簡(jiǎn)介：神經(jīng)外科常見影像檢查﹠腫瘤影像簡(jiǎn)介02,,間變星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHOIII）MRS膽堿峰/N乙酰谷氨酸峰↑,間變星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHOIII）09217MRS膽堿峰NAA峰,,,,,FROZENSECTIONIIGLIOMA,多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOIV級(jí)）,預(yù)后最差，術(shù)后需放化療，術(shù)后平均生存期半年CT特征混雜密度MR特征混雜信號(hào)（高中低信號(hào)均有）明顯強(qiáng)化大片瘤周水腫,膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOIV級(jí)）,膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOIV級(jí)）CC,膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOIV級(jí)）,膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOIV級(jí)）C,腦膜瘤,腦實(shí)質(zhì)外腫瘤，絕大多數(shù)良性，全切后很少復(fù)發(fā)起源于腦膜組織，因此多位于腦凸面，大腦鐮旁或顱底以及側(cè)腦室等CT特點(diǎn)均勻密度MRI特點(diǎn)均勻強(qiáng)化腫瘤，“腦膜尾征”（一定的特征性）,腦膜瘤1額部凸面,腦膜瘤1額部凸面矢狀竇旁CC,腦膜瘤1額部凸面矢狀竇旁“腦膜尾征”,,,腦膜瘤1額部凸面矢狀竇旁MRV,,,腦膜瘤2額部凸面CC,腦膜瘤2額部凸面CC,腦膜瘤3前顱底嗅溝,腦膜瘤3前顱底嗅溝,腦膜瘤3前顱底嗅溝,特殊區(qū)域,鞍區(qū)垂體瘤，顱咽管瘤CPA區(qū)聽神經(jīng)瘤，腦膜瘤，膽脂瘤四腦室髓母細(xì)胞瘤，室管膜瘤，血管母細(xì)胞瘤松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤，松果體母細(xì)胞瘤側(cè)腦室三角區(qū)腦膜瘤，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，室管膜瘤,鞍區(qū),鞍區(qū)蝶鞍及其周圍，鞍內(nèi)垂體，鞍上視神經(jīng)，視交叉，垂體柄下丘腦三腦室底，左右海綿竇，頸動(dòng)脈主要腫瘤垂體瘤，顱咽管瘤主要表現(xiàn)內(nèi)分泌學(xué)垂體前葉性腺軸泌乳素PRL，雌激素E，孕激素P甲狀腺軸T3,T4,TSH腎上腺軸促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH生長激素GH巨人癥或肢端肥大癥糖尿病垂體后葉（下丘腦垂體柄）抗利尿激素ADH尿崩視神經(jīng)視交叉視力視野（雙顳側(cè)偏盲）三腦室腦積水,鞍區(qū)最主要兩種腫瘤鑒別,,垂體瘤分類,以大小微腺瘤〈1CM大腺瘤1～3CM巨大腺瘤〉3CM以分泌激素激素分泌型PRL，GH，ACTHTSH,LH,FSH，混合型無功能型侵犯周圍結(jié)構(gòu)侵襲性如包繞頸內(nèi)動(dòng)脈非侵襲性,垂體微腺瘤（內(nèi)分泌癥狀為主，視交叉未受壓，視力視野不受影響）,,,,垂體柄移位,,頸內(nèi)動(dòng)脈,,視交叉,垂體微腺瘤（內(nèi)分泌癥狀為主，視交叉未受壓，視力視野不受影響）,,,垂體大腺瘤視交叉剛受壓，視力視野開始受影響CC,垂體大腺瘤視交叉剛受壓，視力視野開始受影響CC,視交叉,,鞍區(qū)冠狀位意義（了解鞍底骨質(zhì)以及指導(dǎo)手術(shù)中辨認(rèn)鞍底）,,,,,,鞍底骨質(zhì)變薄,蝶竇內(nèi)分隔,腫瘤,垂體巨大腺瘤視交叉明顯受壓，視力視野明顯受損CC,,,視交叉受壓明顯上抬,垂體巨大腺瘤視交叉明顯受壓，視力視野明顯受損CC,巨大侵襲性垂體腺瘤CC,,,,,腫瘤越過頸內(nèi)動(dòng)脈向鞍旁生長，經(jīng)鼻蝶手術(shù)只能切除小部分，必須開顱手術(shù)而且無法全切除,巨大侵襲性垂體腺瘤CC,顱咽管瘤,頭痛明顯CT見鈣化尿崩多見青少年多見,顱咽管瘤CT鈣化,顱咽管瘤CC,,,實(shí)性部分,囊性部分，囊液含膽固醇結(jié)晶,垂體,,腫瘤向上生長堵塞三腦室和室間孔引起腦積水,,顱咽管瘤CC,,腫瘤向上生長堵塞三腦室室間孔引起腦積水,CPA區(qū),CPACEREBELLOPOTINEANGLE小腦腦橋三角區(qū)（橋小腦角區(qū)）主要腫瘤聽神經(jīng)瘤，腦膜瘤，膽脂瘤主要表現(xiàn)腦神經(jīng)受壓或刺激5三叉面部疼痛或感覺麻木6外展復(fù)視7面周圍性面癱8聽耳鳴聽力減退或喪失9舌咽10迷走飲水嗆咳小腦共濟(jì)失調(diào)（指鼻試驗(yàn)，平衡功能）腦積水顱高壓三主征腦橋偏癱,CPA腫瘤鑒別點(diǎn),CPA聽神經(jīng)瘤,CPA聽神經(jīng)瘤右側(cè)內(nèi)聽道擴(kuò)大,正常內(nèi)聽道口35MM,CPA腦膜瘤,,,CPA腦膜瘤,CPA腦膜瘤內(nèi)聽道正常,,,CPA膽脂瘤（皮樣囊腫）,CPA膽脂瘤（皮樣囊腫）CC,CPA膽脂瘤（皮樣囊腫）內(nèi)聽道正常,四腦室腫瘤,主要種類髓母細(xì)胞瘤，室管膜瘤，脈絡(luò)膜乳頭狀瘤主要表現(xiàn)四腦室出口阻塞腦積水顱高壓小腦受壓共濟(jì)失調(diào)腦干受壓肢體乏力，延髓催吐中樞受刺激頑固性或間歇性嘔吐,,,四腦室主要腫瘤鑒別,四腦室髓母細(xì)胞瘤WHOIV,四腦室髓母細(xì)胞瘤WHOIVCC,四腦室髓母細(xì)胞瘤WHOIVCC,
