免疫調(diào)理改善膿毒癥免疫功能的臨床和實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、SEPSIS(膿毒癥)是感染引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，是創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷和感染等臨床疾病常見(jiàn)并發(fā)癥。SEPSIS可導(dǎo)致膿毒性休克(SepticShock)和多器官功能障礙綜合征(MODS)，是現(xiàn)代醫(yī)療條件下主要死亡原因之一。由于SEPSIS的高發(fā)病率、高死亡率和高治療費(fèi)用的挑戰(zhàn)，深入研究重癥監(jiān)護(hù)治療條件下SEPSIS的治療手段，具有重要的意義。SEPSIS是一種無(wú)法控制的炎癥反應(yīng)。機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫功能紊亂被視為SEPS

2、IS和MODS發(fā)生和發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。有效的免疫調(diào)理治療是最終取得對(duì)該綜合征治療突破的根本途徑。既往的臨床抗炎治療研究，由于未取得預(yù)期結(jié)果而宣布失敗。對(duì)部分免疫抑制的SEPSIS病人進(jìn)行了臨床觀察和研究，確認(rèn)了CD14+HLA-DR作為判斷SEPSIS免疫功能的指標(biāo)和指導(dǎo)病人治療、判斷預(yù)后的可靠?jī)r(jià)值?；A(chǔ)研究證明：SEPSIS確實(shí)存在免疫抑制，主要被歸咎于淋巴細(xì)胞凋亡所致。對(duì)SEPSIS病人同時(shí)實(shí)施免疫刺激治療和抗炎治療是合理和合乎邏輯的

3、。本研究采用胸腺肽α1作為免疫刺激劑，它是體內(nèi)正常的物質(zhì)，沒(méi)有直接促進(jìn)炎癥的作用，直接刺激T淋巴細(xì)胞分化、增殖、成熟，抑制T淋巴細(xì)胞凋亡?？寡姿幬飳⒉捎媚虻鞍酌敢种苿?烏司他丁，它是人體內(nèi)一種天然的酶抑制劑，具有抑制多種蛋白酶的作用。免疫調(diào)理臨床研究的進(jìn)展有賴(lài)于實(shí)驗(yàn)研究的深入探討，臨床研究普遍存如醫(yī)源性干擾因素、病人經(jīng)濟(jì)情況和沒(méi)有病理活檢等不足，本研究為了克服臨床研究的不足，建立動(dòng)物模型進(jìn)行干預(yù)研究，旨在進(jìn)一步了解和闡述膿毒癥免疫調(diào)理的

4、可能機(jī)制。故尋找和選擇適宜的監(jiān)控及治療靶點(diǎn)，對(duì)膿毒癥免疫系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)理，已成為現(xiàn)代膿毒癥研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。 圍繞這一問(wèn)題，本課題納入以下研究?jī)?nèi)容： 1.觀察膿毒癥病人免疫調(diào)理的臨床研究，包括膿毒癥病人的一般臨床資料和病原菌分析；膿毒癥病人免疫調(diào)理促炎/抗炎因子的分析：膿毒癥病人免疫調(diào)理體液免疫的分析；膿毒癥病人免疫調(diào)理細(xì)胞免疫和預(yù)后分析。旨在揭示膿毒癥病人進(jìn)行免疫調(diào)理治療如何影響機(jī)體的促炎和抗炎細(xì)胞因子、體液免疫和細(xì)胞

5、免疫，能否改善膿毒癥病人的預(yù)后。 2.觀察膿毒癥大鼠免疫調(diào)理的實(shí)驗(yàn)研究，包括膿毒癥大鼠模型的成功建立；膿毒癥大鼠免疫調(diào)理淋巴器官胸腺和脾臟的分析；膿毒癥大鼠免疫調(diào)理促炎和抗炎因子的分析；膿毒癥大鼠免疫調(diào)理細(xì)胞免疫的分析；膿毒癥大鼠免疫調(diào)理細(xì)胞凋亡和存活率的分析。旨在進(jìn)一步揭示膿毒癥大鼠免疫調(diào)理對(duì)淋巴器官、促炎和抗炎因子、細(xì)胞免疫和細(xì)胞凋亡以及對(duì)預(yù)后的影響。 材料和方法： 臨床研究 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科

