前交叉韌帶重建術(shù)后骨隧道擴(kuò)大的相關(guān)研究.pdf

1、1．前交叉韌帶重建術(shù)后骨隧道擴(kuò)大的產(chǎn)生及轉(zhuǎn)歸 目的：通過對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后病例的隨訪，觀察術(shù)后骨隧道擴(kuò)大的發(fā)生率，產(chǎn)生部位及隨時(shí)間的演變。 材料與方法：對(duì)58例(58膝)接受自體胭繩肌腱重建前交叉韌帶的患者進(jìn)行2年的隨訪。分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月進(jìn)行患肢MR掃描。選取骨隧道最寬層面，分別測(cè)量矢狀位股骨隧道近端、中間、遠(yuǎn)端(接近關(guān)節(jié)面)寬度和脛骨隧道近端(接近關(guān)節(jié)面)、中間、遠(yuǎn)端的寬度。將術(shù)后

2、1個(gè)月測(cè)得的股骨、脛骨隧道寬度值作為標(biāo)準(zhǔn)，3至24個(gè)月測(cè)得的隧道寬度值與術(shù)后1個(gè)月寬度值進(jìn)行對(duì)比，增加數(shù)值≥2mm確定為骨隧道擴(kuò)大。 將確定為隧道擴(kuò)大的病例作為骨隧道擴(kuò)大組，記錄骨隧道擴(kuò)大出現(xiàn)的時(shí)間、隧道擴(kuò)大的部位及不同時(shí)間段隧道寬度的改變。將未出現(xiàn)骨隧道擴(kuò)大的病例作為正常對(duì)照組。骨隧道擴(kuò)大組與正常組的組間比較采用兩樣本比較的t檢驗(yàn)。骨隧道擴(kuò)大組內(nèi)不同時(shí)間段骨隧道寬度的比較采用多樣本比較的方差分析法，并進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較。

3、 結(jié)果：58例患者中共有17例出現(xiàn)了骨隧道擴(kuò)大，占全部患者的29．3％。9膝(15．5％)為股骨隧道擴(kuò)大，12膝(20．7％)為脛骨隧道擴(kuò)大， 4膝為雙側(cè)骨隧道擴(kuò)大。 9例股骨隧道擴(kuò)大病例術(shù)后1、3月隧道寬度與正常組(41例)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.12，P>0.05；t=0.30,P>0.05)，術(shù)后6、12、24月隧道寬度大于正常組(t=4.01，P<0.01：t=5.02，P<0.01；t=5.13，P<0.01)

4、。12例脛骨隧道大病例術(shù)后1、3月隧道寬度與正常組(41例)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.04，P>0.05；t=0.52，P>0.05)，術(shù)后6、12、24月隧道寬度大于正常組(t=4.32，P<0.01；t=5.51，P<0.01；t=5.73，P<0.01)。 9例股骨隧道擴(kuò)大的患者，1例出現(xiàn)于術(shù)后3個(gè)月，7例于術(shù)后6個(gè)月，1例于術(shù)后1年出現(xiàn)擴(kuò)大，股骨隧道平均擴(kuò)大2．8±0．8mm；12例脛骨隧道擴(kuò)大的病例，1例出現(xiàn)于術(shù)后

5、3個(gè)月，9例于術(shù)后6個(gè)月，3例于術(shù)后1年出現(xiàn)骨隧道擴(kuò)大，脛骨隧道平均擴(kuò)大3.1±0.6mm。 9例股骨隧道擴(kuò)大病例，術(shù)后1、3月隧道寬度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=0.22，P>0.05)；術(shù)后6、12、24月隧道寬度均大于術(shù)后1、3月(6月與1月q=2.11，p<0.01；12月與1月q=2.55，p<0.01；24月與1月q=2.77，p<0.01)；術(shù)后6、12、24個(gè)月隧道寬度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12月與6月q=0.44，p>0

6、.05；24月與12月q=0.42，p>0.05)。 12 例脛骨隧道擴(kuò)大病例，術(shù)后1、3月隧道寬度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=0.33，P>0.05)；術(shù)后6、12、24月隧道寬度均大于術(shù)后1、3月(6月與1月q=2.33，p<0.05；12月與1月q：2.66，p<0.01；24月與1月q=2.91，p<0.01)；術(shù)后6、12、24個(gè)月隧道寬度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12月與6月q=0.31，P>0.05；24月與12月q=0