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簡(jiǎn)介：神經(jīng)外科學(xué),瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科二OO6年,HTTP//HEEFNEUROSURGERYATCHINACOM,顱腦外傷,1頭皮損傷2顱骨骨折3閉合性腦損傷4開放性顱腦損傷,1頭皮損傷,1頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,,頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,皮下血腫,,頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,頭皮血腫皮下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫,1頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,骨膜下血腫,2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,2顱骨骨折,1顱骨頂蓋骨骨折2顱底骨折,1顱骨頂蓋骨骨折,1、線狀骨折－－骨折線經(jīng)過腦膜中動(dòng)脈注意繼發(fā)性顱內(nèi)血腫2、凹陷性骨折－骨折1ＣＭ有手術(shù)指征3、粉碎性骨折－局部腦膜及腦組織損傷,線狀骨折,1顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折,1顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折,,凹陷性骨折,骨折1ＣＭ有手術(shù)指征,1顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折,粉碎性骨折,局部腦膜及腦組織損傷,手術(shù)指征,2顱底骨折,部位瘀血ＣＳＦ漏顱Ｎ損傷顱前凹眶周廣泛瘀血鼻漏嗅，視N呈熊貓眼球結(jié)膜下出血顱中凹耳后及咽喉壁耳漏面，聽N顱后凹枕下及乳突部少見少見,,,,顱前凹顱底骨折眶周廣泛瘀血,顱中凹顱底骨折耳后瘀血,顱底骨折診斷依據(jù)根據(jù)臨床,診斷,處理1禁止外耳道沖洗2平臥休息3抗菌素及止血?jiǎng)?3閉合性腦損傷,受傷機(jī)制1、直接損傷2、間接損傷,加速性損傷減速性損傷對(duì)沖性損傷擠壓傷,傳遞性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對(duì)沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,加速性損傷,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對(duì)沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,減速性損傷,腦對(duì)沖傷機(jī)理,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對(duì)沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對(duì)沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,擠壓傷,2、間接損傷傳遞性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷,揮鞭樣損傷機(jī)理,2、間接損傷傳遞性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷,1腦震蕩,1、短暫昏迷史＜30分鐘影響醒覺中樞，上行激動(dòng)系統(tǒng)2、近事遺忘逆行性遺忘3、頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐4、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常處理1、平臥休息2、對(duì)癥處理,2腦挫裂傷,1、意識(shí)障礙較嚴(yán)重，昏迷的時(shí)間較長，30分鐘部分靜脈出血2、意識(shí)恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重3、并發(fā)腦水腫及血腫腦疝4、主要生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常發(fā)現(xiàn)處理注意顱內(nèi)繼發(fā)性血腫,3顱內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫,腦震蕩或顳部線形骨折昏迷－清醒〔意識(shí)好轉(zhuǎn)〕－再昏迷〔中間清醒期〕頭部外傷隨著血腫增大－－出現(xiàn)腦疝出血來源腦膜中動(dòng)脈靜脈竇板障靜脈,,急性硬膜外血腫,出血來源1腦膜中動(dòng)脈2靜脈竇3板障靜脈,腦膜中動(dòng)脈,,板障靜脈,2、硬膜下血腫,急性頭部外傷后05CM3顱內(nèi)血腫形成幕上20ML,幕下10ML,4開放性顱腦損傷,1病因分類非火器傷和平時(shí)期銳器傷，落物擊傷火器傷戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期10－20％。占全身第二位盲管傷貫通傷切線傷,2臨床表現(xiàn),1、局部損傷情況，腦組織膨出傷口外，CSF外漏2、顱內(nèi)壓增高，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫3、異物,3處理,1根據(jù)傷口情況，壓迫止血，擴(kuò)創(chuàng)取異物〔72小時(shí)〕2有腦疝時(shí)開顱手術(shù),
