明、代赭石、龜板、鱉甲等。２、養(yǎng)心安神藥酸棗仁、柏子仁、麥冬、五味子、百合、熟地黃、阿膠；人參等。３、舒肝理氣藥郁金、合歡花（皮）、素馨花等。,４、抗心律失常類中藥（１）提高心率藥麻黃、附子、細(xì)辛、人參、桂枝、洋金花等；中成藥心寶。（２）減慢心率和治不齊性心律失常藥苦參、山豆根、甘松、當(dāng)歸、延胡索；粉防已、黃連；福壽草、萬年青、夾竹桃、鈴蘭、蟾酥等。此外，還有丹參、山楂、靈芝、冬蟲草、常山、郁金枳實(shí)注射液、青皮注射液等。,,三、分證論治（一）心虛膽怯主癥心悸、善驚易恐，稍驚則發(fā)，勞則加重。兼次癥胸悶氣短，自汗，坐臥不安，惡聞聲響，少寐多夢(mèng)而易驚醒。舌象舌紅，苔薄白。脈象動(dòng)數(shù)或細(xì)弦。治法鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方藥安神定志丸。,加減法心陽不振加附子、桂枝；心血不足加熟地、阿膠；氣虛加黃芪；兼自汗者加麻黃根、浮小麥；兼血瘀者加丹參、桃仁、紅花；兼濕者加澤瀉，重用白術(shù)、茯苓；心氣郁結(jié)加郁金、合歡皮、柴胡、綠孽梅，驚恐不安加龍骨、牡蠣、磁石、朱砂。,（二）心脾兩虛主癥心悸氣短，失眠多夢(mèng)，思慮勞心則甚。兼次癥疲乏，眩暈健忘，面色無華，唇淡，納少腹脹，便溏。舌象舌淡，苔薄白；脈象細(xì)弱。治法補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。,,方藥歸脾湯氣虛參、芪；血虛四物湯；陽虛附、桂、煅龍骨、煅牡蠣；陰虛玉竹、麥冬、沙參、生地；自汗盜汗麻黃根、浮小麥、五味子氣陰兩虛者，用生脈散、炙甘草湯；,,,藥效歸脾湯炙甘草湯補(bǔ)益氣血黨參、黃芪、黨參、阿膠、白術(shù)、炙甘草、熟地、大棗、當(dāng)歸、姜、棗火麻仁、麥冬養(yǎng)心安神茯神、棗仁龍眼肉、遠(yuǎn)志通陽復(fù)脈桂枝、炙甘草生姜其它木香,治心悸證歸脾湯與炙甘草湯的區(qū)別,,,,,,,,（三）肝腎陰虛主癥心悸失眠，眩暈耳鳴五心煩熱、盜汗、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。兼次癥陰虛內(nèi)熱癥候舌象舌紅少津，苔少或無。脈象細(xì)數(shù)。治法滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)心安神。方藥一貫煎合酸棗仁湯加山萸肉,加減法陰虛火不旺者，用天王補(bǔ)心丹；火旺者，用朱砂安神丸；易驚恐加珍珠母、生龍骨、生牡蠣；陰虛甚者重用麥冬、沙參，加石斛、玉竹；陰虛夾瘀熱者加丹參、丹皮、生地、赤芍；,（四）心陽不振主癥心悸，動(dòng)則甚，形寒肢冷兼次癥胸悶氣短，面色晄白，自汗，畏寒喜暖，或伴心痛；舌象舌淡，苔白；脈象脈虛弱，或沉細(xì)無力；治法溫補(bǔ)心陽。方藥桂枝甘草龍骨牡蠣湯,加減法陽虛水停加葶藶子、五加皮、大腹皮、車前子、澤瀉、豬苓；陽損及陰加麥冬、玉竹、五味子；喘不得臥者，用人參針、參附針。心動(dòng)過緩者麻黃、附子、細(xì)辛、桂枝、補(bǔ)骨脂；亡陽危癥急投獨(dú)參湯、參附湯，送服黑錫丹；參附針、麗參針；,（五）水飲凌心主癥心悸眩暈，肢面浮腫，甚則咳喘不能平臥；兼次癥胸脘痞悶，納呆食少，渴不欲飲，惡心嘔吐，形寒肢冷；舌象舌質(zhì)淡胖，苔白滑；脈象弦滑，或沉細(xì)而滑；治法振奮心陽，化氣利水。方藥苓桂術(shù)甘湯,加減法納呆加谷芽、麥芽、神曲、山楂；惡心嘔吐另半夏、陳皮、生姜；水飲犯肺杏仁、前胡、桔梗、葶藶子、五加皮、防己；腎陽虛水腫甚真武湯；,（六）血瘀氣滯癥狀心悸、心胸憋悶，心痛時(shí)作兼次癥脅痛，善太息，面唇紫暗，爪甲表紫。舌象舌紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑。脈象澀，或結(jié)，或代。治法活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥桃仁紅花煎血府逐瘀湯丹參飲,（七）痰濁阻滯,主癥心悸氣短，胸悶脹滿。兼次癥食少腹脹，惡心嘔吐，或伴煩躁失眠，口苦口干，納呆，小便黃赤，大便秘結(jié)。舌象舌苔白膩或黃膩。脈象弦滑。,,治法理氣化痰，寧心安神。方藥導(dǎo)痰湯。加減痰火內(nèi)擾者，用黃連溫膽湯，痰火傷津者加麥冬、天冬、沙參、玉竹、石斛。煩躁不安，驚悸不寧生龍骨、生牡蠣、珍珠母、石決明。,（八）邪毒犯心主癥心悸，胸悶，氣短，左胸隱痛兼次癥發(fā)熱惡寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴。舌象舌紅少津，苔薄黃。