簡介：乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢臨床進展乳腺外科張永輝2018325乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢SLNB概念及早期臨床實踐SLNB陰性免除腋窩清掃臨床試驗SLNB陽性選擇性腋窩清掃臨床試驗SLNB可能改變臨床實踐的研究SLNB當前臨床實踐指南乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢SLNB的概念及回顧前哨淋巴結的提出及應用1977年CARCINOMAOFPENISCABANASRM開始使用名詞SENTINELLYMPHNODE1992年MALIGNANTMELANOMAALEXJCKRAGDN等將SLNB應用于惡性黑色素瘤治療1993年BREASTCANCERKRAGDN首次將SLNB應用于乳腺癌治療CABANASRMCANCER1977ALEXJCKRAGDNETALSURGONCOL1993KRAGDNETALSURGONCOL1993前哨淋巴結的概念原發(fā)腫瘤經淋巴管引流至特定區(qū)域的第一站淋巴結SLNISTHENODEMOSTLIKELYTOCONTAINMETASTASESIFTHESENTINELNODEISNEGATIVETHENTHEREMAINDEROFTHENODALBASINCANBEEXPECTEDTOBENEGATIVETHESENTINELNODESHOULDTHEREFEREFLECTTHESTATUSOFTHEENTIREAXILLAWONGJETALANNSURG1991乳腺癌7695淋巴引流首先至腋窩乳腺癌總體的腋窩淋巴結轉移發(fā)生率為50早期乳腺癌人群（T12N0M0），70不伴淋巴結轉移腋窩淋巴結清掃作為乳癌根治術的必要組成部分，也產了患肢水腫、相關疼痛、感覺障礙、關節(jié)活動下降等并發(fā)癥SLNB能否準確的反應腋窩淋巴結狀態(tài)是否能替代部分ALND避免不必要的術后并發(fā)癥、且不增加復發(fā)、不影響生存SUAMIHETALANNSURGONCOL2008乳腺癌腋窩淋巴結意大利米蘭試驗第一個乳腺癌前哨淋巴結活檢隨機對照試驗ALND組前哨陽性83例，陰性174例，陰性者后續(xù)ALND8例淋巴結陽性。SPECIFICITY100（陽性者后續(xù)ALND狀態(tài)未提）FALSENEGATIVERATE888（838）95CI39TO166NEGATIVEPREDICTIVEVALUE954（1748）17495CI911TO980SENSITIVITYRATE912?（838）入組516名原發(fā)腫瘤≤2CM保乳術患者對照組257例SLNBALND試驗組259例SLNB，僅陽性者ALNDVERONESIUETALNENGLJMED2003意大利米蘭試驗并發(fā)癥隨訪24月，SLNB組具有更少的疼痛、麻木、水腫，更好的上肢活動度VERONESIUETALNENGLJMED2003意大利米蘭試驗不良事件與生存VERONESIUETALNENGLJMED2003中位隨訪46月，SLNB組與ALND組均未發(fā)生查體及超聲所見的轉移；兩組患者總生存無統(tǒng)計學差異。2005LYMANGHETALJCLINONCOL2005O乳腺癌治療指南開始推薦2006NCCNCLINICALPRACTICEGUIDELINESINONCOLOGYNCCN臨床實踐指南推薦乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢進入臨床指南LYMANGHETALJCLINONCOL2005乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢SLNB陰性免除腋窩清掃SLNB陰性免除腋窩清掃NSABPB32ROMISEDPHASE3TRIAL1999512004229共5611名女性乳腺癌患者入組KRAGDNETALLANCETONCOL2007NSABPB32ROMISEDPHASE3TRIALKRAGDNETALLANCETONCOL2007患者特征FNR分析FALSENEGATIVERATE98SLNNONSLN（）39SLNNONSLN386NSABPB32ROMISEDPHASE3TRIALALNDSLNB腋窩復發(fā)8（04）VS14（07）OS918VS9038年隨訪結果KRAGDNETALLANCETONCOL2010SLNB陰性免除腋窩清掃NSABPB32ROMISEDPHASE3TRIAL10年隨訪結果O2013SLN組VSSLNALND組，10年OS、DFS及區(qū)域控制無統(tǒng)計學差異SLNB陰性免除腋窩清掃O2013結論SLNB組與SLNB（）繼行ALND組隨訪8年、10年的OS、DFS無統(tǒng)計學差異。對于臨床檢查和SLN陰性的患者，避免ALND是安全、合理的。NSABPB32ROMISEDPHASE3TRIALB32與米蘭試驗10年隨訪結果一致，SLN陰性免除腋窩清掃是安全的VERONESIUETALANNSURG2010SLNB陰性免除腋窩清掃乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢SLNB陽性選擇性腋窩清掃臨床試驗12個前哨淋巴結陽性腋窩清掃VS非腋窩清掃CT12N0M0BREASTCANCER12POSITIVESNSBYHESTAININGLUMPECTOMYRALNDNOFURTHERAXILLARYTREATMENTBREASTRTSYSTEMICADJUVANTTREATMENTBOTHFOLLOWUPACSOGZ0011TRAILIIINONINFERIITYROMIZEDTRIALGIULIANOAEETALJAMA2011ACSOGZ0011TRAIL患者基線情況及腫瘤特征GIULIANOAEETALJAMA2011從1999年5月至2004年12月ALND組445例，SLND組446例末次隨訪時間2010年3月4日比較兩組的DFSOSACSOGZ0011TRAILGIULIANOAEETALJAMA2011ACSOGZ0011TRAIL腋清VS非腋清，5年OS及DFS無統(tǒng)計學差異GIULIANOAEETALJAMA2011ACSOGZ0011TRAIL腋清VS非腋清，10年OS及DFS無統(tǒng)計學差異SLNDALONE86395CI822–895ALND83695CI791–871SLNDALONE80295CI756–841ALND78295CI735–822GIULIANOAEETALJAMA2017ACSOGZ0011TRAILOS根據(jù)HR分層分析ALNDVSSLND差異無統(tǒng)計學意義GIULIANOAEETALJAMA2017ACSOGZ0011TRAIL結論接受保乳術全乳放療的SLN12枚陽性患者（非前哨淋巴結轉移30），在接受系統(tǒng)輔助治療情況下，單獨SLNB的生存率不劣于ALND組GIULIANOAEETALJAMA2017GIULIANOAEETALJAMA2011大部分為12枚小于2MM微小轉移無結外浸潤CT12N0M0BREASTCANCERBCSMASTECTOMYRALNDN464FOLLOWUPN467ONEMEMICROMETASTATIC（MICITCN931IBCSG2301TRAILIIIMULTICENTERNONINFERIITYROMIZEDTRIALSLNBGALIMBERTIVETALLANCETONCOL2013IBCSG2301TRAILGALIMBERTIVETALLANCETONCOL2013患者特征及輔助治療IBCSG2301TRAILGALIMBERTIVETALLANCETONCOL2013患者特征及輔助治療IBCSG2301TRAILGALIMBERTIVETALLANCETONCOL2013腋清VS非腋清，OS及DFS無統(tǒng)計學差異IBCSG2301TRAILGALIMBERTIVETALLANCETONCOL2013在12枚前哨淋巴結微轉移（非前哨轉移13）的早期乳腺癌患者中，兩組5年DFS及OS相當，免除腋窩淋巴結清掃沒有產生不利影響。與Z0011不同，其包含9乳房切除患者，亞組分析顯示這部分患者去除ALND似乎可行，但樣本量小似乎不夠充分。結論乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢SLNB可能改變臨床實踐的研究乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢問題1CN新輔助化療后的前哨淋巴結活檢ACOSOGZ1071FNR高是新輔助化療后SLNB是否可行的關鍵問題目的確定術前穿刺確診淋巴結陽性乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結活檢（SLNB）的假陰性率（FNR。前瞻性、多中心、Ⅱ，N756T04N12M0患者，穿刺病理證實CN12后NATBOUGHEYJCETALJAMA2013乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢問題1CN新輔助化療后的前哨淋巴結活檢ACOSOGZ1071結果BOUGHEYJCETALJAMA2013腋窩總體PCR41（未按分子分型統(tǒng)計）663個CN1病例中，SLN檢出率929，38個CN2病例中檢出率895CN1中當SLN檢出≥2枚時，F(xiàn)NR126；CN2FNR0≥3枚時，F(xiàn)NR913例NAT前轉移淋巴結放置標記夾，并在SLNB時清除標記淋巴結，F(xiàn)NR為68（未統(tǒng)計標記淋巴結的PCR，未說明標記淋巴結PCR與其余淋巴結以及原發(fā)腫瘤PCR的關系）SENTINASNFNAC研究亦有類似結果BOILEAUJFETALJCLINONCOL2014KUEHNTETALLANCETONCOL2013乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢問題1CN新輔助化療后的前哨淋巴結活檢根據(jù)Z1071試驗結果，NAT可使多少CN患者免除腋窩清掃接近70淋巴結陽性患者新輔助化療后具有SLNB指征。當前哨示蹤失敗、獲取SLN3枚及SLNB（）時實施ALNDALND在48患者可避免備研究未常規(guī)使用超聲評估；未行轉移淋巴結標記夾標記，尚無長期隨訪數(shù)據(jù)。MAMTANIETALANNSURGONCOL2016乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢問題2腋窩超聲在前哨淋巴結活檢中的作用超聲引導穿刺陽性ALND是否存在過度治療呢超聲評估陰性SLNB必須要這樣嗎NCCNGUIDELINES2017V2BREASTCANCER乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢問題2腋窩超聲在前哨淋巴結活檢中的作用目的評估術前腋窩超聲陰性及陽性乳腺癌患者的腋窩淋巴結轉移負荷情況AHMEDMETALBREASTCANCERRESTREAT20176個回顧性報告中的4271名患者，要么因腋窩陽性直接行腋窩清掃，要么因SLNB陽性后續(xù)行腋窩清掃乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢問題2腋窩超聲在前哨淋巴結活檢中的作用AHMEDMETALBREASTCANCERRESTREAT2017符合Z0011DURINGTHEACOSOGZ00114TRIALPREOPERATIVEAXILLARYULTRASOUNDWASNOTPERFMEDACOSOGZ0011試驗術前未采取腋窩超聲評估乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢問題2腋窩超聲在前哨淋巴結活檢中的作用結論淋巴結陽性患者中，432的術前超聲陽性患者、789的術前超聲陰性患者為低腋窩負荷（12枚）應考慮為432的術前超聲陽性患者免除快速進入腋窩清掃流程。AHMEDMETALBREASTCANCERRESTREAT2017乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢問題2腋窩超聲在前哨淋巴結活檢中的作用647例CT1T2N0乳腺癌患者行SLNB前接受超聲檢查通過對比超聲檢查與病理結果，明確超聲檢查的敏感性、特異性，陰性預測值，評估超聲取代SLNB的潛在可能性。TUCKERETALANNALSOFSURGERY2016乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢問題2腋窩超聲在前哨淋巴結活檢中的作用超聲陰性對宏轉移診斷的敏感性76陰性預測值89TUCKERETALANNALSOFSURGERY2016乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢問題2腋窩超聲在前哨淋巴結活檢中的作用假陰性超聲與真陰性超聲對比，無復發(fā)生存無統(tǒng)計學差異。假陽性超聲與真陽性超聲對比，無復發(fā)生存有統(tǒng)計學差異。作者推測IFAUSMISSESAXILLARYDISEASEITISLIKELYTOBECLINICALLYINSIGNIFICANTTUCKERETALANNALSOFSURGERY2016乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢問題2腋窩超聲在前哨淋巴結活檢中的作用結論超聲可以準確的排除CT12，N0乳腺癌臨床有意義的腋窩淋巴結轉移。在腋窩手術不再認為是一種治療手段以及腫瘤生物預測技術不斷應用于輔助治療決定的背景下，腋窩分期超聲可能作為這些患者中替代SLNB的方法。TUCKERETALANNALSOFSURGERY2016乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢問題3前哨淋巴結活檢可否避免SOUNDTRAIL前瞻性、隨機、控制、多中心研究，進一步探索更為保守的乳腺癌腋窩治療方式，是安全的，且改善乳腺癌患者生存質量。