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簡(jiǎn)介：脊柱神經(jīng)外科常見疾病診治,樂山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科羅成軍,脊柱神經(jīng)外科定義,脊柱神經(jīng)外科的定義來源于美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)神經(jīng)外科的定義診斷及治療中樞、周圍及自主神經(jīng)系統(tǒng)及其支撐結(jié)構(gòu)的醫(yī)學(xué)。中國神經(jīng)外科學(xué)會(huì)也明確指出，脊柱脊髓疾病的診斷與治療屬于神經(jīng)外科職業(yè)范疇。這為神經(jīng)外科醫(yī)生開展脊柱手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。,歷史,一直以來，關(guān)于脊柱脊髓疾病，在很多人的概念中，硬脊膜外的病變屬于骨科治療范疇，硬脊膜內(nèi)的病變歸屬神經(jīng)外科。其實(shí)脊柱神經(jīng)外科屬于典型的交叉學(xué)科，既包含脊柱骨性結(jié)構(gòu)、也包含脊髓中樞神經(jīng)和脊神經(jīng)結(jié)構(gòu)。,脊柱神經(jīng)外科在歐美現(xiàn)狀,在歐美國家，脊柱疾病多歸屬神經(jīng)外科，神經(jīng)外科醫(yī)生致力于脊柱神經(jīng)外科這一領(lǐng)域，脊柱脊髓疾病的手術(shù)量在許多大的神經(jīng)外科中心，占手術(shù)總量的4060以上。,脊柱神經(jīng)外科在我國的歷史,由于神經(jīng)外科在我國起步較晚，過去脊柱神經(jīng)外科疾病的治療基本上都是由骨科醫(yī)生承擔(dān)，雖然建國之初就有神經(jīng)外科前輩開始了脊柱手術(shù)，但其中所占的比例很少，并且手術(shù)主要集中在椎管內(nèi)腫瘤的切除。對(duì)脊柱的穩(wěn)定性重要性認(rèn)識(shí)不足，基本未行固定。,脊柱神經(jīng)外科在我國的現(xiàn)狀,國內(nèi)最早開展脊柱神經(jīng)外科亞?？频氖切溽t(yī)院的菅鳳增教授。目前原來越多的神經(jīng)外科中心開展脊柱神經(jīng)外科的工作，但比起整個(gè)脊柱外科的工作占比還比較小。,脊柱神經(jīng)外科治療范圍,主要包括1脊柱退行性疾病，如頸椎病、腰椎間盤突出，椎管狹窄，椎體滑脫等，這些最為常見疾病占各種脊柱手術(shù)的80以上。2脊柱、脊髓外傷3椎管腫瘤，椎間孔腫瘤，椎體腫瘤4脊柱畸形5CHIARI畸形，寰樞關(guān)節(jié)脫位，脊髓空洞癥,脊柱退變,脊柱退行性疾病包括頸椎間盤突出癥、頸椎病、頸椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等。,頸4/5椎間盤突出,,顱底凹陷，椎管狹窄,腰3/4,4/5椎間盤突出,脊柱創(chuàng)傷,脊柱創(chuàng)傷指下列解剖結(jié)構(gòu)的任何一部分或全部結(jié)構(gòu)的損傷骨結(jié)構(gòu)，軟組織，神經(jīng)結(jié)構(gòu)。脊柱的力學(xué)不穩(wěn)定，以及神經(jīng)結(jié)構(gòu)的急性或潛在損傷。,脊柱創(chuàng)傷硬脊膜外血腫,脊柱創(chuàng)傷頸2齒狀突骨折,頸6椎骨折伴滑脫,頸6椎骨折伴滑脫,頸6椎骨折伴滑脫,頸6椎骨折伴滑脫,腫瘤,指發(fā)生于脊柱的骨骼及附屬組織的原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腫瘤及一些瘤樣病變,頸椎椎管內(nèi)腫瘤,胸段椎管內(nèi)占位,病例1,患者王XX，男，54歲，以“貨車上跌落致頭痛、雙下肢乏力7小時(shí)。”為主訴入院。查體T370℃；P115次/分；R22次/分；BP132/72MMHG，神志嗜睡，CGS14（3,4,5），雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3MM，對(duì)光反射靈敏，初測(cè)視力、視野正常，眼球活動(dòng)正常，兩肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，上腹部無壓痛、反跳痛，肋緣以下痛覺消失，肝脾肋下為觸及。頸抵抗，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，顱神經(jīng)正常，雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢腱反射減弱，四肢肌張力正常，腦膜刺激征陽性，雙側(cè)病理征陰性。小腦征檢查不能配合。,術(shù)前X片,,術(shù)前CT,CT重建,診斷處置,診斷胸8椎體爆裂性骨折，胸79右側(cè)橫突，胸8左側(cè)橫突骨折，胸髓損傷，截癱，顱腦復(fù)合傷處置入院后先行右側(cè)急性硬膜下血腫清除術(shù)，術(shù)后一天病情相對(duì)平穩(wěn)后行全麻下行胸椎后路胸8爆裂骨折切開復(fù)位椎管減壓脊髓探查減壓椎管內(nèi)碎骨片取除植骨內(nèi)固定術(shù),術(shù)后復(fù)查X片,CT,CT,病例2,患者廖XX，女，48歲，以“四肢麻木1月余”入院。