內鏡切除技術在食管胃結合部固有肌層腫瘤中的應用.pdf

1、本文主要從以下幾個方面展開論述：
　　第一部分 內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術在食管胃結合部固有肌層腫瘤中的應用與評價
　　背景：消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumors，SMTs)是一大類腫瘤的統(tǒng)稱，泛指來源于消化道黏膜層以下的各種消化道腫瘤，以良性多見，主要包括平滑肌瘤、間質瘤、脂肪瘤和神經源性腫瘤等。根據(jù)瘤體的起源，也可分為起源于黏膜肌層的腫瘤、起源于黏膜下層的腫瘤、起源于固有肌層的腫瘤。內鏡超聲(endosc

2、opicultrasonography，EUS)是近年來應用于臨床的一種內鏡檢查手段，它在內鏡頂端裝置有超聲微探頭，在內鏡直視下對消化道管腔內病變及其鄰近部位進行超聲掃描，具有內鏡檢查和超聲檢查的雙重優(yōu)點。EUS依據(jù)SMTs起源的層次、大小和內部回聲，判斷病變的性質，EUS引導下的細針穿刺(EUS-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)可抽取瘤體組織，提供初步的病理診斷，但無法進行精確診斷。平滑肌瘤

3、和GIST二者在超聲內鏡下表現(xiàn)多無特異性，除非間質瘤己發(fā)生惡變;二者鑒別往往需要依賴于病理的免疫組化（后者CD117、CD34表達陽性）。
　　食管胃結合部(esophagogastric junction，EGJ)是連接食管和胃的區(qū)域。根據(jù)2010年日本第14版《胃癌處理規(guī)約》，將EGJ領域劃定為胃食管連接線（齒狀線）上、下2cm的范圍，相等于Siewert分類的TypeⅡ型。食管下括約肌(lower esophageal sp

4、hincter，LES)是位于食管與胃連接處1cm-2cm輕度增厚的環(huán)形肌。在靜息狀態(tài)時，LES管腔內的壓力高于胃內壓，從而防止胃內容物、胃酸返留;在吞咽時，LES舒張，食物內容物進入胃內，然后LES收縮，恢復壓力。此外His角也具有防止胃內容物反流的作用。因此，EGJ區(qū)在手術切除或者遭受腫瘤破壞時，患者易出現(xiàn)食物反流的癥狀。
　　內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術(submucosal tunelling endoscopicresec

5、tion，STER)是近幾年應用于臨床的TE技術之一，由我國學者徐美東、周平紅等于2010年9月在國際上首次開展，最初用于治療食管固有肌層來源的SMTs。其創(chuàng)新之處在于利用消化道黏膜和固有肌層之間的隧道空間進行操作，最大限度的保留消化道黏膜組織，既能完整切除腫瘤，又可以避免消化道瘺的發(fā)生。我院消化內鏡團隊每年行內鏡檢查23000余例，開展各種內鏡下治療3000余例。自2006年劉吉勇教授開展黏膜下剝離技術(endoscopic subm

6、ucosal dissection，ESD)以來，平均每年開展ESD相關治療200余例，積累了豐富的內鏡治療經驗。在此基礎上，2011年10月劉吉勇教授、許洪偉教授在國內較早開展了POEM、STER等TE技術。在總結治療經驗的基礎上，對EGJ部位源于固有肌層的SMTs采用STER的方法進行切除，并發(fā)癥少、效果確切。研究目的
　　目的：評價STER治療來源于固有肌層的EGJ部位SMTs的臨床應用價值，總結經驗，以期指導臨床治療的開展

7、。
　　方法：總結分析2011年10月至2014年10月間在山東大學附屬省立醫(yī)院接受STER治療患者的臨床及病理資料，篩選出符合入組標準的病例40例，均為來源于EGJ固有肌層來源的SMTs。
　　結果：40例患者中，男性22例，女性18例，年齡32～69(52.05±10.15)歲。40例SMTs中食管-賁門組14例、賁門組12例、賁門-胃底/高位胃體組14例（賁門近胃體側6例，賁門近胃底側8例）。來源于固有肌層淺層22例、

8、固有肌深層18例，其中8例與漿膜層粘連緊密。40例STER手術均獲成功，所有SMTs均完整切除，切除病變直徑1.0cm～3.0cm(平均2.2±0.77cm)，開始操作至黏膜切口完整縫合時間37min～185min(平均104.9±49.59min)。術后病理診斷:平滑肌瘤22例，胃腸間質瘤10例，神經鞘膜瘤2例，脂肪瘤1例（與切除的平滑肌瘤在相臨近的解剖位置），梭形細胞瘤6例（免疫組化檢查均傾向于平滑肌瘤），切緣均為陰性。發(fā)生皮下氣腫

9、12例次，其中伴有氣胸者6例次，伴有氣腹者2例次，術后鼻腔出血2例，保守治療后治愈。術后無遲發(fā)性消化道出血、消化道瘺、黏膜下隧道感染病例。隨訪6～48個月（平均17.52±14.31月）愈合良好，無病變殘留或復發(fā)。
　　結論：STER治療EGJ固有肌層來源的SMTs安全、有效，可完整切除病變，提供準確的病理學診斷資料;因術式保證了消化道黏膜層的完整性，故手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低且程度較輕，術后恢復快。
　　第二部分 食管胃