OGENTILINIUVERONESITHEBREAST2012乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢問題3前哨淋巴結活檢可否避免SOUNDTRAILR主要終點DDFS（DISTANTDISEASEFREESURVIVAL次要終點腋窩復發(fā)，DFS和OS，生活質量輔助治療類型SLNBALNDN780觀察N780腫瘤2CM，年齡不限腋窩超聲檢查陰性或可疑陽性經FNAC陰性）目前已經入組完畢，待出結果OGENTILINIUVERONESITHEBREAST2012乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢問題4放療及系統(tǒng)治療能否取代SLN陽性后的ALNDGALIMBERTIVETALLANCETONCOL2013GIULIANOAEETALJAMA2011DONKERETALLANCETONCOL2014乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢問題4放療及系統(tǒng)治療能否取代SLN陽性后的ALND放療及系統(tǒng)治療可以避免前哨12枚陽性的保乳術患者腋窩清掃Z0011放療及系統(tǒng)治療可以避免前哨12枚微轉移乳腺癌患者腋窩清掃IBCSG2301放療及系統(tǒng)治療可以避免前哨12枚陽性的乳腺癌患者腋窩清掃AMAROS（全切者樣本量少，需謹慎選擇）乳房全切放療與乳腺癌根治術療效相同，但10年腋窩復發(fā)率偏高NSABPB04（119VS10）乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢SLNB當前臨床實踐指南乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢LYMANETALJCLINONCOL20162016版OSLNB臨床實踐指南乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢LYMANETALJCLINONCOL2016WOMENWITHOUTSENTINELLYMPHNODESLNMETASTASESSHOULDNOTRECEIVEAXILLARYLYMPHNODEDISSECTIONALNDWOMENWITHONETOTWOMETASTATICSLNSWHOAREPLANNINGTOUNDERGOBREASTCONSERVINGSURGERYWITHWHOLEBREASTRADIOTHERAPYSHOULDNOTUNDERGOALNDINMOSTCASESWOMENWITHSLNMETASTASESWHOWILLUNDERGOMASTECTOMYSHOULDBEOFFEREDALNDTHESETHREERECOMMENDATIONSAREBASEDONROMIZEDCONTROLLEDTRIALSWOMENWITHOPERABLEBREASTCANCERMULTICENTRICTUMSWITHDUCTALCARCINOMAINSITUWHOWILLUNDERGOMASTECTOMYWHOPREVIOUSLYUNDERWENTBREASTAXILLARYSURGERYWHORECEIVEDPREOPERATIVENEOADJUVANTSYSTEMICTHERAPYMAYBEOFFEREDSNBWOMENWHOHAVELARGELOCALLYADVANCEDINVASIVEBREASTCANCERTUMSIZET3T4INFLAMMATYBREASTCANCERDUCTALCARCINOMAINSITUWHENBREASTCONSERVINGSURGERYISPLANNEDAREPREGNANTSHOULDNOTUNDERGOSNB總結謝謝您的聆聽

簡介：乳腺癌內容提要病例導入護理診斷護理措施課外延伸知識回顧知識回顧之乳腺結構與功能乳腺位于皮下淺筋膜的淺層與深層之間。起支持作用和固定乳房位置的纖維結締組織為乳房懸韌帶或COOPERS韌帶。乳腺能夠在催乳素的作用下分泌乳汁，從而為幼子提供食物?，F(xiàn)患率調查乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤。乳腺癌中99發(fā)生在女性，男性僅占1。據(jù)國家癌癥中心和衛(wèi)生部疾病預防控制局2012年公布的2009年乳腺癌發(fā)病數(shù)據(jù)顯示全國腫瘤登記地區(qū)乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第1位，女性乳腺癌發(fā)病率（粗率）全國合計為425510萬，城市為519110萬，農村為231210萬。病因及高危因素乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌的發(fā)病存在一定的規(guī)律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。乳腺癌家族史是乳腺癌發(fā)生的危險因素，乳腺癌的危險因素還有月經初潮早（55歲）；未婚，未育，晚育，未哺乳；患乳腺良性疾病未及時診治；經醫(yī)院活檢活組織檢查證實患有乳腺非典型增生；胸部接受過高劑量放射線的照射；長期服用外源性雌激素；絕經后肥胖；長期過量飲酒；以及攜帶與乳腺癌相關的突變基因。癥狀和體征早起乳腺癌往往不具備典型的癥狀和體征，不易引起重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征。1乳腺腫塊80的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o意中發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，多為單發(fā)，質硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。2乳頭溢液癥狀和體征3皮膚改變若腫瘤侵犯了COOPER韌帶出現(xiàn)“酒窩征”若癌細胞阻塞了淋巴管，則會出現(xiàn)“橘皮樣改變”4乳頭、乳暈異常5腋窩淋巴結腫處理原則手術治療為主，輔以化療、放療、內分泌、生物等綜合治療措施。1手術治療（1）乳房癌改良根治術（2）保留乳房的乳房癌切除術（3）乳房癌根治術MYTVUS30366698586212929SHTML（4）乳房癌擴大根治術2化療是重要的全身性輔助治療，可以提高生存率。3內分泌治療1他莫昔芬（最常用）（2）芳香化酶抑制劑4放射治療病例導入李女48歲主訴發(fā)現(xiàn)雙乳腺腫物1年。緣于入院前1年無意中發(fā)現(xiàn)雙側乳腺各一腫物，約為黃豆大小，無壓痛，表面皮膚無紅腫，破潰，無乳頭溢血、溢液，未重視，未就診。1年來左側乳腺腫物逐漸增大，今腫物約蠶豆大小，右側乳腺腫物無明顯改變，為明確診治，求診于我院。門診擬“雙乳腺腫物性質待查”收入院。既往體健。初潮11歲352732日（經周期）；末次月經201864，適齡結婚，愛人及子女平素體健。父母健在，否認家族遺傳病史及類似疾病史。輔助檢查乳腺彩超1左乳腺3點處實性占位性病變（BIRADS4B類）（建議穿剌活檢）2右乳腺1點處實性占位性病變（BIRADS4A類）（建議穿剌活檢）3雙側乳腺小葉增生4雙側腋窩實性病變腫大淋巴結（右側建議穿剌活檢）輔助檢查輔助檢查東海放射雙肺紋理增多，請結合臨床。血常規(guī)WBC51109L，NE544，HGB127GL，PLT311109L。尿常規(guī)含鏡檢組合細菌計數(shù)10794UL，白細胞計數(shù)2613UL，上皮細胞計數(shù)1168UL。凝血全套檢測組合血漿凝血酶原活動度PTA1337。余未見明顯異常。病程614在全麻下行“雙側乳腺癌根治術”，完整切除腫瘤術中冰凍病理示（左乳腺腫物）乳腺浸潤性癌，周邊見多量高級別導管原位癌；（右乳腺腫物）乳腺浸潤性癌。廣泛切除雙側瘤腔組織，并取內、外、上、下、基底切緣送冰凍，報告有腫瘤殘留。決定行上術（詳細見手術記錄）。留有三條引流管，左腋窩引流管，右腋窩引流管，右胸壁引流管。診治方案625病理回報示“雙側乳腺癌（非特殊型浸潤性癌，LUMINALB樣HER2陽性型）”診治方案1根據(jù)分子分型，建議該患者予以“化療＋抗HER2治療再序貫放療與內分泌治療。2該病變?yōu)榫植客砥诮ㄗh化療前評估，可加做HER2FISH檢測，再次明確HER2狀態(tài)，并完善腦部MRI與ECT骨掃描或全身PETCT。3放療靶區(qū)雙側胸壁（包括乳頭乳暈復合體）及雙側鎖骨上區(qū)，酌情包括內乳區(qū)。護理診斷1知識缺乏缺乏有關乳腺癌疾病和術后患肢功能鍛煉的知識2自我形象紊亂與術前擔心乳房缺失、術后乳房切除影響自我形象與婚姻質量有關3有組織完整性受損的危險與留置引流管、患側上肢淋巴引流不暢或感染有關護理措施一、向患者講解有關乳腺癌的科普知識及指導患者術后作患側肢體功能鍛煉術后24小時內活動手指及腕部，如伸指、握拳、屈腕等鍛煉。術后13天，進行上肢肌肉的等長收縮，進行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關節(jié)的小范圍前屈、后伸運動。術后47天，病人可坐起，可以鼓勵病人用患側手洗臉、刷牙、進食，以及用患側手觸摸對側肩部及同側耳朵的鍛煉。術后12周，術后1周皮瓣基本愈合后開始做肩關節(jié)活動，以肩部為中心，前后擺臂；術后10天左右，做抬高患側上肢、手指爬墻、梳頭等的鍛煉。頻率一般每日34次，每次2030分鐘為宜。二、促進傷口愈合，預防術后并發(fā)癥術前嚴格備皮體位加強病情觀察加強傷口護理（1）保持皮瓣供血良好1）加壓包扎，一指為宜，維持710天；2）觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況；3）觀察患側上肢遠端血循環(huán)情況（2）維持有效引流術后12天，每日引流血性液體約50200ML，以后顏色及量逐漸變淡、變淺；術后45天，每日引流液轉為淡黃色，量少于1015ML，創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。預防患側上肢腫脹三、正確對待手術引起的自我形象改變做好病人的心理護理1CNARTICLECJFDTOTALYLYS201816090HTM2乳腺癌患者心理彈性及影響因素的研究（張璠等）取得其丈夫的理解和支持乳腺癌患者配偶照顧負擔的影響因素（何紅葉等）課外延伸有關乳腺癌指南中國乳腺癌診治指南360WZARTICLEDETAILZCALV1511762011乳腺癌臨床實踐指南（NCCN中國版）有關男性乳腺癌男性乳房發(fā)育合并肉芽腫性乳腺炎一例有關乳房自檢現(xiàn)在不提倡乳房自檢謝謝聆聽

簡介：乳腺癌臨床檢查技術廣西區(qū)婦幼保健院乳腺科2乳腺的解剖結構小葉管乳管乳腺小葉3什么是乳腺癌正常細胞正常的乳管有1－2層細胞。這些細胞有相似的大小和形狀乳管內增生有些婦女，乳管內生長了額外的細胞。這稱為增生，乳管內增生。非典型增生有時，額外的細胞包括不正?；虿坏湫偷募毎?。這些細胞增加了婦女得乳腺癌的風險。單個來說，這些不典型細胞類似癌細胞。4乳管內原位癌DCIS如果乳管內有許多不典型細胞，直至整個乳管都充滿了不正常不典型的細胞。這其實是早期的乳腺癌。稱為乳管內原位癌。浸潤性乳管癌IDC如果原位癌沒有得到治療，癌細胞會最終突破乳管，侵犯乳腺組織。稱為浸潤性乳管癌。什么是乳腺癌5小葉增生非典型小葉增生小葉增生什么是乳腺癌發(fā)生小葉增生以及不典型小葉增生（ALH）。小葉增生發(fā)展到嚴重程度稱為小葉內原位癌（LCIS）流行病學流行現(xiàn)狀乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有120萬婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌。乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤首位。時間趨勢乳腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢1990年后全球發(fā)病率每年以約34幅度增加2010年全球乳腺癌新發(fā)病例達140萬女性到了中年以后患乳腺癌的機會增多，我國婦女患乳腺癌的第一高峰期為4550歲，第二高峰期為6065歲。人群分布絕大多數(shù)是女性，男性乳腺癌占乳腺癌的1％左右。年齡分布種族特點美國白人比黑人發(fā)病率高我國漢族人發(fā)病率比少數(shù)民族高，死亡率則以蒙古族和藏族為低。我國乳腺癌發(fā)病特點發(fā)病率、死亡率持續(xù)快速上升；發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢；城市發(fā)病率高于農村就診時間晚。惡性腫瘤的“三級”預防措施一級預防（即病因學預防）是指對一般人群消除或降低致癌因素，促進健康，防患于未然的預防措施；二級預防即發(fā)病學預防是指對特定高風險人群篩檢癌前病變或早期腫瘤病例，從而進行早期發(fā)現(xiàn)，早期預防和早期治療，其措施包括篩查和癌前病變干預實驗。三級預防是指對現(xiàn)患腫瘤病人防止復發(fā)，減少其并發(fā)癥，防止致殘，提高生存率和康復率，以及減輕由腫瘤引起的疼痛等措施。世界衛(wèi)生組織認為乳腺癌有較長的臨床前期又有較可靠的檢測手段應有條件大力開展二級預防降低死亡率。“粉紅絲帶”作為乳腺癌防治活動的一個標識，用于“及早預防，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療”這一信息，已成為全球乳腺癌防治活動的公認標識，足跡遍布數(shù)十個國家。各國政府亦將每年的十月定為“乳腺癌防治月”?！胺奂t絲帶”是一場關愛乳房的運動，更是人們對健康和美麗的一種追求。她已成為一種愛心和時尚，她正在世界各地迅速升溫，越來越多的媒體、政要、名人、明星正參與進來，我們已進入了一個全新的“粉紅時代”。乳腺癌存活率據(jù)美國乳腺癌協(xié)會2007數(shù)據(jù)診斷為乳腺癌的婦女相對存活率為89診斷后5年81診斷后10年73診斷后15年乳腺癌存活率診斷時間診斷時年齡診斷時分期種族社會經濟乳癌早期發(fā)現(xiàn)早期治療的優(yōu)點保乳房區(qū)段切除（BCT）保功能損傷小，功能基本不受影響治愈率高90以上可徹底治愈費用低根治術后保乳手術后右乳保留NAC＋假體乳房重建早期乳腺癌與乳腺癌早期診斷的概念早期乳腺癌TNM分期的I和II期乳腺癌乳腺癌早期診斷以發(fā)現(xiàn)、診斷DCIS為目標的系列診斷流程，通過DCIS的診斷，帶來早期乳腺癌診斷比例的增加，特別是T1AT1B比例的增加。