6、ICU住院病人70例，根據(jù)膿毒癥入選標(biāo)準(zhǔn)分為兩組，凡符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人隨機(jī)分別進(jìn)入對(duì)照組和治療組：A：對(duì)照組：經(jīng)典ICU治療。B：治療組：經(jīng)典ICU治療同時(shí)接受蛋白酶抑制劑和胸腺肽α1治療。本研究是前瞻、隨機(jī)、單盲和對(duì)照的臨床研究。觀察指標(biāo)：兩組膿毒癥病人的一般臨床資料和病原學(xué)資料；促炎因子TNF-α，IL-8和抗炎因子IL-10；IgG、IgM、IgA和補(bǔ)體C3、CaCD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞和CD4/CD8比值、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD

7、14+單核細(xì)胞HLA-DR水平的動(dòng)態(tài)變化。以入組后28天為觀察時(shí)間，判斷病人預(yù)后轉(zhuǎn)歸并隨訪情況。 實(shí)驗(yàn)研究 成功制作大鼠盲腸結(jié)扎穿孔(CecalLigation-Perforation，CLP)模型，大鼠分組：SD大鼠共分為四組，假手術(shù)組(n=20)、CLP組(n=20)、對(duì)照組(n=20)和實(shí)驗(yàn)組(n=20)。制作膿毒癥模型后分別在3小時(shí)、12小時(shí)、48小時(shí)和72小時(shí)采血待測(cè)。觀察指標(biāo)：按時(shí)間點(diǎn)各組大鼠采血后，取胸腺和

8、脾臟稱(chēng)重。福爾馬林固定標(biāo)本后，作H＆E染色并觀察：促炎因子TNF-α，IL-8和抗炎因子IL-10；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞和CO4/CD8比值；胸腺和脾臟淋巴細(xì)胞凋亡情況。以72小時(shí)為觀察時(shí)間，判斷膿毒癥大鼠免疫調(diào)理的存活率。 結(jié)果： 第一部分膿毒癥病人免疫調(diào)理的臨床研究 第1節(jié).膿毒癥病人的一般臨床資料比較，對(duì)照組和治療組病人在年齡、性別和實(shí)驗(yàn)前APACHEII評(píng)分沒(méi)有差異(P>0.05)。

9、兩組膿毒癥病人病原學(xué)以細(xì)菌為主，兩組病人的微生物感染沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P>0.05)。顯示兩組膿毒癥病人的一般臨床資料和病原學(xué)具有可比性。 第2節(jié).膿毒癥病人免疫調(diào)理促炎/抗炎因子的分析，治療組降低TNF-α比對(duì)照組明顯，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。治療組IL-8與對(duì)照組相比較，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P>0.05)。治療組升高IL-10比對(duì)照組明顯，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。膿毒癥病人免疫調(diào)理治療可以

10、明顯降低TNF-α水平，而促炎因子IL-8水平與膿毒癥經(jīng)典ICU治療相當(dāng)。膿毒癥病人免疫調(diào)理抗炎因子IL-10的水平比經(jīng)典ICU治療有所提高。 第3節(jié).膿毒癥病人免疫調(diào)理體液免疫的分析，治療組的IgG水平比對(duì)照組有所提高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組的IgA、IgM、補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4水平與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膿毒癥病人免疫調(diào)理可以輕度提高體液免疫的IgG水平，有待日后觀察，而其他體液

11、免疫指標(biāo)包括IgA，IeX，補(bǔ)體C3和補(bǔ)體C4，則與膿毒癥經(jīng)典ICU治療組相當(dāng)。 第4節(jié).膿毒癥病人免疫調(diào)理細(xì)胞免疫和預(yù)后分析，治療組CD4+T淋巴細(xì)胞比對(duì)照組明顯升高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD14+單核細(xì)胞HLA-DR水平較對(duì)照組顯著性升高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組共死亡病人33例，均死于多器官功能衰竭，對(duì)照組20例，治療組13例，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。治療