脈象細(xì)數(shù)，或結(jié)代。治法清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。方藥銀翹散合生脈散加減。,加減法熱毒甚加大青葉、板藍(lán)根；夾瘀血丹皮、丹參、赤芍、紅花。夾濕熱加茵陳、苦參、藿香、佩蘭。氣滯者加綠萼梅、佛手、香櫞。邪毒已去，氣陰虛為主生脈散加味。,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,病情分類輕重心悸程度偶發(fā)，短暫頻發(fā),持續(xù),過疾,過遲,,脈參伍不調(diào),脈絕不至正虛無明顯臟腑臟腑、氣血損傷氣血損傷嚴(yán)重標(biāo)實(shí)邪實(shí)不甚邪實(shí)猖獗治療效果良好累治無效預(yù)后良好不良,,,,,,,,謝謝,,

簡介：痹證,廣州中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室,一、概述,（一）定義痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。,１、痹證的病名，最早見于內(nèi)經(jīng)素問．痹論“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣盛者為著痹也。”“飲食居住，為其病本?！保?、金匱要略稱本癥為“歷節(jié)”。“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”３、巢元方強(qiáng)調(diào)體虛感邪是引起痹證的主要因素。諸病源候論．風(fēng)濕痹候“由血?dú)馓摚瑒t受風(fēng)濕，而成此病。,（二）源流,,（三）范圍風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)。,二、病因病理,病因內(nèi)因正氣不足外因風(fēng)寒濕熱之邪侵襲病機(jī)經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢,風(fēng)寒濕,素體虛弱,乘虛入侵,肌肉關(guān)節(jié)筋脈,感受外邪,素體陽盛（或陰虛陽亢）,寒邪入里化熱,流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),經(jīng)絡(luò)阻滯,氣血運(yùn)行不暢,風(fēng)寒濕痹,風(fēng)濕熱痹,停痰關(guān)節(jié)腫脹畸形久病留瘀肝腎氣血虧虛心痹,痹證,,,,,,,,,三、診斷及辨證治療要點(diǎn),（一）診斷要點(diǎn)１、發(fā)病特點(diǎn)２、臨床表現(xiàn)、體征３、輔助檢查,（二）辨證要點(diǎn)１、辨虛實(shí)２、辨風(fēng)寒濕痹與風(fēng)濕熱痹,特征肢體關(guān)節(jié)疼痛紅腫灼熱疼劇烈，遇寒痛得冷稍舒，增，不發(fā)熱。發(fā)熱。,風(fēng)寒濕痹風(fēng)濕熱痹,舌質(zhì)淡紅，苔白質(zhì)紅，苔黃膩或白膩或黃燥,脈緩數(shù),發(fā)病緩急,白苔,黃苔,３、辨邪氣偏勝行痹－風(fēng)邪－疼痛游走不定痛痹－寒邪－痛有定處，疼痛劇烈著痹－濕邪－肌膚不仁，肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著。４、辨痰瘀,（三）類證鑒別,痿證痹證病機(jī)筋脈肌肉失養(yǎng)氣血運(yùn)行不暢,臨床手足軟弱無力四肢軀體關(guān)節(jié)表現(xiàn)患肢枯萎瘦削肌肉疼痛不痛痛,,痿證,（四）治療要點(diǎn),１、共同治法祛邪活絡(luò)，緩急止痛2、治療方法發(fā)作期祛邪為主（祛風(fēng)散寒除濕清熱）靜止期調(diào)營衛(wèi)，養(yǎng)氣血，補(bǔ)肝腎,四、辨證論治,（一）風(fēng)寒濕痹１、行痹主證游走性關(guān)節(jié)疼痛＋表證治法祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕方藥防風(fēng)湯加減,２、痛痹主證關(guān)節(jié)疼痛，遇寒痛增＋寒證治法溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕方藥烏頭湯加減,３、著痹主證關(guān)節(jié)重著酸痛＋濕阻證治法除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒方藥薏苡仁湯加減,（二）風(fēng)濕熱痹主證關(guān)節(jié)紅腫熱痛＋熱證治法清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕方藥白虎加桂枝湯或宣痹湯,（三）久痹１、尪痹（痰瘀阻絡(luò)）主證關(guān)節(jié)腫大、畸形，肌肉萎縮，舌暗有瘀點(diǎn)，脈沉澀。