不能捫及乳腺病灶（NPBL）的概念原位癌TIS微浸潤（TMIC）微小浸潤≤01CM微小病灶TA101CM但≤05CM小病灶TB105CM但≤1CM乳腺有癥狀或體檢陽性包括（1）乳腺腫塊團塊（2）未觸及腫塊的乳頭溢液（3）乳腺不對稱增厚或結節(jié)（4）乳頭乳房皮膚改變（5）腋窩腫塊可捫腫塊的乳癌處理不困難臨床已達中晚期治療效果完全不同乳腺癌在其治療最佳階段時，往往沒有任何癥狀乳腺癌的自然病程以無癥狀的臨床前期最長，約占全病程的23待乳房發(fā)現(xiàn)腫塊時半數(shù)以上已有淋巴或血行轉移在乳房未捫及出腫塊前診斷出乳腺癌，是提高治療效果和生活質量的關鍵。捫不出腫塊的乳腺癌臨床觸診捫不出乳房或腋窩腫塊經過細致臨床與輔助檢查，發(fā)現(xiàn)乳腺異常病灶經各種穿刺或手術證實的乳腺癌此類乳腺癌淋巴及遠處轉移率低，10年以上無瘤生存率在90以上。如果乳腺可以早期發(fā)現(xiàn)，病人生存率可以大大提高我們的目標早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療乳腺癌篩查的定義、分類篩查普查針對無癥狀人群的一種人群防癌措施診斷針對有真正人群的醫(yī)學檢查篩查機會性篩查個體主動或自愿到醫(yī)療機構進行相關檢查群體普查有組織地為適齡婦女提供乳腺篩查乳腺癌篩查的人群和年齡建議從40歲開始，由于中國婦女乳腺癌發(fā)病年齡較歐美國家提早十年，而且發(fā)病以50歲以下婦女占多數(shù)，可將參加篩查的年齡提前到3035歲。高危婦女可從20歲開始參加篩查高危人群具有乳腺癌或者卵巢癌的患病史乳腺癌家族史先前的乳腺活檢顯示非典型增生或者原位癌月經初潮12歲55歲后停經未生育或晚育BRCA1或者BRCA2乳腺癌基因轉變高風險一般風險202530354060歲每13年臨床乳腺檢查一次或加超聲檢查一次定期乳房自檢1、每年臨床乳腺檢查一次或加US2、定期乳腺自檢1、每年一次超聲檢查加每612個月臨床乳腺檢查2、定期乳腺自檢每年臨床乳腺檢查一次每年一次乳腺X線檢查，或加超聲檢查（致密型乳腺）定期乳腺自檢1、每612個月臨床乳腺檢查一次；2、每年一次乳腺X線檢查加超聲檢查；3、對有家族史者推薦每年乳腺核磁共振檢查作為補充檢查并考慮風險降低策略；4、年齡≥35歲婦女5年患浸潤性乳腺癌風險≥17考慮風險降低策略。每年一次乳腺X線檢查鼓勵定期乳腺自檢按乳腺癌篩查與診斷流程進行乳腺的常用檢查手段體格檢查（BSE–自檢CBE–臨床檢查乳腺超聲乳腺鉬鈀X線乳腺MRI檢查乳管鏡乳頭溢液細胞學檢查定位細針穿刺細胞學檢查乳腺活組織切除病理檢查（BARD活檢槍穿刺活檢、麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)、手術切除檢）。乳房自檢BSE美國癌癥學會乳腺癌早診指南要求沒有癥狀的婦女2039歲每三年進行臨床檢查每月乳房自檢40歲每年做鉬鈀攝片每年臨床體檢每月自檢大多數(shù)乳房腫塊不是癌癥當乳房發(fā)生任何變化，請咨詢您的醫(yī)生臨床檢查CBE臨床檢查應該由經過培訓的醫(yī)師進行，并且配合B超，乳腺X光機檢查檢查方法視診乳房對稱性、大小、皮膚、有無乳頭溢乳。觸診體位平臥于床上，肩部抬高。左手指并攏，平坦放在右乳房表面，利用指端掌面輕柔平貼觸摸乳腺，沿順時針或逆時針方向檢查一圈。然后縮小圓圈半徑再檢查23圈。接著輕擠乳頭觀察有無溢液。最后檢查腋窩有無腫大淋巴結。同法用右手檢查左側乳房。臨床乳腺檢查（CBE）2035歲，每13年一次；≥35歲每年一次。由?？漆t(yī)生檢查二、乳腺超聲靈敏度高，對乳腺內結構改變非常敏感，可以發(fā)現(xiàn)小至3毫米的微小病灶，并可以根據(jù)病灶形態(tài)、邊界、內部回聲、后方回聲和血流等情況幫助推斷良惡性適合年輕女性超聲是35歲以下女性致密乳腺的最好檢查工具。如果更年輕的病人有腫塊，并需要知道這是纖維腺瘤還是致密乳腺，超聲是一個很好的選擇因為超聲可以顯示清楚的病灶邊界超聲檢查對乳腺鉬靶X線片上邊界清楚的結節(jié)的評估。鑒別囊性或實質性病變是容易和準確的，有明顯的優(yōu)勢。當體檢所見和乳腺鉬靶X線攝影之間有不一致的情況時，超聲有助于分析病變的性質。如體檢有所發(fā)現(xiàn)而乳腺鉬靶X線攝影陰性時，尤其是致密乳房，超聲常能顯示有或無病變。超聲有利于細察因解剖原因不能為乳腺鉬靶X線攝影所顯示的病變。超聲優(yōu)于乳腺鉬靶X線攝影還在于評估硅膠乳腺植入物的狀況，尤其是有破裂和漏出時。同樣，還可用于導引細針穿刺在植入物附近檢查觸摸到和觸摸不到的病變。超聲檢查的方法有乳頭溢液者最好不要將液體擠出以乳頭為中心行放射狀掃查為佳，順序由操作者自行決定范圍全面、包括腋下淋巴結情況檢查的內容包括病灶的位置形狀規(guī)則、不規(guī)則飽滿度飽滿（長短軸比﹤2︰1）、不飽滿邊界光整、不光整（小葉、成角、毛刺）回升模式均勻（單一回聲無、弱、低、中、高、強回聲）、不均勻后方回聲增強、不變、衰減、混合周圍組織皮膚及皮下組織、病灶及周圍組織水腫、結構扭曲、COOPER韌帶改變、導管擴張或扭曲鈣化＞05CM為大鈣化，＜05CM為小鈣化血流血流增多、走向無序、穿入血流，阻力指數(shù)＞070乳腺超聲評估分類多數(shù)情況下BUS可對乳腺進行評估初次BUS⑴乳腺內有病灶，其BUS特征又不足以評估；⑵臨床有陽性體征（腫塊、溢血或液、乳癌術后、放療后疤痕）但BUS無異常發(fā)現(xiàn)；需借助MG或MRIBIRADS分級0級評估不全，需需借助MG或MRI進一步評估1級陰性2級良性病灶（單純囊腫、乳腺假體、脂肪瘤、乳腺內淋巴結），612月隨診3級可能良性病變，BUS表現(xiàn)實性橢圓形、邊界清、不飽滿的病灶，可能為纖維腺瘤、囊性腺病、瘤樣增生結節(jié)、未捫及的多發(fā)復雜囊腫、惡性病變術后早期隨訪都歸屬該級。惡性危險＜26月復查及其他進一步檢查。BIRADS分級4級可疑的惡性病灶（惡性危險394），建議活檢；分為4A、4B、4C三類。4A級更傾向于良性可能，包括不能肯定的纖維腺瘤、有乳頭溢液或溢血的導管內病灶、不能明確的乳腺炎，此級的惡性符合率在330；4B級傾向于惡性，此級的惡性符合率在3160；4C級提示惡性可能性較高，此級的惡性符合率在6194；BIRADS分級級5高度可能惡性，此級的惡性危險＞95；應積極采取適當?shù)脑\斷及處理（經皮活檢或手術治療）。6級已活檢證實為惡性。主要是評估活檢后的影像改變，或監(jiān)測手術前后和新輔助化療前后的影像改變。右乳外上腫塊右乳下方腫塊BUS3級BUS4A級建議行進行細針穿刺細胞學檢查，結果為良性，每6個月臨床檢查超聲年；穿刺細胞學檢查結果見異形細胞或惡性細胞時進行手術活檢女，45歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫物3月①＜25歲且腫塊＜2CM時，允許觀察36個月。②手術切除或微創(chuàng)切除活檢女，20歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫物2年，病理診斷為乳腺纖維腺瘤實性與不確定性腫塊進行細針穿刺細胞學檢查、空芯針穿刺活檢、微創(chuàng)切除活檢以及開放手術活檢。女，35歲，B超發(fā)現(xiàn)右乳混合性腫物，病檢囊性增生癥BIRADS45級，需進行乳腺X線檢查后行細針穿刺細胞學檢查、空芯針穿刺活檢、微創(chuàng)切除活檢以及開放手術活檢。女，55歲，左乳腫物3月。B超BIRADSIV級；鉬靶BIRADSV級一組數(shù)據(jù)超聲檢查考慮良性腫塊患者（2、3、4A級）831例，1399個腫塊，行LCNBPEBB的結果發(fā)現(xiàn)9例乳腺癌（118例可捫及小腫塊8例患者年齡在40歲以上8925歲以下未發(fā)現(xiàn)乳腺癌。2級乳腺癌0例3級乳腺癌4例（07E954A級乳腺癌5例73V9，4級乳腺癌3818不可捫腫塊患者418例50活檢為目的發(fā)現(xiàn)乳腺癌1例3級02。無癥狀或體征陰性婦女乳腺超聲檢查的評估處理US2040歲BIRADS1級BIRADS2級BIRADS45級活檢一般風險篩查流程一般風險微創(chuàng)活檢高風險BIRADS3級一般風險高風險36月復查2級3級36月復查乳腺鉬靶X線攝片－MG又稱乳房攝影，專用于乳腺檢查的X線機?？梢园l(fā)現(xiàn)一些體檢和其他檢查手段無法發(fā)現(xiàn)的乳腺癌早期征象，如鈣化、腺體結構扭曲、毛刺狀腫物等。迄今為止，鉬靶是乳腺癌診斷靈敏度和特異性最高的檢查手段，對乳腺癌診斷率可達到8590。乳腺鉬靶X線攝片是發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺癌初期的最好方法之一降低了乳腺癌的死亡率投照位置常規(guī)雙側乳房頭尾位（軸位）、內外斜位；特殊側位、切線位、點壓放大。59歲女性，B超發(fā)現(xiàn)左乳低回聲區(qū)2年。BUS和MG均3級直徑4MM。MMT活檢這DCIS。不可捫及腫塊BUS或和MG3級，但焦慮緊張、40歲以上、不愿密切觀察者推薦MMT適應癥傳統(tǒng)技術診斷困難（如致密型乳腺、植入假體的乳腺、有瘢痕的乳腺）已發(fā)現(xiàn)乳腺癌擬行保乳手術而需排除多中心病灶和對側乳腺隱性病變者有腋窩淋巴結轉移，但傳統(tǒng)影像學檢查陰性的原發(fā)灶尋找隱性癌；高危人群如有明顯的乳腺癌家族史或BRCA12基因攜帶婦女的篩查；乳腺MRI（二）乳腺MRI對NPBL診斷的意義費用昂貴，檢查時間長，且需要靜脈注射造影劑，屬有創(chuàng)檢查。因此，更多應用于高危人群如有明顯的乳腺癌家族史和BRCA1攜帶婦女的篩查以及乳腺癌保乳治療前后的評估。正常乳腺MRI四、乳腺MRI左乳浸潤癌，乳暈增厚，血管增粗擬行保乳手術患者的評估45歲，NPBLBUS右乳結節(jié)77MM。CNBIDC治療方案BCTMRCNBIDCDCIS。BCT（區(qū)段切除術），DCIS切緣陰性。44歲BUSCNBIDC，BCTMRMIP，多中心病灶，CNBIDC。全乳切除術。MRI發(fā)現(xiàn)的多發(fā)中心病灶比MG高，一項多中心報告426例乳腺癌患者行MRI發(fā)現(xiàn)24有“意外病灶”（距原發(fā)灶2CM以上），72活檢確定為癌灶。10的患者改變了治療方案。44歲，MG右乳病灶。CNBILC。MRI左乳病灶4MM，多中心灶。MRICNBIDC雙乳BCT雙乳RT乳腺癌普查與輔助影像技術鉬靶攝片目前唯一的常規(guī)普查手段超聲鉬靶普查的輔助手段MRI越來越多的資料支持MRI用于年輕的乳腺癌高危人群的普查我國及我區(qū)狀況五、乳管鏡操作簡便、微創(chuàng)、直接觀察病變的內鏡檢查，基本解決了乳頭溢液的病因診斷問題更重要的是以乳頭溢血為主要表現(xiàn)的導管原位癌患者，有50的乳腺X線檢查未發(fā)現(xiàn)惡性鈣化灶或腫塊等癌性征象，如果不開展乳管鏡檢查，這些以乳頭溢液為主要表現(xiàn)的乳腺導管原位癌患者很容易漏診。乳頭溢液是乳腺疾病的重要癥狀之一，乳頭溢液的發(fā)生率約為3－8，其中10－15為乳腺癌引起。血性溢液中，乳管內乳頭狀瘤占448I8，導管內癌9％，浸潤性導管癌占743。乳管鏡檢查意義明確乳頭溢液的病因；減少不必要的手術；FDS定位，縮小手術范圍；可對一些特殊類型的疾病進行探索性的治療；開展微創(chuàng)手術未觸及腫塊的乳頭溢液的診斷流程49歲女性，未絕經，右乳頭血性溢液半年。MG，BUS，MRI，PETCT全陰性。病理報告DCIS乳管內視鏡系統(tǒng)乳腺導管擴張癥乳腺導管毛細血管擴張、乳管炎乳管內乳頭狀瘤導管內乳頭狀瘤（2）乳管鏡檢查乳管造影無病變81例無乳頭溢液乳腺病患者行FDS檢查3例未見異常23例為乳管擴張癥42例為乳管炎癥3例為乳管內乳頭狀瘤9例為乳管內乳頭狀瘤病1例為導管內癌要確定乳腺異常是良性還是惡性，必須對于病灶進行活檢六、組織學檢查組織學檢查是乳腺癌診斷的金標準，同時也是早期診斷的最后一步。MGLCNBMG考慮惡性鈣化灶的MGCNB中國內報告426為惡性其中DCIS279浸潤性導管癌721。MGVAB乳腺癌活檢的選擇早期乳腺癌的病理診斷方法病灶類型可觸及腫塊FNACNB手術活檢不可觸及腫塊US可顯示US（定位）手術活檢僅MG下顯示MG定位手術活檢僅FDS下顯示FDS定位手術活檢穿刺活檢取代手術活檢LESSRISKLESSINVASIVEMERISKMEINVASIVE傳統(tǒng)乳腺活檢方法開放式手術全麻、切口大、手術室操作、樣本大、診斷準確疤痕或者組織變形影響鉬靶攝片效果細針抽吸非組織學門診操作、無需麻醉和縫合、多次穿刺、適合囊液抽吸、標本嚴重不足、無法標記活檢部位無法區(qū)分原位癌和侵潤性癌粗針穿刺門診操作、局麻和無需縫合、多次穿刺、標本小而碎、無法標記活檢部位七、麥默通微創(chuàng)旋切活檢⑴、原理利用25毫米的皮膚切口，插入特制的真空旋切刀，在超聲或鉬靶的引導下，將腫瘤切除并取出。手術簡單精確定位，單次穿刺，準確切除病灶大而連續(xù)的組織標本切口微小，無需縫合，美容效果好組織損傷小，恢復快，切口感染率低真空輔助可進行液體抽吸可以進行活檢部位標記，以便日后影像隨訪⑵、優(yōu)點真空輔助活檢乳腺微創(chuàng)手術1994年1995年2003年2004年2010年活檢方式比較經皮穿刺活檢已經代替開放手術活檢成為影像發(fā)現(xiàn)病灶的首選活檢方法麥默通微創(chuàng)活檢系統(tǒng)有創(chuàng)的開放式手術組織樣本比較麥默通適應癥專家共識活檢適應癥影像學BIRADS45級的病人影像學BIRADS3級臨床上可疑高危因素病人主觀意愿強烈切除適應癥臨床影像學診斷為良性、有手術指征、以治療為目的臨床影像學診斷為良性，最佳病灶23CM以下附注影像學下完整切除并不代表病理學診斷的完整切除麥默通適應癥MICROCALCIFICATIONS微小鈣化NODULES結節(jié)FIBROADENOMAS纖維腺瘤ASYMMETRICDENSITIES不對稱密度MULTIPLELESIONSINTHESAMEBREAST單側乳房的多個病灶MAMMOTOME微創(chuàng)手術鉬靶下立體定位真空旋切活檢對乳腺內微小鈣化灶最精準的活檢方式MULTICARE臥式乳腺穿刺活檢床和SELENIA乳腺鉬靶機真空旋切活檢設備局部放大圖像手術切除手術后攝片，確認鈣化灶被切除后送檢手術后乳房外觀乳腺癌篩查與診斷手段（“四聯(lián)技術”）經皮活檢FNACNBLCNB切除活檢（EXCISIONALBIOPSY）切除活檢是指完整地將乳腺病灶及其周圍部分正常的組織一并切除的活檢方法。根據(jù)病灶的位置特點又可分為乳腺腫物切除（LUMPECTOMY）和乳管切除（MICRODUCTECTOMY）。手術切口的選擇（要考慮第二次手術）乳腺腫物切除（LUMPECTOMY）乳腺腫物切除一般主要應用于臨床上可觸及腫塊病灶的切除。對于良性病灶，手術切緣可緊貼腫瘤表面；臨床上可疑惡性病灶，手術切緣距離腫塊至1CM。乳管切除（MICRODUCTECTOMY）主要應用于乳頭病理性溢液。術中擴張溢液乳管口，注入少量藍色染料。根據(jù)術前乳管鏡檢查提示病變乳管的方向，取同側乳暈弧形切口。解剖、分離藍染的溢液主乳管；結扎切斷溢液主乳管并沿藍染乳管完整切除藍染的病灶及周圍少量正常乳腺組織。乳管切除范圍示意圖我院乳腺?？茡碛邢冗M的檢查設備乳腺三維彩超、鉬靶、乳管鏡及麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)。擁有獨立的乳腺治療團隊，開展的項目包括乳腺體檢、保??；乳腺美容整形；乳腺微創(chuàng)活檢（麥默通真空旋切活檢術）；乳管鏡檢查乳腺良性病治療；乳腺癌外科（個性化治療）乳腺癌根治，保乳手術，前哨淋巴結活檢，乳腺癌根治術后一期乳房重建；乳腺癌內科（個體化治療）乳腺癌輔助治療，新輔助治療，內分泌治療?？剖译娫?7715802034。謝謝