12、組遠(yuǎn)期生存時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。膿毒癥病人免疫調(diào)理治療可以明顯提高淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞和CD14+單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)水平，改善免疫麻痹和膿毒癥病人的遠(yuǎn)期預(yù)后。 第二部分膿毒癥大鼠免疫調(diào)理的實(shí)驗(yàn)研究 第1節(jié).膿毒癥大鼠模型(CLP模型)的建立，可見(jiàn)CLP大鼠彌漫的腹腔感染和腸道水腫。CLP大鼠盲腸肌層明顯變薄，腸道粘膜部分或全部脫落，腸絨毛明顯變短，腸腔內(nèi)可見(jiàn)血性滲出物。

13、盲腸結(jié)扎穿孔(CLP)膿毒癥大鼠造模成功。 第2節(jié).膿毒癥大鼠免疫調(diào)理胸腺和脾臟的分析，觀察到48小時(shí)，實(shí)驗(yàn)組胸腺重量比對(duì)照組明顯增加，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。顯微鏡下，實(shí)驗(yàn)組仍能保持胸腺小葉結(jié)構(gòu)，而對(duì)照組胸腺小葉結(jié)構(gòu)則消失，皮質(zhì)和髓質(zhì)淋巴細(xì)胞明顯減少。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組脾臟重量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組紅髓和白髓結(jié)構(gòu)尚能保持，可見(jiàn)脾小結(jié)存在。而對(duì)照組脾臟紅髓和白髓結(jié)構(gòu)紊亂，脾小結(jié)明顯縮小或消失。免疫調(diào)理治療

14、能夠明顯增加膿毒癥大鼠胸腺的重量，能夠改善膿毒癥大鼠胸腺和脾臟的組織結(jié)構(gòu)。 第3節(jié).膿毒癥大鼠免疫調(diào)理促炎和抗炎因子的分析，實(shí)驗(yàn)組降低TNF-α和IL-8比對(duì)照組明顯，兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組提高IL-10比對(duì)照組為明顯，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。膿毒癥大鼠免疫調(diào)理治療可以降低促炎因子TNF-α和IL-8的水平，抗炎因子IL-10的水平得到明顯提高。 第4節(jié).膿毒癥大鼠免疫調(diào)理細(xì)胞免疫的分析，實(shí)

15、驗(yàn)組的淋巴細(xì)胞比對(duì)照組明顯升高，兩組差異有顯著性(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組CD4+T淋巴細(xì)胞水平比對(duì)照組明顯升高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組CD4/CD8比對(duì)照組明顯升高，兩組差異均有顯著性(P<0.05)。顯示免疫調(diào)理可以提高膿毒癥大鼠淋巴細(xì)胞水平、CD4+T淋巴細(xì)胞和CD4/CD8的比值。 第5節(jié).膿毒癥大鼠免疫調(diào)理淋巴細(xì)胞凋亡和存活率的分析，對(duì)照組胸腺和脾臟的淋巴細(xì)胞凋亡指數(shù)比實(shí)驗(yàn)組明顯增高，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差

16、異(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組72小時(shí)存活率比對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。顯示免疫調(diào)理可以明顯減輕膿毒癥大鼠胸腺和脾臟淋巴細(xì)胞的凋亡程度，提高膿毒癥大鼠的72小時(shí)存活率。 結(jié)論： 本研究結(jié)果表明： 1.膿毒癥病人免疫調(diào)理可以明顯降低促炎因子TNF-α，抗炎因子IL-10有所提高。 2.膿毒癥病人免疫調(diào)理可以輕度提高體液免疫的IgG水平，有待日后觀察。 3.膿毒癥病人免疫調(diào)理可以提

17、高淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞和CD14+單核細(xì)胞HLA-DR水平，改善免疫麻痹和膿毒癥病人的遠(yuǎn)期預(yù)后。 4.膿毒癥大鼠免疫調(diào)理可以增加胸腺的重量，改善胸腺和脾臟的組織結(jié)構(gòu)。 5.膿毒癥大鼠免疫調(diào)理可以降低促炎因子TNF-α和IL-8，提高抗炎因子IL-10。 6.膿毒癥大鼠免疫調(diào)理可以提高淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T淋巴細(xì)胞和CD4/CD8比例。 7.膿毒癥大鼠免疫調(diào)理可以減輕胸腺和脾臟淋巴細(xì)胞的凋亡程