治法補(bǔ)腎散寒，活血通絡(luò)方藥補(bǔ)腎祛寒治尪湯續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、附子、熟地、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、桂枝、獨(dú)活、威靈仙、白芍桃仁、當(dāng)歸、烏蛇,２、氣血虧虛主證關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作＋氣血虧虛證治法補(bǔ)益氣血活絡(luò)，佐以舒筋方藥氣血并補(bǔ)榮筋湯（獨(dú)活寄生湯）,病案,成，男，２８歲。１年前曾患關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，并有發(fā)熱惡風(fēng)，口渴煩悶。醫(yī)生給用白虎加桂枝湯治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。一月前因水中作業(yè)，肢體關(guān)節(jié)又發(fā)生疼痛，重著，肌膚麻木，活動(dòng)不便，苔白膩，脈濡緩。,病案,診斷痹證辨證分型風(fēng)寒濕痹著痹治法除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒方藥薏苡仁湯加減,

簡介：鼓脹廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科,教學(xué)要求1、明確鼓脹的范圍，了解歷代沿革和研究進(jìn)展。2、熟悉鼓脹的病因病機(jī)及其轉(zhuǎn)歸。3、掌握鼓脹的臨床癥候特征、診斷和鑒別診斷。4、掌握鼓脹的證治方藥。5、熟悉鼓脹的調(diào)攝護(hù)理。,,一、概述1、定義含義?癥狀腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露?病機(jī)肝脾腎功能失常，氣、血、水互結(jié)腹中?病位腹部2、范圍肝硬化、腹腔內(nèi)腫瘤、晚期血吸蟲病和結(jié)核性腹膜炎等形成的腹水,腹脹大雙下肢浮腫,脈絡(luò)暴露腹部脹大,腹部脹大腹腔腫瘤,從腹腔切出的腫塊,3、源流?內(nèi)經(jīng)對(duì)鼓脹理法方藥的認(rèn)識(shí)?歷代醫(yī)家對(duì)鼓脹病機(jī)的觀點(diǎn)濕熱論火衰論水裹氣結(jié)血凝說,二、癥候特征腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露，有時(shí)可見雙下肢浮腫，頸、胸部出現(xiàn)血痣。,血痣,紅絲赤縷,三、病因病機(jī)情志肝氣滯血瘀飲食脾水濕（谷）不運(yùn)氣血水互結(jié)腹中內(nèi)傷腎氣化不利蟲毒損它病傷鼓脹,,,,,,,病機(jī)小結(jié)1、鼓脹病位腹部。2、相關(guān)臟腑肝、脾、腎。3、總病機(jī)肝脾腎功能失常，氣血水互結(jié)腹中。,四、診斷1、主癥腹部脹滿，逐漸加劇，重則脈絡(luò)暴露。2、體征腹脹大，面萎黃，黃疸，蜘蛛痣，肝掌。3、伴隨癥狀納呆，乏力，尿少，出血傾向。4、病史黃疸，脅痛，酒食不節(jié)，蟲毒感染，情志內(nèi)傷。5、輔查腹部B超，CT和血液有關(guān)檢查。,,五、鑒別診斷1、與水腫鑒別2、積證3、痞滿水腫鼓脹,,,,六、辯證要點(diǎn)1、辨緩急2、辨虛實(shí)3、辨邪實(shí)氣盛腹脹大，叩之如鼓。血瘀腹有積塊疼痛，面頸皮膚有赤絲血縷。水盛腹大如蛙，按之如囊裹水。,（二）治療原則實(shí)理氣，利水，化瘀。虛溫補(bǔ)脾腎，滋養(yǎng)肝腎。,三、分證論治1、氣滯濕阻癥狀腹部脹大，按之不堅(jiān)，脅下脹滿或痛，食少納呆，噯氣后稍減，或下肢微腫，苔白膩，脈弦細(xì)。鼓脹特點(diǎn)肝郁濕阻癥治法疏肝解郁，除濕散滿。方藥柴胡疏肝散合胃苓湯。,舌苔白膩,2、寒濕困脾癥狀腹大脹滿，按之如囊裹水，脘腹痞脹，得熱則舒，周身困重，怯寒肢腫，尿少便溏，苔白膩，脈弦遲。鼓脹特點(diǎn)寒濕內(nèi)蘊(yùn)癥治法溫陽散寒，化濕醒脾。方藥實(shí)脾飲。,舌苔白膩水滑,3、濕熱蘊(yùn)結(jié)癥狀腹大堅(jiān)滿，皮緊拒按，煩熱口苦，渴不欲飲，大便秘結(jié)或塘垢，小便赤澀，或有黃疸，舌紅，苔黃膩或灰黑而潤，脈弦數(shù)。