10、結合部固有肌層腫瘤內鏡下切除方法的選擇與比較
　　背景：自20世紀80年代以來，消化內鏡發(fā)展迅速，尤其在日本，因其飲食習慣所致的胃癌高發(fā)。1984年日本學者Tada等首次報道應用內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosalresection，EMR)治療早期胃癌。相對于傳統(tǒng)的外科手術，EMR極大的提高了患者的生活質量，因此應用廣泛。但是另一方面，傳統(tǒng)的EMR方法很難整塊切除直徑超過1.5cm的病變;較大的病變往往需要2-

11、3次才能完整切除，即所謂的分片黏膜切除術(EndoscopicPiecemeal Mucosal Resection，EPMR術)。為了更能有效治療早期癌，日本學者Takekoshi于1994年發(fā)明了頂端帶有絕緣陶瓷圓球的電刀（insulated-tip knife，IT刀）;1999年日本學者Gotoda首次使用IT刀對早期胃癌進行完全切除。隨著新的內鏡器械不斷發(fā)明，這一新的技術不斷完善，于2003年被命名為內鏡黏膜下剝離術(endo

12、scopicsubmucosal dissection，ESD)。相比EMR技術，ESD技術對病變大小無限制，且整塊切除率、完整切除率更高，但穿孔發(fā)生率更高。ESD技術掀開了內鏡下治療的新紀元，在此基礎上，衍生出的內鏡黏膜下切除術(endoscopic submucosal resection，ESMR)、內鏡黏膜下腫瘤挖除術(endoscopic submucosal excavation，ESE)、無腹腔鏡輔助的內鏡消化道管壁全層切

13、除術(endoscopic full-thickness resection，EFR)在臨床中的應用廣泛。對于大多數(shù)消化道SMTs，均可以采用上述技術完整切除病灶。尤其是源于黏膜肌層、黏膜下層的SMTs，由于ESMR治療沒有破壞消化道固有肌層的完整性，操作安全、并發(fā)癥發(fā)生率低。對于來源于固有肌層的SMTs，特別是向腔外生長與漿膜層緊密粘連的SMTs，通過ESMR或ESE進行切除存在較大的困難和風險，可能需要EFR技術的支持。根據(jù)現(xiàn)有的器

14、械和內鏡技術條件，只要有操作空間，管腔內位置條件好，大部分消化道主動穿孔病例均可以成功修補封閉。但是在內鏡操作空間小，管腔內條件差時，內鏡下修補難以完全封閉或無法封閉穿孔。對于EGJ部位有源于固有肌層的SMTs，如果病變位于賁門齒狀線上方，可選擇ESE治療，但因賁門的生理性狹窄且血流豐富，內鏡下治療容易出血，因此ESE治療操作難度較大;如瘤體大且騎跨賁門齒狀線，甚至向胃腔內延伸，則常規(guī)的內鏡下治療難以完整切除病變。而賁門下方的SMTs，

15、因內鏡操控技術的限制，常采用反轉內鏡技術行相應的治療。我院消化內鏡團隊自2006年由劉吉勇教授帶領下開展了ESD相關治療，并逐步開展了ESE、EFR、ESMR、STER等技術，在治療SMTs方面積累了豐富的臨床治療經驗。
　　內鏡下直接切除技術(ESD、ESMR、ESE、EFR等)和內鏡經黏膜下隧道切除術(STER)被內鏡醫(yī)師廣泛應用于上消化道SMTs的治療。因ESD、ESMR創(chuàng)面相對較大，而EGJ位置特殊，一旦穿孔，常規(guī)治療手段

16、封閉創(chuàng)面困難，故對于起源于固有肌層的EGJ部位SMTs，前兩種治療手段一般不作為首選。
　　目的：評價ESE與STER技術治療EGJ固有肌層來源SMTs的臨床應用價值，比較其有效性及安全性，分析兩種技術的優(yōu)劣，指導臨床治療。
　　方法：總結分析2011年10月至2014年10月間在山東大學附屬省立醫(yī)院接受STER、ESE治療的患者臨床及病理資料;篩選出符合入組標準的病例，共90例來源于EGJ固有肌層的SMTs。其中50例患者

17、接受了ESE治療，40例患者接受STER治療。主要結果測量包括操作時間、完整切除率、不良事件和腫瘤復發(fā)率;同時根據(jù)腫瘤位置或腫瘤大小分亞組進行分析。
　　結果：40例接受STER治療的患者，根據(jù)腫瘤位置分為三個亞組:食管-賁門組14例、賁門組12例、賁門-胃底/高位胃體組14例;50例接受ESE治療的患者也分為三個亞組:食管-賁門組6例、賁門組6例、賁門-胃底/高位胃體組38例?？傮w來說，STER組在腫瘤的完整切除率高于ESE組(

18、100％ VS92％)，在遲發(fā)出血發(fā)生率上低于ESE組，但術中皮下氣腫、氣胸、氣腹的發(fā)生率高于ESE組。
　　結論：STER和ESE在治療食管胃結合部固有肌層SMTs均安全、有效;ESE應用范圍較廣，STER手術時間較ESE長但術后穿孔率低，并發(fā)癥主要是縱膈氣腫、氣胸或氣腹。對于較小的病變（直徑≤1.5cm）首選ESE治療，因ESE操作時間較短，并發(fā)癥發(fā)生率相對低;而對于病變較大且形態(tài)不規(guī)則的病變（直徑＞1.5cm），為了操作安全