入院查體T366℃；P70次/分；R19次/分；BP126/82MMHG。神清，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3MM，對(duì)光反射靈敏，頸軟，無抵抗，會(huì)陰區(qū)感覺尚可，肛門反射存在，脊柱生理彎曲存在，無病理性畸形，活動(dòng)度正常，棘突無明顯壓痛點(diǎn)，自胸8節(jié)段以下感覺減退。四肢未見畸形，雙上肢手指感覺少減退，肌力對(duì)稱約V級(jí)；自劍突以下深淺感覺減退，雙下肢肌張力增高，肌力約IV級(jí)，雙下肢無明顯水腫。生理反射基本可引出，病理反射未引出。,術(shù)前MRI,術(shù)前CT,術(shù)前CT三維,診斷處置,診斷胸712黃韌帶骨化癥，椎管狹窄，腰椎間盤突出全麻下經(jīng)胸椎后路胸712鈣化黃韌帶切除椎管減壓植骨內(nèi)固定術(shù),術(shù)后復(fù)查MRI,術(shù)后X片,術(shù)后CT,病例3,患者徐XX，女，57歲，以“右側(cè)腹股溝區(qū)疼痛1年”入院于201768急診入院。入院查體神清，步入病房，GCS評(píng)分15分（4,5,6），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3MM，對(duì)光反射靈敏，頸軟，無抵抗，脊柱生理彎曲存在，無病理性畸形，活動(dòng)度正常。四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無明顯水腫。四肢肌力、肌張力正常，四肢皮膚感覺正常，雙下肢直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，生理反射存在，病理反射未引出。,術(shù)前X片,術(shù)前CT,術(shù)前CT三維,術(shù)前CT三維,術(shù)前MRI,術(shù)前MRI,術(shù)前MRI,診斷處置,診斷1L12右側(cè)椎間孔占位神經(jīng)鞘瘤2腰椎退行性變3胸12椎體1度前滑處置胸腰椎后路腰12椎管內(nèi)外占位切除胸12前滑復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù),術(shù)后X片,術(shù)后CT,謝謝聆聽,
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簡(jiǎn)介：周圍神經(jīng)損傷,北華大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科李凡,一周圍神經(jīng)的顯微結(jié)構(gòu)二神經(jīng)損傷的病理變化三神經(jīng)損傷的分類四神經(jīng)損傷的處理原則五神經(jīng)損傷的診斷六神經(jīng)損傷修復(fù)方法七神經(jīng)移植材料來源八影響神經(jīng)恢復(fù)的因素九臨床常見的神經(jīng)損傷,一周圍神經(jīng)的顯微結(jié)構(gòu),（一）神經(jīng)元,組成神經(jīng)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)和功能單位，它具有感受刺激（后根）傳導(dǎo)興奮作用（前根）,周圍神經(jīng)傳導(dǎo)示意圖,（二）神經(jīng)干由,神經(jīng)纖維支持組織三部分組成營養(yǎng)血管,,（1）神經(jīng)纖維,軸索髓鞘神經(jīng)內(nèi)膜,（2）支持組織,外膜束膜內(nèi)膜內(nèi)叢結(jié)構(gòu),,起支持作用,神經(jīng)束反復(fù)分支組合的錯(cuò)綜復(fù)雜的情況,（3）營養(yǎng)血管,二神經(jīng)損傷的病理變化,SUNDERLAND試驗(yàn),免坐骨N，20CM有血運(yùn)，斷7CMN延長8％?傳導(dǎo)障礙，15％傳導(dǎo)受阻因此7CM15％＝105CM,神經(jīng)剝離在沒斷的情況下應(yīng)該不超過20CM，如斷，則只能剝離7CM，牽拉不能超過15％，所以斷端只能牽拉1CM，神經(jīng)斷端超過2CM應(yīng)該神經(jīng)移植。張力過高是神經(jīng)吻合的一個(gè)禁忌癥。,1850年，德國醫(yī)生WALLRIAN曾描述蛙的咽神經(jīng)切斷以后，傷斷神經(jīng)的病理變化，后人稱此變化為華勒氏變性（WALLERIANDEGENERATION）,同樣發(fā)生WALLERIANDEGENERATION變性范圍局限到上行12個(gè)朗飛結(jié)處,48小時(shí)后,5－6天后,軸索髓鞘,分裂成碎片,吞噬細(xì)胞增生,消化清除碎片,,,,,神經(jīng)干塌陷,神經(jīng)內(nèi)膜管內(nèi)SCHWANNCELL,神經(jīng)內(nèi)膜增粗,新生N纖維長入,,,,,遠(yuǎn)端,近端,N生長速度１～２MM/日,斷裂的神經(jīng)修復(fù)以后,傷口處SCHWANNCELL及成纖維細(xì)胞,斷端之間支持組織愈合,進(jìn)入SHWAMMSHEATH,SCHWANNSHEATH被溝通,近側(cè)的AXON軸素以3－4位數(shù)目長入,進(jìn)入間質(zhì),,,,,,,近來研究證明,WALLERIANDEGENERATION和再生相互重疊，相互影響的過程傷后神經(jīng)軸芽定向生長感覺?感覺、運(yùn)動(dòng)?