鼓脹特點(diǎn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)癥治法清熱利濕，攻下逐水。方藥中滿分消丸合茵陳蒿湯、舟車丸。,舌紅苔黃膩,舌紅苔灰黑而潤,黃疸,4、肝脾血瘀癥狀腹大堅(jiān)硬，脈絡(luò)暴露，脅腹刺痛，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見赤絲血縷，唇紫褐，便黑，肌膚甲錯(cuò)，口干飲水不欲下咽，舌紫暗或邊有瘀斑，脈細(xì)澀。鼓脹特點(diǎn)瘀血內(nèi)阻癥治法活血化瘀，化氣利水。方藥調(diào)營飲。,舌紫暗,5、脾腎陽虛癥狀腹大脹滿，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸悶納呆，便溏，畏寒肢冷，浮腫，小便不利，舌淡胖，邊有齒印，苔厚膩，脈沉弱。鼓脹特點(diǎn)陽虛癥治法溫補(bǔ)脾腎，行氣利水。方藥附子理中丸合五苓散或濟(jì)生腎氣丸。,舌淡胖邊有齒印，苔厚膩水滑,6、肝腎陰虛癥狀腹大堅(jiān)滿，甚則脈絡(luò)暴露，消瘦，面色晦滯，小便短少，口燥咽干，心煩少寐，齒鼻衄血，舌紅絳少津，脈弦細(xì)數(shù)。鼓脹特點(diǎn)肝腎陰虛虛熱動(dòng)血癥治法滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。方藥六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯。,舌光紅少津,7、鼓脹出血癥狀輕則齒鼻出血，重則突然大量吐血或黑便，伴腹脹滿，胃脘不適，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。濕熱型鼓脹特點(diǎn)熱甚動(dòng)血癥治法清胃瀉火，化瘀止血。方藥瀉心湯合十灰散。,舌紅苔灰黑,8、鼓脹神昏癥狀神昏，高熱煩躁，怒目狂叫，口臭便秘，尿短赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。濕熱型鼓脹特點(diǎn)熱入心包癥。治法清心開竅。方藥安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹或用醒腦靜注射液滴注。,舌紅苔黃燥,七、轉(zhuǎn)歸神昏痙厥濕熱蘊(yùn)結(jié)肝腎陰虛虛出血實(shí)氣滯濕阻寒濕困脾脾腎陽虛夾雜肝脾血瘀,,,,,,,,,預(yù)后出血鼓脹神昏死亡痙厥黃疸臨床緩解,,,,病案分析黃某，男，45歲，患者腹脹反復(fù)作2年，近周來腹脹加重，腹大堅(jiān)滿，脈絡(luò)怒張，脅腹剌痛，面色黯滯，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便稀爛，每日二至三次，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。請(qǐng)回答1、診斷2、診斷依據(jù)3、中醫(yī)證型4、治法5、方藥,

簡介：上海醫(yī)藥高等專科學(xué)校,母嬰護(hù)理課程,戴鴻英,上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理系,妊娠合并癥護(hù)理,（妊高征）,PREGNANCYINDUCEDHYPERTENSIONSYNDROME,妊娠高血壓綜合征,妊娠高血壓綜合征（妊高征）,發(fā)生于妊娠20周以后，以高血壓、蛋白尿、水腫為特征的妊娠期特有的并發(fā)癥。,PREGNANCYINDUCEDHYPERTENSIONSYNDROME,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至母兒死亡。,致病因素有多種病因,子宮胎盤缺血學(xué)說,病理生理變化,基本的病變?nèi)硇?dòng)脈痙攣。,由此造成高血壓、蛋白尿、水腫。甚至出現(xiàn)抽搐迷。,,妊高征的病理生理變化,胎盤,全身小動(dòng)脈痙攣,護(hù)理評(píng)估,血壓的測(cè)定,身心狀況,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,蛋白尿測(cè)定,蛋白尿（）定量測(cè)定05G/24H,蛋白尿（）定量測(cè)定5G/24H,蛋白尿可無或僅微量。,定性、定量測(cè)定。,輕度妊高征,中度妊高征,重度妊高征,自覺癥狀頭痛、目眩、惡心等。,護(hù)理評(píng)估,子癇,出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至母兒死亡。