7、.25，P>0.05)。 9股骨隧道擴(kuò)大病例，8例擴(kuò)大部位位于股骨隧道遠(yuǎn)端(接近關(guān)節(jié)面)，1例位于近端。12例脛骨隧道擴(kuò)大病例，9例位于脛骨隧道近端(接近關(guān)節(jié)面)，3例位于遠(yuǎn)端。 結(jié)論：前交叉韌帶重建術(shù)后部分病例會(huì)出現(xiàn)骨隧道擴(kuò)大現(xiàn)象；骨隧道擴(kuò)大主要出現(xiàn)于術(shù)后的3-6月之間，并在術(shù)后12-24月之間保持穩(wěn)定；擴(kuò)大的位置主要位于骨隧道接近于關(guān)節(jié)面的部位。 2．前交叉韌帶重建術(shù)后骨隧道擴(kuò)大對(duì)臨床效果的影響 目的

8、：通過對(duì)胭繩肌腱重建前交叉韌帶患者的回顧性研究，探討骨隧道擴(kuò)大的特點(diǎn)、影響因素及與臨床效果的關(guān)系。 材料與方法： 103 例自體胭繩肌腱重建前交叉韌帶的患者術(shù)后12-18個(gè)月進(jìn)行MR檢查，分別測(cè)量矢狀位股骨隧道遠(yuǎn)端(A1)、中間(A2)、近端(A3)和脛骨隧道近端(B1)、中間(B2)、遠(yuǎn)端(B3)的寬度并與術(shù)后1個(gè)月MR中的骨隧道寬度對(duì)比，根據(jù)隧道擴(kuò)大的程度分為4級(jí)：0級(jí)<2mm、2mm≤1級(jí)<4mm、4mm≤2級(jí)<6mm、3

9、級(jí)≥6mm。測(cè)量股骨隧道軸線與髁間窩項(xiàng)線的夾角a，脛骨隧道軸線與脛骨平臺(tái)平面夾角β。臨床評(píng)分采用Lysholm 評(píng)分，穩(wěn)定性檢查采用膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)KT-1000 測(cè)量相對(duì)移動(dòng)度。 采用多樣本比較的秩和檢驗(yàn)比較股骨隧道不同級(jí)別之間Lysholm 評(píng)分、KT-1000值和角a值的差異，如存在差異進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較。同樣的統(tǒng)計(jì)方法檢驗(yàn)脛骨隧道不同級(jí)別之間Lysholm評(píng)分、KT-1000 值和角β值的差異。 結(jié)果：103例

10、患者中共有27例(26.2％)出現(xiàn)了骨隧道擴(kuò)大，16例股骨隧道，19例脛骨隧道，其中8例為雙側(cè)骨隧道同時(shí)擴(kuò)大。股骨隧道：0級(jí)87例，1級(jí)11例，2級(jí)5例。脛骨隧道：0級(jí)84例，1級(jí)12例，2級(jí)7例。均未發(fā)現(xiàn)3級(jí)隧道擴(kuò)大患者。 Lysholm 評(píng)分平均94±4.2分(89～100)，股骨隧道各級(jí)別之間、脛骨隧道各級(jí)別之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=0.273，0.641；P>0.05)。KT值平均1.9±1.2mm(0～3.9mm、)，

11、股骨隧道各級(jí)別之間、脛骨隧道各級(jí)別之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=7.5，9.5；P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較。股骨隧道：2級(jí)組KT值大于0級(jí)和1級(jí)組(H=34.3，43.0；P<0.05)，O級(jí)和1級(jí)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=8.7，P>0.05)。脛骨隧道：2級(jí)組KT值大于0級(jí)和1級(jí)組(H=34.3，40.8；P<0.05)，0級(jí)和1級(jí)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=6.5，P>0.05)。 股骨隧道角a值平均86.5°±3.2°

12、(82°～91°)，2級(jí)組角a值小于0級(jí)和1級(jí)組(H=38.6，40.6；P<0.05)，0級(jí)和1級(jí)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=2.0，P>0.05)。脛骨隧道角β值平均64.5°±1.4°(56°～66°)，各級(jí)別之間角β值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=0.8，P>0.05)。 結(jié)論：前交叉韌帶重建術(shù)后的骨隧道擴(kuò)大對(duì)患者Lysholm 評(píng)分沒有明顯影響，顯著的骨隧道擴(kuò)大(≥4mm)對(duì)重建韌帶的穩(wěn)定性有一定影響。股骨隧道的角度和位置與股