運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板可以再生,三神經(jīng)損傷的分類,1943年SEDDON分類法,神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙，而感覺存在，數(shù)天數(shù)周自行緩解，如術(shù)中止血帶麻痹神經(jīng)軸索斷裂神經(jīng)受鈍性損傷或持續(xù)性壓迫，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運(yùn)動(dòng)、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，但多能自行恢復(fù)。神經(jīng)斷裂神經(jīng)完全斷裂，神經(jīng)功能完全喪失．需經(jīng)手術(shù)修復(fù)，方能恢復(fù)功能。,四神經(jīng)損傷的治療原則,盡快恢復(fù)連續(xù)性最基本的治療原則仔、早、顯、剖、殘、張、床、練,,殘端修復(fù)要整齊,,張力不可過高,,良好的軟組織床,80％－Ⅰ、Ⅱ類損傷－自愈,20％根據(jù)神經(jīng)再生速度去判斷,閉合傷,,開放傷切割傷、撕裂傷、彈傷分別處理切割傷多數(shù)一期縫合撕裂傷可根據(jù)情況先將神經(jīng)斷端固定，二期縫合，一般是傷口愈合一個(gè)月后再手術(shù)。如感染，則須三個(gè)月后再手術(shù)。,五神經(jīng)損傷的診斷,（一）感覺功能障礙,單一支配區(qū)（正中神經(jīng)是示中指指端，尺神經(jīng)是小指，橈神經(jīng)是虎口區(qū)）兩點(diǎn)區(qū)分試驗(yàn)1935年WEBER提出（TWOPOINTDISCRIMINATION）正常是3MM。測(cè)量神經(jīng)的單一支配區(qū)。TINELSIGN叩擊試驗(yàn)，陽性是神經(jīng)的單一支配區(qū)的放射痛，卡壓及斷裂的神經(jīng)均出現(xiàn)此癥，還可以判斷神經(jīng)吻合后遠(yuǎn)端恢復(fù)的位置。植物神經(jīng)檢查指甲、皮膚,,植物神經(jīng)損傷后由于交感神經(jīng)控制失調(diào)，可出現(xiàn)肢體營養(yǎng)變化；如皮膚顏色發(fā)紺、紫紅。皮膚干燥，變薄、脫屑。指甲易干裂，出現(xiàn)臺(tái)階狀橫紋，生長變慢。原因是；支配汗腺分泌、血管舒縮的神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)。此檢查在兒童特別有意義,1、植物神經(jīng)損傷的檢查,2感覺功能檢查；,單一神經(jīng)支配區(qū)的檢查；是指無神經(jīng)支配交叉區(qū)的部位，如正中神經(jīng)在示、中指指腹。觸覺、痛覺檢查用棉花、紙片等，痛覺可用大頭針刺。溫度覺可用熱水杯、試管。實(shí)體感覺用手拿鋼筆、硬幣等物品。兩點(diǎn)鑒別試驗(yàn)正常指腹為35MM,中節(jié)為46MM。,正中神經(jīng)單一皮膚分布區(qū),尺神經(jīng)單一皮膚分布區(qū),橈神經(jīng)單一皮膚分布區(qū),兩點(diǎn)鑒別實(shí)驗(yàn),TWODISCRIMINATIONSIGH,TINNELSIGH,叩擊神經(jīng)吻合或神經(jīng)損傷部，如其所支配皮膚感覺區(qū)域有放電樣麻、串、刺痛感者為陽性。,TINNELSIGH檢查的意義,這一體征對(duì)神經(jīng)損傷的診斷和神經(jīng)再生的進(jìn)程有較大的判斷意義。隨著再生過程的不斷進(jìn)展，可在遠(yuǎn)側(cè)相應(yīng)部位叩擊誘發(fā)此過敏現(xiàn)象。,（二）運(yùn)動(dòng)功能障礙,神經(jīng)損傷肌肉麻痹畸形出現(xiàn)正中NAPEHAND尺N麻痹CLAWHAND橈N麻痹DROPHAND正中神經(jīng)尺神經(jīng)FLATHAND,,,（三）肌電圖檢查,肌電檢查和體感誘發(fā)電位對(duì)于判斷神經(jīng)損傷的部位和程度以及幫助觀察損傷神經(jīng)再生及恢復(fù)情況有重要價(jià)值。,六神經(jīng)損傷的修復(fù)方法,1871年HUETER開始將斷裂的N縫合,（一）神經(jīng)縫合法,神經(jīng)外膜縫合,神經(jīng)束膜縫合,不同部位神經(jīng)縫合的選擇,神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)纖維比部位束別縫合方法正中N感覺67％上臂混合束外膜運(yùn)動(dòng)33％肘、腕、掌、手指束分離束（組）膜尺N感覺60％上臂及前臂中部混合束外膜運(yùn)動(dòng)40％肘、腕、前臂中下1/3束分離束（組）膜橈N感覺29％上臂中1/3混合束外膜運(yùn)動(dòng)71％上臂上1/3、肘部束分離束（組）膜,,,,,,,,（二）神經(jīng)移植,外膜電纜式移植法束膜,,帶蒂神經(jīng)移植,,遠(yuǎn)端較短,,近端較短,（三）吻合血管的神經(jīng)移植,1976TAYLOR用橈N淺支帶橈A、V移植1985顧玉東帶小隱V的腓腸神經(jīng)移植適應(yīng)癥神經(jīng)缺損10CMN床疤痕化伴有大血管損傷N傷殘端有灼性痛者,七移植神經(jīng)來源,（一）腓腸神經(jīng),（二）切取腓腸N后并發(fā)癥,多年后均可恢復(fù),八影響神經(jīng)功能恢復(fù)的因素,損傷程度損傷神經(jīng)患者年齡損傷部位受傷時(shí)間殘端處理縫合張力縫合方法,,,殘端處理至神經(jīng)纖維露出,九常見的神經(jīng)損傷,C5,C6,C7,C8,T1,,正中神經(jīng),,肌皮神經(jīng),,尺神經(jīng),,橈神經(jīng),,腋神經(jīng),,臂叢,組成和分支,臂叢的體表定位并不十分的明確一個(gè)脊髓節(jié)段分出N個(gè)神經(jīng)，以及一個(gè)神經(jīng)受N個(gè)脊髓節(jié)段支配的現(xiàn)象，那是相當(dāng)?shù)钠毡椤?