,,,,,,臨床分類,輕度妊高征,重度妊高征,中度妊高征,先兆子癇,子癇,血壓升高187/12KPA140/90MMHG,或較基礎(chǔ)血壓升高4/2KPA30/15MMHG蛋白尿可無或僅微量。水腫隱性水腫,每周體重增加超過05KG,顯性水腫，（）,血壓187/12KPA140/90MMHG,但05G/24H水腫顯性水腫（）,血壓213/146KPA160/110MMHG蛋白尿（）定量測(cè)定5G/24H水腫顯性水腫（）,高血壓、水腫、蛋白尿，主訴癥狀頭痛、目眩、惡心等。,在先兆子癇的基礎(chǔ)上，病情發(fā)展至抽搐、昏迷。,臨床表現(xiàn),輔助檢查,1、蛋白尿定性、定量測(cè)定。,3、血液檢查測(cè)紅細(xì)胞壓積以了解血容量。,4、作胎盤功能檢查測(cè)E3及胎兒成熟度檢查NSTOCT,護(hù)理診斷/護(hù)理問題,1、焦慮,護(hù)理措施,提供心理支持,2、組織灌流量異常,解除痙攣,臥床休息,飲食護(hù)理,,,,,3、潛在臟器損害,嚴(yán)密觀察,提供心理支持,主要的恐懼病情發(fā)展主要的憂慮高血壓影響胎兒的營養(yǎng)。,護(hù)理措施,,處理原則中、重癥者,解痙首選硫酸鎂。（是解痙的主藥）,鎮(zhèn)靜地西潘、冬眠合劑。,用于硫酸鎂有禁忌癥者，分娩時(shí)慎用。因?qū)μ河幸种谱饔谩?降壓肼苯達(dá)肼（僅用于血壓過高時(shí)）,利尿僅用于有全身性水腫、肺水腫、腦水腫。,擴(kuò)容出現(xiàn)血液濃縮時(shí)使用,常規(guī)的左側(cè)臥位,原則解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠,治療護(hù)理,硫酸鎂用藥,用藥護(hù)理,硫酸鎂給藥途徑比較,肌肉注射,靜脈給藥,作用時(shí)間,維持時(shí)間,2小時(shí)血濃度達(dá)高峰,濃度下降緩慢46小時(shí),血濃度迅速達(dá)到有效水平,濃度下降快2小時(shí),,,,用藥護(hù)理,應(yīng)用硫酸鎂的監(jiān)護(hù)指標(biāo),1、膝反射必須存在，2、呼吸每分鐘不少于16次，3、尿量每小時(shí)不少于25ML。24小時(shí)不少于600ML。,注意事項(xiàng)備好10的葡萄糖酸鈣注射液，以解毒之用,原理由于鈣離子可與鎂離子爭奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合。,用藥護(hù)理,,1、臥床休息左側(cè)臥位、環(huán)境應(yīng)安靜、光線較暗、避聲。,優(yōu)勢(shì)可以增加子宮胎盤的血液循環(huán)。改善腎血流量，對(duì)降低血壓，促進(jìn)排尿具有良好的作用。減輕右旋子宮對(duì)腹主動(dòng)脈的壓迫，減少產(chǎn)科位置性休克。解除下腔靜脈的受壓，增加回心血量。,組織灌注量異常的護(hù)理,3、間斷吸氧,4、密切觀察血壓,子癇患者護(hù)理,以控制抽搐、防止受傷、減少刺激、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、適時(shí)終止妊娠。,保持患者呼吸道通暢。取頭低側(cè)臥位。,專人護(hù)理，注意安全。,隨時(shí)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥。,隨時(shí)監(jiān)測(cè)胎心音與臨產(chǎn)。,護(hù)理,,處理原則,嚴(yán)密觀察詳細(xì)紀(jì)錄,做好基礎(chǔ)護(hù)理,適時(shí)終止妊娠,第一產(chǎn)程注意主訴癥狀，酌情給予鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程縮短產(chǎn)程，避免用力。第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血，胎肩娩出立即靜脈滴注縮宮素，并幫助胎盤娩出。,方式,引產(chǎn),剖宮產(chǎn),,,分娩護(hù)理,導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因,（子宮收縮乏力）,心臟病,妊娠,合,并,妊娠合并心臟病,妊娠期對(duì)心臟的影響,①孕婦總循環(huán)血量逐漸增加，在孕32～34周達(dá)最高峰，生理性貧血,②心排出量增加,③心率加快，以每分鐘增加10次,④橫隔抬高，心臟移位大血管扭曲,分娩期對(duì)心臟的影響,分娩期對(duì)心臟的影響,分娩期對(duì)心臟的影響,血流動(dòng)力學(xué)劇變腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液→內(nèi)臟，→血流動(dòng)力學(xué)急劇變化→心臟病孕婦極易心衰。