替格瑞洛改善急性冠脈綜合征患者氯吡格雷抵抗的研究.pdf

1、背景及目的:隨著生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅著我們的健康。目前經(jīng)皮冠脈介入治療(Percutaneous CoronaryIntervention，PCI)已經(jīng)成為急性冠脈綜合征(Acute Coronary Sydrom，ACS)患者優(yōu)先選擇的治療方案。同時(shí)，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療是PCI術(shù)后的基石治療。但是，即使接受了雙聯(lián)抗血小板治療，仍然有2-3％的患者發(fā)生急性血栓事件。實(shí)驗(yàn)證實(shí)氯吡格雷抵抗(C

2、lopidogrelResistance，CR)與PCI術(shù)后主要心血管不良事件(major adversecardiovascular events，MACE)的發(fā)生有很強(qiáng)的相關(guān)性。研究表明氯吡格雷抗血小板作用呈劑量依賴性，給予高劑量的氯吡格雷可更加有效抑制血小板聚集。
　　替格瑞洛，一種可逆的、直接的、口服的ADP受體P2Y12抑制劑，較氯吡格雷能夠發(fā)揮更加迅速、強(qiáng)效、持久的血小板抑制作用。PLATO試驗(yàn)證實(shí)，與氯吡格雷比較，在

3、ACS患者中替格瑞洛顯著降低心血管死亡以及中風(fēng)的發(fā)生率，并且沒(méi)有增加主要出血的風(fēng)險(xiǎn)。但是，目前尚沒(méi)有替格瑞洛對(duì)氯吡格雷抵抗改善的研究。因此，我們通過(guò)隨機(jī)的、前瞻性研究，來(lái)探討替格瑞洛對(duì)伴CR擇期行PCI的ACS患者的血小板反應(yīng)性改善。從而為伴CR的ACS患者PCI術(shù)后抗血小板治療提供依據(jù)。
　　方法:連續(xù)入選2012年12月到2014年1月武警總醫(yī)院心內(nèi)科診斷為非ST段抬高型ACS，并擬擇期行PCI術(shù)的患者。于術(shù)前口服氯吡格雷60

4、0mg負(fù)荷劑量，并于6-12h內(nèi)采肘前靜脈血，通過(guò)BD FACSCalibur流式細(xì)胞儀對(duì)全血進(jìn)行VASP(Vasodilator Stimulated Phosphoprotein)磷酸化分析，根據(jù)“血小板反應(yīng)指數(shù)”(Platelet Reactivity Index，PRI)篩選出76名氯吡格雷抵抗（PRI≧50％）的患者，將其隨機(jī)分為氯吡格雷75mg qd組、氯吡格雷150mg qd組和替格瑞洛90mg bid組，各組分別于PCI

5、術(shù)后2d、7d、28d再次采血進(jìn)行VASP磷酸化分析，并記錄MACE、出血事件及藥物不良反應(yīng)。所有患者均接受阿司匹林100mg qd。
　　結(jié)果:
　　1.本研究共篩選365例初診為非ST段抬高型ACS的患者，其中114例患者在入院前已行氯吡格雷治療，13例患者行急診PCI治療，97例患者服用600mg氯吡格雷后PRI＜50％，54例患者（4例患者建議行外科冠脈搭橋術(shù)，50例患者冠脈造影結(jié)果未達(dá)到PCI標(biāo)準(zhǔn)）未行PCI治療，

6、4例患者肌酐清除率小于25 ml/min，7例患者紐約心功能Ⅳ級(jí)被排除，最終成功納入符合標(biāo)準(zhǔn)的非ST段抬高型ACS患者76例。隨機(jī)分為氯吡格雷75mg qd組(n=26)、氯吡格雷150mg qd組(n=25)和替格瑞洛90mg bid組(n=25)，其中氯吡格雷75mg qd組2名患者、氯吡格雷150mg qd組有3名患者、替格瑞洛90mg bid組有2名患者退出沒(méi)有完成第28天的VASP檢測(cè)，因此最后各組分別有24名、22名、23名

7、患者完成了PCI術(shù)后28天的血小板反應(yīng)性監(jiān)測(cè)，所有入選患者都完成了術(shù)后28天的電話隨訪。
　　2.在服用抗血小板抑制藥物后，各組PRI值均降低，而以替格瑞洛組降低更顯著。在術(shù)后28天，氯吡格雷75mg qd組、氯吡格雷150mg qd組、替格瑞洛90mg bid組的PRI值分別是52.1％±11.2，45.5％±9.7，22.4％±9.4，(P＜0.001)，再進(jìn)行兩兩比較，各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03，P＜0.001，P

8、＜0.001)。
　　3.氯吡格雷75mg qd組、氯吡格雷150mg qd組、替格瑞洛90mg bid組的術(shù)后28的PRI的達(dá)標(biāo)率分別是45.8％，68.2％，100％(P＜0.001)。再進(jìn)行兩兩比較，氯吡格雷75mg qd組與氯吡格雷150mg qd組比較時(shí)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.1＞0.0125)，替格瑞洛組分別與氯吡格雷75mg qd組及氯吡格雷150mg qd組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，P=0.003

9、)。
　　428天隨訪，氯吡格雷75mg qd組有2例MACE和2例輕微出血，無(wú)嚴(yán)重出血事件;氯吡格雷150mg qd組、有2例輕微出血和1例MACE，無(wú)嚴(yán)重出血事件;替格瑞洛90mg bid組有4例輕微出血，無(wú)MACE和嚴(yán)重出血事件。各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MACE: P=0.4;輕微出血:P=0.6)。
　　結(jié)論:
　　1.通過(guò)VASP磷酸化分析發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛常規(guī)維持劑量、氯吡格雷高維持劑量較氯吡格雷常規(guī)維持劑量能明