簡介：乳腺癌GNRHA使用常見的臨床問題交大二附院腫瘤科刁巖Q1OFS獲益的人群有哪些2可否在化療期間使用3化療后什么時候開始使用4OFSAI的內分泌治療方案，OFS多久后聯(lián)合AI2你問我答卵巢功能抑制共識徐兵河等中國癌癥雜志2016268712720低危中危A高危B他莫西芬OFSAI他莫西芬激素受體陽性的早期乳腺癌推薦中危和高?；颊邞肙FS聯(lián)合AITAM乳腺癌風險類別自2005STGALLEN共識定義后至今原則上保持未變OFSAITAM是高?；蚪邮茌o助化療的中危患者的標準治療方案中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會中國癌癥雜志2017279695760OFS獲益人群高風險患者接受輔助化療的中度風險患者抗癌協(xié)會2017CSCO2018V1NCCN2018V1顯著降低早期乳腺癌復發(fā)、死亡風險EARLYBREASTCANCERTRIALISTS’COLLABALIVEGROUPEBCTCGLANCET200536516871717EBCTCG薈萃分析（N7601）卵巢切除卵巢抑制TEXT和SOFT研究設計入組03年11月11年4月絕經前HR手術后≤12周計劃OFS無或計劃化療絕經前HR手術后≤12周未化療或化療后≤8個月內仍處于絕經前狀態(tài)隨機分組隨機分組他昔莫芬OFS5年依西美坦OFS5年他昔莫芬OFS5年依西美坦OFS5年他昔莫芬5年他昔莫芬OFS5年依西美坦OFS5年聯(lián)合分析中位隨訪9年OFS卵巢功能抑制SUPPRESSIONOFOVARIANFUNCTIONTRIALSOFT，N3066TAMOXIFENEXEMESTANETRIALTEXT，N26729SOFTDFS亞組分析TOFS更優(yōu)T更優(yōu)10不同年齡亞組的治療療效HER2陰性EOFS更優(yōu)0405070101520EOFS更優(yōu)0405070101520TOFS更優(yōu)TOFS更優(yōu)DFSDRFI11SOFT5年化療亞組OSFRANCISPAETALNENGLJMED2015JAN29372543646（SUPPLEMENTARYAPPENDIX）135年BCFI絕對獲益45TOFSVST5年DFSFRANCISPAETALNENGLJMED2015JAN29372543646SUPPLEMENTARYAPPENDIXSOFT5年化療亞組BCFIDFS14115的患者350例35歲，其中94接受了化療SOFT5年35歲亞組患者BCFISOFT8年整體人群DFSTTOFSTOFS42EOFS70隨機分組后時間年患者事件8年HR95CIVST10181015208167789832TTOFSEOFSEOFS1014143859076062093P0009065053081OFS卵巢功能抑制；DFS無病生存期；T他莫昔芬；E依西美坦SOFT8年化療組OSTOFS卵巢功能抑制；DFS無病生存期；T他莫昔芬；E依西美坦SOFT8年整體人群OS18OFS卵巢功能抑制；DFS無病生存期；T他莫昔芬；E依西美坦SOFT8年整體人群DFS19OFSTAMVSTAM顯著改善總人群的DFSOSOFSAIVSOFSTAM進一步改善所有亞組人群的DFSOFSTAMAI顯著降低35歲患者的復發(fā)風險達34H絕對獲益871化療與否不影響OFS的選擇未化療組32，既往化療組53輔助OFS是HR早期絕經前乳腺癌的標準內分泌治療Q2GNRHA藥物可否在化療期間使用20你問我答YESGNRHA藥物的作用1卵巢功能保護2內分泌強化治療JAMAONCOL20162165–73中國乳腺癌發(fā)病年齡較歐美低，育齡期女性比例更大。JCLINONCOL20133125002510中國癌癥雜志2013238561569乳腺癌與生育需求歐美數(shù)據(jù)CHEMOTHERAPYINDUCEDAMENRHEATHERESUMPTIONOFMENSTRUATIONINPREMENOPAUSALWOMENWITHHMONERECEPTPOSITIVEEARLYBREASTCANCERTHESUBJECTSCONSISTEDOF101PATIENTSMEDIANAGE45YEARSCIAOCCURREDIN9796PATIENTS40PATIENTSRESUMEDMENSTRUATIONINALLPATIENTSAGED≤39YEARSMENSTRUATIONRESTARTEDWHEREASINALLPATIENTSAGED≥50YEARSMENSTRUATIONDIDNOTRESTARTFTHEPATIENTSWHORESUMEDMENSTRUATIONTHEYOUNGERTHEPATIENTSTHESOONERMENSTRUATIONTENDEDTORESTARTTHERESUMPTIONOFMENSTRUATIONOCCURREDWITHIN1YEARFYOUNGERPATIENTSAGEDAROUND30YEARSBUTFTHOSEAGED≥35YEARS60OFCASESTOOKAROUND2–3YEARSFRESUMPTIONSEPTEMBER2017VOLUME24ISSUE5PP714–719化療致卵巢功能早衰的原理化療損傷相對成熟的卵泡使激素水平下降負反饋升高的FSH繼續(xù)促進原始卵泡成熟化療繼續(xù)破壞發(fā)育成熟的卵泡卵巢儲備被耗竭女性卵母細胞不可再生，化療對卵巢的損害是不可逆的NATMED20111715621563FSHGNRHA保護卵巢功能的其他可能機制促性腺激素分泌不足的環(huán)境減少卵巢血流灌注量，從而減少卵巢接觸的化療藥物量，最終降低化療對卵巢功能的損害GNRHA對卵巢的直接保護作用可能上調抗凋亡分子鞘氨醇1磷酸，從而減少卵巢細胞的凋亡，這個保護作用不依賴于促性腺激素分泌不足的環(huán)境GNRHA能保護卵巢種系干細胞MCDONALDWADESETALONCOLOGY200875192202GNRHA卵巢保護機制GNRH激動劑是天然GNGH活性的50100倍與垂體促性腺細胞上的GNRH受體結合，形成二聚體不易解聚，使天然GNRH無受體與之結合；下調GNRH受體耗竭FSH和LH最終降低E2；其它機制（抗凋亡）。NATMED20111715621563GNRHAGNRH激動劑代表藥物戈舍瑞林亮丙瑞林曲普瑞林達菲林GNRHA卵巢保護機制化療不加GNRHA化療損傷相對成熟的卵泡FSH繼續(xù)促進原始卵泡成熟化療繼續(xù)破壞發(fā)育的卵泡卵巢儲備被耗竭GNRHA后化療GNRHA耗竭FSHFSH低水平不使卵泡發(fā)育原始卵泡受化療損傷小GNRHA撤退后卵泡發(fā)育恢復NATMED20111715621563GNRHA卵巢保護相關研究1FERTILSTERIL2009916946972JCLINONCOL201129233423414JCLINONCOL2012305335385OBSTETGYNECOL201312178–866NENGLJMED201537210923–9327ANNALSOFONCOLOGY2017281811–1816化療聯(lián)合GNRH是否保護卵巢功能有效性數(shù)據(jù)（多中心、前瞻性、隨機、對照研究）3JAMA2011306269276GNRHA卵巢保護相關研究PROMISEGIM6研究比較化療與化療曲普瑞林治療絕經前EBC的多中心III期研究（16家意大利研究中心）化療方案CMF、蒽環(huán)類泰素的方案曲譜瑞林應用375MGIMQ4W，化療前至少一周起至末次化療前主要終點化療結束1年時化療導致的早期絕經率（卵巢早衰率）定義1化療后閉經滿1年；2FSHE2達絕經后水平；3未測FSHE2但滿足條件1則認定早期絕經?；熃Y束1年時卵巢早衰早期絕經率JAMA2011306269276GNRHA卵巢保護相關研究PROMISEGIM6研究結果風險比028，P＜0001化療曲普瑞林絕對獲益17P0001JAMA2011306269276PROMISEGIM6研究后續(xù)長期隨訪結果（M73年）5年累計月經恢復率曲譜瑞林化療組對比單獨化療組絕對獲益86HR12895CI098168P07AGEADJUSTEDHR14895CI112195P006兩組的DFS、出生率比較無統(tǒng)計學意義JAMA20153142426322640726D0POEMSS0230研究分層標準化療方案均含環(huán)磷酰胺，再分層為含或不含蒽環(huán)類年齡40歲VS4049歲戈舍瑞林應用36MGIHQ4W，化療前至少一周起至末次化療前后2周主要終點化療后2年卵巢功能衰竭率定義為前6個月閉經且FSH在絕經后范圍次要終點1年及2年的卵巢功能紊亂率定義為前3個月閉經且FSH雌二醇和或抑制素B水平在絕經后范圍探索性終點DFS和OSNENGLJMED201537210923–932POEMSS0230研究結果主要終點NENGLJMED201537210923–932分別將年齡和化療方案通過分層因素或多變量校正進行分析LOGISTIC回歸分析結果POEMSS0230研究結果次要終點NENGLJMED201537210923–932對年齡和化療方案進行校正分析POEMSS0230研究結果次要終點NENGLJMED201537210923–932POEMSS0230研究結果探索性終點（安全性）NENGLJMED201537210923–932DFSOSLHRHRPOEMSS0230研究COMMENT沒有完成實際入組計劃，38的患者缺少終點數(shù)據(jù)，但無證據(jù)顯示影響兩組對比有效性，且進行了敏感性分析結果一致。說明了HR患者化療GNRH腫瘤治療效果的安全性。2年GNRHA治療保護卵巢功能的最大規(guī)模研究，多個研究終點結果均顯示出一致的獲益。提供了最多懷孕結果數(shù)據(jù)的研究。仍沒有卵巢功能儲備AMH的數(shù)據(jù)ANGLOCELTICGROUPOPTION研究（2017英國）ANNALSOFONCOLOGY2017281811–1816化療方案環(huán)磷酰胺蒽環(huán)類泰素，輔助化療需在術后8周內戈舍瑞林應用36MGIHQ34W，化療前12周直至末次化療結束主要終點化療后2年時的閉經率、卵巢功能不全（POI）率定義閉經化療結束后1224月無月經POI化療結束后1224月無月經FSH＞25IUL激素監(jiān)測與評估化療第3周期、末次化療后、9月、12月，此后每年1次ANGLOCELTICGROUPOPTION研究結果ANNALSOFONCOLOGY2017281811–1816閉經率38VS22（P0015）根據(jù)年齡層的閉經率≤40歲254VS10P0032＞40歲542VS459P0376ANGLOCELTICGROUPOPTION研究結果ANNALSOFONCOLOGY2017281811–1816POI率348VS185（P0048）根據(jù)年齡層的POI率≤40歲20VS26P0038＞40歲472VS423P0798ANGLOCELTICGROUPOPTION研究結果ANNALSOFONCOLOGY2017281811–1816FSH在第12月、24月GNRH組均較化療組低P0027；P0001化療組GNRHA組MEANSEMANGLOCELTICGROUPOPTION研究結果ANNALSOFONCOLOGY2017281811–1816AMH在化療后均明顯下降（2年時化療組下降95，GNRHA組93）但兩組間比較無統(tǒng)計學差異化療組GNRHA組ANGLOCELTICGROUPOPTION研究COMMENTANNALSOFONCOLOGY2017281811–1816研究再次證實了GNRHA減少了化療誘導的卵巢功能不全（POI）的風險，但存在年齡相關性，對40歲及以下的女性更有效AMH在化療后顯著下降（包括GNRH組），且兩組AMH根據(jù)年齡校正后提示無顯著差異。無證據(jù)說明GNRHA對卵巢儲備功能的保護。來自JAMAONCOL2016年的META分析JAMAONCOL20162165–73IMPACTOFGNRH–RESUMPTIONOFREGULARMENSESPREGNANCIESFESTPLOTSMENSESRESUMPTIONAFTER6MONTHSAMONGEVALUABLEPATIENTS24195CI140–415P0002）GNRH增加月經恢復率與生育率來自JAMAONCOL2016年的META分析JAMAONCOL20162165–73IMPACTOFGNRH–RESUMPTIONOFREGULARMENSESPREGNANCIESFESTPLOTSMENSESRESUMPTIONAFTER1224MONTHSAMONGEVALUABLEPATIENTS18595CI133–259P00003）GNRH增加月經恢復率與生育率GNRHA卵巢保護相關研究化療聯(lián)合GNRH是否影響腫瘤治療效果安全性數(shù)據(jù)POEMS（HRHR乳腺癌化療GNRH改善DFS與OS，具體機制尚不明確。