,●組織內(nèi)潴留的液體也開始回流血循環(huán)。,●由于子宮縮復(fù)，多量的血液進(jìn)入體循環(huán)。,產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響,循環(huán)血量再度增加。,產(chǎn)后24～48H內(nèi)，持續(xù)到產(chǎn)后2周。,產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期,仍應(yīng)警惕心衰的發(fā)生。,最危險(xiǎn)的時(shí)期最易發(fā)生心力衰竭,妊娠、分娩及產(chǎn)褥對(duì)心臟的影響，,心臟病對(duì)妊娠的影響,心臟病對(duì)胎兒的影響,妊娠后心功能惡化者,圍生兒死亡率是正常妊娠的23倍。,護(hù)理評(píng)估,１、評(píng)估孕婦的心臟功能,２、評(píng)估有無早期心衰的癥狀與體征,３、評(píng)估胎兒宮內(nèi)健康情況,４、評(píng)估心理社會(huì)狀況,降低心臟負(fù)荷，防止心衰的發(fā)生,妊娠期,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心臟功能及胎兒情況。能及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象。,護(hù)理措施,護(hù)理措施,降低心臟負(fù)荷，防止心衰的發(fā)生,妊娠期,睡眠時(shí)間10小時(shí),采取左側(cè)臥位或半臥位,環(huán)境安靜空氣新鮮,避免過勞情緒激動(dòng),,合理的營養(yǎng),預(yù)防便秘,注意鐵和鈣的補(bǔ)充。要防止體重增加過快。,護(hù)理措施,妊娠期,飲食,（嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦的心肺情況、體重和血壓的變化。）,感染是誘發(fā)心力衰竭的重要因素,妊娠高血壓綜合癥,上呼吸道的感染,加強(qiáng)孕婦心臟的監(jiān)護(hù),指導(dǎo)掌握自我監(jiān)護(hù)技巧,護(hù)理措施,妊娠期,護(hù)理措施,妊娠期,處于恐懼狀態(tài)精神緊張,心臟病孕婦的精神狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān),避免不良的精神刺激,消除顧慮，減輕恐懼感或焦慮程度。,精神上給予支持，增加孕婦的安全感。,護(hù)理措施,分娩期,第一產(chǎn)程,提供心理支持,取半臥位或左側(cè)半臥位,持續(xù)氧氣吸入,心衰先兆癥狀,嚴(yán)密觀察,預(yù)防感染,專人陪伴護(hù)理,減輕心臟負(fù)擔(dān),應(yīng)用抗生素,第二產(chǎn)程,護(hù)理措施,分娩期,嚴(yán)密觀察,縮短第二產(chǎn)程,陪伴孕婦,宮縮時(shí)做好指導(dǎo)護(hù)理,避免回心血量急劇減少,護(hù)理措施,分娩期,第三產(chǎn)程,避免回心血量急劇增加,若發(fā)生產(chǎn)后出血,可輸血、輸液，并嚴(yán)格控制輸液輸血的速度。,產(chǎn)褥期,保證產(chǎn)婦休息促進(jìn)康復(fù),24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息（產(chǎn)房內(nèi)觀察）持續(xù)至產(chǎn)后3天，2周內(nèi)繼續(xù)臥床休息。,護(hù)理措施,避免一切引起情緒波動(dòng)的刺激，,飲食宜清淡，防止便秘。,嚴(yán)密觀察預(yù)防感染,觀察子宮收縮，陰道出血量。,觀察心衰的先兆癥狀,做好會(huì)陰護(hù)理,防止呼吸道感染。,產(chǎn)褥期,護(hù)理措施,鼓勵(lì)并指導(dǎo)正確執(zhí)行母乳喂養(yǎng)過程,評(píng)估孕婦的心臟功能,心臟功能分四級(jí),Ⅰ一般體力活動(dòng)不受限制,Ⅱ一般體力活動(dòng)略受限制,Ⅲ一般體力活動(dòng)顯著受限制,Ⅳ不能作任何輕微活動(dòng),,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下允許妊娠,,不易妊娠,心臟病患者耐受能力的判斷,◆凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。