解剖,（一）臂叢神經(jīng)損傷,1、上臂叢損傷上臂叢包括頸5、6、7，由于頸7神經(jīng)單獨(dú)支配的肌肉功能障礙不明顯，主要臨床表現(xiàn)與上干神經(jīng)損傷相似，即腋神經(jīng)支配的三角肌麻痹致肩外展障礙和肌皮神經(jīng)支配的肱二頭肌麻痹所致的屈肘功能障礙。2、下臂叢損傷頸8、胸1神經(jīng)，其與下干神經(jīng)相同，主要臨床表現(xiàn)為尺神經(jīng)及部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)麻痹，即手指不能伸屈，并有手內(nèi)部肌麻痹表現(xiàn)，而肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常。3、全臂叢神經(jīng)損傷整個(gè)上肢肌呈弛緩性麻痹，全部關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)功能喪失。,診斷（表1）,頸5、6根部損傷,損傷部位麻痹神經(jīng)臨床表現(xiàn),肩胛背N，肩胛上N，肌皮N，腋N及部分橈N麻痹,大小菱形肌，提肩胛肌，崗上、下肌，肱二頭肌，喙肱肌，肱肌，三角肌、肱橈旋后肌及部分肱三頭肌麻痹,頸5、6、7、根部損傷,1麻痹N同C5、C62胸前外側(cè)N麻痹,1同C5、C6肌肉麻痹范圍旋前圓橈屈腕2橈側(cè)伸腕長、短肌及胸大肌麻痹,頸8、胸1、根部損傷,1尺N麻痹2正中N內(nèi)側(cè)頭麻痹,1尺側(cè)腕屈肌，環(huán)小指深屈肌及尺N經(jīng)支配手內(nèi)在肌麻痹2掌長肌、橈側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、示中指深屈肌、拇長屈肌、旋前方肌麻痹，HORNER征,,,,,,,,診斷（表2）,頸7、8、1根部損傷,1正中N麻痹2尺N麻痹3部分橈N麻痹,1正中及尺N支配所有肌肉麻痹2指總伸肌、拇長伸肌、部分伸肘肌麻痹,損傷部位麻痹神經(jīng)臨床表現(xiàn),上干損傷,與不含肩胛背N及胸長N麻痹的C5、C6損傷相同,除前鋸肌，大、小菱形肌外同C5、C6根性損傷肌肉麻痹相同,下干損傷,與C8、T1根性損傷相同,1與C8、T1損傷的肌肉麻痹相同2HORNER征,,,,,,,,,1三角肌、小圓肌麻痹2伸肘、伸腕、伸指肌麻痹3背闊肌麻痹4大圓肌、肩胛下肌麻痹,診斷（表3）,損傷部位麻痹神經(jīng)臨床表現(xiàn),外側(cè)束損傷,1肌皮N麻痹2正中N外側(cè)頭麻痹,1肱二頭肌、肱肌、喙肱肌麻痹2旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌麻痹,內(nèi)側(cè)束損傷,1尺N麻痹2正中N內(nèi)則頭麻痹,1尺N支配所有肌肉麻痹2除旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌以外正中N支配的肌肉麻痹,后束損傷,1腋N麻痹2橈N麻痹3胸背N麻痹4肩下N麻痹,,,,,,,治療,開放性損傷、手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查。閉合性牽拉傷，應(yīng)確定損傷部位、范圍和程度，定期觀察恢復(fù)情況，3個(gè)月無明顯功能恢復(fù)者應(yīng)行手術(shù)探查，根據(jù)情況行神經(jīng)松解、縫合或移植術(shù)。如為根性撕脫傷，則應(yīng)早期探查，采用膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)、肋間神經(jīng)和健側(cè)頸7神經(jīng)移位，以恢復(fù)患肢和手部部分重要功能。臂叢神經(jīng)部分損傷，神經(jīng)修復(fù)后功能無恢復(fù)者．可采用剩余有功能的肌肉行肌腱移位術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)重建部分重要功能。,上肢五大神經(jīng),1腋神經(jīng)支配三角肌、小圓肌2肌皮神經(jīng)支配肱二頭肌3正中神經(jīng)支配屈指、屈拇、拇對(duì)掌等4尺神經(jīng)支配手內(nèi)在肌5橈神經(jīng)支配伸肘、伸腕伸指、伸拇,上肢神經(jīng)損傷后的典型體征,腋神經(jīng)肩不能外展，方肩。肌皮神經(jīng)屈肘功能障礙。尺神經(jīng)爪形手畸形。正中神經(jīng)拇指旋后內(nèi)收位畸形。橈神經(jīng)“三垂”畸形。,腋神經(jīng)損傷,1、三角肌萎縮，失去肩部豐滿外形。肩外展時(shí)觸不到三角肌肉收縮。2、肩外展受限。3、在三角肌皮膚表面中央部有直徑2CM左右的感覺減退區(qū)。,肌皮神經(jīng)損傷,1、上臂屈側(cè)肌肉萎縮，屈肘功能障礙。2、前臂橈側(cè)皮膚感覺障礙。,正中神經(jīng)C5T1在臂部一般無分支，在前臂除發(fā)出骨間前神經(jīng)外，支配除肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半以外的前臂前群肌及附近關(guān)節(jié)；在手掌發(fā)出返支，支配除拇收肌以外的大魚際肌拇對(duì)掌、拇短展、拇短屈；發(fā)出3條指掌側(cè)總神經(jīng)，下行至掌骨頭附近又分出指掌側(cè)固有神經(jīng)，沿手指的相對(duì)緣行至指尖。正中神經(jīng)在乎掌，管理手掌的橈側(cè)2/3及橈側(cè)三個(gè)半手指掌側(cè)面及中、遠(yuǎn)節(jié)指背的皮膚感覺，且支配第1、2蚓狀肌。