后交叉韌帶重建中屈膝角度與股骨側(cè)隧道口幾何形狀間關(guān)系的解剖研究.pdf

1、目的：后交叉韌帶(Posterior Cruciate Ligament，PCL)損傷如未采取有效治療措施將會引起患者遲發(fā)性的關(guān)節(jié)退行性改變，對此學(xué)者們對嚴(yán)重PCL損傷推薦采取手術(shù)治療。由于獲得大量且較為長期的臨床隨訪支持，單束重建PCL的臨床效果值得肯定。
　　理想PCL解剖重建的目標(biāo)是恢復(fù)原始正常PCL的生理功能包括原始尺寸，韌帶纖維指向，移植物緊張度，以及韌帶附著點(diǎn)的尺寸。重建韌帶止點(diǎn)隧道開口處的幾何輪廓主要受隧道直徑、導(dǎo)針

2、與局部骨壁成角、屈膝定位角度等因素的影響。隧道直徑對隧道口幾何輪廓的影響毋庸置疑。導(dǎo)針與局部骨壁成角主要針對“actute angle”效應(yīng)，但是由于術(shù)中操作影響，很難精確的測量并固定導(dǎo)針與骨壁角度。PCL重建中關(guān)節(jié)腔內(nèi)隧道開口處的輪廓長軸指向是解剖重建的重要組成部分，且在實(shí)際操作中容易掌控，但目前對于該方面的研究較少。
　　本研究目的在于通過解剖學(xué)研究分析探討在PCL重建過程中，膝關(guān)節(jié)屈曲定位角度對股骨側(cè)骨隧道口長軸與正常PCL

3、附著點(diǎn)長軸所成角度的影響，并據(jù)此選擇合理的骨隧道定位，使隧道口輪廓外形更接近于PCL解剖形態(tài)。
　　材料與方法：選擇20例尸膝關(guān)節(jié)標(biāo)本，所有尸體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本全部由河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院提供。
　　將標(biāo)本固定于可調(diào)膝關(guān)節(jié)固定支架上，標(biāo)記并記錄屈膝角度。實(shí)驗(yàn)采用PCL單束重建的手術(shù)方式，股骨側(cè)定位均選擇足印跡部中央為導(dǎo)針定位點(diǎn)。首先在固定支架上將膝關(guān)節(jié)屈曲固定于70°位。選擇PCL足印跡部中央為導(dǎo)針定位點(diǎn)。選擇外側(cè)入路作為隧道鉆入口

4、，實(shí)驗(yàn)中使進(jìn)行定位的克氏針與局部骨壁約呈70°角。用1.0mm細(xì)克氏針于常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡外側(cè)入路水平位置定位。克氏針穿透對側(cè)骨皮質(zhì)完成定位后，檢查定位點(diǎn)及標(biāo)本固定角度是否發(fā)生偏差并及時(shí)調(diào)整。為確保標(biāo)本可重復(fù)多次使用而不影響實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，實(shí)驗(yàn)中并不實(shí)際建立隧道，而是使用自制隧道模擬器確認(rèn)建立的骨隧道長軸及基本外形輪廓，自制隧道模擬器模擬直徑為10mm的隧道鉆。測量并記錄骨隧道口長軸與PCL股骨足印跡部長軸所呈夾角的度數(shù)；隨后目測骨隧道輪廓

5、是否存在失配現(xiàn)象，即骨隧道外緣超出PCL股骨足印跡部的范圍。測量完畢，取出定位的克氏針，避免附帶損傷。檢查克氏針有無彎曲發(fā)生，如存在彎曲則更換新克氏針。
　　調(diào)整固定架將膝關(guān)節(jié)屈曲固定于90°位。選擇與屈膝70°時(shí)相同的定位點(diǎn)，取克氏針與局部骨壁約呈70°角，于相同的常規(guī)關(guān)節(jié)鏡外側(cè)入路水平位置進(jìn)行定位。使克氏針穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，確認(rèn)無偏差發(fā)生后再次測量并記錄骨隧道長軸與PCL股骨足印跡部長軸所呈夾角的度數(shù)；然后目測骨隧道輪廓是否超出

6、PCL股骨足印跡部的范圍。測量完畢，取出克氏針并檢查或更換。
　　然后依照上述實(shí)驗(yàn)方法，分別于膝關(guān)節(jié)屈曲110°，130°時(shí)測量并記錄骨隧道長軸與PCL股骨足印跡部長軸所呈夾角的度數(shù)及骨隧道輪廓是否超出PCL股骨足印跡部的范圍。
　　不同屈膝定位角度的組間隧道長軸與正常韌帶止點(diǎn)長軸成角比較采用秩轉(zhuǎn)換非參數(shù)檢驗(yàn)和多個(gè)相關(guān)樣本兩兩比較的q檢驗(yàn)。而組間失配率的比較采用Fisher’s確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙向0.05。

7、
　　結(jié)果：在膝關(guān)節(jié)屈曲70°時(shí)進(jìn)行定位并建立骨隧道時(shí)，隧道長軸與正常韌帶長軸成角為70.15°±4.16°；而膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，該角度下降至57.26°±4.24°；膝關(guān)節(jié)屈曲角度進(jìn)一步增大至110°，相應(yīng)角度為45.39°±7.27°：而當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲130°時(shí)，相應(yīng)角度為29.95°±7.27°。在膝關(guān)節(jié)屈曲70°、90°、110°及130°采用秩轉(zhuǎn)換非參數(shù)檢驗(yàn)，四組不同的屈膝定位角度存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.00)。采用

8、多個(gè)相關(guān)樣本兩兩比較的q檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行組間比較，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，四組間存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(四組的P值均=1.00)。
　　當(dāng)隧道直徑為10mm。膝關(guān)節(jié)屈曲70°時(shí)，模擬的骨隧道輪廓超出PCL股骨足印跡部范圍的標(biāo)本例數(shù)為3例(15％)，屈膝90°時(shí)，超出PCL股骨足印跡部范圍的標(biāo)本例數(shù)為1例(5％)，屈膝110°和屈膝130°時(shí)無失配現(xiàn)象的發(fā)生。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Fisher's確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，以比較不同屈膝角度對隧道

9、與正常韌帶附著部失配的影響。膝關(guān)節(jié)分別屈曲70°，90°，110°和130°時(shí)，所建立骨隧道與PCL股骨足印跡部范圍發(fā)生失配的標(biāo)本所占比例較低，且集中發(fā)生于膝關(guān)節(jié)屈曲角度較小時(shí)。但是不同屈膝定位角度間比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=4.505，P=0.185)。
　　結(jié)論：目前的研究多集中于復(fù)制PCL止點(diǎn)的位置，而忽視了隧道口幾何形態(tài)與原始韌帶止點(diǎn)間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，即便是在選取相同的隧道中心位點(diǎn)情況下，骨隧道口輪廓的長軸也會隨著膝關(guān)節(jié)