◆妊娠超過12周時(shí)，終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩。因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)使之度過妊娠和分娩,,心力衰竭的臨床表現(xiàn),早期心力衰竭,１、輕微活動(dòng)后即有胸悶、氣急、心悸。,２、休息時(shí)心率超過110次／分，呼吸超過20次／分,３、夜間常應(yīng)胸悶而需起坐，或需開窗呼吸新鮮空氣。,４、肺部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失。,評(píng)估有無早期心衰的癥狀與體征,典型心力衰竭的臨床表現(xiàn),評(píng)估有無早期心衰的癥狀與體征,,評(píng)估胎兒宮內(nèi)健康情況,胎兒胎盤功能監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)觀察,,病毒性肝炎,妊娠合并癥,,病毒性肝炎病原,甲型肝炎病毒（HAV）,戊型肝炎病毒（HEV）,丙型肝炎病毒（HCV）,丁型肝炎病毒（HDV）,乙型肝炎病毒（HBV）,肝炎,以乙型肝炎病毒常見,對(duì)母體的影響,對(duì)胎兒的影響,母嬰傳播,,病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響,肝炎,?易并發(fā)妊娠期高血壓疾病,妊娠合并癥發(fā)生率高,?早孕反應(yīng)加重,?凝血因子合成↓→產(chǎn)后出血。,重者可并發(fā)DIC。,?消化道出血、感染→肝性腦病、肝腎綜合征→孕產(chǎn)婦死亡。,重癥肝炎發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率高,?肝功能衰竭→凝血功能障礙→產(chǎn)后大出血,?易發(fā)生為重癥肝炎,胎兒畸形發(fā)生率高。（唐氏綜合征）,,肝炎,甲型肝炎戊型肝炎,以腸道為主（糞口）,主要途徑,,肝炎,乙型肝炎丁型肝炎,潛伏期30180天,主要途徑,,肝炎,丙型肝炎,母嬰之間直接傳播,潛伏期30180天,可發(fā)展為肝硬化和肝癌,主要途徑,妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響,?新陳代謝率↑,?早孕反應(yīng)肝臟抗病能力↓。,?胎兒代謝產(chǎn)物,?分娩體力消耗,?產(chǎn)后出血,妊娠的生理變化,?手術(shù)和麻醉,?妊娠合并高血壓綜合癥，全身小動(dòng)脈痙攣，肝臟可出現(xiàn)缺血性損害。,?雌激素↑孕期產(chǎn)生大量內(nèi)源性雌激素均在肝內(nèi)滅活，肝臟的負(fù)擔(dān)加重。,妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響,與患者密切接觸史、半年內(nèi)輸血或注射血制品史。,健康史,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理措施,妊娠期,①加強(qiáng)衛(wèi)生宣教,②加強(qiáng)圍生期保健，重視孕期監(jiān)護(hù)。,講解肝炎與母嬰的相互影響及利害關(guān)系，應(yīng)注意個(gè)人用具的隔離，加強(qiáng)心理護(hù)理。,注意飲食衛(wèi)生，防止病從口入,③加強(qiáng)保肝,④創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，,飲食應(yīng)低脂、少量多餐，富于鐵質(zhì)、鈣質(zhì)。,促進(jìn)睡眠、休息。避免勞累加重肝臟負(fù)擔(dān)。急性期應(yīng)臥床。,護(hù)理措施,妊娠期,應(yīng)給予多種維生素如C、B族、K。,分娩期,①密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展,②測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原量、血小板計(jì)數(shù)，以了解凝血功能狀態(tài)。,護(hù)理措施,注意產(chǎn)婦的休息和飲食，以保護(hù)產(chǎn)力，防止滯產(chǎn)。,并備好新鮮血液以備急需防止凝血功能障礙。,③縮短第二產(chǎn)程,胎兒娩出后立即靜脈注射縮宮素，有裂傷應(yīng)及時(shí)完善止血后縫合，仔細(xì)檢查胎盤的完整性。,④預(yù)防產(chǎn)后出血及感染,分娩期,護(hù)理措施,協(xié)助手術(shù)助產(chǎn)，減少孕婦的體力消耗。