食管胃結(jié)合部腺癌臨床靶體積范圍探討.pdf

1、目的：
　　分析食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）病理組織學(xué)標(biāo)本切緣陽(yáng)性的臨床病理特征及影響因素，為原發(fā)腫瘤（gross tumor volume，GTV）外擴(kuò)至CTV的合理范圍提供臨床參考。
　　方法：
　　收集2006年1月至2010年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院行手術(shù)的AEG患者1371例。包括SiewertⅠ型84例，Siew

2、ertⅡ型612例，SiewertⅢ型675例。病理分期ⅠA期94例，ⅠB期89例，ⅡA期63例，ⅡB期368例，ⅢA期318例，ⅢB期251例，ⅢC期133例，Ⅳ期55例。分析不同臨床病理特征與切緣陽(yáng)性的關(guān)系，探討AEG術(shù)后切緣陽(yáng)性的影響因素。收集2016年11月至2017年1月期間10例局部進(jìn)展期AEG手術(shù)患者，術(shù)中探查腫瘤上下邊界，沿食管方向在體測(cè)量正常組織上切緣長(zhǎng)度，沿胃小彎方向在體測(cè)量正常組織下切緣長(zhǎng)度，進(jìn)行記錄后手術(shù)切除。切

3、除后標(biāo)本固定24小時(shí)，測(cè)量標(biāo)本固定后病理切片上、下切緣正常組織收縮比例。根據(jù)收縮比回推1371例AEG病理標(biāo)本正常組織切除長(zhǎng)度與切緣陽(yáng)性的關(guān)系，應(yīng)用受試者工作曲線（Receiver operator characteristic curve，ROC曲線）對(duì)其進(jìn)行界值限定，推算切緣陽(yáng)性率較高的分界點(diǎn)。
　　結(jié)果：
　　1.切緣狀況
　　全組切緣陽(yáng)性率9.4％（129/1371）；其中單純上切緣陽(yáng)性52例，占切緣陽(yáng)性總數(shù)的

4、40.3%（52/129）；單純下切緣陽(yáng)性57例，占切緣陽(yáng)性總數(shù)的44.2%（57/129）；上下切緣陽(yáng)性20例，占切緣陽(yáng)性總數(shù)的15.5%（20/129）。
　　2.收縮比
　　AEG病理標(biāo)本制成病理大切片后進(jìn)行，上切緣平均收縮為術(shù)中長(zhǎng)度的36±4%；腫瘤長(zhǎng)徑平均收縮為術(shù)中長(zhǎng)度的70±5%；下切緣平均收縮為術(shù)中長(zhǎng)度的45±8%。
　　3.上切緣陽(yáng)性發(fā)生規(guī)律及其影響因素
　　3.1.AEG上切緣切除范圍與上切緣陽(yáng)

5、性率
　　上切緣陽(yáng)性率5.3%（72/1371）。經(jīng) ROC曲線分析顯示上切緣距離0.9cm為界值，上切緣距離＞0.9cm切緣陽(yáng)性率明顯低于上切緣距離≤0.9cm的發(fā)生率（4.6%vs.9.7%，?2=8.471，P=0.004）。以收縮比36%回推至人體內(nèi)的實(shí)際長(zhǎng)度，上切緣陽(yáng)性率較高的切除界值為2.5cm。
　　3.2.Siewert各分型上切緣切除范圍與上切緣陽(yáng)性率
　　1）SiewertⅠ型患者上切緣陽(yáng)性率6.0

6、%（5/84）。經(jīng)ROC曲線分析顯示上切緣距離0.25cm為界值，上切緣距離＞0.25cm切緣陽(yáng)性率與上切緣距離≤0.25cm的發(fā)生率無(wú)顯著差異（4.1 vs.20%，?2=1.660，P=0.198）。經(jīng)ROC曲線無(wú)法分析出上切緣陽(yáng)性率較高的界值。
　　2）SiewertⅡ型患者上切緣陽(yáng)性率4.6%（28/612）。經(jīng)ROC曲線分析顯示上切緣距離1.25cm為界值，上切緣距離＞1.25cm切緣陽(yáng)性率明顯低于上切緣距離≤1.25c