,,,尺神經(jīng)ULNARNERVEC7T1發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝內(nèi)下行至臂中份，穿內(nèi)側(cè)肌間隔至臂后區(qū)內(nèi)側(cè)，下行至尺神經(jīng)溝，繼而向下穿尺側(cè)腕屈肌，行于尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌間，發(fā)出分支支配尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半，至橈腕關(guān)節(jié)上方約5CM處，分出手背支轉(zhuǎn)向手背，分布手背尺側(cè)半和小指、環(huán)指及中指尺側(cè)半背面皮膚；本干經(jīng)屈肌支持帶淺面分淺、深兩支。淺支分布于手掌尺側(cè)1/3、小指和環(huán)指尺側(cè)半掌面皮膚；深支分布于小魚際肌、拇收肌、骨間肌及第3、4蚓狀肌。,,,橈神經(jīng)RADIALNERVEC5T1發(fā)自臂叢后束，伴肱深動(dòng)脈沿橈神經(jīng)溝走行，在肱骨外上髁上方穿過外側(cè)肌間隔至肱撓肌與肱肌之間下行，至肱骨外上髁前方分為淺、深兩終支。在臂部的分支①皮支有臂后皮神經(jīng)、臂外側(cè)下皮神經(jīng)和前臂后皮神經(jīng)；②肌支分布于肱三頭肌、肘肌、肱橈肌和橈側(cè)腕伸?。虎壑怅P(guān)節(jié)支分布于關(guān)節(jié)。終支之一撓神經(jīng)淺支，行于肱橈肌深面，在前臂中、下1／3交界處轉(zhuǎn)向背側(cè)，至手背分成45支指背神經(jīng)，分布于手背橈側(cè)半和橈側(cè)二個(gè)半手指近節(jié)背面的皮膚及關(guān)節(jié)。另一終支為橈神經(jīng)深支為肌支，穿旋后肌至前臂后面，移行為骨間后神經(jīng)，分布于前臂伸肌、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和掌骨間關(guān)節(jié)。,,,尺神經(jīng)損傷的體征,爪形手畸形,手指內(nèi)收、外展功能障礙,夾紙?jiān)囼?yàn)（FROMENT’SSIGH）,小指及環(huán)指尺側(cè)感覺麻木,,正中神經(jīng)損傷的體征,,,拇指旋后內(nèi)收位畸形（猿手畸形）,拇對(duì)掌功能障礙,手橈側(cè)三個(gè)半手指麻木,正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷的體征,扁平手或鏟狀手掌側(cè)全部手指感覺障礙,橈神經(jīng)損傷的體征,出現(xiàn)三垂垂腕、垂拇、垂指,腕背部腫脹,虎口背側(cè)區(qū)皮膚感覺障礙,腰叢,腰叢的組成由第12胸神經(jīng)前支一部分、第1～3腰神經(jīng)前支及第4腰神經(jīng)前支的一部分組成。,腰叢的分支,1髂腹下神經(jīng)2）髂腹股溝神經(jīng)3股外側(cè)皮神經(jīng)4股神經(jīng)FEMORALNERVE5閉孔神經(jīng)OBTURATORNERVE6）生殖股神經(jīng),標(biāo)本觀察髂腹下和髂腹股溝神經(jīng),,閉孔神經(jīng)OBTURATORN,,股神經(jīng)FEMORALN,腰大肌外緣穿出→經(jīng)腹股溝韌帶深面,腰大肌內(nèi)緣穿出沿盆側(cè)壁伴閉孔動(dòng)脈→穿閉膜管,,內(nèi)收肌群,,大腿前群?。珢u骨肌,隱神經(jīng),,小腿內(nèi)側(cè)皮膚,,伴大隱靜脈,行程,1髂腹下神經(jīng)（T12,L1）、髂腹股溝神經(jīng)L1皮支分布于臀外側(cè)區(qū)、腹股溝區(qū)、下腹部的皮膚、陰囊或大陰唇皮膚，肌支分布于腹壁肌。L1體表定位腹股溝區(qū)2股外側(cè)皮神經(jīng)（L2，3）分布于大腿前外側(cè)部的皮膚。,3股神經(jīng)FEMORALNERVE（L24）是腰叢最大的分支，自腰大肌外側(cè)緣穿出，繼而在腰大肌與髂肌之間下行，在腹股溝韌帶中點(diǎn)深面進(jìn)入股三角，分為①肌支，分布于髂肌、恥骨肌、股四頭肌和縫匠肌。②皮支，較短的皮支為股中間、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，分布大腿及膝關(guān)節(jié)前面的皮膚；最長的皮支為隱神經(jīng)SAPHENOUSNERVE，伴隨股動(dòng)脈入收肌管下行，穿出此管至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)伴大隱靜脈下行，沿途分布于髕下、小腿內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)緣皮膚。,,股神經(jīng)損傷較少見，且多為手術(shù)傷，傷后主要臨床表現(xiàn)為股四頭肌麻痹所致膝關(guān)節(jié)伸直障礙及股前和小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙。如為手術(shù)傷應(yīng)盡早予以修復(fù)。,骶叢,骶叢的組成由第4腰神經(jīng)前支余部和第5腰神經(jīng)前支合成的腰骶干及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)前支組成。