NENGLJMED201537210923–932GNRHA卵巢保護相關研究化療聯(lián)合GNRH是否影響腫瘤治療效果安全性數(shù)據(jù)TEXT（HR背景HR乳腺癌化療聯(lián)合TAM影響療效SWOG8814，HR乳腺癌化療聯(lián)合GNRHTEXTGNRH聯(lián)合化療SOFT化療不與GNRH聯(lián)合無乳腺癌間期HR乳腺癌化療GNRH不影響療效，遠期生存影響尚未知。NENGLJMED20143712107–118化療同步、序貫OFS小結多項研究樣本量均不大，定義的觀察終點不甚統(tǒng)一，完成質量不是非常好，結論異質性較明顯，但尚能說明GNRHA對月經恢復率的作用研究的終點主要為月經的恢復，對卵巢的儲備功能研究較少，月經恢復是否轉化為生育能力證據(jù)不足META分析顯示了顯著增加了月經恢復率，但生育率的增加僅僅來自有限的試驗數(shù)據(jù)，證據(jù)級別不足，保存生育能力的臨床應用價值有待進一步驗證ROMIZEDTRIALSHAVESHOWNTHATOVARIANSUPPRESSIONWITHGNRHAGONISTTHERAPYADMINISTEREDDURINGADJUVANTCHEMOTHERAPYINPREMENOPAUSALWOMENWITHERNEGATIVETUMSMAYPRESERVEOVARIANFUNCTIONDIMINISHTHELIKELIHOODOFCHEMOTHERAPYINDUCEDAMENRHEACATEGY2A2017V2NCCN指南認為絕經前ER陰性乳腺癌患者輔助化療時應用GNRHA可能保護卵巢功能，減少化療導致的閉經（證據(jù)級別2A）AGO指南認為GNRH于化療前2周應用可保護卵巢功能（證據(jù)級別1AB）應用于生育功能保留時（證據(jù)級別4C）BREASTCARE201712172183THEROLEOFGNRHAGONISTSINPREVENTINGCHEMOTHERAPYRELATEDOVARIANFAILUREHASBEENRECENTLYSUPPTEDBYTHEEFFICACYDATALESSPREMATUREOVARIANFAILURESMEPREGNANCIESFROMTHEPOEMSTRIALERNEGATIVEPATIENTSSAFETYDATAFROMTEXTTRIALERPOSITIVEPATIENTSIIBANNALSOFONCOLOGY201526SUPPLEMENT5V8–V30ESMO臨床實踐指南指出GNRHA預防化療引起的卵巢衰竭，有效性數(shù)據(jù)來自POEMS試驗，安全性數(shù)據(jù)來自TEXT試驗。多項指南僅推薦GNRHA在保護卵巢功能、減少化療導致閉經的應用，保留生育功能證據(jù)不足如何更好地保留乳腺癌化療患者的生育功能NCCN青少年與年輕成人生育保存推薦FERTILITYPRESERVATIONFPATIENTSWITHCANCERAMERICANSOCIETYOFCLINICALONCOLOGYCLINICALPRACTICEGUIDELINE2013UPDATEJCLINONCOL20133125002510MDTOVARIANSUPPRESSIONCLINICALTRIALSENCOURAGEDCONSIDERGNRHAANBACKUPOPTION終極目標尚未完美實現(xiàn)可實現(xiàn)的的目標ART晚期恢復卵巢月經功能，減少絕經癥狀保護卵巢的儲備功能（體內、外）實現(xiàn)卵巢的生育功能卵巢功能保護的目的育齡期乳腺癌患者化療有卵巢功能早衰、不孕可能GNRHA可保護卵巢功能、減少化療導致的閉經GNRHA在乳腺癌化療患者生育能力保存方面的作用證據(jù)尚不足，可鼓勵行臨床試驗，或作為胚胎組織凍存、卵母細胞凍存等推薦方式的補充化療導致卵巢功能衰竭與患者年齡、藥物種類（如環(huán)磷酰胺）、藥物的累積量、化療藥物持續(xù)時間，提示在保證臨床療效的前提下，可考慮個體化應用，減少卵巢的損傷O保留生育的策略BLUMENFELDZTHEONCOLOGIST20071210441054FERTILITYPRESERVATIONFPATIENTSWITHCANCEROGUIDELINEJCO20133個月洗脫評估ER早期乳腺癌患者中斷內分泌治療、進行妊娠的生育結果及安全性PREGNANCYOUTCOMESAFETYOFINTERRUPTINGTHERAPYFWOMENWITHENDOCRINERESPONSIVEBCPOSITIVE研究中止內分泌治療后妊娠及哺乳對預后的影響預期N514越來越多證據(jù)證實，罹患乳腺癌的患者在疾病獲得控制之后，是有機會生育的生育時間乳腺癌的復發(fā)高風險期為治療后2年，建議將計劃妊娠時間推遲至此高峰之后有研究結果顯示，完成治療后6個月內妊娠的患者，5年生存率為54％；而在治療后6個月至2年內妊娠的患者，5年生存率為78％2015年STGALLEN共識會議認為，僅對無高危特征的患者選擇在服用內分泌藥物1830個月后中斷內分泌治療，進行計劃妊娠STEWARTLM，ETA1FERTILSTERIL，2012，982334340NSABPB30治療性閉經預后好無論治療方案及受體狀態(tài)治療性閉經（停經≥6月）OS及DFS均顯著延長OSDFSQ3化療期間未使用的患者，化療后什么時候開始使用62你問我答ASTRRA研究他莫西芬卵巢功能抑制在化療后未絕經月經復潮的激素敏感性乳腺癌的輔助內分泌治療中的角色ROLEOFADDINGOVARIANFUNCTIONSUPPRESSIONTOTAMOXIFENINYOUNGWOMENWITHHMONESENSITIVEBREASTCANCERWHOREMAINPREMENOPAUSALRESUMEMENSTRUATIONAFTERCHEMOTHERAPYTHEASTRRASTUDYWOOCHULNOHETC2018OABSTRACT5022018年6月O大會口頭報道ASTRRA研究63201975研究設計患者基線特征一ASTRRA研究小結OFSTAMVSTAM顯著降低疾病復發(fā)風險314OFSTAMVSTAM顯著降低疾病死亡風險69ASTRRA研究中90的患者均在化療結束2年內卵巢功能恢復，所以，GNRHAOFS應在化療結束后立即給予，而不需要再次判斷月經狀態(tài)。Q4OFSAI的內分泌治療方案，OFS多久后聯(lián)合AI67你問我答B(yǎng)ELLETMETALJCLINONCOL2016JAN4PIIJCO612259E2272PGML絕經的嚴格定義E2272PGML的患者比例（）3、6、12個月時，AIGNRHA組至少有17的患者E2272PGML。一年內有34的患者至少一次E2272PGML。69201975對于一些BMI很大的患者，會出現(xiàn)沒有完全抑制的情況?？梢岳^續(xù)打到三個月，一般95以上的患者會達到絕經后水平。還有一些患者可能不是來月經有可能是陰道出血，這個在OFS聯(lián)合AI后較常見，AI的說明書里指出其中一個不良反應是陰道出血。此外，注射諾雷得58針期間有“月經”是有的，建議給患者間隔14天分別測兩次激素水平，判斷諾雷得是否有效優(yōu)先看FSH和LH，因為諾雷得是作用于HPO軸的上游，主要直接影響FSH和LH水平。患者如果在陰道出血的情況下FSH和LH水平是達標的【雙低】，說明諾雷得是有效的，這個時候需要看E2水平是否達標【＜20】，如果E2未達標建議繼續(xù)觀察或者更換三苯氧胺AI。如果E2達標則建議患者婦科檢查，排除婦科疾病。另外依據(jù)中國絕經前乳腺癌內分泌治療指南以及中國抗癌協(xié)會指南CSCO指南，絕經前患者在OFS過程中無需檢測患者雌激素水平。70

簡介：甲乳血管外科孫俊乳腺癌N0N1了解疾病臨床表現(xiàn)、觀察要點、護理措施。N2掌握疾病發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、觀察要點、護理措施。N3N4對疾病病因、病理、病理類型、臨床表現(xiàn)、手術方式、護理措施等做到全面掌握。乳腺癌的發(fā)病率及死亡在世界上有較為明顯的地域性差異，以西方國家發(fā)病率為高（尤其在美國，已占婦女惡性腫瘤發(fā)病率的首位），而東南亞國家的發(fā)病率較低；在我國，發(fā)病率僅次于宮頸癌，人群發(fā)病為23／10萬；占全身各種惡性腫瘤的7～10％。病因病因不明發(fā)病因素雌激素雌酮和雌二醇雌三醇無致癌性乳癌家族史進食高脂飲食、肥胖胸部多次接受X線透視或照射某些乳房良性疾病非浸潤性癌導管內癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣癌（伴發(fā)浸潤癌者，不在此列）。病理類型浸潤性特殊癌包括乳頭樣癌、髓樣癌、小管癌、腺樣囊性癌、粘液性癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。病理類型浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、腺癌等。病理類型局部擴展直接侵及皮膚、筋膜、胸肌等。轉移途徑淋巴轉移經胸大肌外側緣淋巴管侵入同側腋窩淋巴結，進而侵入鎖骨下淋巴結以至鎖骨上淋巴結；轉移至鎖骨上淋巴結的癌細胞。又可經胸導管（左）或右側淋巴導管侵入靜脈血流而向遠處轉移。向內側侵入胸骨旁淋巴結，繼而達到鎖骨上淋巴結，之后可經同樣途徑血行轉移。轉移途徑血液轉移乳癌細胞經血液向遠處轉移多發(fā)生在晚期乳癌的血行轉移在早期即已發(fā)生轉移途徑早期患乳出現(xiàn)單發(fā)的、無痛性并呈進行性生長的小腫塊。腫塊質地較硬，表面不光滑，邊界不清楚，活動度差。乳頭扁平、回縮、凹陷皮膚酒窩征、桔皮樣改變晚期固定，皮膚結節(jié)，潰瘍臨床表現(xiàn)紅、腫、熱、痛皮膚酒窩征桔皮樣改變局部手術治療主要、放射治療。全身化療、內分泌治療、中藥治療。根治術擴大根治術改良根治術保乳術（新進展）1、患側上肢康復、訓練手術后24小時鼓勵病人左腕部、肘部的屈曲和伸展運動，但避免外展上臂。48小時后可下床，活動時應用吊帶將患肢托扶，需他人扶持時不要扶患側，以免腋窩皮瓣滑動影響愈合。術后1周開始做肩部活動。1012天后鼓勵病人用術側的手進行自我照顧，如刷牙、梳頭、洗臉等，并進行上臂的全關節(jié)活動2、觀察術后有無皮下積液、皮瓣壞死、上肢水腫等并發(fā)癥。3、觀察生命體征注意血壓、心率變化，防治休克發(fā)生，觀察呼吸變化，判斷有無術中損傷胸膜引起的氣胸。4、傷口護理乳房切除術后需用胸帶加壓包扎。5、引流護理A皮瓣下引流管妥善固定，保持引流通暢。B注意觀察引流液的顏色、性質、量。乳腺癌術后觀察重點1掌握適當活動強度，保持心情舒暢。2堅持術后化療，定時復查。3多進高纖維食物，水果。4加強營養(yǎng)，多吃花生、魚膠、核桃、冬蟲夏草等有助于升白細胞食物。5、術后5年內避免妊娠，以免促使乳房癌復發(fā)。健康教育謝謝

簡介：乳腺疾病的防治乳腺疾病概況乳腺疾病是危害婦女健康的常見病乳腺疾病包括乳腺良性病及惡性腫瘤兩大類據(jù)國內外資料顯示成年女性約60以上有不同程度的乳腺疾病常見乳腺疾病的種類一、乳腺良性疾病1乳腺增生癥2乳腺纖維瘤、脂肪瘤3導管內乳頭狀瘤4乳腺炎5積乳囊腫二、乳腺惡性疾病如乳腺癌空軍總醫(yī)院健康體檢中心2乳腺的基本結構由15－20個腺葉組成，每個腺葉以乳頭為中心，呈放射狀排列。每個腺葉有一條單獨的乳管，分別開口于乳頭。每個腺葉又分成許多腺小葉，每個腺小葉又由許多腺泡組成。腺葉之間由脂肪和纖維結締組織填充。此外還有豐富的血管、神經和淋巴組織。空軍總醫(yī)院健康體檢中心3乳腺與內分泌的關系乳腺是受內分泌控制的器官，在每個月經周期中，雌激素先使乳腺組織增生，隨后孕激素又使乳腺組織復舊。如果雌激素產生過多，與孕激素的比例失調，乳腺組織增生后復舊不全，造成乳腺結構紊亂，稱為乳腺小葉增生。空軍總醫(yī)院健康體檢中心4乳腺與月經周期的關系經前增生期經前7－10天，乳管擴張，上皮細胞增生，間質水腫，纖維增加，淋巴細胞浸潤，乳房增大變硬，有脹痛感，有時可觸及結節(jié)壓痛。經后復原期經后一周左右，上述變化逐漸消退、復原，恢復到原有狀態(tài)?？哲娍傖t(yī)院健康體檢中心5乳腺癌是發(fā)達國家最常見的女性惡性腫瘤，據(jù)美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計2000年美國每100名婦女就有1人在其一生的某個時期將患乳腺癌，占婦女癌癥死亡的首位。2002年全球新增病人達100萬，中國目前每年約有5萬新病人出現(xiàn)。乳腺癌的防治空軍總醫(yī)院健康體檢中心6近年來在我國京、滬等大城市，乳腺癌已躍居女性惡性腫瘤第一位，發(fā)病年齡呈現(xiàn)明顯的年輕化趨勢，近10年來上海3544歲年齡組婦女的乳腺癌就增加了一倍，是都市女性“第一殺手”。我國婦女乳腺癌的好發(fā)年齡比西方人提早10年左右，在35－55歲之間。據(jù)統(tǒng)計2003年我國婦女最高密度年齡為4045歲，恰好落在乳腺癌高發(fā)年齡區(qū)內?？哲娍傖t(yī)院健康體檢中心7乳腺癌的病因過去強調遺傳因素和基因突變，但研究發(fā)現(xiàn)僅占乳癌人數(shù)的510，現(xiàn)在認為更應重視雌激素和環(huán)境污染。原因隨著工業(yè)化的到來，多達8500種化學工業(yè)產品與人們的生活息息相關，當它們進入人體后，可降解為一種擬似雌二醇的甾體激素（即環(huán)境雌激素），具有可能致癌或促癌作用，與近年來雌激素依賴型乳腺癌比例升高及女童的性成熟提前有關?？哲娍傖t(yī)院健康體檢中心8乳腺癌的高危因素初潮早（12歲以前），絕經期較晚（5055歲以后）。第一胎生育年齡在35歲以上、從未生育或生育后不哺乳。40歲以上獨身婦女。母系家庭成員中有乳腺癌史，其患病幾率較一般婦女高57倍。服用激素代償藥或避孕藥810年以上。長期患有乳腺囊性增生癥、導管內乳頭狀瘤、乳腺纖維腺瘤等乳腺良性病變曾患一側乳腺癌者、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤治療后的患者。向心性肥胖、容貌年輕與年齡不符者?？哲娍傖t(yī)院健康體檢中心9臨床表現(xiàn)早期無任何癥狀，也摸不到腫塊。能摸到的乳腺癌都在2CM以上，其腫瘤已生長3－6年。表現(xiàn)為單個無痛性的小腫塊，質地堅硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清，可伴有“酒窩”征、“桔皮”征、乳頭溢液（多為血性），腋下無痛性腫塊?？