13、骨隧道的擴(kuò)大有一定關(guān)系。 3．采用骨膜包裹肌腱、腱骨間隙植骨和腱骨間隙注入BMP-2 促進(jìn)前交叉韌帶重建后腱骨愈合的實(shí)驗(yàn)研究 目的：通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)在前交叉韌帶重建的過程中，分別采用骨膜包裹肌腱、腱骨間隙植骨和腱骨間隙注入BMP-2 的方法均可以明顯促進(jìn)腱骨愈合。 材料與方法：將60只成年的新西蘭大白兔隨機(jī)分為A、B、C、D、E五組，每組12只。每只白兔雙后肢分別取自體半腱肌肌腱作為移植物進(jìn)行前交叉韌帶重建。A組

14、，作為對(duì)照組單純進(jìn)行前叉韌帶重建；B組，自體骨膜包裹肌腱重建；C組，重建完成后腱骨間隙植自體骨；D組，重建完成后明膠海綿填充腱骨間隙；E組，明膠海綿填充腱骨間隙后注入rhBMP-2。 分別在術(shù)后的2、4、8周每組每次各處死4只白兔，脛骨端和股骨端分別保留3cm長(zhǎng)的骨質(zhì)，股骨和脛骨之間只保留重建后的前交叉韌帶。經(jīng)過固定、脫鈣、包埋后進(jìn)行切片，采用蘇木精和伊紅染色，光學(xué)顯微鏡觀察腱骨界面生長(zhǎng)情況。第2、4周取材的標(biāo)本進(jìn)行力學(xué)測(cè)試。采

15、用CSS-44020 型生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)儀來測(cè)量腱骨界面所能承受的最大拉力。使股骨和脛骨保持45°的角度，使受力方向與隧道和肌腱的方向一致。采取0．1mm/s的速度牽拉移植物，直到移植物從脛骨隧道內(nèi)脫出，記錄此過程中最大拉力數(shù)值。采用多樣本比較的秩和檢驗(yàn)比較同一時(shí)間段(2周，4周)A、B、C、D、E五組力學(xué)測(cè)試結(jié)果的差異。 結(jié)論：采用骨膜包裹肌腱、腱骨間隙植骨和腱骨間隙注入BMP-2的方法均可以明顯縮短腱骨愈合的時(shí)間，促進(jìn)止點(diǎn)結(jié)構(gòu)的

16、形成，增加早期腱骨結(jié)合的強(qiáng)度。 4．骨膜包裹自體胭繩肌腱重建前交叉韌帶的臨床應(yīng)用 目的：將自體骨膜包裹胭繩肌腱移植物進(jìn)行前交叉韌帶重建的方法用于臨床，通過短期隨訪證實(shí)該方法能夠加強(qiáng)移植物與骨隧道的愈合，防止骨隧道擴(kuò)大現(xiàn)象的產(chǎn)生。 材料與方法： 110例 (110膝)前交叉韌帶損傷的患者分為2組：52例(52膝)患者采用骨膜包裹胭繩肌腱重建ACL，作為實(shí)驗(yàn)組；58例(58膝)患者采用單純自體胭繩肌腱重建ACL，作為

17、同期對(duì)照組。 取患膝自體半腱肌和股薄肌兩端縫合制作為四股移植物，于脛骨內(nèi)側(cè)切取4cm長(zhǎng)，2.0cm寬的骨膜瓣。獲取的骨膜瓣被分割為2片，每片長(zhǎng)2.0cm寬2.0cm，骨膜包裹縫合在距離移植物股骨和脛骨端各25mm處，生發(fā)層朝向骨。包裹完成后的肌腱導(dǎo)入脛骨和股骨隧道，兩端分別采用擠壓螺釘固定。 術(shù)后12個(gè)月，病人臨床效果的評(píng)估采用IKDC評(píng)分、Tegner 評(píng)分、HSS評(píng)分；關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的評(píng)估采用KT-1000關(guān)節(jié)動(dòng)度儀，L