7、m的發(fā)生率（2.5 vs.8.8%，?2=12.650，P=0.000）。以收縮比36%回推至人體內(nèi)的實(shí)際長(zhǎng)度，上切緣陽(yáng)性率較高的切除界值為3.5cm。
　　3）SiewertⅢ型患者上切緣陽(yáng)性率5.8%（39/675）。經(jīng)ROC曲線分析顯示上切緣距離0.25cm為界值，上切緣距離＞0.25cm切緣陽(yáng)性率與上切緣距離≤0.25cm的發(fā)生率無(wú)顯著差異（5.2 vs.12.3%，?2=3.619，P=0.057）。經(jīng)ROC曲線無(wú)法分析

8、出上切緣陽(yáng)性率較高的界值。
　　3.3.影響上切緣陽(yáng)性的單因素及多因素分析
　　單因素分析顯示腫瘤病理類型、分化程度、腫瘤最大徑、脈管癌栓、手術(shù)入路、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、上切緣切除距離是上切緣陽(yáng)性的影響因素（P＜0.05）。多因素分析顯示病理類型、分化程度、脈管癌栓是上切緣陽(yáng)性的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。
　　4.下切緣陽(yáng)性發(fā)生規(guī)律及其影響因素
　　4.1.AEG下切緣切除范圍與下切緣陽(yáng)性率
　　下切

9、緣陽(yáng)性率5.6%（77/1371）。經(jīng) ROC曲線分析顯示下切緣距離1.1cm為界值，下切緣距離＞1.1cm切緣陽(yáng)性率明顯低于下切緣距離≤1.1cm的發(fā)生率（4.1%vs.12.1%，?2=25.035，P=0.000）。以收縮比45%回推至人體內(nèi)的實(shí)際長(zhǎng)度，下切緣陽(yáng)性率較高的切除界值為2.4cm。
　　4.2.Siewert各分型下切緣切除范圍與下切緣陽(yáng)性率
　　1）SiewertⅠ型下切緣陽(yáng)性率為4.8%（4/84）。經(jīng)

10、ROC曲線分析顯示下切緣距離1.25cm為界值，下切緣距離＞1.25cm切緣陽(yáng)性率明顯低于下切緣距離≤1.25cm的發(fā)生率（1.4 vs.20%，?2=5.707，P=0.017），以收縮比45%回推至人體內(nèi)的實(shí)際長(zhǎng)度，下切緣陽(yáng)性率較高的切除界值為2.8cm。
　　2）SiewertⅡ型下切緣陽(yáng)性率為5.7%（35/612）。經(jīng)ROC曲線分析顯示下切緣距離1.20cm為界值，下切緣距離＞1.20cm切緣陽(yáng)性率明顯低于下切緣距離≤1

11、.20cm的發(fā)生率（4.2 vs.13.1%，?2=13.046，P=0.000），以收縮比45%回推至人體內(nèi)的實(shí)際長(zhǎng)度，下切緣陽(yáng)性率較高的切除界值為2.7cm。
　　3）SiewertⅢ型下切緣陽(yáng)性率為5.6%（38/675）。經(jīng)ROC曲線分析顯示下切緣距離1.75cm為界值，下切緣距離＞1.75cm切緣陽(yáng)性率明顯低于下切緣距離≤1.75cm的發(fā)生率（4.2 vs.10.4%，x2=8.509，P=0.004）。以收縮比45%回

12、推至人體內(nèi)的實(shí)際長(zhǎng)度，下切緣陽(yáng)性率較高的切除界值為3.9cm。
　　4.3.影響下切緣陽(yáng)性的單因素及多因素分析
　　單因素分析顯示腫瘤病理類型、分化程度、Borromann分型、腫瘤最大徑、脈管癌栓、手術(shù)入路、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、下切緣切除距離是下切緣陽(yáng)性的影響因素（P＜0.05）。多因素分析顯示病理類型、分化程度、Borromann分型、腫瘤最大徑、脈管癌栓、手術(shù)入路、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、下切緣切除距離是下切緣陽(yáng)性的獨(dú)立影響因素（P＜0.

13、05）。
　　結(jié)論：
　　1.病理類型、分化程度、脈管癌栓是上切緣陽(yáng)性的獨(dú)立影響因素；病理類型、分化程度、Borromann分型、腫瘤最大徑、脈管癌栓、手術(shù)入路、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、下切緣切除距離是下切緣陽(yáng)性的獨(dú)立影響因素。
　　2.AEG放射治療時(shí)CTV在GTV范圍向上外擴(kuò)2.5cm，向下外擴(kuò)2.5cm可能是較為合適的范圍。
　　3.SiewertⅠ型患者CTV靶區(qū)在GTV范圍向下外擴(kuò)3.0cm可能是較為合適的范圍，向