哲娍傖t(yī)院健康體檢中心10乳腺癌的篩查方法乳腺自我檢查乳腺近紅外線檢查乳腺彩超乳腺鉬靶X線檢查空軍總醫(yī)院健康體檢中心11乳腺的自我檢查一看兩側乳房是否對稱兩側乳頭是否同一高度乳頭和乳暈有無脫皮或糜爛流血水，乳頭有無回縮或抬高乳房皮膚有無“酒窩征”、“橘皮征”空軍總醫(yī)院健康體檢中心12姿勢兩臂下垂位兩臂叉腰位兩臂上舉位上身前傾使乳房自胸壁自然下垂空軍總醫(yī)院健康體檢中心13乳腺的自我檢查二摸先用手均勻的擠壓雙側乳房，觀察有無分泌物自乳頭溢出。再取平臥位，背部墊一枕頭，一側手上舉放在頭下，將對側手的食指、中指、無名指并攏，用指腹做小幅度的環(huán)狀運動。自腋中線開始，上下往返，上至鎖骨下緣，下達乳房下皺襞，內至胸骨旁。注意不要遺漏乳腺的腋窩延伸部和乳暈區(qū)的深部?？哲娍傖t(yī)院健康體檢中心14乳腺檢查的最佳時間月經干凈后7－10天空軍總醫(yī)院健康體檢中心15乳腺鉬靶X線檢查早期乳腺癌無任何癥狀，也摸不到腫塊，卻常常能在鉬靶X線照片上顯示出來。研究證明，乳腺癌在出現(xiàn)腫塊前6年，已經以原位癌的形式存在了。鉬靶用于篩查，可及時檢出約12的早期癌和80的原位癌，如能在此期發(fā)現(xiàn)病變，則可大大提高乳腺癌病人的生存率和生存質量?？哲娍傖t(yī)院健康體檢中心16應該多久做一次鉬靶建議30歲時拍攝一次乳腺鉬靶X線基礎片35歲以后每12年攝片一次4045歲后每年攝片一次空軍總醫(yī)院健康體檢中心17預防一級預防減少對雌激素的各種途徑暴露可達到病因預防，但實際效果仍待進一步探討。二級預防早期發(fā)現(xiàn)仍是最有效的預防方法，可通過乳腺癌普查實施。有學者指出，一半左右的乳腺癌可以通過改變不良生活習慣而阻止其發(fā)生，如減肥、運動和均衡飲食等?？哲娍傖t(yī)院健康體檢中心18化學預防正日益受到重視，研究發(fā)現(xiàn)一組高危婦女接受了三苯氧胺治療后，乳腺癌的發(fā)病率下降了49，國外一項大規(guī)模試驗證明，三苯氧胺可以使高危人群的乳腺癌風險減低13，服用5年足以達到預防的目的，1998年10月，美國FDA批準三苯氧胺用于高危婦女的乳腺癌預防。空軍總醫(yī)院健康體檢中心19乳腺增生發(fā)病率增高的原因自身內分泌失調，導致雌激素增高或孕激素下降。使用含有雌激素的美容護膚品，使體內雌激素相對提高。為了抗衰老服用一些含雌激素的藥物或保健品。隨著食品加工業(yè)的發(fā)展，有些動物飼料中含雌激素，人們食用后導致內分泌失調。生活節(jié)奏快，競爭壓力大，情緒易波動。空軍總醫(yī)院健康體檢中心20一、乳腺增生癥分三種類型1乳痛癥又稱單純性乳腺組織增生2乳腺腺病早期即為乳腺小葉增生3乳腺囊性增生癥空軍總醫(yī)院健康體檢中心211、乳痛癥以乳房的周期性疼痛為特征多見于20－40歲的婦女乳腺摸不到腫塊僅有局部組織增厚或彌漫性顆?？哲娍傖t(yī)院健康體檢中心222、乳腺腺病多見于中青年婦女一側或雙測乳腺出現(xiàn)局限性腫塊，伴疼痛，與月經周期有關腫塊多位于乳房的外上方，大小約1－3厘米，質堅不硬，與周圍組織界限不清中、晚期有1％的癌變率空軍總醫(yī)院健康體檢中心233、乳腺囊性增生癥一般是乳腺小葉增生遷延不愈加重的結果特點為乳腺小葉、小管和末梢導管高度擴張，呈囊腫改變。表現(xiàn)為乳房單個或多個囊性結節(jié)，表面光滑，約13的病人伴有疼痛和觸痛，可有乳頭溢液，一般為漿液性或漿液血性。多數(shù)學者認為此病是一種癌前病變，幾率約25％，合并乳頭溢液者癌變率極高。好發(fā)年齡30－55歲空軍總醫(yī)院健康體檢中心24二、乳腺纖維瘤多見于青年婦女，以20－25歲年齡組為最高。其發(fā)病率占乳腺良性腫瘤的34。病因可能與雌激素過度刺激有關，多見于接受過雌激素治療、內分泌紊亂、月經不調的人群。腫塊表面光滑、規(guī)則、邊界清、活動度大、質地實而不堅，大小1－3厘米?？哲娍傖t(yī)院健康體檢中心25三、導管內乳頭狀瘤是乳腺良性上皮性腫瘤易發(fā)于35－50歲生育過的婦女絕大多數(shù)為單發(fā)性主要癥狀為自發(fā)性、間歇性乳頭溢血或溢液，乳頭溢血最常見，可為鮮血、陳舊性血或漿液血性液體。少數(shù)可癌變空軍總醫(yī)院健康體檢中心26乳房出現(xiàn)哪些異常要就醫(yī)乳腺包塊80％以上的腫塊是病人自己發(fā)現(xiàn)的乳腺疼痛乳頭溢液約15為乳腺癌乳腺皮膚改變如“酒窩征”、“桔皮征”、潰瘍乳頭改變如乳頭凹陷乳房輪廓的改變腋下淋巴結腫大及上臂水腫空軍總醫(yī)院健康體檢中心27乳頭溢液約50％為導管內乳頭狀瘤，其次為囊性增生和乳管擴張癥，15％是乳腺癌。藥物性溢液多為雙測性，溢液清亮，常見藥物有雌激素、避孕藥、氯丙嗪及嗎叮啉?？哲娍傖t(yī)院健康體檢中心28乳腺疾病的預防定期進行乳腺檢查，每年至少一次。有乳腺癌家族史的應定期做乳腺鉬靶或彩超檢查。堅持自我檢查，每月一次。發(fā)現(xiàn)乳腺病要及早治療，采取有效的干預措施。要適齡結婚、生育，提倡母乳喂養(yǎng)?？哲娍傖t(yī)院健康體檢中心29乳腺疾病生活方式的預防注意調節(jié)情緒，保持樂觀心態(tài)，勞逸結合。避免濫用雌激素和含有雌激素的化妝品、豐乳產品?？茖W飲食，控制體重。少食紅肉，多食白肉和豆制品，多食低脂富含維生素食物（蛋類、魚類、瘦肉、豆類、奶類、卷心菜、花菜、番茄、胡蘿卜、獼猴桃、柑桔、山楂）。多吃新鮮蔬菜、水果（每天食用3種不同的水果，4種顏色的蔬菜）。積極鍛煉身體，增強自身免疫力。空軍總醫(yī)院健康體檢中心30空軍總醫(yī)院健康體檢中心祝您健康生活每一天

簡介：乳腺增生癥FIBROCYSTICBREASTDISEASE內容解剖概要病因臨床表現(xiàn)診斷治療方法解剖概要1829年乳腺蜂窩樣囊腫1892年乳房囊腫病1893年慢性囊性乳腺炎1928年腺纖維瘤病1931年脫皮性上皮增生癥1948年乳腺腺病囊性增生癥1964年小葉增生癥童國瓊目前習慣使用較為傳統(tǒng)的概念乳腺增生癥FIBRAYSTICBREASTDISEASE。命名雌孕激素比例失調雌激素相對或絕對升高病因雌暈激素比例失調雌激素乳腺發(fā)育孕激素乳腺成熟失調雌激素分泌過剩）乳腺增生癥類型乳腺增生癥是一種非炎癥、非腫瘤性疾病，乳腺良性疾病中最常見的是乳腺增生性病變其占全部乳腺良性疾病的48，共分為4種。類型病變部位乳腺囊性增生導管乳腺小葉增生腺小葉乳腺纖維腺病維化及小葉萎縮乳腺腺病末梢導管或腺泡臨床表現(xiàn)觸摸到結節(jié)或增厚的腺體脹痛乳房的周期性刺痛或持續(xù)性疼痛觸痛放射痛診斷典型的病史典型的體征乳房彩色超聲乳房鉬靶設片（35歲）乳腺鉬靶乳腺正常鉬靶分型脂肪型少量腺型中量腺體型多量腺體致密型脂肪型少量腺體型多量腺體型致密型乳腺分型脂肪型少量腺體型腺體型致密型特殊征象非對稱性乳腺組織局灶性非對稱致密治療治療原則根據(jù)患者個體制定不同的治療方案一般治療傳統(tǒng)中藥治療西藥治療直流電藥物離子導入治療（局部治療）一般治療適應癥用于無明顯乳房疼痛，經鉬靶彩超確診乳腺增生的患者。治療方法建議定期到醫(yī)院復診半年行彩超檢查一次，如有乳腺癌家族史一年行鉬靶檢查一次，無需特殊處理。傳統(tǒng)中藥治療郁怒傷肝、思慮傷脾、氣滯血淤、痰凝成核，中醫(yī)學稱之為“乳癖”。治療原則活血化瘀、疏肝理氣適應癥適用于不同年齡或不同類型的乳腺增生癥。傳統(tǒng)中藥治療優(yōu)點緩解癥狀快副作用小治療持續(xù)性好缺點停藥后復發(fā)率較高價格不便宜品種繁多無規(guī)范治療西藥治療適應癥30歲以上已生育的女性首選藥物他莫昔芬三苯氧胺治療方法避開經期服藥口服三苯氧胺20MGBID持續(xù)15天口服三苯氧胺10MGQD持續(xù)15天西藥治療優(yōu)點療效明顯可預防乳腺癌價格便宜中藥無效的患者可選用停藥后復發(fā)率低缺點副作用多需謹慎控制療程（3個月）局部增生的腺體復原差直流電藥物離子導入治療原理使用直流電將藥物離子通過皮膚、粘膜或傷口導入體內進行治療的方法稱為直流電藥物導入療法。原理示意圖直流電藥物離子導入治療適應癥不同類型的乳腺增生癥患者局部疼痛明顯患者方法月經周期結束后藥物離子導入治療30分鐘，持續(xù)10天，共3個月直流電藥物離子導入治療優(yōu)點療效明顯副作用較小促進局部增生腺體復原停用治療后復發(fā)率低可能可以預防乳腺癌的發(fā)生缺點護士需經過培訓藥物配置成本高THANKYOU謝謝現(xiàn)場提問

簡介：乳腺影像檢查及診斷質量控制東南大學附屬中大醫(yī)院放射科劉萬花涵蓋的內容乳腺攝影機的質量控制乳腺攝影技術的質量控制乳腺影像診斷的質量控制乳腺診斷報告的質量控制乳腺攝影機的質量控制每天清潔環(huán)境衛(wèi)生，嚴防灰塵。每天擦拭機器表面并保持屏幕無痕跡溫度及濕度環(huán)境保障發(fā)現(xiàn)問題及時處理，小洞不堵，大洞難補。定期按照質量控制標準進行，而且應該制度化（包括模型。壓迫器等等）平面野和模型圖像質量測試CNR和MTF測量AOP模式和SNR檢查準直器評估乳腺入口劑量、平均腺劑量以及重復性偽影評價及平面野均勻性KVP準確度及重復性X射線輸出射線質量評估（半值層測量）乳腺X射線成像設備評價質量控制評估過程乳腺攝影技術的質量控制乳腺攝影體位的標準化要求投照體位常規(guī)CC位及MLO位，必要時加ML位及局部點片及其他輔助位。CC位應盡可能地包括乳腺深部組織近胸壁側能顯示少量的胸大肌為最佳，乳頭位于切線中央。MLO位盡可能多地包括乳房深部的腺體組織和乳腺后脂肪組織胸大肌的長度應該接近乳頭后線寬度在30～35之間并且前緣呈輕度弧狀。乳頭呈切線位是為了顯示乳暈和乳暈后區(qū)避免因擺位不當把乳頭投影于乳內而被誤認為乳內病變或乳頭影把乳內病變遮擋。乳腺組織應攤平。標準CC位378363WGH右乳內下囊腫乳溝位顯示清楚29歲223529SLH右外上乳內淋巴結，外側夸大CC位顯示153901ZH右乳腺病，輕壓CC位顯示病灶假體EKLUNDVIEW假體常規(guī)位常見偽影⑴皮膚皺褶⑵耳部偽影⑶骨偽影⑷頭發(fā)偽影⑸膏藥偽影⑹對側乳腺及乳頭影⑺手偽影皮膚皺褶乳頭攝入片內對側乳腺偽影327056JL雙乳鼻骨下頜骨影耳朵部分偽影頭發(fā)208560WQ左乳簇點狀鈣化為造影劑體外所致乳腺影像診斷的質量控制診斷方面的質量控制一看二問三觸診一、看338661SZQ雙乳彌漫點狀鈣化針灸治療所致31歲171324左乳外上老年痣86歲二、問323699HYF雙乳皮膚膏藥36歲雙乳縮乳后乳暈及其周圍點狀鈣化，39歲右乳外上結構扭曲－疤痕三、觸診右外上大汗腺癌41歲捫及包塊，F(xiàn)FDM陰性。謝謝

簡介：超聲乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)BREASTIMAGINGREPTINGDATASYSTEMBIRADS解讀背景X線攝影作為乳腺癌檢測的主要影像學技術在診斷中起著重要作用。存在問題報告不規(guī)范描述混淆、含糊不清交流困難難以據(jù)此做出病情判斷并作出合理的臨床診療方案背景1992年，在美國國家癌腫研究所、美國疾病控制預防中心、美國食品藥品管理局、美國醫(yī)學會、美國外科醫(yī)師學會和美國病理學家學會的協(xié)作下，美國放射學會（AMERICANCOLLEGEOFRADIOLOGY，ACR）制定了“乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)”（BREASTIMAGINGREPAOTINGDATASYSTEMBIRADS。是鉬靶質量保證。背景2003年在第四版修訂中新增了超聲檢查的BIRADS。中國醫(yī)師協(xié)會調查超聲現(xiàn)狀學歷水平參差不齊設備水平差距操作缺乏規(guī)范培訓和要求超聲用語缺乏統(tǒng)一標準工作量差異大超聲檢查要求水平不一工作環(huán)境優(yōu)不等目的BIRADS應用的目的在于規(guī)范報告書寫，以促進、改善臨床治療便于多中心研究的隨訪檢查結果的比較便于資料收集以指導個體化的后續(xù)治療和較大規(guī)模的檢測結果的統(tǒng)計。內容乳腺影像術語詞典報告系統(tǒng)專業(yè)術語詞典乳腺影像專業(yè)術語詞典背景回聲腫物鈣化特殊征象血管結構專業(yè)術語詞典背景背景乳腺的背景回聲可能影響病灶檢出的敏感性。脂肪均勻纖維纖體不均勻專業(yè)術語詞典背景均勻的背景回聲脂肪乳腺組織主要由低回聲的脂肪小葉和帶狀支持結構（COOPER韌帶）組成專業(yè)術語詞典背景均勻的背景回聲纖維纖體專業(yè)術語詞典背景不均質背景組織專業(yè)術語詞典腫塊MASS腫塊定義為占位性病變。應在兩個不同的切面上都能看到。兩個以上的切面或實時超聲檢查，能與正常解剖結構（肋骨、脂肪小葉）相區(qū)分。乳腺脂肪小葉肋骨的縱橫斷面專業(yè)術語詞典腫塊MASSSHAPE腫塊的形態(tài)圓形、橢圓形、不規(guī)則形。圓形，前后徑與橫經相等。橢圓形腫塊可以有輕微的分葉或微小分葉，意思是含有23個波狀伏（如果連續(xù)分葉多余3個則為不規(guī)則形）。不規(guī)則形圓形不規(guī)則形橢圓形橢圓形，伴輕度分葉不規(guī)則形，分葉超過3個專業(yè)術語詞典腫塊“IENTATION”方位腫塊的方位，以皮膚為參照，定為“平行”或“不平行”，這是典型的超聲特征。平行，寬大于高；不平行，高大于寬，包括圓形。理論上講，平行方位的腫塊傾向于良性。平行不平行ABCD專業(yè)術語詞典腫塊“MARGIN”邊緣相當于病灶的境界。被界定為“完整的”或“不完整”。前者意味著病灶與周圍相鄰組織間有一個清楚的界限；“不完整”包含了以下幾種情形邊緣模糊不清、成角、微小分葉和邊緣毛刺。邊緣不清原始圖成角微分葉原始圖A鉬靶攝影B超聲邊緣模糊成角微小分葉毛刺不同邊緣特征可同時存在我們不用“不規(guī)則”描述邊緣，因為該用語已用于描述腫物的形狀。專業(yè)術語詞典腫塊“LESIONBOUNDARY”病灶界限，指病灶與周圍組織間的過渡帶，有兩種表現(xiàn)。界限銳利，病灶與周圍組織之間分界線銳利。回聲暈，病灶和周圍組織之間沒有明顯截然的分界線，而是增厚的強回聲過渡帶，是某些癌腫或膿腫的伴隨特點。界限銳利回聲暈專業(yè)術語詞典腫塊回聲類型以脂肪組織回聲為參照無回聲低回聲混合回聲即包含無回聲成分，亦包含有回聲成分高回聲等回聲回聲強度與脂肪組織相等無回聲低回聲等回聲強回聲混合回聲專業(yè)術語詞典腫塊后方回聲特征無特征后方回聲增強后方聲影（不包括側方聲影）混合形式（聲影和增強）。