,產(chǎn)褥期,①繼續(xù)保肝護(hù)肝,②嚴(yán)密觀察,護(hù)理措施,保證產(chǎn)婦休息，注意營養(yǎng)，回奶不宜用雌激素，可繼續(xù)用維生素K治療。,觀察子宮收縮，陰道出血情況、血壓、尿量。,產(chǎn)褥期,護(hù)理措施,③加強(qiáng)宣教與指導(dǎo),④新生兒預(yù)防接種,新生兒不宜母乳喂養(yǎng)。新生兒應(yīng)隔離4周，指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇相應(yīng)的避孕措施。,乙肝免疫球蛋白1ML,乙肝疫苗,被動(dòng)免疫,主動(dòng)免疫,新生兒出生后立即肌注,糖尿病,妊娠合并糖尿病,是指在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠者，或妊娠前為隱性糖尿病。,是指妊娠后發(fā)展為糖尿病者。,妊娠期糖尿病,妊娠期,原因,2、胎兒攝取葡萄糖增加,3、孕婦排糖量增加,妊娠對(duì)糖尿病的影響,1、早孕反應(yīng),妊娠期,妊娠對(duì)糖尿病的影響,妊娠期,?抗胰島素樣物質(zhì)增加,?為維持平衡,妊娠對(duì)糖尿病的影響,妊娠對(duì)糖尿病的影響,分娩期,子宮的收縮消耗大量糖原,產(chǎn)褥期,胎盤排出，激素水平的下降。,機(jī)體對(duì)胰島素的需要量減少,易發(fā)生低血糖癥,并發(fā)癥,對(duì)孕婦的影響,糖尿病對(duì)妊娠的影響,糖尿病對(duì)妊娠的影響,呼吸困難綜合癥、易有低血糖、高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥。,對(duì)胎兒的影響,巨大兒、胎兒生長受限、早產(chǎn)、畸形率、圍產(chǎn)兒死亡率高明顯增加。,對(duì)新生兒的影響,處理原則,加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù),護(hù)理評(píng)估,健康史,注意家族史、,護(hù)理措施,妊娠期,加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,飲食控制是糖尿病治療及護(hù)理的關(guān)鍵,胰島素應(yīng)用護(hù)理,孕婦的自我監(jiān)護(hù),定期B超檢查,分娩期,嚴(yán)密觀察孕婦的生命體征,給予抗生素預(yù)防感染,護(hù)理措施,鼓勵(lì)進(jìn)食，保證熱量供應(yīng)。,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,高度警惕孕婦血糖的波動(dòng)情況,嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展,監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，預(yù)防低血糖,新生兒護(hù)理,無論體重大小均按早產(chǎn)兒處理,注意保溫、吸氧、提早喂糖水、早開奶,防止低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥,分娩后由于胎盤排出，抗胰島素的激素迅速下降。,產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)胰島素的用量應(yīng)減至原用量的一半,護(hù)理措施,產(chǎn)褥期,及時(shí)調(diào)整胰島素的用量,預(yù)防感染,鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的方法。,康復(fù)指導(dǎo),幫助其制定自我護(hù)理計(jì)劃,,糖代謝異常孕婦的管理,目標(biāo),護(hù)理措施,,口服藥物均能通過胎盤干擾胎兒代謝,有導(dǎo)致胎兒死亡或畸形的危險(xiǎn),護(hù)理措施,應(yīng)注意觀察低血糖或酮癥酸中毒的產(chǎn)生,,加強(qiáng)孕婦的自我監(jiān)護(hù),定期B超檢查,需要時(shí)再查NST、OCT、CST,監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度,,護(hù)理措施,,孕婦自測(cè)胎動(dòng),,,控制血糖的同時(shí)，盡量推遲終止妊娠的時(shí)機(jī),終止妊娠前,抽取羊水，了解胎肺成熟。,胎肺成熟后應(yīng)立即終止妊娠,終止妊娠的時(shí)間,護(hù)理措施,返回,