,骶叢的分支,1臀上神經(jīng)2臀下神經(jīng)3股后皮神經(jīng)4陰部神經(jīng)5坐骨神經(jīng)SCIATICNERVE,骶叢,L4,L5,CO1,臀上神經(jīng),臀下神經(jīng),穿出梨狀肌上孔,穿出梨狀肌下孔,坐骨神經(jīng),股后皮神經(jīng),陰部神經(jīng),SACRALPLEXUS,LUMBOSACRALTRUNK,腰骶干,,臀上神經(jīng)（L4S1）,出梨狀肌上孔，行于臀中、小肌之間，分上、下兩支支配臀中、小肌和闊筋膜張肌。,臀下神經(jīng)L5S2,出梨狀肌下孔，分布于臀大肌。,陰部神經(jīng)（S24）,出梨狀肌下孔，繞過坐骨棘經(jīng)坐骨小孔進(jìn)入坐骨直腸窩，主要分支有肛神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)、陰莖陰蒂背神經(jīng)，分布于會(huì)陰部、外生殖器和肛門的肌肉和皮膚。,坐骨神經(jīng)SCIATICNERVEL4S3,是全身最粗、最長的神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔后，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間下行至股后區(qū)，在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩大終支。在股后區(qū)發(fā)出肌支分布股二頭肌、半腱肌和半膜?。N繩?。?分支,脛神經(jīng)TIBIALNERVE腓總神經(jīng)COMMONPERONEALNERVE,坐骨神經(jīng)損傷,損傷后表現(xiàn)依損傷平面而定。髖關(guān)節(jié)后脫位、臀部刀傷、臀肌攣縮手術(shù)傷以及臀部肌注藥物均可致其高位損傷，引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部癱瘓，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不能屈、踝關(guān)節(jié)與足趾運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，呈足下垂。小腿后外側(cè)和足部感覺喪失，足部出現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)性改變。由于股四頭肌健全，膝關(guān)節(jié)里伸直狀態(tài)，行走時(shí)呈跨越步態(tài)。如在股后中、下部損傷，則腘繩肌正常，膝關(guān)節(jié)屈曲功能保存。高位損傷預(yù)后較差，應(yīng)盡早手術(shù)探查，根據(jù)情況行神經(jīng)松解或修復(fù)手術(shù)。,脛神經(jīng)TIBIALNERVE發(fā)出的分支1支配小腿后群諸肌及足底感覺；2于腘窩以遠(yuǎn)分出腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴小隱靜脈下行，在小腿下部與腓總神經(jīng)發(fā)出的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)吻合成腓腸神經(jīng)，經(jīng)外踝后方沿足外側(cè)前行，分布于足背及小趾外側(cè)皮膚,脛神經(jīng)損傷,股骨髁上骨折及膝關(guān)節(jié)脫位易損傷脛神經(jīng)，引起小腿后側(cè)屈肌群及足底內(nèi)在肌麻痹，出現(xiàn)足跖屈、內(nèi)收、內(nèi)翻，足趾跖屈、外展和內(nèi)收障礙，小腿后側(cè)、足背外側(cè)、跟外側(cè)和足底感覺障礙。此類損傷多為挫傷，應(yīng)觀察2～3個(gè)月，無恢復(fù)表現(xiàn)則應(yīng)手術(shù)探查。,腓總神經(jīng)COMMONPERONEALNERVE分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)分布于小腿外側(cè)、足背和第2～5趾背的皮膚。腓深神經(jīng)分布于小腿前群肌、足背肌和第1、2趾相對(duì)緣的皮膚。,腓總神經(jīng)損傷,腓總神經(jīng)易在腘部及腓骨小頭處損傷；導(dǎo)致小腿前外側(cè)伸肌麻痹，出現(xiàn)足背屈、外翻功能障礙，呈內(nèi)翻下垂畸形。以及伸踇、伸趾功能喪失，呈屈曲狀態(tài)；小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺障礙。該處損傷位置表淺，神經(jīng)均可觸及，應(yīng)盡早手術(shù)探查。功能不恢復(fù)者，晚期行肌腱移位或踝關(guān)節(jié)融合矯正足下垂畸形。,脊神經(jīng)前支,,組成叢的位置主要分支,多數(shù)脊神經(jīng)前支交織成叢,頸叢,臂叢,胸神經(jīng)前支,腰叢,骶叢,C1－C4,胸鎖乳突肌上半深面,膈神經(jīng)和4條皮支,C5－T1,斜角肌間隙,,,鎖骨后上方,腋腔,干,,,股,束,胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng),肌皮神經(jīng),正中神經(jīng),尺神經(jīng),腋神經(jīng)和橈神經(jīng),不成叢,肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng),L4L5,全部S，CO,,腰骶干,腰大肌深面,髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng),股神經(jīng)閉孔神經(jīng),臀上神經(jīng)臀下神經(jīng),坐骨神經(jīng),陰部神經(jīng),,,,T1－T12,T12－L4,
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