專業(yè)術語詞典腫塊周圍組織導管管徑異?；驑渲顢U張COOPER’S韌帶改變水腫結構扭曲皮膚增厚皮膚凹陷或不規(guī)則導管擴張皮膚增厚、凹陷、不規(guī)則水腫專業(yè)術語詞典鈣化粗鈣化05MM鈣化腫塊外微鈣化05MM腫塊內腫物外、腫塊內微鈣化粗鈣化特殊征象指具有特定診斷或獨特表現(xiàn)的征象。簇生微囊腫復合囊腫皮內或皮膚表面腫物異物乳內淋巴結腋窩淋巴結專業(yè)術語詞典特殊征象簇狀囊腫病灶由一叢小的無回聲灶組成，每灶小于23MM伴很細分隔，沒有明確實性成分。復合囊腫不包括附壁實性結節(jié)。囊腫內體液碎屑平面可隨體位變化移動，囊液呈清亮黃色或渾濁綠色。假體乳腺內淋巴結腋窩淋巴結轉移專業(yè)術語詞典血管分布血管分布腫塊內存在無（或未探及）緊鄰病灶處周圍組織內增多愛美之心人皆有之報告書寫病史。與既往檢查的比較檢查范圍和所用技術檢查中所采用的不同影像學的類型與順序與體檢、鉬靶、MRI相參照整體評估處理建議報告書寫聲像描述檢查區(qū)域乳腺組織類型。病變大小，測量2個徑線，必要時測量3個。病變位置，用鐘向系統(tǒng)、據(jù)乳頭距離。用BIRADS術語描述病變特征。評估分類未完成評估“0”級，需要進一步影像學檢查。完全評估最終評為16類分類1陰性。正常超聲表現(xiàn)分類2良性發(fā)現(xiàn)分類3可能良性分類4可疑異常?？紤]組織活檢分類5高度懷疑惡性。需積極采取措施分類6證實為惡性。需積極采取措施BIRADS0BIRADS1陰性。鉬靶檢查正常，同時超聲檢查陰性發(fā)現(xiàn)?；及╋L險2。BIRADS2良性發(fā)現(xiàn)。不需要繼續(xù)檢查。此類異常情況有囊腫乳腺假體恒定不變的術后改變系列檢查穩(wěn)定不變的考慮為纖維瘤的病變致密性乳腺組織中發(fā)現(xiàn)的脂肪小葉乳腺內淋巴結（也可評估為1類）BIRADS3可能良性（98）。短期隨訪。此類異常情況有邊緣清晰、橢圓形、平行方向很可能是纖維瘤的病變（惡性風險2）。處理建議隨訪46月之后；每年隨訪1次，至少2年。要有足夠的監(jiān)測期。穩(wěn)定的病變可再次分類為2類。不可觸及的復合囊腫和簇狀微小囊腫也分類為3類。膿腫，臨床上常常建議包括進來。BIRADS4可疑異常。建議活檢。此類病變沒有典型的癌癥的全部特征，但是具有變成惡性的高度可能。風險在3?。組織學活檢是必須的?？蛇M一步分為4A、4B、4C。此類異常情況還有復合囊腫伴有實性部分（厚壁分隔）。體積增大或含有囊性成分的考慮纖維瘤病變。BIRADS5高度懷疑惡性。需積極采取措施惡性風險95。影像學引導下組織學活檢可提供病理學診斷。BIRADS6證實為惡性。需積極采取措施經活檢證實的未經治療的惡性病變。結語各條款內容和術語均有其公認的特定內涵某些術語暗示著相關的診斷印象及結果“SPICULATEDMASS”O(jiān)NMAMMOUS使用標準化術語和評價檢查內容病變特征的正確分類有助于臨床方案的制定結語BIRADS評價體系應用規(guī)范的術語得出一個綜合評價結果，從而減少了主觀性而更具客觀性。作為質量控制的參照，超聲BIRADS將受到更多的重視和應用。謝謝您的聆聽期待我們共同進步謝謝您的聆聽期待我們共同進步

簡介：微波消融技術在乳腺外科的應用莆田學院附屬醫(yī)院李航（201778莆田）一般資料（2016320176）共193個病例，1879枚腫物，左側943，右側936。消融過程315CM150CM，緊鄰皮下多個腫物，術前先定位留圖可疑必穿，盡量多穿，囊壁穿刺，囊液查瘤細胞；雙側不同針；多個腫物注意消融次序較大囊腫抽液后消融，注意先進消融針一般資料（2016320176）隨訪影像2016512微波消融術（術前與術中）術后3月6月9月12月超聲影像圖2016616微波消融術后3月6月9月12月超聲影像圖微波熱消融技術是在影像引導下對腫瘤精確定位穿刺的基礎上調控微波發(fā)射的有效熱場，利用高溫直接使腫瘤細胞蛋白凝固，造成腫瘤組織臨床整體壞死。微波消融原理1、醫(yī)用上最常用的微波頻率為2450MHZ、915MHZ。2、插入腫瘤病灶的消融針釋放的微波，產生高能聚焦熱量，腫瘤中心溫度達100120℃，邊緣達50℃60℃，使腫瘤組織凝固、壞死。3、滅活腫瘤組織產生熱休克蛋白，刺激機體免疫系統(tǒng)，限制腫瘤細胞擴散。4、高能微波熱量導致P53等基因改變，誘發(fā)腫瘤細胞凋亡。美觀保證療效的同時，創(chuàng)傷越小越好微波消融治療設備包括微波消融治療儀和無菌一次性微波消融針。方法大部分結節(jié)分層移動式消融；對于個別05CM左右的小結節(jié)針尖置于腫物中心固定消融≥1CM囊性結節(jié)抽囊液移動式消融適應癥術前經超聲檢查確定結節(jié)位于腺體內部術前超聲引導下穿刺活檢證實為良性結節(jié)腫塊與皮膚及胸筋膜的距離＞５MM，≤５MM需注射液體隔離帶腫瘤的最大徑≤35ＭＭ，單發(fā)或多發(fā)結節(jié)因美容、恐懼等拒絕開放手術或不能耐受手術切除者擔心惡變、思想顧慮較重拒絕臨床觀察，強烈要求干預禁忌癥較嚴重的凝血功能障礙存在急性或活動性的感染性疾病嚴重高血壓、糖尿病及心肺功能不全者腫塊最大徑＞35MM（相對禁忌癥）妊娠或哺乳期病理證實為惡性的結節(jié)超聲不能顯示的病變血常規(guī)、凝血、腫瘤標記物、胸部X線、MRI、心電圖、電解質、肝腎功能、血清學檢查乳腺結節(jié)消融治療流程病灶評估臨床影像病史查體術前檢查消融方案術后護理并發(fā)癥局部疼痛術后常規(guī)高烏甲素貼劑止痛，必要時靜脈給予氟比洛芬一次。皮膚水腫無需特殊處理。皮膚燙傷3例，換藥314天好轉。微波消融的優(yōu)勢創(chuàng)傷小、美觀、恢復快微波消融的優(yōu)勢（1）手術時間短我科單枚結節(jié)手術時間最短5S；（2）精準超聲引導下高度選擇性治療，最大限度消滅結節(jié)；（3）美觀消融針眼后23天就完全痊愈，術后無疤痕；（4）安全不易損傷周圍組織結構；對老年、臟器功能障礙者更為適合；（5）有效多發(fā)結節(jié)可以同時治療；消融灶吸收率高，3個月縮小率在50，部分完全吸收；（6）恢復快術后1天可離院；（7）痛苦小所有手術局麻操作。術后隨訪超聲復查病灶大小術后1天、3個月、6個月、12個月、最終隨訪血常規(guī)術后3天癥狀觀察疼痛、腫脹、皮膚燒傷、發(fā)熱近期隨訪病灶是否可觸及、硬度及狀變化遠期隨訪美容滿意度、哺乳影響操作要點穿刺點的選擇（尤其多結節(jié)）注意電極針頭的位置對皮膚、胸筋膜的保護（術中隔離液、術后即刻冰敷）思考與交流如何精確判斷消融完全或過度消融術前術后常規(guī)乳腺MR平掃增強術畢即刻乳腺造影的可行性與不足思考與交流1、多發(fā)腫物的穿刺與病理定性2、多發(fā)腫物的消融與過度治療乳腺外科三種治療方法對比我們體會三種治療方法最適用范圍我們體會微波消融、微創(chuàng)旋切、開放手術三種方式互不排斥，相輔相成，根據(jù)病人需求、病情特點及腫塊的位置、數(shù)目等多種因素，綜合應用其中的一種、兩種或三種，制定個體化的治療方式。1、惡性乳腺結節(jié)特別對年老體弱、無法耐受手術打擊2、難治性漿細胞乳腺炎及慢性乳腺肉芽腫多個病灶，經久不愈。3、基礎與臨床的結合其他嘗試THANKS

簡介：三陰性乳腺癌診治現(xiàn)狀目錄三陰性乳腺癌圍手術期治療現(xiàn)狀02對阿帕替尼的啟示03乳腺癌流行病學全球乳腺癌是世界第二高發(fā)癌癥，女性發(fā)病率第一，死亡率排名第五2012年，全球乳腺癌新發(fā)病例為167MILLION占所有癌癥的25GLOBOCAN2012中國女性發(fā)病率第一的惡性腫瘤是乳腺癌（占15）中國女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢預計2015年中國新發(fā)乳腺癌病例達272萬，死亡約7萬余例CACANCERJCLIN2016662115–132乳腺癌流行病學中國1LEIFANETALLANCETONCOL201415E279–892鄭瑩等中國癌癥雜志2013238561569乳腺癌流行病學中國2014年中國腫瘤年報乳腺癌是中國女性第一高發(fā)腫瘤乳腺癌位列中國女性腫瘤發(fā)生率第一，發(fā)病率為258910萬人上海市發(fā)病率為607010萬人其中4060歲的人發(fā)病率為13010萬人生活高脂高熱飲食體重和運動吸煙飲酒放射暴露家族史和遺傳因素避孕藥服用雌激素替代治療乳腺非典型性增生乳腺良性疾病月經初潮首次足月妊娠年齡哺乳流產絕經年齡雌激素生殖因素乳腺疾病乳腺癌的危險因素BRCA12LIFRAUMENIATMPTEN、MLH1、MSH乳腺癌的分子分型根據(jù)蛋白分子表達GOLDHIRSCHAETALANNONCOL201122；17361747STGALLEN共識乳腺癌根據(jù)蛋白分子表達分為不同亞型STGALLEN專家共識推薦AGOLDHIRSCHANNALSOFONCOLOGY221736–17472011三陰性乳腺癌從遠處復發(fā)到死亡的中位生存時間20個月9個月DENTRTRUDEAUMPRITDKHANAWNARODSETALCLINICALCANCERRES2007“三陰性”其他類型乳腺癌乳腺癌的治療流程WWWMOHPUBLICFILESBUSINESSHTMLFILESMOHYZSS358620110652021HTM乳腺癌各期的治療原則手術一線二線三線新輔助治療NEOADJUVANTTHERAPY輔助治療ADJUVANTTHERAPY早期或部分局部晚期（可手術）晚期（復發(fā)或轉移）姑息解救性治療目錄三陰性乳腺癌的藥物治療現(xiàn)狀02對阿帕替尼的啟示03新輔助化療臨床研究對早期三陰乳腺癌生存影響常規(guī)化療基礎上加卡鉑均可增加TNBC的病理完全緩解率隨機、開放、II期臨床試驗GEPARSIXTOCALGB40603GEPARSIXTO設計隨機II期新輔助治療三陰和HER早期乳腺癌LANCETONCOL2014JUN15774756主要終點PCR次要終點安全性，組間療效差異性卡鉑組295無卡鉑組293GEPARSIXTO結果含卡鉑的聯(lián)合方案對TNBC患者改善了DFSLANCETONCOL2014JUN15774756CALGB40603設計隨機II期新輔助治療三陰性乳腺癌JCLINONCOL331321CALGB40603結果新輔助化療加卡鉑或者貝伐單抗均能提高TNBCPCRJCLINONCOL331321KCSGBR0905設計開放性、多中心單臂Ⅱ期臨床研究（IIA單中心，IIB多中心）治療直至PD或不可耐受的毒性三陰乳腺癌患者（N45）多西他賽75MGM2卡鉑AUC5貝伐單抗15MGKG每21天6CYCLES主要入組標準年齡≥20歲IIIII三陰乳腺癌LVEF≥55血液、肝腎、心臟功能正常過去28天未進行過手術主要終點PCR、腋淋巴結（ALN）次要終點CLINICALRESPONSERATE、安全性、耐受性目的考察貝伐單抗聯(lián)合多西他賽和卡鉑三陰乳腺癌患者新輔助治療中的療效和安全性評估ANNALSOFONCOLOGY241485–14902013貝伐單抗聯(lián)合多西他賽和卡鉑三陰乳腺癌患者新輔助治療中的療效ANNALSOFONCOLOGY241485–14902013研究結論貝伐單抗聯(lián)合多西他賽和卡鉑新輔助治療中三陰乳腺癌患者得到令人鼓舞的療效PCR42，CLINICALRESPONSERATE96貝伐單抗聯(lián)合多西他賽和卡鉑新輔助治療中三陰乳腺癌患者安全性良好，大多數(shù)34級不良反應均為血液學毒性ANNALSOFONCOLOGY241485–14902013目錄三陰性乳腺癌圍手術期治療現(xiàn)狀02對阿帕替尼的啟示03

簡介：目前乳腺癌的治療手段手術放療化療內分泌治療分子靶向治療乳腺癌的分子分型ER陽性腫瘤LUMINALA（HER2陰性）LUMINALB（HER2陽性HER2陽性腫瘤三陰性腫瘤ER陰性PR陰性HER2陰性乳腺癌ER6070HER22025?SALOID15乳腺癌是一組異質性疾病HER2的生物學特點HER2是EGFR家族中的一員約20～25的乳腺癌有HER2基因的高表達HER2高表達提示腫瘤侵襲性強，易復發(fā)轉移預后差HER2高表達是獨立的預后不良因素提示易對一些化療藥物和內分泌藥物耐藥HER2高表達預示生存期縮短PAULETTIGETALJCLINONCOL2000183651–64TIMEMONTHSLOGRANKP00004WILCOXONP00009FISH陰性N771FISH陽性N189STAGEI–IIIBREASTCANCERN9001009080706050401224364860728496108PROBABILITYOFSURVIVALFISHFLUESCENCEINSITUHYBRIDISATION靶向HER2–赫賽汀曲妥珠單抗人源化抗HER2單抗親和力高，特異性強95人源化5鼠源關鍵臨床試驗HERAN9831BCIRG006HERA研究設計初始治療手術化療放療隨機分組赫賽汀Q3W2年對照組赫賽汀Q3W1年腫瘤過度表達HER2（IHC檢測為3水平）或CERBB2基因擴增（FISH試驗陽性）的早期乳腺癌患者HERA研究終點首要終點無病生存期1年赫賽汀治療組VS觀察組2年赫賽汀治療組VS觀察組次要終點總生存無復發(fā)生存遠處轉移無病生存安全性1年赫賽汀治療組VS觀察組2年赫賽汀治療組VS觀察組比較無病生存總生存無復發(fā)生存遠處轉移無病生存安全性1年赫賽汀治療組VS2年赫賽汀治療組NENJLJMED35316WWWNEJMGOCTOBER202005中位隨訪1年DFS中位隨訪1年OS100806040200患者隨機分組后月1236赫賽汀1年治療組（N1703事件數(shù)218觀察組（N1698事件數(shù)32101862430HR064P00001806T363HERA23MONTHFOLLOWUPDATAATOONJUNE3RD2006HERA研究無病生存時間DFS中位隨訪2年DFS顯著改善，復發(fā)風險降低3603162714981190794407146100806040200PATIENTSMONTHSFROMROMISATION觀察組NOATRISK1698160814531097711366139總生存ITT分析2年中位隨訪時間1年赫賽汀治療組EVENTSHR95CIPVALUE066047091001152YEAROS9248970599027HERA23MONTHFOLLOWUPDATAATOONJUNE3RD2006死亡風險降低34HERA不同隨訪時間的無病生存和總生存死亡事件數(shù)赫賽汀1年VS觀察組012傾向赫賽汀治療傾向非赫賽汀治療HROS獲益29VS37P026200511年059VS90P00115182VS213P01087中位隨訪時間選擇入組后隨訪時間200622年4120084年309200511年0中位隨訪時間選擇入組后隨訪時間200622年4320084年338無病生存事件數(shù)赫賽汀1年VS觀察組127VS220P00001218VS321P00001369VS458P00001012傾向赫賽汀治療傾向非赫賽汀治療HRDFS獲益1PICCARTGEBHARTETAL20052SMITHETAL2007STGALLEN2009HERA研究使用赫賽汀1年平均隨訪1年得到DFS顯著差異，說明HER2的確是乳腺癌獨立的高危因子（在術后1－2年是復發(fā)高峰期）使用赫賽汀1年能盡早改善無病生存HERA試驗中顯示使用赫賽汀1年平均隨訪2年（048月），OS獲益這種現(xiàn)象在化療中沒有（對于年輕女性，化療能獲得38的長期生存優(yōu)勢，但在平均2年的隨訪中沒有顯示）同樣的現(xiàn)象在AI也沒有瑞寧得的總生存CUZICKJPRESENTEDAT12THMILANBREASTCANCERCONFERENCEJUNE2010BIG198核心分析中位隨訪26月結果N80101005075133風險比從隨機分組到出現(xiàn)以下事件的時間浸潤性局部復發(fā)遠處轉移任何原因的死亡THRLIMANNBETALNENGLJMED20053532747總生存也無獲益結論赫賽汀能降低乳腺癌早期復發(fā)和轉移風險赫賽汀能降低乳腺癌早期死亡風險N9831NCCTGN9831HER2陽性的乳腺癌輔助治療試驗中在單獨化療中序貫或同時加入52周曲妥珠單抗的結果PEREZEA1SUMANVJ2DAVIDSONNE3GRALOWJ4KAUFMANPA5INGLEJN2DAKHILSR6ZUJEWSKIJA7PISANSKYTM2JENKINSRB21MAYOCLINICJACKSONVILLEFL2MAYOCLINICROCHESTERMN3UNIVERSITYOFPITTSBURGHPITTSBURGHPA4SEATTLECANCERCENTERALLIANCESEATTLEWA5DARTMOUTHHITCHCOCKMEDICALCENTERLEBANONNH6CANCERCENTEROFKANSASWICHITAKS7NATIONALCANCERINSTITUTEBETHESDAMDNCCTGECOGCALGBSWOGSABCS200930254952N9831N9831研究設計A組ACQ3WX4紫杉醇QWX12B組ACQ3WX4C組ACQ3WX4紫杉醇QWX12紫杉醇QWX12曲妥珠單抗QWX12曲妥珠單抗QWX52曲妥珠單抗QWX40N3505有適應癥時，放療和或激素治療PEREZEA曲妥珠單抗4MGKG起始劑量之后2MGKGA阿霉素劑量60MGM2C環(huán)磷酰胺600MGM2紫杉醇80MGM2Q3W每3周QW每周30254953隨機化N9831A組VSB組比較根據(jù)患者特征的調整DFSN9831參數(shù)入組時年齡淋巴結陽性數(shù)目腫瘤大小雌激素受體分類4059歲5CM5CM陰性陽性N14337512965831305199518910621122風險比0731311186116111481P值0002500001000010001600001治療組AC→T→HAC→T1087067055082000011097130254958N983160對照組A組VS序貫組B組無病生存率100AC→T→H9080852Y7164事件數(shù)801PLOGRANKP00005AC→T222事件數(shù)719P10971087735728675643624581586529513447風險患者數(shù)40012345隨機化后時間30254959無病生存率1N9831B組VSC組比較按患者特征的調整DFSN9831參數(shù)淋巴結陽性數(shù)目腫瘤大小雌激素受體分類10或更多49035CM2150CM2CM陰性陽性N2424881073166989748934969HR22415611841571178P值0000100008000190000500001治療組AC→TH→HAC→T→H949075060094954100134302549512N9831序貫組B組VS聯(lián)合治療組C組無病生存率無病生存率100AC→TH→H138事件數(shù)90807060LOGRANKP00190891?7?→T→H174事件數(shù)842Y8P949954837830788766740705676641456418風險患者數(shù)40012345隨機化時間302549513N9831結果無病生存率聯(lián)合分析N9831NSABPB31中位數(shù)為3年的隨訪1事件數(shù)調整后風險比配對比較AC→TVSAC→TH→H619P值00000195CI048041057按淋巴結狀態(tài)和激素受體狀態(tài)分層N9831分析N9831中位數(shù)5年的隨訪2LOGRANK調整后風險比配對比較事件數(shù)P值95CIABBCAC→TVSAC→T→HN2184AC→T→HVSAC→TH→HN19033863120000500190067055082075060094除外C組關閉后入組B組的患者1PEREZ2PEREZEAETALJCLINONCOL20072518S6SABSTR512EAETALSABCS2009ABSTR701302549514結果總生存聯(lián)合分析N9831B31中位數(shù)為3年的隨訪1未調整風險比N9831配對比較AC→TVSAC→TH→H事件數(shù)258P值0000795CI065051084N9831分析N9831中位數(shù)5年的隨訪2LOGRANK未調整風險比配對比較事件數(shù)P值95CIABBCAC→TVSAC→T→HN2184AC→T→HVSAC→TH→HN1903220168028101350860651130790591081PEREZ2PEREZEAETALJCLINONCOL20072518S6SABSTR512EAETALSABCS2009ABSTR701302549515除外C組關閉后入組B組的患者AC→T加入52周的曲妥珠單抗顯著提高DFSAC→T后序貫曲妥珠單抗顯著減少任意事件的發(fā)生，風險下降335年DFS72VS80與序貫治療相比，與紫杉醇同時行曲妥珠單抗有減少任意事件的發(fā)生的明顯的趨勢，風險下降255年DFS80VS84結論N9831302549516N9831臨床實踐提示基于陽性的風險獲益比例我們推薦在紫杉醇治療同時加入曲妥珠單抗輔助治療AC→TH→H302549517BCIRG006III期試驗比較AC→T、AC→TH和TCH輔助治療HER2擴增的早期乳腺癌患者第3次的中期療效分析SLAMONDEIERMANNWROBERTNPIENKOWSKITMARTINMROLSKIJCHANAMACKEYJLIUMPINTERTVALEROVFALKSONCFNERTSHIFTANTOLSENSBUYSEMKISKARTALYITLREAUVWILSONVPRESSMCROWNJONBEHALFOFTHEBCIRG006INVESTIGATSSTUDYSPONSEDBYSANOFIAVENTISSUPPTFROMGENENTECHBCIRG006試驗設計AC–T4XAC60600MGM24X多西他賽100MGM2HER2中心FISH4XAC60600MGM24X多西他賽100MGM2淋巴結陽性或高危淋巴結陰性N3222按淋巴結和激素受體狀態(tài)分層AC–THTCH1年曲妥珠單抗6X多西他賽和卡鉑75MGM2AUC61年曲妥珠單抗BCIRG006研究終點主要研究終點無病生存率次要研究終點總生存率毒性病理和分子標記物BCIRG006當前數(shù)據(jù)無病生存率–第3次中期分析1098408070681U0504患者數(shù)事件數(shù)HR95CIACT10732571基準ACTH1074185064053078TCH1075214075063090P00010040122436486072時間（月）無病生存概率BCIRG006分組事件AC→TN1073AC→THN1074TCHN1075DFS事件總數(shù)1471922577712818598142214第1次分析第2次分析第3次分析P0001P0002P021轉移事件11314318852931246798144BCIRG006總生存–第3次中期分析19209080791?060504患者數(shù)事件數(shù)HR95CIACT10731411基準ACTH107494063048081TCH1075113077060099P000100380122436486072時間（月）總生存概率BCIRG006死亡AC→TN1073AC→THN1074TCHN1075任何原因死亡總數(shù)36801412049942856113P0001P0038P014乳腺癌死亡3369122194483214797第1次分析第2次分析第3次分析BCIRG006淋巴結陰性DFS1930990080785060504患者數(shù)事件數(shù)HR95CIACT309461基準ACTH31023047028077TCH30932064041101P000300570122436486072時間（月無病生存概率BCIRG006淋巴結陰性OS109080797??060504ACTACTHTCH患者事件數(shù)HR95CI309221基準310803801708730912056027113P0020110122436486072時間（月總生存概率BCIRG006淋巴結陽性DFS109080780XQ060504ACTACTHTCH患者數(shù)事件數(shù)HR95CI7642111基準764162068056084766182078064095P0000300130122436486072時間（月無病生存概率BCIRG006陽性淋巴結≥4DFS10908730772060504ACTACTHTCH患者數(shù)事件數(shù)HR95CI3501331基準3509906605108635210106605108661P000200020122436486072時間（月無病生存概率安全性結果BCIRG00634級非血液學毒性AC→TN1050?→THN1068TCHN1056關節(jié)痛肌痛疲勞手足綜合征口炎腹瀉惡心嘔吐月經失調3252719353059612733527214295657672431418720014544835265黃色統(tǒng)計學事件數(shù)顯著減少BCIRG006特定的非血液學毒性所有分級AC→TN1050?→THN1068TCHN1056感覺神經病變運動神經病變指甲病變肌痛腎衰34級肌酐下降486524935280006497634365550003361422873860101黃色統(tǒng)計學事件數(shù)顯著減少BCIRG00634級血液學毒性AC→TN1050AC→THN1068TCHN1056中性粒細胞減少白細胞減少發(fā)熱性中性粒細胞減少中性粒細胞減少伴感染貧血血小板減少急性白血病6355199311524166067166041091213121101662484961125861101黃色統(tǒng)計學事件數(shù)顯著減少此例患者在TCH治療后24個月進展為B細胞淋巴瘤，表示為ITTDFS事件此例患者在B細胞淋巴瘤CHOP治療后20個月后發(fā)生急性白血病經獨立的評估委員會心源性死亡和CHF結果AC→TN1050AC→THN1068TCHN1056心源性死亡000000000心臟左心室功能CHF34級347172021444第1次分析第2次分析第3次分析P00121P0001P03852相對LVEF下降10的患者AC→TN1018AC→THN1042TCHN1031患者?10211491011180189194171819828997899第1次中期分析第2次分析第3次分析P0001P0001P019AC→TH和TCH均能改善DFS和OS，且低危和高危的患者均能從中獲益TCH組的急性和慢性毒性均小于AC→TH組雖然AC→TH較TCH組減少了29例DFS事件的發(fā)生，但以AC→TH組發(fā)生21例CHF為代價大于TCH方案的5倍，至今BCIRG006試驗中共發(fā)生8例急性白血病所有發(fā)生白血病的病例均接受AC方案的化療BCIRG006提示BCIRG006提示HER2陽性乳腺癌，臨床醫(yī)師應權衡臨床獲益與毒性，選擇AC→TH或TCH超過13000例病例，4項研究證實赫賽汀在輔助治療具有生存優(yōu)勢012傾向赫賽汀治療傾向非赫賽汀治療HRB31N9831ACTHBCIRG006ACDHHERAH1YEARBCIRG006DCARBOH332中位隨訪時間3JOENSUUETAL2006PEREZETAL2007SLAMONETAL2006SMITHETAL2007ADOXUBICINCCYCLOPHOSPHAETPACLITAXELDDOCETAXEICARBOCARBOPLATINVVINELBINEHRHAZARDRATIO各個權威指南推薦赫賽汀的使用EBCNCCNCONSIDERHERCEPTINFNODENEGATIVETUMOURS061CMUSEHERCEPTINFNODENEGATIVETUMOURS1CMNODEPOSITIVETUMOURSESMOTREATHER2POSITIVENODENEGATIVETUMOURS≥1CMNODEPOSITIVETUMOURSWITHHERCEPTINSTGALLENTREATHER2POSITIVETUMOURS≥1CMHER2POSITIVENODEPOSITIVETUMOURSWITHHERCEPTINMBCBOTHNCCNESMORECOMMEND1STLINEHERCEPTINCHEMOTHERAPYBEYONDPROGRESSIONMAINTAINHER2SUPPRESSIONWITHHERCEPTINLAPATINIBCARDOSOETAL2009GOLDHIRSCHETAL2009KATAJAETAL2009NCCN2010WWWNCCNG

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